analgesie et rehabilitation postoperatoires du concept à la clinique en chirurgie o.r.l. centre...

ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES

du concept à la clinique en chirurgie O.R.L.

Centre d’Evaluation et de Traitement de la DouleurMédecine de la Douleur – Médecine Palliative

Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences

Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT

POURQUOI ET COMMENT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE

TECHNIQUEMENT REUSSIE

PEUT - ELLE ABOUTIR A UN MAUVAIS RESULTAT FONCTIONNEL ?

ET/OU à un INCONFORT MAJEUR POUR LE PATIENT ?

COMMENT OBTENIR QU'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE

REUSSIE DEBOUCHE SUR DES SUITES SIMPLES

ET ABOUTISSE A UN BON RESULTAT FONCTIONNEL ?

1. en réduisant les conséquences délétères de la chirurgie

2. en prévenant la survenue de complications

- chirurgicales

- non chirurgicales

L'ANALGESIE PERIOPERATOIRE MODIFIE- T-ELLE

LES CONSEQUENCES ET PREVIENT - ELLE LES COMPLICATIONS ?


Gr. I Gr. II p

Mortalité 0 4 0.04

Morbidité

- défaillance CV 4 13 0.007

- défaillance resp. 3 8 NS

- défaillance rénale 1 3 NS

- défaillance hépatique 1 2 NS

- défaillance pancréat. 0 0 NS

- infections sévères 2 10 0.007

Réinterventions 1 3 NS

Taux complications 9 / 28 19 / 25 0.002

Gr.I : APD per / postopératoire et Gr.II : AG + analgésie postop. / voie généraleCHIRURGIE ABDOMINALE LOURDEMorbidité et mortalité postopératoires chez 53 opérés "à haut risque"Yeager et al Anesthesiology 1987

Réhabilitation postopératoireLE PIONNIER

AG + opiacés APD per et post p

Durée IT (h) 81.8 ± 18.6 7.1 ± 1.7 < 0.005

Séjour USI (jours) 5.7 ± 9.3 2.5 ± 1.8 NS

Séjour hôpital (jours) 15.8 ± 12.3 11.4 ± 4.6 NS

Coût hopital ($) 20380 ± 20343 11218 ± 5738 0.02

Mortalité 4 / 25 0 / 28 0.04

Morbidité 19 / 25 9 / 28 0.02

Yeager et al Anesthesiology 1987

Réhabilitation postopératoire LE PIONNIER

Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17

Multimodal approach to control postoperative pathophysiology

and rehabilitation


Contrôler la physiologie postopératoire

Réduire la morbidité péri-opératoire

Améliorer l’évolution fonctionnelle postopératoire

Réduire la durée de séjour…

Le concept…

Facteurs préopératoires

effets délétères prise en charge

pathologies concom. morbidité PO stabilisation + préparation

dénutrition / malnutrition cpl infectieuses nutrition préopératoire

prolonge hospitalisation

alcoolisme morbidité PO abstinence ?

administration alcool ?

Réhabilitation postopératoireRéhabilitation postopératoire

Facteurs peropératoires


aggression chirurgicale hypercatabolisme chirurgie peu invasive (coelio)

immuno-suppression BLOCS LR

dysfonctionnements org. ANALGESIE +++

pertes caloriques conséquences chir. au réchauffement externe

réchauffement et réduction déperdition


Facteurs postopératoires


douleur morbidité PO blocs loco-régionaux dysfonctionnements org. ANALGESIE multimodale +++

retard mobilisation Analgésie dynamique

nausées / iléus retard alimentation orale ANALGESIE

catabolisme accru ALR / AINS >>> opiacés

troubles du sommeil augmente stress, fatigue ANALGESIE

et hypoxémie environnement


Facteurs postopératoires


catabolisme morbidité PO, fatigue blocs LR. mobilisation.

amyotrophie efficacité RRF ANALGESIE multimodale +++

retarde mobilisation Analgésie dynamique

immobilisation complications décubitus ANALGESIE dynamique

fatigue. amyotrophie. mobilisation.

drains. sondes. augmente stress, ileus revoir traditions

cpl infectieuses environnement


Contrôler la physiologie postopératoire

Morbidité réduite

Récupération plus rapide

information

préopératoire

mobilisation

précoce

alimentation

entérale ANALGESIE

adapté de Kehlet Br J Anaesth 1997

Rééeducation


Peu de travaux en chirurgie O.R.L.

Mais le concept a fait la preuve de son

efficacité ailleurs…

En chirurgie viscérale…

Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT En pratique…

Réhabilitation postopératoireRéhabilitation postopératoireEn pratique, pour quels résultats ?


Le programme de réhabilitation multimodale permet de prévenir :

- l’accroissement du catabolisme protidique,

- l’altération des paramètres ventilatoires et de l’oxygénation,

- l’altération de la réponse cardiovasculaire à l’effort,

- l’iléus postopératoire,

après laparotomie pour chirurgie colique (médiane vs Pfannenstiel).

En pratique, pour quels résultats ?

Et permet de réduire la durée d’hospitalisation :

2 versus 12 jours

Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT En pratique…

Les aspects chirurgicaux

L’analgésie périopératoire Le choix du mode d'analgésie peut influencer le résultat AINS, anesthésie locorégionale, infiltrations…

Les aspects médico-économiques

Les douleurs chronicisées

Plusieurs facteurs contribuent à la morbidité postopératoire

• Stress chirurgical• Douleur• Dysfonction d’organe• Nausées, vomissements / iléus• Hypoxémie• Troubles du sommeil, fatigue• Immobilisation• Jeûne• Drainages, sondes• Restrictions

Wilmore Br Med J 2001

Conséquence : Conséquence : Retard de récupérationRetard de récupération

En pratique…

Comment assurer une récupération

rapide des fonctions altérées

par l’intervention ?


• Traumatisme opératoire réaction de l’organisme

perturbation homéostasie = stress chirurgical »Kehlet Br J Anaesth 1997; 78: 606-

17

Transmission du message douloureux = facteur principal de déclenchement de la réaction de stress

Réponse neuro-endocriniennes (adrénergique) :

» Complications vitales (cardiaques, respiratoires,...)

» Complications fonctionnelles :

• tous les systèmes de l’organisme

• potentiellement tous les opérés

L ’opéré est un otage

• Indication chirurgicale

• Douleur postopératoire

• Drainages, lames

• SNG

• Reprise alimentaire

• Alitement


Limiter les indications abusives

L ’ indication opératoire doit :

prendre en compte les conséquences fonctionnelles

pour définir une réhabilitation précoce

évaluer le rapport risque/bénéfice de l’intervention


Discuter les indications


* Selon l’âge : chirurgie carcinologique laryngectomies, pharyngectomies, résections mandibulaires… Chirurgie reconstructrice simultanée (lambeau grand pectoral) préférable à chirurgie en 2 temps en terme de morbidité chez les sujets âgés multitarés Castelli et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2001

* Selon les capacités du patient : chirurgie carcinologique

i.e soins de trachéostomie et éducation des patients Wright & vanDahm Clin Chest Med 2003 Rudy & McCullagh ORL Head Neck Nurs 2001

* Selon le terrain et l’espérance de vie : chirurgie carcinologique Allal et al Head Neck 2003

– respect de l ’innervation

– délicatesse gestes, décollement limités

– environnement et information

– modalités de fermeture (agrafes, fils résorbables ou non, surjet intradermique)

– infiltrations des incisions

– instillation des sites opératoiresKehlet Ann Chir 2000


Équilibre précaire

Exigences techniques

Geste parfois invasif

Soins simplifiés

Réhabilitation précoce


Analgésie multimodale postopératoire

Chirurgie à fort potentiel inflammatoire

A.I.N.S. Intérêt des nouveaux agents anti-cox2moindre iatrogénie gastroduodénalesans interférences / hémostase

* injectables : parecoxib (Dynastat®) * voies orales : celecoxib (Celebrex®) A.L. : infiltration sites opératoires et incisions

Analgésiquesnon-morphiniques


* Aspinall & Mayor Paediatr Anaesth 2001 : kétamine 0, 25 mg/kg à l’induction réduit scores douleurs et consommation analgésique postopératoires

Analgésiquesmorphiniques

* Van den Berg Acta Anaesthesiol Scand 1999 et Chew et al Singapore Med J 2003 : tramadol pré et per op >> morphine après amygdalectomie réduit scores douleurs et consommation analgésique per et postopératoires moindre incidence nausées et vomissements avec tramadol vs. morphine

AINS traditionnels Analgésie multimodale postopératoire

• diclofenac (100 mg) et amygdalectomie : Nordbladh et al Clin Otolaryngol 1991

administration pré ET postopératoire >>> postopératoire seule

• diclofenac (1 mg/kg) et amygdalectomie : Oztekin et al Paediatr Anaesth 2002

administration pré réduit consommation analgésique postopératoire

• kétoprofène n’a pas d’effet analgésique préventif / amygdalectomie

Kokki & Salonen Paediatr Anaesth 2002

• ibuprofène = ibuprofène-paracétamol >> paracétamol après amygdalectomie

Viitanen et al Br J Anaesth 2003

AINS anti COX2 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery.

Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21


The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery.

Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21

AINS anti COX2 Analgésie multimodale postopératoire


* Issioui et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL

Efficacité préventive (préop) de l’association celecoxib/paracetamol Inefficacité de l’un ou l’autre agent seul

* Issioui et al Anesthesiology 2002 : chirurgie ORL

Efficacité préventive (préop) de l’association rofecoxib/paracetamol le paracetamol n’apporte pas de bénéfice supplémentaire

* Turan et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL

Efficacité préventive (préop) du celecoxib seul

* Watcha et al Anesth Analg 2002 : 240 patients chirurgie ORL

celecoxib >> rofecoxib

AINS et saignement

PGI2 TXA2 Hémorragie

Aspirine

AINS classique

Inhibiteur COX-2

=

= =

Catella-Lawson et al Am J Med 2001

Réduction du risque hémorragique péri-o

pératoire:

Administration préopératoire celecoxib

Reuben & Conelly Anesth Analg 2000

parecoxib injectable


AINS – AmygdalectomieRisque relatif pour un saignement postopératoire sévère

AINS – AmygdalectomieRisque relatif pour un saignement postopératoire sévère

Marret et al Anesthesiology 2003

AINS – AmygdalectomieRisque relatif de réintervention

AINS – AmygdalectomieRisque relatif de réintervention

Marret et al Anesthesiology 2003

EN CHIRURGIE ORL :

L'infiltration des loges amygdaliennes par un anesthésique local avant l'incision

permet de réduire significativement l'intensité de la douleur à la déglutition après

amygdalectomie. ( J 10 )

Jebeles et al Pain 1991

Infiltrations A.L.


Inte

nsit

y o

f con

sta

nt

pain

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

4h 1 2 3 4 5 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

saline

L.A.p < 0.05 p < 0.002


The difference betweengroups at all times wassignificant with p < 0.0003

p < 0.05

p < 0.05p < 0.02

p < 0.02

time after surgery (days)

n = 7

n = 7

A.P.O. et Infiltrations A.L.Analgésie multimodale postopératoire

Inte

nsit

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f p

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0

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4 h 5 d 10 days

0

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90

100

saline

L.A.

p < 0.02

p < 0.05p < 0.002

The difference betweengroups at all times wassignificant with p < 0.0001

time after surgery (days)

n = 7

n = 7



Nerf sus-orbitaire (V1) : front

Nerf supra-trochléaire : front et paupière supérieure

Nerf infra-orbitaire (V2) : peau sous-orbitaire et face latérale du nez

Nerf mentonnier (V3) : lèvre inférieure et menton

4 blocs / hémiface X 1,5 à 2 mL Navez et al SFAR 1997 Pascal et al Br J Anaesth 1999

Blocs de la face A.L.Analgésie multimodale postopératoire

Chirurgie réglée Plaies de la face

nerfs grand et petit occipitaux (C2)

Cicatrice craniotomie postérieure

Révision dérivation V-P (DVP)

Névralgie occipitale

d’après Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004

Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie

Grand nerf auriculaire (C3)

mastoïde, conduit auditif externe

mastoïdectomie Suresh et al Anesth Analg 2002

tympanoplastie

otoplastie Cregg et al Can J Anaesth 1996


d’après Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004

Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie

V1 : nerfs sus-orbitaire et supra-trochléaire :

chirurgie du scalp Suresh & Wagner Pediatr Dermatol 2001

craniotomies et DVP frontales

V2 : nerf sous-orbitaire : choanes, sinus maxillaire, lèvre supérieure

chirurgie bec de lièvre Prabhu et al Scand J Plast Reconstr Surg 1999

Boesenberg & Kimble Br J Anaesth 1995

rhinoplasties, reconstructions septales Molliex et al Br J Anaesth 1996

chirurgie endoscopique sinus Suresh et al Anesthesiology 2002

Plexus cervical superficiel : innervation sensitive des cordes vocales

chirurgie des cordes vocales / vocalisation Suresh et al Anesth Analg 2004

V3 : nerf mentonnier : chirurgie de la lèvre inférieure


• Infiltrations A.L.

Moindre consommation antalgique post-opératoire

Douleur maîtrisée en post-opératoire

Réhabilitation précoce

Anesth Analg 2002; Anesth Analg 2000; Br J Anesth 2002


• Durée de l’analgésie» 6-12 h (ropivacaïne > bupivacaïne > lidocaïne)

• Tolérance» Pas de toxicité si dose totale ropivacaïne < 300 mg

• ropivacaïne 2% : 40-50 mL sur incision large• ropivacaïne 7,5% : 10-20 ml sur incision courte

• Association avec analgésie systémique• Efficacité préventive de la ropivacaïne : réduction douleur, nausées et vomissements

après amygdalectomie Giannoni et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002

• Infiltration ropivacaïne avant amygdalectomie : réduction douleur, nausées et vomissements, consommation analgésique et accélère retour à déglutition indolore

Giannoni et al Arch ORL Head Neck Surg 2001


Plusieurs questions :

Quel A.L. ? le moins toxique : ROPIVACAÏNEQuel volume ? codifier en fonction doses max.A quel moment ? avant l’incision (AR ?) à la fermeture ?

Par qui ? Formation chirurgiens

Meilleure analgésie postopératoire

Incidence douleurs chroniques<< si analgésie PO +++

Incidence moindre si analgésie par bloc LR

Stevens et al Pain 1995

---> Analgésie multimodale ( "balancée"= équilibrée )


Réhabilitation postopératoire : l’ALR fait-elle une différence ?

Chirurgie

ß-bloquantsantag. opiacés.

périph.thromboprophylaxie

ALRAnalgésie

multimodale

Contrôle physiologie postopératoire

L’ALR seule ne modifie pas l’évolution à terme

Stratégies modifiées selon gains physiologiques

Réhabilitation postopératoire

Durée séjourMorbidité

Coût/pathologie


Secteurde repos

(phase II)

SSPI(phase I)

Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil tardif

Sortie de SSPI Sortie du centre

Bloc


Et pour la chirurgie ambulatoire ?

Ghosh & Sallam Br J Surg 1994 La douleur est la cause principale de recours en postopératoire...

Raeder et al Acta Anaesthesiol Scand 1997

52 % patients : douleur gênant le sommeil de la première nuit

10 % patients : douleur importante pendant les premières 24 heures

... elle peut donc être prévenue et anticipée ...Comment anticiper ? Actes chirurgicaux non générateurs de douleurs majeures

Choix de la technique et des agents analgésiques

Critères de sortie : absence de douleur + Ordonnance de sortie

Coordination établissement chirurgical / médecin traitant et I.D.E.

Organisation suivi téléphonique

Analgésie postopératoire ambulatoire

27 % ont été appelés au domicileEnquête chirurgie ambulatoire pédiatrique Landrieux, Blond, Mercier Ann Fr Anesth Réanim 1997

Même lorsque la douleur est forte , le recours au MG est peu

fréquent

Que se passe-t-il sur le terrain ?

" Le MG organise le suivi du patient, assure la surveillance, coordonne l’action des para-médicaux … "

Conférence de consensus SFC : La chirurgie sans hospitalisation, 1993

Chirurgie ambulatoire sous ALR

Douleurs intenses pendant 2 jours post-opératoires : 50 % des patients50 % des patientsVial, Bouaziz et al Ann Fr Anesth Réanim 2000


Day-case tonsillectomy in children: parental attitudes and consultation rates.

Kanerva et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003

Est-ce suffisant ? Que se passe t-il après l’appel initial ?

100 enfants 3 à 16 ans, amygdalectomie + VAAppel systématique à J1 puis 1 à 4 mois plus tard

J1 : indice satisfaction élevé parents, 15 à 20% vomissements, aucune hémorragie

Pendant les 2 semaines suivantes : 13% consultent MG, 17% rappellent le centre ambulatoire pour informations


Appel téléphonique systématique ou visite systématique à domicile ?

home visit vs. telephone follow-up.

Fallis & Scurra Can J Surg 2001 (Victoria General Hospital, Winnipeg, Canada)

149 patients ambulatoire, intervention systématique IDE centre ambulatoire

Visite domicile 72 patients

Appel téléphonique 77 patients

75% des visites jugées inutiles par IDEPatients contactés par téléphone moins anxieux et moins angoissés (p< 0,001) Indice satisfaction plus élevé si appel téléphonique (p< 0,03)

1% réadmission (groupe visite)6% admis service d’urgence : 3 patients groupe visite, 6 patients groupe appel téléphonique


Appel téléphonique systématique : efficace ? sûr ? accepté ?

Outpatient ophthalmic plastic surgery: outcomes and patient satisfaction using initial postoperative telephone call follow-up.

Cooper & Meyer Ophthal Plast Reconstr Surg 2000 (New York)

469 patients, chirurgie palpébrale ou voies lacrymales, appel systématique J1Evaluation par questionnaire postal à distance

99 % des patients satisfaits : procédure appel adaptée à leurs attentes et questions 1 % auraient préféré consultation au centre ambulatoire dans les 24 heures postopératoires 3 % complications mineures

Méthode sûre, économiquement adaptée et très bien acceptée par les patients


Parent’s management of their child’s pain in the home following day surgery.

Jonas DA J Child Health Care sep.2003 (Manchester, UK)

79% des parents se disent prêts à assumer la douleur des enfants au retour à domicile (évaluation et traitement en fonction de protocoles pré-délivrés) à condition d’un appel systématique du centre ambulatoire.

L’appel téléphonique systématique est-il bien accepté ?


• Analgésie multimodale + anxiolyse

• Protocolisation avec traitements de "réserve"

• Compte-rendu et/ou contact systématique avec MG (?)

• Rôle des IDE libérales

• Appel téléphonique systématique et possibilité permanente de recours

• Liaison permanente entre les intervenants et les patients

1.2.3.4.5.6.


Et à long terme ?

Analgésie postopératoire et chronicisation des douleurs

Unfortunately, evidence from pain clinics suggests that chronic

pain may be an outcome of surgery for many patients "

Rowbotham (Edit.) Br J Anaesth July 2001 Macrae Br J Anaesth July 2001

# 20% des patients douloureux chroniques adressés aux Centres de la Douleur

Surgery 20.1%

Trauma 17.1%

Cancer 35.2%

Inflammatory 6.3%

n = 3079

Davies et al Pain Clin 1992


1. Nerf alvéolaire inférieur chirurgie dentaire / stomato2. Rameaux cervicaux cutanés chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie ET VVC)3. Nerf intercostobrachial chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial4. Nerf médian (territoires digitaux) libération canal carpien5. Nerf ilio-inguinal chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique6. Branche récurrente saphène chirurgie arthroscopique genou7. Nerf saphène chirurgie des varices

50 % des patients douleurs neuropathiques50 % des douleurs neuropathiques lésions nerveuses iatrogènes

Centro di Medicina del Dolore

San Rafaele Ospedale, Milano

P.Marchettini, 2002

Iatrogénie chirurgicale, certes…mais également anesthésique…

Réhabilitation postopératoireRéhabilitation postopératoireEt à long terme ?

'Phantom' Tooth Pain

• Extraire une dent peut générer des douleurs au site d'extraction pendant des mois.

• Fréquence < 1 %• Douleur de dent fantôme peut durer des mois et s'étendre

au-delà du site d'extraction à d'autres secteurs de la cavité buccale.

• Causes inconnues• La douleur de dent fantôme serait due à une « fibrose »

périnerveuse après extractions.• Diagnostic non évident et risques d’extractions inutiles.

Et à long terme ?

La douleur du fantôme est une douleur neuropathique ?

…parfois prévenue par les A.L.

• Si l’on considère la douleur dent fantôme:

– Confusion avec douleurs faciales atypiques

– Etude de 115 douleurs dent-fantôme:

» comparaison avec 151 douleurs faciales et 137 patients contrôles

» différence psychologique : notion de « démoralisation » supérieure dans le cas de dent fantôme mais pas de facteur de personnalité « prémorbide » déterminant.

Marbach JJ Is phantom tooth pain a neuropathic syndrome ? Psychosocial considerations Oral Surg Med Oral Pathol.1993; 75: 225-32

Et à long terme ?chronicisation des douleurs

DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE

• L ’intensité de la douleur initiale est le précurseur et le témoin de la neuroplasticité qui modifie la perception douloureuse

chronicisation des douleurs

• L’intensité de la douleur initiale est le précurseur et le témoin de la neuroplasticité qui modifie la perception douloureuse

• L’intensité de la douleur initiale est le témoin de l’existence

de douleurs neuropathiques qui traduisent des lésions des

structures musculo-nerveuses secondaires à la chirurgie

DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE


CONCLUSION

• La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées


CONCLUSION


• le traitement efficace de la douleur postopératoire fait parfois la preuve de son efficacité pour prévenir l’évolution vers la douleur chronique (chirurgie thoracique)


CONCLUSION



• les douleurs prolongées dépendent du type de chirurgie, et de la technique chirurgicale elle même voire de la pathologie préexistante


CONCLUSION



• les douleurs prolongées dépendent du type de chirurgie, et de la technique chirurgicale elle même, voire de la pathologie préexistante

• il n’est pas démontré que l’intensité douloureuse soit le facteur responsable de la chronicisation des douleurs; des douleurs intenses en postopératoire peuvent témoigner de lésions nerveuses spécifiques


…l’actualité…

Prediction of postoperative pain by preoperative nociceptive responses to heat stimulation.

Werner, Duun, Kehlet Anesthesiology 2004; 100: 115-9

The results of this study suggest that the pain response to a preoperative heat injury may

be useful in research in predicting the intensity of postoperative pain. These findings

may have important implications to identify patients at risk for development of chronic

pain and to stratify individuals …

chronicisation des douleurs postopératoires

L‘IMPACT MEDICO-ECONOMIQUE

DU CONCEPT

DE REHABILITATION POSTOPERATOIRE


Repose donc sur l’implication de tous les acteurs,

…chirurgien, anesthésiste réanimateur,

… I.D.E., rééducateurs et kinésithérapeutes…

dans un programme concerté,

avec une répartition précise des prescriptions de chacun.

… et non plus uniquement sur un anesthésiste réanimateur, médecin de la

période périopératoire, supposé pouvoir prévenir et traiter la totalité des

événements indésirables.

Réhabilitation postopératoireRéhabilitation postopératoire Le concept…

Réhabilitation postopératoireRéhabilitation postopératoire Le coût d’une intervention…

L’intervention chirurgicale la préparation, les consultations spécialisées la chirurgie (€€€) et l’anesthésie (€)

La période postopératoire la rééducation fonctionnelle (+) les soins postop, l’analgésie, la prévention des complications les complications éventuelles : soins + prolongation hospitalisation le cas échéant : séquelles à distance (handicaps, douleurs chronicisées…)

L’impact socio-économique absentéisme professionnel manque à gagner (artisans, producteurs…) indemnités journalières


Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17

Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation

Organiser les différents métiers médicaux et paramédicaux :

* autour du malade

* autour d’un projet volontariste :

de réduction de la morbidité : réduire les facteurs négatifs

accroître les facteurs positifs

de récupération fonctionnelle rapide

de réduction des coûts (durée séjour, durée AT…)

Réhabilitation postopératoireRéhabilitation postopératoire en conclusion…

Analgésie Analgésie locorégionalelocorégionale

Réhabilitation / Récupération Réhabilitation / Récupération postopératoire rapidepostopératoire rapide

Mobilisation Mobilisation rapiderapide

Kinésithérapie Kinésithérapie précoce/intenseprécoce/intense

Nutrition entérale / Nutrition entérale / alimentation précocealimentation précoce AINS, antiémétiques, AINS, antiémétiques,

accélérateurs du transitaccélérateurs du transit

Habitudes, Habitudes, Pratiques Pratiques

chirurgicaleschirurgicales

AnesthésistesAnesthésistes

ChirurgiensChirurgiens

InfirmièresInfirmières

KinésithérapeutesKinésithérapeutes

Aides-Aides-soignantssoignantsMédecins Médecins

traitantstraitants

en conclusion…

Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17

Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation

Organiser les différentes disciplines médicales et paramédicales :

* autour du malade

* autour d’un projet volontariste :

de réduction de la morbidité : réduire les facteurs négatifs

accroître les facteurs positifs

de récupération fonctionnelle rapide

de réduction des coûts (durée séjour, durée AT…)

Réhabilitation postopératoireRéhabilitation postopératoire en conclusion…

DEMARCHE QUALITEContrat chirurgical Contrat chirurgical remplirempli

analgesie et rehabilitation postoperatoires du concept à la clinique en chirurgie o.r.l. centre...

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