Margaret Haig MD, FRCP(C)Hôpital Ste-Justine

Ne cessent pas d’augmenter

Procédures douloureux

Examens diagnostiquesRadiothérapie

Adverse Sedation Incidents in Pediatrics: A Critical Incident Analysis of Contributing Factors, Coté CW,Notterman DA et al, Pediatrics 2000; 105; 805-814

Analyse détaillée des facteurs qui ont contribués aux accidents en anesthésie et des standards de pratique étaient responsible pour une diminution de 20 fois en morbiditéet mortalité sous anesthésieUne approche similaire doit aider à diminuer les accidents grave sous sédation

Réactions adverses rapportées au FDA qui concernées les malades de 20 ans ou moins

Réactions adverses rapporté au USP

Sondage de 310 anesthésiologistes, 470 intensivistes pédiatriques, et 575 urgentologues pédiatriques

ç

4 catégories1.mort2.dommage neurologique permanent3.hospitalization prolongée sans séquelles 4. pas de dommage

2 anesthésiologistes pédiatriques1 urgentologue pédiatrique1 intensiviste pédiatrique

Mauvais résultats plus fréquents si l’évenement a eu lieu à l’extérieur d’un hôpitalRéanimation était plus inadéquate àl’extérieure d’un hôpitalAbsence de monitoring physiologique (SaO2) un facteur majeur

Absence d’évaluation médicale pré- sédationAbsence de personnel ‘libre’ pour surveiller le maladeDes érreurs médicamenteusesManque de critères de congé , ou surveillance après la sédation

Adverse Sedation Events in Pediatrics: Analysis of Medications Used for Sedation, Coté CJ, Karl HW, et al Pediatrics 2000; 106; 633-644

1. pas de relation entre le class de médicament et le nombre d’évenements adverses2. surdosages et interactions entre les médicaments utilisés3. médicaments donnés sans supervision4. réaction adverse pourrait arriver peut importe la voie d’administration ( PO, IR IV ou IM )

1.Minime (anxiolyse) les malades sont calme mais répondent normalement aux ordres

2.Modéré une dépression de l’état de conscience, mais les malades répondent aux ordres accompagnées par une stimulation tactile légère. Les malades sont capable àmaintenir leur propre voies respiratoires

3.Sédation profonde : les malades sont difficile à ‘réveiller’,mais répondent après les stimulations répétées ou douloureusesNB: un retrait réflexe ≠ réponse intentionnelleLes malades peuvent avoir besoin d’assistance pour maintenir leur voies respiratoires perméables

4. Anesthésie générale :une perte de conscience induit par des médicaments. Les malades sont impossible à réveiller même avec un stimulation douloureuse. Les malades ont souvent besoin d’aide afin de maintenir les voies respiratoires perméables et peuvent avoir besoin de PPV.

niveau 3 et niveau 4 sont anesthésie générale

Niveau 4 est 1MAC ou plus!

80% des complications en sédation pédiatrique commencent avec un problème respiratoiresi on peut gérer les voies respiratoires on peut utiliser plusieurs différent médicaments, dans plusieurs situations

Un grand nombre des sédations en pédiatrie nécessite une sédation modérée à profonde

Il n’y a pas de barrière entre minime, modérée, profonde et AG

On ne reçoit pas une demande pour une sédation d’un niveau spécifique . On reçoit une demande pour l’immobilité.

Curare

Souvent il faut expliquer aux parents qu’une ‘petite sédation’ serait beaucoup plus dangereuse pour leur enfant qu’une anesthésie générale

Dystrophie musculaire

Cyanosé ?

HTP?

? Réserve cardiaque

Trop de codes bleus 2aire à la sédationInspections des sites et les entrevues avec le personnel étaient intéressantes…

Aucune évaluation pré-sédationPersonne surveillait le maladeLa dose de médicament était prescrite selon l’âge de l’enfantPas d’O2 disponiblePas de masque/AmbuPas de succion

Aucune documentation Pas le nom du médicamentPas la dose du médicamentUtilisation des médicaments de très longue durée d’action pour intervention de courte duréePas de signes vitauxPas d’ordonnance pour monitorage approprié

3

2

•

1.Évaluation pré- sédation

•

2.Lieux physiques•

3.Équipements nécessaires

•

4.Enfants à

jeûne•

5.Personnel adéquate (nombre et formation)

•

6.Monitorage pendant et après la sédation

•

7.Critères de congé•

8.Transfères à l’intérieure de

l’hôpital en sécurité•

9.Documentation de 1-8

•

10. Dépliant pour les parents (nom de(s) médicament(s) et qui appeler si problème

3

3

Quelle est votre recette?

Fillette de 4 ansMastocytoseRéaction: dégranulation massive après hydrate de chloral → USI intubéeExamen: potentiels évoqués auditifsSalle insonorisée

Avant de répondre

Posez quelque questions

Qui est le malade? Age?Poids?Condition médicale?

Personnel disponible?Capable reconnaître problème respiratoireCapable d’intervenir

Quelle technique, examen, traitement?Quelle profondeur de sédation serait nécessaire?Technique douloureuse ou pasUrgence → oui ou non?

Accès au malade?Visibilité du malade?Source d’O2 ?Succion?Masques, Ambu etc.Ou est le chariot de réanimation ?

Pourquoi maintenant?

Est-ce le malade en question doit absolument avoir l’examen, traitement, etc. ou est-ce c’est examen, traitement peut attendre?

‘Une recette’ va marcher parfaitement pour tous les enfants, tous les âges, toutes les maladies

ORL myringotomie

Mais il faut les cloner…

Hydrate de chloralNembutalDemerolDPT (demerol, phenergan, chlorpromazine)

MidazolamClonidineFentanylKétamineDexmédétomidineKétamine/propofol

VersatilePOIV IRINantidote disponible

Le médicament le plus utilisé comme pré-médication en Amérique du Nord0,5 mg/kg po (mélangé avec Acétaminophène liquide pour cacher le gout)

Les enfants le crachent….Réactions paradoxales esp. les trisomiques, les autistesAucun effet analgésique, donc doit être combiner avec un narcotique si technique douleureuse *chauffe par voie IN

Clonidine 3-4 mcg/kg po Sédation en 45 minutesComprimé de 0.1 mg (100 mcg)Pharmacie peut faire une préparation magistrale

4

8

MAD1 – 1.5 mcg/kg intranasalDouleur aiguë eg. Fracture à l’urgence pas de soluté

Intranasal kétamine 1 mg/kgPICHFORK (pain in children fentanyl or ketamine) Ann Emerg Med. 2015 Mar;65(3):248-254.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.024. Epub 2014 Nov 18Diminuait la douleur (median 45 mm)Diminution maintenue pour 60 min

En générale je suis contre les injections IMLes enfants sont 100% contre les IMMais…Dose 3-4 mg/kgComplications respSont possible

Si soluté en place c’est une combinaison qui marche bien ( si faite par anesthésiste)Dans un soluté à haut débit, 0.25 à 1 mg /kg de kétamine ATTEND le nystagmusAjouter assez de propofol que l’enfant ferme se yeuxSURVEILLER la respiration

Si jeune enfant ou l’enfant doit rester sur le dos ou si vous savez déjà que l’enfant bave beaucoup avec la Kétamine, ajouter 10 mcg/kg de glycopyrrolate ou d’atropineSi technique très longue, perfusion de propofol entre 100 et 300 mcg/kg/minute+/- trompette nasale et circuit de AyreAjuster selon fréquence et profondeur de la respiration et idéalement capnographe

5

6

α-2 agonist plus spécifique que clonidine(1600 :1)Stimule les centres vasomoteurs médullairesDiminue les messages qui descendent du locus coeruleusSédation et analgésie

IVBuccalININ plus éfficace que buccale↓ TA et FCBolus rapide IV peut causer de l’hypertensionEffet minimale sur la respiration

IV début d’action 10 minutesDemi-vie 1.5 -3 heuresIntéressant pour IRM, CT scan, EEG ie les choses non-douleureuses, esp chez les enfants qui ont tendence à s’obstruer avec d’autre sédatifs eg, T21, apnée de sommeil, obésité morbide

Bolus de 2-3 microgramme/kg pendant 10 minutesSuivi par 1- 2 microgrammes/kg/heureO2 par canule nasale avec capnographeBradycardie et hypotensionGlycopyrrolate contre-indiqué

High dose dexmedetomidine as the sole sedative for pediatric MRI., Pediatric

Anaesthesia, 2008,May;18(5) 403-411

1 mcg/kg IN plus efficace comme pré-medication que 1 mcg/kg po (de DEX)Une autre étude 1mcg/kg vs 2 mcg/kg IN enfants ≤ 4 ans sédation satisfaisante avec les deux dosesPour les enfants de 5-8 ans 2 mg/kg était plus efficace(Anesthesia 2012 Nov;67(11); 1210-1216)

Group M: midazolam IN 0.2 mg/kgGroup D dexmédétomidine IN 1 mcg/kgInduction au masque satisfaisant 80% de chaque groupGroup D avait besoin de moins d’analgésie post-op que Group M (P= 0.045)(Paediatric Anaesth 2012 Sep; 22(9): 871-6)

Est un artPeut être sécuritaire si on l’approche avec le même soin et attention qu’un anesthésie générale