1 le bon usage des antibiotiques prof. pierre tattevin maladies infectieuses et réanimation...

1

Le bon usage des antibiotiques

Prof. Pierre TattevinProf. Pierre Tattevin

Maladies Infectieuses et Réanimation MédicaleMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale

Commission AntibiothérapieCommission Antibiothérapie

CHU RennesCHU Rennes

Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités

• Diagnostic solide• Antibiothérapie efficace

– Probabiliste -> Ecologie locale– Documentée -> Prélèvements adaptés

• Minimiser les dégâts collatéraux– Traitements ultérieurs– Collectivités– Générations futures

• Tolérance - Coût

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités

• Diagnostic solide• Antibiothérapie efficace

– Probabiliste -> Ecologie locale– Documentée -> Prélèvements adaptés

• Minimiser les dégâts collatéraux– Traitements ultérieurs– Collectivités– Générations futures

• Tolérance - Coût

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Université du Temps Libre, Pontivy

Université du Temps Libre, Pontivy

7

Les résistances bactériennesune évolution permanente

o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *

o Aucune prescription n’est sans risque / Toute prescription d’ATB joue un rôle sur la résistance

o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur: les résistances bactériennes sont l’affaire de tous

Les antibiotiques :

un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

Nouveautés en antibiothérapie

Shlaes et al., CMI, 2004

9

(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)

Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques

Les perspectives de développement de nouveaux ATB sont ‘minces’ Les perspectives de développement de nouveaux ATB sont ‘minces’

Recherche et développement - ≥ 10 ans, > 1 milliard US$ - Traitements courts, longévité ‘risquée’ - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

Recherche et développement - ≥ 10 ans, > 1 milliard US$ - Traitements courts, longévité ‘risquée’ - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

10

Requiem pour les antibiotiquesRequiem pour les antibiotiques

Il faut sauver les antibiotiquesIl faut sauver les antibiotiquesDr Margaret Chan (OMS, 2012)

La médecine moderne menacée dans son ensemble

(oncologie, greffes, prothèses, etc.)

Dr Margaret Chan (OMS, 2012)La médecine moderne menacée

dans son ensemble(oncologie, greffes, prothèses, etc.)

1111

I- État des lieux de la résistanceI- État des lieux de la résistance

1- Mécanismes de la résistance2- Mondialisation3- Inégalités géographiques4- Evolution vers la multirésistance5- Apparition de BMR communautaires

12

1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance

Résistances naturelles Propriété intrinsèque de la bactérie

Résistances acquises modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9

acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance +/- entourage sélection de bactéries résistantes résistances sur lesquelles on peut agir

13

Inactivation Inactivation enzymatiqueenzymatique

Défaut de Défaut de pénétrationpénétration

Modification de Modification de la ciblela cible

EffluxEfflux

1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance : :

14

New Resistant Bacteria

Mutations

XX

Susceptible Bacteria

Resistant Bacteria

Resistance Gene Transfer

1- 1- Mécanismes de la résistanceMécanismes de la résistance ::acquisition de matérielacquisition de matériel

15

Soucherésistante rare

xx

Souche résistantedominante

Exposition auxantibiotiques

xxxx

xx

xx

xx

1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance ::Sélection des bactéries résistantesSélection des bactéries résistantes

Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes

Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes

16

2- Mondialisation de la résistance : dissémination 2- Mondialisation de la résistance : dissémination Béta-lactamase à spectre élargi (BLSE, CTX-Ms)Béta-lactamase à spectre élargi (BLSE, CTX-Ms)

Endémie Sporadique

2001-2002

17

2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination BLSE CTX-Ms : le pire à venir ?dissémination BLSE CTX-Ms : le pire à venir ?

20052007

EndémieEndémie SporadiqueSporadique

18

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

19

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex K. pneumoniaeK. pneumoniae et C3G et C3G

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

20

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

21

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine PSDP

Pneumocoques de sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

BMR nosocomiales

BMR communautaires

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier

4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier

22 22

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

BMR nosocomiales

BMR communautaires

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’huiAujourd’hui

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

23

Lancet Infect Dis Sept 2010

AACSept 2010

Juin 2010

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’été 2010le cauchemar de l’été 2010

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’été 2010le cauchemar de l’été 2010

Canada

USA

MoroccoAlgeria

Egypt

Cameroon

South Africa

AustraliaMauritius

JapanChina

South-Korea

TaiwanHong Kong

Singapore

Oman

IsraelIraq

Kenya

India

PakistanBangladesh

1-5 cases 6-50 cases >50 cases

STAR SIZE

NDM: New Delhi Metallo-carbapénémases

EUROPE

Canada

USA

MoroccoAlgeria

Egypt

Cameroon

South Africa

AustraliaMauritius

JapanChina

SouthKorea

TaiwanHong Kong

Singapore

Oman

IsraelIraq

Kenya

India

PakistanBangladesh

1-5 cases 6-50 cases >50 cases

STAR SIZE

NDM

Spain

Switzerland

Ireland

March 21, 2012

Sarkozy et al., France 2010

30

II- État des lieux des prescriptionsII- État des lieux des prescriptions

1- des prescriptions trop fréquentes2- souvent non justifiées3- parfois inadaptées (spectre trop large)

Les effets collatéraux des antibiotiques

Goossens et al., Lancet, 2005

La France, championne d’Europe

32

2- Des prescriptions souvent non justifiées2- Des prescriptions souvent non justifiéesDans plus de 40% des cas, les antibiotiques sont prescrits pour une maladie virale ou une angine

Source : IMS HEALTH

Sinusite9%

Otite10%

Angine

16%

Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite

et syndrome grippal)

26%

autres infections14%

Infections cutanéo-muqueuses

6%

Infections digestives1%

Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)

7%

Autres infections respiratoires (coqueluche…)

1%

Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique

3%

Pneumonie2%

Cystite5%

Université du Temps Libre, Pontivy

Université du Temps Libre, Pontivy

Source assurance maladie, rapport 2007

Réduction de la consommation d’antibiotiques en France

Succès de la campagne ‘Les antibiotiques, c’est pas automatique’

35

1- DES PRESCRIPTIONS ENCORE (TROP) FRÉQUENTESCONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES EN FRANCECONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES EN FRANCE

Université du Temps Libre, Pontivy Source onerba, rapport 2008

37

3- Des prescriptions souvent inadaptées3- Des prescriptions souvent inadaptées

3838

III- Impact écologique de la III- Impact écologique de la prescription des antibiotiquesprescription des antibiotiques

1- Risque écologique individuel2- Risque écologique collectif

39

In Prescott et al 2000

1- Risque écologique individuel1- Risque écologique individuel

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore saprophyte

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore saprophyte

40

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex de ex de S. pneumoniaeS. pneumoniae

ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

Pn

eum

oc

oq

ue

rési

stan

t à

la p

énic

ill i

ne

(%)

Consommation des pénicillines en ville en 2000

41 41(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ

42

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex de E. coli résistant aux FQ chez les ex de E. coli résistant aux FQ chez les patients neutropéniquespatients neutropéniques

EORTC trials 1983-93

1983-85 1986-90 1991-93

_____________________________________________________

FQ prophylaxis 1.4 % 33 % 45 %Resistant E. coli 0 0 28 %

(Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41)(Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41)

43 43

IV- Pourquoi agir aujourd’hui ?IV- Pourquoi agir aujourd’hui ?

Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?1- à l’échelon national2- à l’hôpital3- en ville

44

1- Pourquoi agir aujourd’hui ?1- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national…à l’échelon national…

Finlande: politique nationale de réduction de la

consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6)

Streptococcus pyogenes érythromycine-R - 16,5 % en 1992- 8,6 % en 1996

Islande: politique de réduction de la consommation des

antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)

Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni- 19 % en 1993

- 14 % en 1998

45 45

2- Pourquoi agir aujourd’hui ?2- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital …à l’hôpital …

00

5 0005 000

10 00010 000

15 00015 000

20 00020 000

AvantAvant AprèsAprès00

4040

8080

120120

160160

Nb de jours d’antibiotiquesNb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistantsNb BGN résistants

140

79

(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

46 46

•Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008

40,5%

30,7%

-24%

• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

3- Pourquoi agir aujourd’hui ?3- Pourquoi agir aujourd’hui ?en ville…en ville…

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

4747

V- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ?

1- Suivis des volumes consommés(dose définie journalière = DDJ)2- Analyse qualitative (classes, indications, durées, etc.)

48

2- Analyse qualitative : comparaison résistance consommation(d’après D. Monnet)

Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours)

Niv

eau

de ré

sist

ance

(%)

Contrôler l’usage des ATB

Améliorer la détection de la bactérie résistante

Bactérie résistante absente

médiane

médiane

Satisfaisant

Transmission croisée ?Contrôler l’usage des ATB

Adapter les posologies

49

50

51

Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?

52

Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?

Limiter l’apparition des mécanismes de résistance

Préserver l’efficacité

Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Respecterles mesures d’hygiène

Respecterles mesures d’hygiène

53

I- Qui fait quoi pour le bon usage ?

Prescripteur- diagnostic - responsabilité thérapeutique

Microbiologiste- diagnostic - alerte - suivi épidémiologique

Pharmacien- analyse des prescriptions – dispensation- qualité et conformité de la prescription - suivi

Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie- conseil sur demande ou sur alerte- coordination, formation, suivi

54

II- Les grands principes du bon usage des II- Les grands principes du bon usage des antibiotiquesantibiotiques

• En réserver l’usage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires

• Lorsqu’ils sont indiqués, choisir les antibiotiques les mieux adaptés

• Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement (en ville +++)

• En réévaluer l’indication et l’adéquation selon l’évolution clinique et les données microbiologiques (48-72 h)

55

III- les questions à (se) poser

1. une antibiothérapie est elle nécessaire ?

2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?

3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ?

4. Une association est elle nécessaire ?5. Quelles sont les mesures à associer ?

56

Retard thérapeutique

Inadéquation

MortalitéMorbidité

ATB excessive injustifiée

Émergence résistance

Mortalité Morbidité

1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

57

1- Une antibiothérapie n’est pas toujours 1- Une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire nécessaire

Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennes

bronchite aiguë rhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfant gastroentérite aiguë angine avec TDR négatif

La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infection bactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutanéCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie

L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collectiveCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie

L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collective

58

Les infections virales ne relèvent Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapiepas d’une antibiothérapie

(Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87)

Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe

59

1- Une antibiothérapie adaptée est 1- Une antibiothérapie adaptée est indispensable indispensable

En cas de purpura fébrile En cas de sepsis sévère En cas de sepsis chez un patient

immunodéprimé ou avec comorbidités Lorsque le tableau est évocateur

d’infection bactériennepyélonéphritepneumonie franche lobaire aiguëdermohypodermite…

60

2 154 chocs septiquesAnalyse rétrospective

1- Une antibiothérapie adaptée est parfois 1- Une antibiothérapie adaptée est parfois urgenteurgente1- Une antibiothérapie adaptée est parfois 1- Une antibiothérapie adaptée est parfois urgenteurgente

61

2- Quelle est la cible bactérienne ?2- Quelle est la cible bactérienne ?

Prélèvements microbiologiques adaptés avant mise en route du traitement antibiotique

Nombre de prélèvements positifs / nombre de prélèvements réalisés Hémocultures Prélèvements profonds

62

3- Quelle est la posologie adaptée au 3- Quelle est la posologie adaptée au patient ?patient ?

Posologie adaptée selon IMC Fonctions rénale et hépatique Sites infectieux : méninges, os endocarde Bactérie identifiée ou présumée

Dosage des antibiotiques, pour éviter les sous dosages et assurer l’efficacité les surdosages et limiter la toxicité

63Drlica Rev Med Microbiol 2004

Eradication des premiers mutants

Activité antibactérienne + sélection des premiers mutants

Inefficacité anti-bactérienne

FSM

Le sous-dosage favorise la sélection de Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantessouches résistantesLe sous-dosage favorise la sélection de Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantessouches résistantes

Concentration de prévention etConcentration de prévention etfenêtre de sélection de mutants-Rfenêtre de sélection de mutants-R

Concentration de prévention etConcentration de prévention etfenêtre de sélection de mutants-Rfenêtre de sélection de mutants-R

64

Le sous-dosage favorise la sélection Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantesde souches résistantes

(Guillemot D et al, JAMA 98; 279: 365-70)

Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans

Augmentation du risque de portage de PRP avec

Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents

Sous-dosage en ß- lactamine

Durée > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

65

4- Une association est elle nécessaire ? 4- Une association est elle nécessaire ? 3 objectifs théoriques ….3 objectifs théoriques ….

Prévénir l’émergence de mutants résistantsCertaines bactéries:

M. tuberculosisEnterobacter, Serratia, Pseudomonas

Certains antibiotiquesvis à vis de certaines bactéries:

Staphylocoques et rifampicine, FQ,acide fusidique, fosfomycineEntérobactéries résistantes à

l’acide nalidixique et FQ

Prévénir l’émergence de mutants résistantsCertaines bactéries:

M. tuberculosisEnterobacter, Serratia, Pseudomonas

Certains antibiotiquesvis à vis de certaines bactéries:

Staphylocoques et rifampicine, FQ,acide fusidique, fosfomycineEntérobactéries résistantes à

l’acide nalidixique et FQ

Augmenter la bactéricidieet diminuer rapidementl’inoculum bactérien (?)

Sepsis sévèreEndocardite

Neutropénie ??Infections ostéoarticulaires

Augmenter la bactéricidieet diminuer rapidementl’inoculum bactérien (?)

Sepsis sévèreEndocardite

Neutropénie ??Infections ostéoarticulaires

Élargir le spectreInfections sévères non documentées, abdominopelviennes ou respiratoires

Élargir le spectreInfections sévères non documentées, abdominopelviennes ou respiratoires

++

66

4- Une association est elle nécessaire ?4- Une association est elle nécessaire ?

Limites pression de sélection + importante « fausses associations » si la pharmacocinétique

n’est pas comparable (diffusion +++) En pratique

limiter le nombre et la durée des associations utiliser des antibiotiques ayant des caractéristiques

pharmacocinétiques comparables (diffusion)

67

5- Quelles doivent être les modalités 5- Quelles doivent être les modalités du traitementdu traitement

Voie d’ administration orale si

pas de trouble digestif biodisponibilité satisfaisante (ex FQ, rifampicine,

acide fusidique, clindamycine, TMP-SMZ)

injectable si signes de gravité troubles digestifs posologie élevée, sites difficilement accessibles

(méningite, endocardite, ostéite)

68

5- Quelle doivent être les modalités et la 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?

Re évaluation à 48h-72h adaptation aux résultats microbiologiques

réduire le spectre si possible arrêt à envisager si tous les prélèvements sont

négatifs Passage à la voie orale si le traitement était parentéral Monothérapie en cas d’association initiale Pas de prolongation inutile de l’antibiothérapie Selon les recommandations les plus récentes

69

5- Quelle doivent être les modalités et la 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R

Guillemot et al, JAMA 98; 279: 365-70

Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans

Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents

Sous-dosage en ß- lactamine

Durée > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

Tenir bon face aux résistances

Recommandations inadaptées

Antibiothérapies Récurrentes

Infectiologues

Accréditation 2012

Commission antibiothérapie (1)

Composition (n=21)• Représentants de: anesthésie, hématologie clinique, infectiologie, microbiologie,

pharmacie, pharmacovigilance, pneumologie, réanimation

• Impliqués dans le suivi / la prescription des antibiothérapies au CHU

Fonctionnement• 3 réunions générales systématiques par an• Réunions en sous-groupe selon actualités ou projets (exemples 2011)

– Protocoles antibiothérapies Hématologie clinique

– Bon usage des antifongiques coûteux

– Bon usage des carbapénèmes

– Optimisation des prélèvements hémocultures

Accréditation 2012

Commission antibiothérapie (2) Principales activités• Suivi en routine de la consommation anti-infectieux (financier et qualitatif)

– au CHU de manière globale, et par pôle– Suivi individualisé des molécules coûteuses et/ou à risque écologique et/ou récentes– Intervalle minimal = trimestriel (via BO)

• Participation base de données RAISIN-ATB et enquêtes nationales et européennes:– Enquête ‘antibiothérapie 1 jour donné’ (Juin 2011) – Bon usage des carbapénèmes (Automne 2011)

• Développement d’un système imposant la ré-évaluation toutes les 72 h des antibiothérapies systémiques via le dossier patient informatisé

• Soutien des services sur l’élaboration de protocoles (à la demande)• Activités ‘référent antibiothérapie’

– Ligne téléphonique CHU + autres établissements + extra-hospitaliers– Formations– Expertise sur nouveaux antibiotiques / substitution en cas de rupture d’approvisionnement

• Audit sur la qualité du suivi de la consommation anti-infectieux au CHU (ANTIBIOLOR, 18/01/2011) => rapport favorable

Quelques pistes pour améliorer le bon usage des ATB

1. Limiter les durées d’antibiothérapie

• Infections respiratoires = 7 jours maximum

• Infections urinaires fébriles = 10-14 jours maximum– Même si prostatite – Même si bactéries multi-résistantes– Même si co-morbidités

• Infections cutanées (érysipèle, cellulites)– 10 à 20 jours– Stop si 48 h d’apyrexie + disparition inflammation locale

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

2. Eviter les associations

• Cumul des effets indésirables

• Synergie hypothétique le plus souvent

• Aucune combinaison n’est magique !– Exemple type: C3G + quinolones

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

3. Mentionner clairement, par écrit, l’indication et la durée prévisibles de l’ATB

• Dossier médical et/ou prescription

• Sans hésiter à corriger le tir (48-72 h)– Stop– Désescalade (réception ECBU)

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

4. Privilégier les béta-lactamines

• Index thérapeutique large

• Pouvoir sélectionnant faible

• Coût

• Préserve les options ultérieures

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

5. Eviter les fluoroquinolones

• Plein d’atouts, mais– Pouvoir sélectionnant– Index thérapeutique étroit– Tolérance (neurologique, tendineuse)

• Les réserver à des indications sélectionnées

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

6. ‘Dans le doute, s’abstenir !’

• Décompensation BPCO

• Infection urinaire asymptomatique– ECBU– Hydratation et surveillance

• Ulcère veineux ou escarre ‘sale’

• Complications de ‘fin de vie’ -> antipyrétiques/antalgiques

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

7. Eviter les prélèvements d’interprétation douteuse

• ECBU sur sonde c/o asymptomatiques• Escarres, ulcères de jambe, cicatrice opératoire…• ECBC• Coproculture pour diarrhée non fébrile

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

8. Respecter les non-indications

• Infection urinaire asymptomatique sur sonde• Colonisation/infection plaies superficielles• Bronchite aiguë• Coproculture positive (Candida sp., S. aureus)

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

9. Privilégier la prévention

• Vaccinations grippe, pneumocoque (réduction franche de la consommation ATB)

• Kinésithérapie respiratoire c/o BPCO• Soins locaux (ulcères, escarres)• Limitation des indications/durées de sondage urinaire

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Quelques pistes…

10. Evaluer régulièrement (réunions multidisciplinaires annuelles, avec l’ensemble des prescripteurs)

• Consommations antibiotiques -> pharmacien• Ecologie microbienne -> laboratoire de recours• Protocoles -> recommandations nationales• Réunion morbi-mortalité

Bonnes pratiques d’antibiothérapie

Merci de votre attention !

Bonnes pratiques d’antibiothérapie