Antibiothérapie des infections sévères à streptococcus pyogènes

Karine FaureMCU-PH

Unité des maladies infectieusesService de Gestion du Risque Infectieux et des Vigilances

CHRU de Lille

Journée Régionale de Pathologie Infectieuse16 septembre 2008

Lille

Absence de conflit d’intérêt sur le sujet

Streptococcus pyogenes Streptocoque hémolytique du groupe A, cocci à

Gram positif isolé de lésions cutanées, voies respiratoires, sang, exsudats, autres sites habituellement stériles

Présentation clinique variée de la simple infection des voies respiratoires supérieures à la fasciite nécrosante

Regain d’intérêt depuis recrudescence des cas en 1980

Surveillance coordonnée par l’OMS: caractéristiques démographiques, facteurs de risque, présentation clinique, caractéristiques microbiologiques

Manifestations cliniques Infections suppuratives

Non invasives Pharyngite, angine hiver Infection cutanée (impétigo) été

Invasives : DermoHypodermite Bactérienne (DHB), DermoHypodermite Bactérienne Nécrosante (DHBN), Bactériémie, fièvre puerpérale, méningite, arthrite…+/-

Syndrome de Choc Toxique Streptococcique (SCTS) Toxique :Scarlatine (angine et éruption

caractéristique)

Complications non suppuratives Rhumatisme articulaire aigu Syndromes neurologiques Glomérulonéphrite aiguë

Nécroses des tissus mous, bactériémie et SCTS entrainent le décès dans 1/3 des cas,

malgré le traitement chirurgical et la réanimation

Infections invasives Définition des cas

USA : infection avec isolement de SBHA d’un site habituellement

stérile ou dans un site non stérile si isolement associé à une

DHBN ou un SCTS (défini par consensus US) Canada : infection

avec isolement de SBHA d’un site habituellement stérile

ou d’un site non stérile si signes de gravité incluant SCTS, DHBN, bactériémies isolées et infections localisées (méningites, arthrites…)

SCT et DHBN sans isolement de SBHA sont aussi reconnus comme des cas

En post partum, chez la mère, elles comprennent les bactériémies,

les endométrites, les péritonites, les DHBN, les pyélonephrites, les SCTS

chez l’enfant : infection néo-natale le SBHA étant souvent isolé de sites non stériles chez

la mère comme chez le nouveau-né

France : DHBN a été définie par la Conférence de consensus SPILF / SFDermatologie (Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge – 26/01/2000)

Méd Mal Infect 2000; 30: 241-5; www.infectiologie.com

Avant les antibiotiques

50% des décès post-partum Décès chez les brûlés RAA => valvulopathie

1970 : régression majeure par utilisation de la Pénicilline dans les pays développés

1980 : Epidémies de RAA (USA), recrudescence des SCT et des cellulites

SBHA et antibiotiques Reste constamment sensible à la Pénicilline

G/V Progression en France de la résistance aux

macrolides (type MLSb constitutif surtout -gène ermB)

21% en 2003 versus 5-9% en 2001 Télithromycine également concernée : 16% de R Pristinamycine constamment active MAIS pas

utilisable chez les moins de 6 ans Place du linezolide, des glycopeptides, de la

tigécycline, de l’ertapénème ?

Le clone emm1 Le plus fréquent (infections invasives) : environ 1/3

souches Absence de résistances aux antibiotiques Gènes des exotoxines SpeA et SpeB (SMEZ)

Le clone emm28 Fréquent (angines puis infections invasives) : Multirésistant aux antibiotiques (bacitracine,

streptomycine, kanamycine, macrolides, lincosamides et streptogramines B)

Gènes des exotoxines SpeB et SpeC

Prise en charge Evaluer la gravité: indication de réanimation? Pour DHBN/FN : lutter contre l’hypovolémie, les troubles

de la coagulation, le catabolisme

Indication chirurgicale? (DHBN/FN, pyomyosite, collection profonde…). URGENT si indiqué +++

Choix antibiotique selon type de situation (plurimicrobisme, difficultés d’accès au site, défaillance viscérale -rein, foie, coeur…-), évolution des résistances (attention macrolides chez allergique aux BL)

Discuter l’oxygénothérapie hyperbare pour les DHBN/FN SCTS : Immunoglobuline IV ?, antibiotique anti-toxine

Prise en charge Pas d’étude randomisée, mais on estime :

Urgence thérapeutique Les pénicillines restent la référence pour la plupart

des situations Association en fonction de la localisation et des

bactéries éventuellement associés (prouvés ou suspectés)

Suppression du foyer bactérien: chirurgie/drainage + pénicilline

Prévention ou traitement du choc toxinique: antibiotique inhibant la synthèse protéique:

Clindamycine, érythromycine, pristinamycine Autres: linézolide, tigécycline, quinupristine-dalfopristine Immunoglobulines IV ? (Anticorps contre les toxines,

blocage de l’activation des lymphocytes T)

Antibiotiques anti-toxines

Coyle EA, AAC 2003

Choix antibiotique

Pneumonie : Pénicilline A ± aminoside (gentamycine)

Pleurésie purulente : idem. Discuter drainage à la 48ème heure (cloisonnement)

Septicémies et endocardites : Pénicilline G ou A + aminosides (gentamycine)

Méningite : Pénicilline A ± rifampicine Ostéo-arthrite : Pénicilline A ± rifampicine .

Discuter lavage à la 48ème heure si réponse non satisfaisante

SCTS: traitement selon porte d’entrée qui doit être éradiquée rapidement.

En cas d’allergie Vérifier les caractères de « l’allergie » ! Si allergie précoce et grave aux Pénicillines,

comme la prise en charge se fait à l’hôpital, Céphalosporines à 1/2 vie courte, actives sur SBHA, sous surveillance renforcée et en commençant en IV lente.

Si CI aux céphalosporines, dans l’attente ATBG, glycopeptides (Vancomycine en perfusion continue si méningite)

DHBN/FN : Glycopeptides, Quinupristine-Dalfopristine, tigecycline ou linezolide ? + anti-anaérobies/BGN si infection mixte

Antibiothérapie probabiliste des états septiques gravesConsensus SFAR 2004

L’antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent

Le choix de l’antibiothérapie probabiliste repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les données de l’examen direct :

atteinte des membres et de la région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou nétilmicine ;

gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/ceftriaxone + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associé avec de la gentamicine ou de la nétilmicine ;

gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ou imipénème associé à de l’amikacine.

L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré, de façon méthodologiquement satisfaisante, son efficacité.

Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des évolutions défavorables. Les DHBN/FN restent avant tout des urgences chirurgicales.

IDSA guidelines, nov 2005

IDSA guidelines, nov 2005 FN ou SCTS: clindamycine + pénicilline (A-

II) Pénicilline: justifiée par résistance aux

macrolides Clindamycine: effet anti-toxinique,

modulation cytokines, efficacité supérieure pénicilline (études observationnelles)

Immunoglobuline IV: incertitude (B-II). (rationel scientifique mais variabilité de l’efficacité et manque de données)

The Safety and Efficacy of Daptomycin for the Treatment of Complicated Skin and Skin-Structure Infections

Deux études multinationales, multicentriques, comparatives, randomisées, en double insu

Daptomycine 4 mg/kg IV / 24 h 7-14 days Comparateurs Vancomycine 1 g IV / 12 h OU Pénicilline semi-

synthértique Penicillinase-resistante 4 à12 g IV par j (modifications autorisées selon résultats des cultures)

Nombreux critères d’exclusion dont bactériémie, nécessité de chirurgie

Peu d’infections cutanées graves

En l’état actuel des données, CUBICIN n’a pas démontré qu’il apportait une amélioration du service médical rendu par rapport aux thérapeutiques utilisées dans la prise en charge actuelle des infections compliquées de la peau et des tissus mous (ASMR V)

Arbeit RD. Clin Infect Dis. 2004;38:1673-1681

HAS, commission de transparence 2006

Infections de gravité modérée, rares bactériémies

Principales réserves sur le SARM, inclusions d’infections à P. aeruginosa, …

Chirurgie dans les DHBN/FN Fondamentale Débridement précoce et complet de tous

les tissus nécrosés Drainage et excision de tous les fascias

atteints jusqu'à saignement de la tranche de section

Prélèvements microbiologiques multiples Evaluer quotidiennement la nécessité

d’une reprise, au bloc si besoin (douleur +++)

Traitements adjuvants dans les DHN/FN

Oxygénothérapie hyperbare Résultats très variables : Mortalité 13 à 30 % vs

25 à 71 % HAS janvier 2007: l’OHB est recommandée

dans cette indication en traitement adjuvant, par consensus d’experts sans être soutenue par des données de haut niveau de preuve (type 1, niveau C).

Position des sociétés savantes : l’infection nécrosante des tissus mous constitue une indication validée de l’OHB, en dépit d’un faible niveau de preuves. Il s’agit d’une pratique professionnelle reconnue.

Traitements adjuvants dans les DHN/FN

Immunoglobulines polyvalentes Pas de démonstration à ce jour Efficacité théorique en cas de SCTS

Etude en double aveugle, contre placebo: Absence d’amélioration de la survie et de

progression de la FN