Bien prescrire les ATB en Urgence

Au cours de IOA

Dr Sibylle Bevilacqua

Service Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Nancy

40e Journée du Collège Lorrain de Médecine d’Urgence

2 juin 2015

Infections ostéo-articulaires

• Atteinte articulaire pure: arthrite

• Atteinte osseuse pure: ostéite, ostéomyélite

• Atteinte ostéo-articulaire: ostéo-arthrite

• Pour les 3 sites:

– aiguë vs. chronique (< > 1 mois d’évolution)

– avec/sans matériel

Cas clinique

• Monsieur A, 57 ans, diabétique connu depuis l’âge de 46 ans est admis aux urgences pour un gros genou gauche douloureux évoluant depuis 10 jours avec aggravation progressive.

• Il a été traité il y a 1 mois pour une infection fébrile du pied gauche(mal perforant plantaire) avec lymphangite de la jambe par PYOSTACINE© pendant 10 jours par son médecin traitant.

• Traitement en cours:

– PREVISCAN© , PERINDOPRIL , FUROSEMIDE ,EFFEXOR © , INSULINE

• Pas d’allergie connue.

• Fèvre à 38°5C sans signe de sévérité .

• A l'examen clinique, le genou est augmenté de volume

avec choc rotulien, flexion très douloureuse; la plaie du

pied gauche n’est pas cicatrisée mais elle n’est pas

infectée.

• La NFS objective 12.215 GB/ mm3 (90 % de

polynucléaires neutrophiles); CRP à 240mg/ INR à 2,5;

créatinémie normale.

• Faîtes-vous (faire) la

ponction de cette

articulation?

• Y a t-il un intérêt à faire

un examen radiologique

complémentaire ?

Résultats de la ponction

• Protéines : 68g/L

• Glucose < 0,01g/L

• Aspect : trouble

• Leucocytes totaux : > 100.000/mm3; 91% PNN

• Hématies : 2000/mm3

• Absence de germe à l’examen direct

• Microcristaux : recherche négative

• Culture : en cours

Liquides articulaires

Que pensez-vous idéal pour ce patient?

– A. arthroscopie-lavage

– B. ponction articulaire évacuatrice

– C. arthrotomie-lavage

– D. arthrotomie-lavage + synovectomie

– E. transfert dans un centre de référence des

infections ostéo-articulaires complexes

(CRIOAC) car en cas de problème j’en serai

tenu responsable

Que pensez-vous le mieux indiqué

chez ce patient ?

– A. antibiothérapie immédiate

– B. attendre les résultats des prélèvements avant de

débuter les antibiotiques

– C. débuter une antibiothérapie en per-opératoire

après les prélèvements

– D. débuter un traitement par colchicine

immédiatement

– E. aucune des propositions ci-dessus .

– Traitement par amoxi-clav IV +/ aminoside ou cloxa

+/ aminoside

Résultats de la culture des prélèvements

per-opératoires et de la ponction

• Développement de Streptococcus agalactiae après 48 h

d’incubation

antibiogramme

Amoxicilline S

Gentamicine S

Tetracycline R

Érythromycine S

Lincomycine S

Pristinamycine S

Cotrimoxazole S

Rifampicine S

Linezolide S

Teicoplanine S

Vancomycine S

Comment adaptez-vous l’antibiothérapie

traitement documenté?

• rifampicine+amoxicilline

• rifampicine+lévofloxacine

• amoxicilline+lévofloxacine

• amoxicilline

• clindamycine+levofloxacine

• Combien de temps de traitement ?

– 3 à 4 semaines

Arthrite aiguë

• Tableau souvent bruyant, fébrile et inflammatoire

• Infection à fort inoculum (pyogènes), bactéries en phase de croissance exponentielle

• Peu de problème de diffusion des ATB

• Antibiothérapie peu efficace si pas de chirurgie pour drainage (arthroscopie, arthrotomie) sauf si articulation du Mb> et petites articulations

• Peut être associé à une bactériémie qui fait la gravité du tableau (Iaire ou IIaire)

• Penser à l’endocardite infectieuse lorsque les hémocultures sont positives (cocci à Gram positif)

• Ponction articulaire ++; hémocultures

Arthrites septiques à germes banals

Conclusion

• Une arthrite septique doit être suspectée:

– chez tout patient présentant une poussée mono ou

oligo articulaire d’arthrite

• La ponction articulaire:

– avec analyses microbiolgiques (culture+++,PCR),

– la recherche de microcristaux,

– le dosage du glucose et la numération cellulaire sont

indispensables à une prise en charge optimale

– si possible avant toute antibiothérapie

Conclusion

• Un traitement empirique

– doit être instauré dans les meilleurs délais après lavage ou la ponction en fonction du risque de sepsis

• Le traitement doit être adapté en fonction des résultats microbiologiques.

• Durée de traitement 3-4 semaines

• La seule arthrite septique qui nécessite un antibiothérapie en urgence ( avant prélèvement)et un avis chirurgical sans délais est :

Arthrite par morsure animale

( Pasteurellose) !!!!

Et les autres Infections?

• Atteinte osseuse pure: ostéite, ostéomyélite

chez l’adulte.

• Atteinte ostéo-articulaire: ostéo-arthrite

• Infection sur matériel ou prothèse

Il n’y a pas d’indication de traitement ATB

en urgence.

Repérage d’une infection précoce

• infection sur prothèse dans le mois suivant

son implantation est une urgence médico-

chirurgicale.

• Les signes cliniques locaux qui affirment

l’infection sur prothèse sont :

- Écoulement purulent

- Abcès

- Fistule

Bien prescrire les ATB en Urgence

Au cours de Infections Digestives

Dr Sibylle Bevilacqua

Service Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Nancy

40e Journée du Collège Lorrain de Médecine d’Urgence

2 juin 2015

Cas clinique

• Mr P., 42 ans, est hospitalisé pour douleurs

abdominales.

– Il n’a aucun antécédent médical ou chirurgical.

– Il vous dit ne prendre habituellement aucun

traitement excepté du Profénid® depuis 15 jours pour

des lombalgies.

– Les douleurs intenses ont commencé brutalement il y

a 12 h environ mais il vous dit souffrir de sensations

de faim très douloureuse calmées par les repas

depuis 72 h. Il a vomi il y a 2 h.

• A l’examen, l’abdomen est douloureux dans son ensemble

• Il existe une défense nette au niveau de l’épigastre.

• Vous notez une disparition de la matité pré-hépatique et l’abdomen est tympanique dans son ensemble.

• TA à 13/7,

• Pouls à 92/mn,

• Température à 38,2°C.

Quel est votre diagnostic ?

• Péritonite communautaire non grave

par perforation d’ulcère gastro-duodénal.

• Si vous ne demandiez qu’un seul examen

radiologique, lequel serait-ce et qu’en

attendez-vous ?

– Scanner abdomino-pelvien : visualise le

pneumopéritoine et son origine (estomac), permet le

diagnostic différentiel (perforation d’un autre organe

creux), épanchement liquidien éventuel

• Votre diagnostic initial est confirmé, quel traitement médical initiez-vous avant la chirurgie ?

- Pose d’une sonde naso-gastrique - Pose d’une voie veineuse - Remplissage modéré : 500-1000 cc de cristalloïdes (compensation de la déshydratation par le jeûne prolongé, les vomissements, le 3ème secteur) - Antibiothérapie : céfotaxime +métronidazole

• Intervention chirurgicale

Prise en charge des infections

intra-abdominales

Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) organisées par la SFAR

17 décembre 2014

Recommandations générales

Les points suivants restent indiscutables :

• Quelle que soit la technique (laparotomie, laparoscopie ou drainage),

l’éradication du foyer infectieux doit être systématique et réalisée en

urgence

• L’initiation des anti-infectieux ne doit pas être différée pour effectuer les

prélèvements microbiologiques péritonéaux

• Dans les péritonites communautaires ou associée aux soins, il ne faut

pas effectuer de prélèvement sur les redons et les systèmes de

drainage, car les résultats sont ininterprétables

• Quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les

péritonites communautaire ou associée aux soins, il faut que le spectre

antibiotique comprenne les bactéries anaérobies.

Définition

Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l’apparition

d’au moins deux des éléments suivants, en l’absence d’autre cause

1. Hypotension rapportée au sepsis

2. Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs

normales du laboratoire

3. Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures

malgré un remplissage adapté

4. Ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l’absence de

pneumopathie

5. Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)

6. Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)

7. Thrombopénie < 100 000 /mm3

Quelle durée de traitement ?

R23 - Au cours des IIA communautaires localisées, il faut

probablement* faire une antibiothérapie de 2 à 3 jours.

(Grade 2+) Accord FORT

R24 - Au cours des IIA communautaires généralisées, il faut

probablement* faire une antibiothérapie de 5 à 7 jours.

(Grade 2+) Accord FORT

Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy

for Intraabdominal Infection

nengl j med 372;21 nejm.org May 21, 2015

4j vs 8j

Quelle durée de traitement ?

R44 - Au cours des IIA nosocomiales ou postopératoires, il faut

probablement* faire une antibiothérapie pendant 5 à 15 jours.

(Avis d’experts) Accord FORT

Posologies des anti-infectieux

(recommandations Spilf)

Les posologies proposées les plus élevées sont

indiquées dans les formes graves

Molécules Posologie quotidienne IV

(fonction rénale normale)

Amoxicilline/ac

clavulanique

1 à 2 g/8 h

Cefotaxime 1 à 2 g/8 h

Ceftriaxone 1 à 2 g/24 h en 1 injection

Métronidazole 500 mg/8 h

Gentamicine 6 à 8 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h

Amikacine 20 à 30 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h

Pipéracilline/tazobactam 4 g/8 h à 4 g/6 h (en perfusion de 4 h ou en

perfusion continue)

Imipénème 1 g/8 h à 1 g/6 h

Méropénème 1 à 2 g/8 h

Vancomycine 30 à 40 mg/kg/24 h (après dose de charge si

perfusion continue)

Aztréonam 1 à 2 g/8 h

Lévofloxacine 500 mg/12 h

Ciprofloxacine 800 mg (1ère injection), puis 400 mg/8 h

Tigécycline 100 mg (1ère injection), puis 50 mg /12 h

Prise en charge des

autres infections digestives

Vancomycine PO est une prescription hospitalière