allaitement maternel quand doit-on le contre- indiquer? isabelle girard chu de reims desc de...
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Allaitement Allaitement maternelmaternel
Quand doit-on le Quand doit-on le contre-indiquer?contre-indiquer?
Isabelle GirardCHU de ReimsDESC de Néonatologie08 février 2008
Allaitement Allaitement maternelmaternel
Quand doit-on le Quand doit-on le contre-indiquer?contre-indiquer?
Isabelle GirardCHU de ReimsDESC de Néonatologie08 février 2008
NE PAS
AnatomieAnatomie
AnatomieAnatomie
PhysiologiePhysiologie
Pendant la grossessePendant la grossesse Prolifération du système alvéolo-excréteurProlifération du système alvéolo-excréteur
AccouchementAccouchement Chute brutale de la progestérone et sécrétion Chute brutale de la progestérone et sécrétion
de de prolactineprolactine SécrétionSécrétion du lait: montée laiteuse du lait: montée laiteuse
Succion du mamelonSuccion du mamelon Sécrétion d’ocytocine par l’hypophyseSécrétion d’ocytocine par l’hypophyse ExcrétionExcrétion du lait du lait
4 mécanismes de sécrétion4 mécanismes de sécrétion
1/1/ Diffusion au travers de la cellule de Diffusion au travers de la cellule de petites molécules non ionisées petites molécules non ionisées liposolublesliposolubles OH (P/L=1)OH (P/L=1)
2/2/ Diffusion Diffusion entreentre les cellules sécrétantes les cellules sécrétantes ImmunoglobulinesImmunoglobulines
3/3/ Diffusion passive par Diffusion passive par gradient de gradient de concentrationconcentration
4/4/ Diffusion Diffusion ionisanteionisante de substances de substances polaires par liaison à des protéines polaires par liaison à des protéines porteusesporteuses
Principes de basePrincipes de base
Lait fabriqué à partir du sang, riche en lipides et pH< Lait fabriqué à partir du sang, riche en lipides et pH< plasmaplasma
DONCDONC passage majeur si: passage majeur si: Base faible, LiposolubleBase faible, Liposoluble Liaison protéique plasmatique faible, ½ vie plasmatique Liaison protéique plasmatique faible, ½ vie plasmatique
longuelongue Métabolites actifsMétabolites actifs L/P L/P
Nouveau-néNouveau-né:: Grande quantité de lait ingérée (2 premiers mois)Grande quantité de lait ingérée (2 premiers mois) Fonctions hépatique et rénale immatures (1/2 vie Fonctions hépatique et rénale immatures (1/2 vie )) Affinité pour les protéines plasmatiquesAffinité pour les protéines plasmatiques: fraction : fraction
libre du médiclibre du médic Flux sanguin mammaire et perméabilité cap: maxi enFlux sanguin mammaire et perméabilité cap: maxi en
phase colostralephase colostrale
PLANPLAN
CI CI localeslocales CI CI généralesgénérales CI CI psychiatriquespsychiatriques Modalités de Modalités de recueilrecueil intra- intra-
hospitalierhospitalier
CI localesCI locales
Lésions cutanéesLésions cutanées HerpèsHerpès SyphilisSyphilis VaricelleVaricelle
Galactophorite et Abcès collecté du seinGalactophorite et Abcès collecté du sein Macro-Adénome à prolactineMacro-Adénome à prolactine Implant mammaireImplant mammaire Cancer du sein (chimiothérapie)Cancer du sein (chimiothérapie)
CI généralesCI générales
ToxiquesToxiques OHOH TabacTabac Drogues et substitutifsDrogues et substitutifs
VirusVirus BactériesBactéries MédicamentsMédicaments
Alcool, TabacAlcool, Tabac
Alcoolisme:Alcoolisme: CI si il ne peut être supprimé ou réduitCI si il ne peut être supprimé ou réduit Passe rapidement dans le laitPasse rapidement dans le lait Déficit moteurDéficit moteur
Tabagisme:Tabagisme: Apnées si > 3 paquets/jApnées si > 3 paquets/j
Drogues et substitutifsDrogues et substitutifs
Toxicomanie:Toxicomanie: CI si pas de maîtrise de la prise de CI si pas de maîtrise de la prise de
toxiquestoxiques Risques viraux et poly-addictionRisques viraux et poly-addiction
Méthadone Méthadone Passage dans le laitPassage dans le lait Allaitement sous surveillance si> 20 mg/jAllaitement sous surveillance si> 20 mg/j
Buprénorphine Buprénorphine (Subutex(Subutex®)®) Passage dans le lait plus faiblePassage dans le lait plus faible
Syndrôme de sevrageSyndrôme de sevrage
Intervalle libreIntervalle libre quelques heures à 10 joursquelques heures à 10 jours retardé si polytoxicomanie (benzodiazépines et retardé si polytoxicomanie (benzodiazépines et
barbituriques) barbituriques) Cliniquement: Cliniquement: Score de FinneganScore de Finnegan
hyper-reflexivitéhyper-reflexivité cri aigu et incessantcri aigu et incessant sommeil perturbésommeil perturbé diarrhées, vomissements, difficultés d’alimentationdiarrhées, vomissements, difficultés d’alimentation
Interactions négatives avec une mère fragile (ou Interactions négatives avec une mère fragile (ou mise en valeur du couple mère-enfant)mise en valeur du couple mère-enfant)
Risque de rechute, dépression, overdose maternelsRisque de rechute, dépression, overdose maternels
Syndrôme de sevrageSyndrôme de sevrage
« « Effects of breast milk on the severity and outcome Effects of breast milk on the severity and outcome of neonatal abstinence sydrome among infans of of neonatal abstinence sydrome among infans of drug-dependent mothersdrug-dependent mothers », Kensington, Australia. », Kensington, Australia.
190 couples mère-enfant, rétrospective, 98-04190 couples mère-enfant, rétrospective, 98-04 85 allt mat - 105 allt artif85 allt mat - 105 allt artif Score de Finnegan: ttt si >8 à 2 reprisesScore de Finnegan: ttt si >8 à 2 reprises
Pas de CI sauf VIH ou comportement psy à Pas de CI sauf VIH ou comportement psy à risque de la mèrerisque de la mère
Pediatrics. 2006 Jun;117(6):e1163-9.
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169
FIGURE 1 Comparison of severity of NAS between the 2 study groups during the first 9 days of life
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169
FIGURE 2 Stratification of the severity of NAS between the 2 study groups for selected categories
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169
FIGURE 3 Age at which treatment started for the NAS in the 2 study groups
Hépatite BHépatite B
Arguments pour:Arguments pour: Séroprophylaxie et vaccination < H6 et H24 de vieSéroprophylaxie et vaccination < H6 et H24 de vie Allaitement autoriséAllaitement autorisé
Arguments contre:Arguments contre: Excrétion du VHB dans le lait de mère virémique Excrétion du VHB dans le lait de mère virémique
prouvéeprouvée Ag HBs ds 0-71% des échantillons de lait Ag HBs ds 0-71% des échantillons de lait ADN-VHB ds 42.6-73%ADN-VHB ds 42.6-73%
Echecs de la séro-vaccination dans 2,5% des casEchecs de la séro-vaccination dans 2,5% des cas Pasteurisation: effets inconnusPasteurisation: effets inconnus CI au don du laitCI au don du lait
Hépatite CHépatite C
Arguments contre :Arguments contre : ARN VHC + dans le lait de 20% des mères virémiquesARN VHC + dans le lait de 20% des mères virémiques
10 études allt artificiel:Transmission verticale de 4,9% (0-10 études allt artificiel:Transmission verticale de 4,9% (0-13.3%)13.3%)
16 études, allt au sein:Transmission verticale de 12% (0-84,6 16 études, allt au sein:Transmission verticale de 12% (0-84,6 %)%)
Contamination augmente de 0.7% / mois d’allaitementContamination augmente de 0.7% / mois d’allaitement 2 études, < 3 mois, taux de contamination verticale 7,14%2 études, < 3 mois, taux de contamination verticale 7,14% 3 études, > 3 mois, taux de contamination verticale 19%3 études, > 3 mois, taux de contamination verticale 19%
Allaitement CI si PCR + ou inconnue / CI au don du laitAllaitement CI si PCR + ou inconnue / CI au don du lait
Arguments pour:Arguments pour: Possible si PCR -, mère informée du risque.Possible si PCR -, mère informée du risque.
Autres hépatitesAutres hépatites
Virus de l’hépatite AVirus de l’hépatite A pas de CIpas de CI Peut être excrété dans le lait à la phase Peut être excrété dans le lait à la phase
aigueaigue
Virus de l’hépatite DVirus de l’hépatite D pas de CIpas de CI prophylaxie pour l’hépatite B efficaceprophylaxie pour l’hépatite B efficace
VIHVIH
Arguments contreArguments contre:: CI dans les pays développésCI dans les pays développés Transmission du virus par le lait de 29% ( 15-53%)Transmission du virus par le lait de 29% ( 15-53%) Contamination augmente de 0.7% / mois Contamination augmente de 0.7% / mois
d’allaitementd’allaitement Risque augmente avec la diminution des CD4Risque augmente avec la diminution des CD4
Arguments pourArguments pour:: Recommandé par l’OMS dans les pays d’endémieRecommandé par l’OMS dans les pays d’endémie Eviter l’allaitement des premiers jours (colostrum)Eviter l’allaitement des premiers jours (colostrum) Eviter les crevasses mamelonnairesEviter les crevasses mamelonnaires
HTLVHTLV
CI à l’allaitementCI à l’allaitement voie principale de contamination: voie principale de contamination:
39% de contamination par 39% de contamination par l’allaitementl’allaitement
Afrique Noire, Asie SE, Japon, Afrique Noire, Asie SE, Japon, Réunion, CaraïbesRéunion, Caraïbes
CI au don de laitCI au don de lait
CMVCMV
Arguments pourArguments pour:: A terme: A terme:
Pas de risque. Pas de risque. Infection symptomatique ou séquelles Infection symptomatique ou séquelles
tardives non démontrés chez le NN à terme tardives non démontrés chez le NN à terme Prématurité:Prématurité:
Pas de risque si lait pasteurisé. Pas de risque si lait pasteurisé. Pas de lait cru si gde prématurité et pas de Pas de lait cru si gde prématurité et pas de
CMVCMV Forme aiguë sévère de la maladie chez le Forme aiguë sévère de la maladie chez le
prématuré contaminé (pas d’anticorps prématuré contaminé (pas d’anticorps protecteurs)protecteurs)
CMVCMV Arguments contreArguments contre: :
CMV retrouvé dans 13.7-93% des échantillons de lait de mères CMV retrouvé dans 13.7-93% des échantillons de lait de mères séropositives séropositives
Réactivation de l’ excrétion virale dans le lait alors même que Réactivation de l’ excrétion virale dans le lait alors même que les mères ne sont pas virémiques ( taux de réact. 96% )les mères ne sont pas virémiques ( taux de réact. 96% )
Allemagne, 2001.Allemagne, 2001. AG<32 SA, P<1500g, 171 AG<32 SA, P<1500g, 171 enfants/151 mèresenfants/151 mères 69 mères séro- , 80 enfants non infectés69 mères séro- , 80 enfants non infectés 76 mères séro+, ADN CMV dans le lait chez 73 (96%) 76 mères séro+, ADN CMV dans le lait chez 73 (96%) 4 tableaux septiques 4 tableaux septiques
Taiwan, 2004.Taiwan, 2004. AG<35 SA, P<1500g, 42 enfants/38 AG<35 SA, P<1500g, 42 enfants/38 mèresmères 1 mère séro -, 1 enfant non infecté1 mère séro -, 1 enfant non infecté 36 mères séro +, ADN CMV dans le lait chez 35 (97,3%)36 mères séro +, ADN CMV dans le lait chez 35 (97,3%) 6 enfants infectés6 enfants infectés
BactériesBactéries
Tuberculose Pas de CI B. Koch excrété exceptionnellement dans le
lait lait jeté si pas de ttt chez la mère ou ttt < 3
semaines Brucellose
CI, passage dans le lait lait tiré et pasteurisé
Médicaments: CI absoluesMédicaments: CI absoluesSNCSNC Associations avec Benzodiazépines, Phénytoïne, Associations avec Benzodiazépines, Phénytoïne,
antidépresseurs, Lithium, antiparkinsoniens, Chloral, antidépresseurs, Lithium, antiparkinsoniens, Chloral, antimigraineux, Bromures, méprobamate, Triazolamantimigraineux, Bromures, méprobamate, Triazolam
Anti-infectieuxAnti-infectieux Chloramphénicol, Streptomycine, Tétracycline, Chloramphénicol, Streptomycine, Tétracycline, Clindamycine, Lyncomycine, (Fluoro)quinolones, Clindamycine, Lyncomycine, (Fluoro)quinolones, Nitroxoline, Sulfamides Nitroxoline, Sulfamides
MétabolismeMétabolisme Antidiabétiques oraux, Néomercazole, Cyprotérone, Antidiabétiques oraux, Néomercazole, Cyprotérone, IodeIode
CardiologieCardiologie Certains Certains ββ-bloquants, Amiodarone, anticoagulants du -bloquants, Amiodarone, anticoagulants du groupe Previscan, Digitaline, IEC, IC, diurétiquesgroupe Previscan, Digitaline, IEC, IC, diurétiques
RhumatologieRhumatologie Colchicine et dérivés, Indométhacine, Phénylbutazone, Colchicine et dérivés, Indométhacine, Phénylbutazone, PiroxicamPiroxicam
GIGI Cisapride, Misoprostol, LopéramideCisapride, Misoprostol, Lopéramide
PneumologiePneumologie Salmétérol, CodéineSalmétérol, Codéine
AntalgiquesAntalgiques Morphiniques et Aspirine au long cours, Morphiniques et Aspirine au long cours, NoramidopyrineNoramidopyrine
DiversDivers Anticancéreux, Dérivés de l’ergot de seigle, éléments Anticancéreux, Dérivés de l’ergot de seigle, éléments radioactifs, Ephédrine et pseudo-éphédrine, radioactifs, Ephédrine et pseudo-éphédrine, terpéniques locaux, désensibilisationterpéniques locaux, désensibilisation
En pratiqueEn pratique
Consulter si possible 2 ouvragesConsulter si possible 2 ouvrages VidalVidal www.lecrat.orgwww.lecrat.org (Centre de Référence sur les Agents (Centre de Référence sur les Agents
Tératogènes)Tératogènes)
BRIGGS, FREEMAN RK, SJ YAFFE: A Reference BRIGGS, FREEMAN RK, SJ YAFFE: A Reference Guide to fetal and Neonatal Risk Drugs in Guide to fetal and Neonatal Risk Drugs in Pregnancy and Lactation; Williams and Wilkins.Pregnancy and Lactation; Williams and Wilkins.
SCHAEFER CH: Drugs during Pregnancy and SCHAEFER CH: Drugs during Pregnancy and Lactation; Elsevier Amsterdam 2001.Lactation; Elsevier Amsterdam 2001.
Centre de pharmacovigilanceCentre de pharmacovigilance
ImmunosuppresseursImmunosuppresseurs « Immunosuppressant therapy in pregnant organ « Immunosuppressant therapy in pregnant organ
transplant recipients »:transplant recipients »: méta-analyse, NYméta-analyse, NY PrednisonePrednisone: : Pic de concentration dans le lait à H2Pic de concentration dans le lait à H2 AzathioprineAzathioprine
Excrété dans le lait et métabolisé en 6-mercaptopurine Excrété dans le lait et métabolisé en 6-mercaptopurine (0,1% de la dose/kg maternelle) (0,1% de la dose/kg maternelle)
Pas de métabolite retrouvé dans la circulation néonatale Pas de métabolite retrouvé dans la circulation néonatale ni immunosuppressionni immunosuppression
CiclosporineCiclosporine Passage inconstant dans le lait et la circulation: CIPassage inconstant dans le lait et la circulation: CI
TacrolimusTacrolimus Passage dans le lait (0,5% de la dose/kg maternelle)Passage dans le lait (0,5% de la dose/kg maternelle)
Cyclophosphamides:Cyclophosphamides: Effets carcinogènesEffets carcinogènes Micophénolate-mofétil, sirolimus, Micophénolate-mofétil, sirolimus,
leflunomide:leflunomide: CICI
Semin Perinatol. 2007 Dec;31(6):363-71.
Auto-médicationAuto-médication
« « Extent of medication use in breastfeeding womenExtent of medication use in breastfeeding women », Pennsylvania.», Pennsylvania.
Auto-médication et prescriptionsAuto-médication et prescriptions Médication per allaitement>per partum Médication per allaitement>per partum
(p<0,0001)(p<0,0001) Vitamines, paracétamol, antibiotiques, AINS, Vitamines, paracétamol, antibiotiques, AINS,
progestatifsprogestatifs 1/3 des traitements CI ou non recommandés1/3 des traitements CI ou non recommandés
Breastfeed Med. 2007 Sep;2(3):145-Breastfeed Med. 2007 Sep;2(3):145-5151
En pratiqueEn pratique
Ne pas sevrer trop facilement en cas de Ne pas sevrer trop facilement en cas de doutedoute Allaiter juste avant la prise du médicament Allaiter juste avant la prise du médicament En cas de prise du soir, un biberon peut En cas de prise du soir, un biberon peut
substituer la tétée de la nuitsubstituer la tétée de la nuit Arrêt de l’allaitement si besoinArrêt de l’allaitement si besoin (ttt CI ou (ttt CI ou
mal connu)mal connu) Temporairement: ttt de courte duréeTemporairement: ttt de courte durée Sevrage: ttt de longue duréeSevrage: ttt de longue durée
CI psychiatriquesCI psychiatriques
Dépression du post-partum: 1/10 nsDépression du post-partum: 1/10 ns Psychose puerpérale: 2/1000 nsPsychose puerpérale: 2/1000 ns TraitementsTraitements
Benzodiazépines au long coursBenzodiazépines au long cours NeuroleptiquesNeuroleptiques Anti-dépresseursAnti-dépresseurs LithiumLithium
Compréhension maternelle limitée: Compréhension maternelle limitée: suivi PMI pour pesées régulièressuivi PMI pour pesées régulières
Modalités de recueilModalités de recueil
Circulaire DGS/SP N°97-785 du 16/12/97Circulaire DGS/SP N°97-785 du 16/12/97 Sérologies obligatoiresSérologies obligatoires
Hépatite B, C, VIH 1-2, HTLV 1-2 Hépatite B, C, VIH 1-2, HTLV 1-2 Conservation par la mère 24H au frigo puis Conservation par la mère 24H au frigo puis
congélation 4 moiscongélation 4 mois Cru (<12H)Cru (<12H) PasteuriséPasteurisé
+58°C / 60 min si < 10+58°C / 60 min si < 1044 germes/mL germes/mL +63°C / 30 min si < 10+63°C / 30 min si < 1055 germes/mL germes/mL Conservation 48h au frigo +4°C puis congélation -18°C 6 Conservation 48h au frigo +4°C puis congélation -18°C 6
moismois Analyse bactériologique (incubation 48H) avant et Analyse bactériologique (incubation 48H) avant et
après pasteurisationaprès pasteurisation Flore totale aérobie < 10Flore totale aérobie < 1066 germes/mL germes/mL Nombre de S. aureus < 10Nombre de S. aureus < 1044 germes/mL germes/mL
AU TOTALAU TOTAL Du bon sens …Du bon sens …
Eviter la sur-médicationEviter la sur-médication Plusieurs ttt en même tpsPlusieurs ttt en même tps Ttt nouveauxTtt nouveaux Auto-médicationAuto-médication
Connaître les grandes CIConnaître les grandes CI VIH, lithium, abcèsVIH, lithium, abcès
A tempérerA tempérer dans les pays dans les pays en voie de en voie de développement…développement… Pénurie de lait artificielPénurie de lait artificiel Pénurie d’eau potablePénurie d’eau potable
Dans tous les autres cas…Dans tous les autres cas…
LIMITER LE PLUS POSSIBLE LES CI A L’ALLAITEMENT!!!
