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DOULEURS PELVI-PÉRINÉALES

LA PELVI-PÉRINÉOLOGIE

UNE NOUVELLESPÉCIALITÉ

Incontinenceurinaire

Incontinencefécale

Prolapsus

Constipation

Douleurspelvi-périnéales

IMPORTANCE D’UNE APPROCHE UNICISTE

Pour comprendre et maintenir l’équilibredu plancher pelvien

Une approche « uniciste » et globale de larégion pelvi-périnéale qui respecte sonanatomie et sa biomécanique

Une approche multi et interdisciplinaire despécialistes qui partagent cette vision uni-ciste du plancher pelvien

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3 4

5 6

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DOULEURS VÉSICALES

DOULEURS TESTICULAIRES

DOULEURS D’ORIGINE SEXUELLE

SYNDROME URÉTHRAL

SYNDROME LEVATOR ANI

PROCTALGIA FUGAX

SCI

DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES CHEZ L’HOMME

ET LA FEMME

ENDOMÉTRIOSE

DYSMENORRHÉE

DOULEURS NEUROPATHIQUES

DOULEURS MUSCULO-SQUELETTIQUES

DOULEURS OSTÉO-ARTICULAIRES

DOULEURSPOST

PARTUM

Spina bifida

LE PLANCHER PELVIEN NEUROLOGIQUE

SEP

Parkinson

Plégiques

LE PLANCHER PELVIENCOMME ORGANE SEXUEL

Le rôle de la musculature pelvienne:

Excitation sexuelleFonction érectilePénétrationOrgasmeLubrification

PELVI-PÉRINÉOLOGIE ET

DOULEURS D’ORIGINE SEXUELLE

MédecinSexologuePharmaciennePhysiothérapeute

UNE DYSFONCTION SEXUELLEOU

UN SYNDROME DOULOUREUX APPROCHE SIMULTANÉE SEXO/PHYSIO

7 8

9 10

11 12

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RELATIONTHÉRAPEUTIQUE

Le tout thérapeutique

Intégration des compétencesde tous les intervenants de l’équipe multidisciplinairepour offrir aux patients lesupport le plus adéquat

possible

CLINIQUE DE DOULEURS

PELVI-PÉRINEALES

APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE

GastroentérologueChirurgien colo-rectalGynécologue-obstétricienUrologueRadiologisteNeurologueAnesthésistes

1 infirmière2 nutritionnistes1 sexologue2 techn. mano-anorectale12 physiothérapeutes PP1 Psychologue4 Pharmaciennes5 ostéopathes1 ergothérapeute1 massothérapeute1 chaîne musculaire2 acupuncture3 méditation pleine conscience2 EMDR1 art thérapie1 yoga1 Chi Quong1 FeldenkreisHypnoseClinique de cannabisPerfusion de KétaminePerfusion de Lidocaine

ET MOI QU’EST CE QUE JE FAIS ?

Réviser HMA avec l’infirmière clinicienne

Évaluer minutieusement le plancher pelvien

Poser le Dx

Planifier l’investigation

Référer les patients aux sous-spécialités impliquées

Commencer le traitement

Animer et structurer les réunions multidisciplinaires

Information sur la douleur PPCartographie de la douleurHistoire chirurgicaleMédicationHistoire obstétricaleHistoire familialeHistoire médicaleHabitudes de vie (Sommeil)Histoire menstruelle (dysménorrhée, endométriose)GE / Alimentation / Critères de Rome IV (SII) Symptômes urinaires (Vessie douloureuse) (Néphrolithiases)Antécédents abus physiques/sexuelsSyndrome des varices pelviennesFibromyalgieImpact de la douleur sur la vie sexuelleMode de compensationQuestionnaire de McGill version abrégée

EXAMEN STANDARDISÉ

EXAMEN DU PLANCHER PELVIEN

13 14

15 16

17 18

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INSPECTION PÉRINÉALEPROPRIOCEPTION / INVERSION DE COMMANDENOYAU FIBREUX CENTRAL DU PÉRINÉEDESCENTE PÉRINÉALEÉVALUATION NEUROLOGIQUE COMPLÈTEQ TIP TESTTESTING PÉRINÉALEXAMEN VAGINAL COMPLETEXAMEN RECTAL COMPLETÉVALUATION STATIQUE ET DYNAMIQUERECHERCHE DE PROLAPSUSRECHERCHE DE DYSSYNERGIE RECTO-SPHINCTÉ-RIENNERECTOSCOPIE

Mouvements intervertébraux

Sacrum

Articulations sacro-iliaques

ÉVALUATION DE LA MOBILITÉ ARTICULAIRE

ÉVALUATION DU COMPLEXE LIGAMENTAIRE

Test de la stabilité vertébrale

Test de la stabilité de la symphyse pubienne

Test de la stabilité de l’arti-culation sacro-iliaque

HANCHESET DOULEURS

PELVI-PÉRINÉALES

19 20

21 22

23 24

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POSTURE

• Symétrie des repèresanatomiques

• Symétrie des masses musculaires

• Analyse des courbures du rachis Hyperlordose et antéversion

du bassin

STATE OF THE ART2019

DOULEURSPELVI-PÉRINÉALES

Vulvodynie / vestibulite / dyspareunie / vaginismeSyndromes myofasciaux et trigger pointsNeuropathie nerf pudendalDouleurs coccygiennesSyndrome du releveur de l’anusFibromyalgieEndométrioseSyndrome de vessie douloureuseSyndrome douloureux pelvien de l’homme…..

DYSFONCTIONS PELVI-PÉRINÉALES

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27 28

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Traitements locaux spécifiques de chaqueorgane

Traitements fonctionnels spécifiques de chaquefonction

Modulation du système nociceptif

DOULEURS PÉRINÉALES CHRONIQUESD’ALLURE MYOFASCIALE

« Characteristic patterns of myofascial and connective tissue abnormalities in 49 patients with uro-gynecolo-gical symptoms »

Fitgerald MP, Kotarinos R. Int Urol J (2003) 14: 261 -268.

31 32

33 34

35 36

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Toutes les patientes sont réévaluéespar la physiothérapeute

MULTIDISCIPLINARITÉIl est important de connaître dans le détaill’anatomie du PP. Il faut connaître toutes les interconnections entre chaque groupes musculaires Il faut savoir identifier par la palpation quel musclepourrait être responsable de la douleur.

Les physios du PP sont habituellement bienentraînées à examiner un PP. Elles connaissentleur anatomie et intègrent très bien la notion desymptôme-fonction au niveau de l’organe cible.

Sont-elles une cause ou une conséquencedes douleurs du plancher pelvien???

ÉVALUATION DE LA MOBILITÉ ARTICULAIRE

Évaluation complète musculosquelettiqueTravailler la proprioceptionAméliorer la force, la vitesse de contraction, l’endurance musculaireDiminuer l’hypertonicité et améliorer la relaxation musculaireChercher et traiter les points gachettesTravailler l’élasticité des tissusFaire des étirements neurauxDésensibilisation des zones douloureusesManipulation articulaire

SYNDROME MYOFASCIAL DU PP

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39 40

41 42

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Par la palpation de chaque muscle, nous relevons

les points de tension, la présence de fibrose et les points douloureux des attaches musculaires

RECHERCHE DES POINTS DE TENSION

LES TRIGGER POINTS

Hyperpathie musculaireTrigger points

Paroi abdominaleFesse (Pyriforme, obturateur interne)

(Pelvic floor myofascial trigger points)

Apparition de trigger points extra-pelvien…..Pseudo-fibromyalgia-like

DYSFONCTION DU TISSU CONJONCTIF

CONJUNCTIVE TISSUE MANIPULATION TECHNIQUES

43 44

45 46

47 48

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ADAPTATION DES TECHNIQUES

Stimulation électriqueUltrasons thérapeutiquesTENSDilatation vaginaleEMG de surfaceBFB

LE MUSCLE PIRIFORMELE MUSCLE OBTURATEUR INTERNELE DROIT FÉMORALLE PSOASLE LEVATOR ANI

INFILTRATION DU PYRIFORME

INFILTRATION DU MUSCLEOBTURATEUR

49 50

51 52

53 54

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INFILTRATION DU MUSCLEOBTURATEUR

TOXINE BOTULINIQUE

SYNDROMEDE

MAIGNE

Fréquence et méconnaissance des douleurs référées

Jamais de plainte spontanée à ce niveau Lombalgie basse

Branche postérieure: lombalgie basse

Branche antérieure: douleur inguino-testiculaire

Rameau perforant latéral cutané: douleur pseudo-

trochantérienne

DOULEURS RÉFÉRÉES DE LACHARNIÈRE THORACO-LOMBAIRE

LA RÉÉDUCATION PELVI-PÉRINÉALECIBLÉE

LE TOUCHER

55 56

57 58

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LE TOUCHER THÉRAPEUTIQUE

THE MUSCLE-BRAINCONNECTION

RESPIRATION ET PÉRINÉE

TRAITEMENT DE LA CONSTIPATIONAPPROCHE NON MÉDICAMENTEUSE

LE TRAITEMENT DE LACONSTIPATION DYSSYNERGIQUE

61 62

63 64

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LA CONSTIPATION DYSSYNERGIQUE

LA TECHNIQUE DU PISTON EXPIRATION AVEC RÉSISTENCE

67 68

69 70

71 72

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BIOFEEDBACK J Clin Gastroenterol 2011: 45: 483-487

MASSAGE DU COLON

OSTÉOPATHIE VISCÉRALEAPPROCHE DES CHAINES MUSCULAIRES

MASSOTHÉRAPIE

73 74

75 76

77 78

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FELDENKREIS ET NEUROPLASTICITÉ ÉQUILIBRE ET PÉRINÉE

FASCIATHÉRAPIEGYSNASTIQUE SENSORIELLE

RÉÉDUCATION POSTURALE GLOBALE

ACTIVATION POSTURALE ANTICIPATIVE

79 80

81 82

83 84

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AQUATHÉRAPIE

GRADED MOTOR IMAGERY

DOULEURS PÉRINÉALES CHRONIQUESD’ALLURE NEUROPATHIQUE

85 86

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89 90

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Neuropathie ilioinguinaleNeuropathie iliohypogastiqueNeuropathie génitofémoraleNeuropathie pudendaleNeuropathie clunéaleNeuropathie nerf obturateurNeuropathie fémorale

NÉVRALGIE DU PUDENDAL

Les pathologies du n. pudendal ne sont pas toutes douloureuses.

MononeuropathiesPar compression

Syndrome canalaire: ligamentaire, fibroseautres compressions: enhahissement partumeur nerveuseSchamnone, neurofibrome

Post traumatiqueBassin, périnéeChirurgical

Par étirementPost accouchementSecondaire à constipation chronique

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93 94

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5 critères diagnostiques tous indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal

Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de

l’anus à la verge ou au clitoris)

Aggravée en position assise (soulagée sur un siège

de WC)

Sans réveil nocturne habituel par la douleur

Sans déficit sensitif objectif

Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif

8 critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale

Brûlures, tiraillement, engourdissement, décharges électriques

Allodynie ou hyperpathie

Sensation de corps étranger endocavitaire (« sympathalgie » rectale ou vaginale)

Aggravation de la douleur au cours de la journée

Douleur à prédominance unilatérale

Douleurs apparaissant après la défécation

Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale)

Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare*

DOULEUR À L’ÉPINE SCIATIQUE

Irradiations fessières ou au membre inférieur, notamment en station assise

Douleur sus pubienne

Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical

Douleur apparaissant après l ’éjaculation

Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports

Troubles de l’érection

Normalité de l’ENMG (n’explore pas toutes les fibres

SIGNES ASSOCIÉS N’EXCLUANT PASLE DIAGNOSTIC

• Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique

• Prurit• Douleurs uniquement paroxystiques• Anomalies d’imagerie pouvant

expliquer la douleur

4 CRITÈRES D’EXCLUSION

97 98

99 100

101 102

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INFILTRATIONSINFILTRATIONS

DECOMPRESSIONDECOMPRESSIONCHIRURGICALECHIRURGICALE

NEUROMODULATION PUDENDALENEUROMODULATION PUDENDALE

BLOC DX DU NERF PUDENDAL

Quelque soit la méthode de répérage(RX, scanner, Neurostimulationéchographie)

Dans le ligament sacro-épineuxou au niveau du canal d’Alcock

Un bloc positif (soulagement deplus de 50% la douleur dans lessuites immédiates de l’infiltration)affirme une atteinte en aval du sited’infiltration, mais pas sa nature

Épine sciatique

m. Obturateur interneVx pudendaux

Ligament sacroépineux et muscle coccygien

vessie

rectum

Infiltration au niveau du ligament sacro épineux

Infiltration au niveau du ligament sacro épineux

INFILTRATION AULIGAMENT SACRO-

TUBÉREUX

INFILTRATION AUCANAL D’ALCOCK

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APPROCHE CHIRURGIVCALE DEL’INCONTINENCE URINAIRE

Névralgie obturatrice

Douleur inguinale, face antéro interne de cuisse

Majorée en appui mono-podal (signe de LABAT), en position assise

INFILTRATION DU NERFOBTURATEUR

Couvre: le pli fessier

La partie basse de la fesse

Paraanal

Mediolabial

Sillon genito crural

Exopelvien

LE NERF CLUNÉALINFÉRIEUR

BLOC CLUNÉAL

ASPECT DE LA DYSFONCTIONSYMPATHIQUE

ALGODYSTROPHIE DU PP

109 110

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LE SYSTÈME NERVEUXSYNPATHIQUE:

PROTECTION, INFLAM-MATION, DOULEUR ET

HYPERALGÉSIE

Souvent contexte post-traumatique, post-opDouleurs testicules, urèthe post éjaculationVestibulodynieDouleurs thoraco-lombairesSensation de corps étrangerDiffusion de la douleurFesses froides, testicules bouillantschangement de colorationDouleurs à la pression osseuseAspects inflammatoires (vulve, vessie, testicu-les, colon) (inflammation neurogénique)

• Impar

• Plexus hypogastrique supérieur

• Infiltration des rameaux communicants en L2

v. Iliaque dte

Uretère gauche

Meso

rectum

INFILTRATIONS SYMPATHIQUES

INFILTRATION DU GANGLION IMPAR

INFILTRATION DU PLEXUSHYPOGASTRIQUE SUPÉRIEUR

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117 118

119 120

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Bloc sympathiqueau niveau de L2

CIPerineal painIBS

GANGLION CAELIAQUE

Infiltrationpossible

par voie

endoscopique

TOXINE BOTULINIQUE

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