Les questions que je me pose en douleurs pelvi périnéales

chroniques

JJ Labat

Syndrome de Maigne• Souffrance des branches postérieures des nerfs rachidiens

• Notion de dérangement intervertébral mineur: dysfonction

douloureuse bénigne auto entretenue du segment vertébral de nature mécanique et réflexe réversible sans traduction radiologique

– Asymptomatique localement

– Signes cliniques rachidiens

– Douleurs projetées

• S’exprime par un syndrome segmentaire cellulo-téno-myalgique, – Dermocellulalgie

– Pseudo viscérale

– Insertions ténopériostées (sclérotome)

– Cordons myalgiques (myotome)

Branche

postérieure:

lombalgie basse

Branche antérieure:

douleur inguinale,

pubienne,testiculaire

Rameau perforant latéral

cutané: douleur pseudo-

trochantérienne

DIM thoraco lombaire: les douleurs

Examen segmentaire

rachidien:

-Pression axiale sur

l’épineuse

-Pression latérale sur

l’épineuse

-Pression-friction sur

les massifs articulaires

postérieurs

-Pression sur le ligament

interépineux

-Cellulagie: palper

rouler

-Myalgies fessières

hautes

-Hypersensibilité

hémipubis

Syndrome de Maigne

Ce qu’appréhende le pelvi périnéologue

• La topographie des douleurs

• Les douleurs myalgiques / myofasciales

– Au niveau des obliques, grands droits

– Mais aussi de la partie haute des fesses

• Les douleurs à la pression osseuse

– Pression sur l’hemipubis

– Mais aussi sur la partie antérieure des branches ischio pubiennes

Syndrome de Maigne: questions

• 1/ l’aggravation de douleurs en station assise peut elle être le fait exclusif de l’hypersensibilité osseuse ischio pubienne?

• 2/ le DIM peut être actif (symptomatique) mais aussi inactif (asymptomatique): pb de spécificité

• 3/ pourquoi aucune étude dans la littérature?

• 4/épidémiologie?

Syndrome de Maigne: questions• 5/ quelles douleurs peuvent être intégrées

dans le contexte?

– Syndrome douloureux de la vessie sans anomalie cystoscopique

– Douleurs testiculaires

– Pubalgies, douleurs inguinales

– Douleurs pelviennes inexpliquées

– Douleurs uréthrales, douleurs per ou post éjaculatoires

Syndrome de Maigne: questions

• 6/quand y penser?

– douleurs pelviennes sans explication d’organe

– Hypersensibilité à la pression osseuse du bassin (1/3)

– Douleur partie haute de la fesse

– Signes locaux (cellulalgie, douleur articulaire…) indispensables

Syndrome de Maigne: questions

• 7/proposition: définir des critères de douleurs pelvi-périnéales pouvant être rattachées à un DIM thoraco lombaire?

– Dans ce type de situation quel pourcentage de DIM comparé à une population non douloureuse (adénome prostatique ou IUE par ex)

Névralgies pudendales• Spécificité des Critères de Nantes:

– Douleur périnéale

– Aggravée en station assise

– Ne réveillant pas la nuit de façon habituelle

– Sans hypoesthésie objective

– Avec bloc anesthésique du nerf pudendal positif

• Question: les vulvodynies provoquées rentrent dans les critères: peut on établir des critères différentiels

NP et VP: Propositions• La douleur provoquée (coton tige) est prépondérante

par rapport à la douleur spontanée dans la VP mais pas dans la NP

• La douleur en station assise dans la NP est liée à l’hyperpression , et au frottement dans la VP

• La plainte est avant tout sexuelle dans les VP, avant tout algique dans les NP

• L’application d’un gel uréthrale à la xylo peut soulager la douleur des VP mais pas des NP

Neuropathie pudendale: syndrome canalaire vs neuropathie d’étirement

• La neuropathie d’étirement s’exprime par un tableau d’insuffisance périnéale

• Le syndrome canalaire par des douleurs sans augmentation de la fréquence des signes d’insuffisance périnéale, mais fréquence de la pollakiurie, de la dysurie, de la dyschésie

• Pourquoi ces différences?– Ce ne sont pas les mêmes types de fibres?

– Ce ne sont pas les mêmes mécanismes ex ischémie chronique dans les compressions?

Neuropathie pudendale

• Proposition

– Étudier la typologie des fonctions périnéales (urainires, digestives, sexuelles) chez les patients présentant des NP (dans un groupe homogène de patients) et comparer à une population de référence (études épidémiologiques)

Syndrome douloureux vésical

• Rappel définition ESSIC 2008

• Douleur pelvienne chronique depuis plus de 6 mois

• Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie

• Accompagné par ou moins un symptôme:

– Envie persistante et forte d'uriner

– Pollakiurie

• Avec ou sans anomalie cystoscopique

Syndrome douloureux vésical• Question: peut on distinguer deux groupes de

patients?

– Maladie vésicale• Volumes urinés stables et faible CVF

• Anomalies à la cystoscopie et faible CV sous AG

• Véritable maladie de la paroi (ancienne « Cystite Interstitielle »)

• Répondeur à l’hydrodistension , évolutivité des CVF

– « Hypersensibilité vésicale »• Volumes urinés variables, CVF parfois normale

• Cystoscopie normale, grande CVF sous AG

• Non répondeur à l’hydrodistension

• Contexte d’hypersensibilité « extra vésicale »

Syndrome douloureux vésical

• Question

• L’amélioration après hydrodistension courte ou prolongée est elle le fait d’une action « mécanique » de la distension ou d’un effet d’une diminution de l’hypersensibilsation du fait de l’AG ou de la péridurale?

Syndrome douloureux vésical• Proposition à partir d’une population

homogène

• Faire 2 groupes de patients sur les données cliniques

• Faire 2 groupes de patients sur les données cystoscopiques et de réponse à l’hydrodistension

• Sont ils superposables?

syndromes de la queue de cheval• Constat:

– majoration de la douleur en station assise sur périnée anesthésique

– Sensation de corps étranger intra rectale

• Question:

– Par où passe la douleur?

– préservation sympathique?

• Proposition

– Blocs sympathiques

Syndrome douloureux pelvien complexe ou douleur pelvienne dysfonctionnelle

• Le constat : des patients complexes et déroutants, sans anomalie d’organe et présentant

– des douleurs d’expression multiples (urinaire, digestive, pelvienne, périnéales, pariétales, névralgiques…)

– Des douleurs de tonalité variée: neuropathique, sympathique, myofasciale

– Un contexte d’hypersensibilisation

– Une dimension émotionnelle importante

– Une évolutivité particulière :aggravation progressive à partir d’un élément déclenchant

Un éventuel élément déclenchant : présent ou qui a pu disparaître (ex infection, traumatisme)

Une notion de terrainvulnérabilité à la douleur (ex fibromyalgie, migraine,…)

Et souvent hypersensibilisationsecondaire au caractère chronique de la douleur entretenue par la répétition des stimulations…

de fluctuations, positives ou négatives sans modification de la pathologie déclenchante (variations de seuil de réceptivité)

L’allumette

Le bois sec Le bois humide

L’incendie,Le souffle sur le feu

La marée

Ce n’est pas parce qu’elle n’est pas visible que la

douleur est illégitime !!!

Pas de dichotomie Somatique-Psychologique

LA NEUROPHYSIOLOGIE

simplifiée

Filtres et

amplificateurs

Hypersensibilisation centrale

Centre

Bombardements d’influx

Stimulation X

Substances algogènes

Inflammation neurogène

Récation locale auto-entretenue

Syndrome douloureux pelvien complexe

Viscère 1 Viscère 2

Dimension neuropathiqueDimension d’hypersensibilisationDimension sympathiqueDimension émotionnelle

perturbations:

de l’intégration corticale des informations

périphériques

et des systèmes de contrôle descendant

L’allumette

L’embrasement

Neuropathique

Locale

Sympathique (SDRC)

Régionale

Composante

émotionnelle

Globale

Hypersensibilisation

Régionale/ diffuse

fibromyalgique

Approche pragmatique d’un problème complexe

Syndrome douloureux pelvien complexe

• Question et proposition:

• Peux t-on définir des critères diagnostiques?

• Ex: ancienneté + nombre de symptômes + notion de terrain ….