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Douleurs pelvi périnéales
JJ LABAT
Centre fédéra+f de pelvi périnéologie Nantes. France
Nantes le 9 Janvier 2017
Impact médico économique
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
prévalence pour 100 000 coût
prostatite chronique 10 000 (10%) 4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle 239 à 306 (0,23 à 3%) 4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse15 à 20 000 (15 à 20%)
des coûts de prise en charge
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs neuropathiques et à celui
des lombalgiques
dyspareunie profonde 14 000 (14%)
douleurs per ou post
éjaculatoires1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs pelviennes
chroniques de la femme15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies 4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
intestin irritable 2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
Le contexte
• Patient(e) présentant une douleur pelvienne et / ou
périnéale sans anomalie retrouvée aux examens:
– Imagerie: écho pelvienne, scanner, IRM
– Fibroscopie: vésicale, digestive
– Et même coelioscopique.
Pourquoi ou plutôt comment peut-il (elle) souffrir?
La dépression réac. onnelle
Le deuil
NEUROPHYSIOLOGIE s i m pl i f i é e
•La défini. on de la douleur chronique (plus de 6 mois) intègre
Ce qui est générateur de douleur lésion
tissulaire potentielle ou réelle: la
nociception (lésion, atteinte nerveuse…)
Le ressenti, l’expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable : la douleur
Les modifica+ons comportementales fonc. on de l’histoire et de la personnalité(facteurs émo. onnels, du passé, familiaux, sociaux, professionnels…)
Le chagrin• Un éventuel élément déclenchant :
présent ou qui a pu disparaître(ex infection, traumatisme)
• Une notion de terrain vulnérabilité à la douleur (ex fibromyalgie, migraine,…)
• Et souvent hypersensibilisationsecondaire au caractère chronique
Le bois sec
•
de la douleur entretenue par la répétition des stimulations… de fluctuations, positives ounégatives sans modification de la pathologie déclenchante (variations de seuil de réceptivité)
L’allumette
Le bois humide
L’incendie,Le souffle sur le feu
Ce n’est pas parce qu’elle n’est pas visible que la douleur est illégitime !!!
Pas de dichotomie Somatique-Psychologique
LANEUROPHYSIOLOGIE
simpl ifiée
Filtres et amplificateurs
Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe-t-il une composante musculo squelettique?
3. Comment analyser une douleur complexe?
4.Douleurs post opératoire ou post accouchement
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1. Serait ce une douleur neuropathique?
• Arguments pour une douleur neuropathique:
-les caractéristiques de la douleur-la topographie de la douleur appartient àun territoire connu
• Origine: si elle n’est pas visible: blocanesthésique local– Syndrome canalaire?– Traumatisme notamment post opératoire?
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neuropathique
Douleur neuropathique- DN4
• Interrogatoire– Brulures
– Froid douloureux
– Décharges électriques
– Picotements
– Fourmillements
– Engourdissements
– Démangeaisons (mais pas de grattage)
• Examen– Hypoesthésie au tact
– Hypoesthésie à la piqure
– Allodynie
Score = 4/10
Spécificité : 90%Sensibilité : 83%
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Infiltration test:
• Anesthésique local
• Evaluation du score EVA avant et
après
• Positivité = souffrance d’aval
– Sur une zone gâchette
– Infiltration sur tronc nerveux
– Si négatif: infiltration proximale:
radiculaire ou péridurale
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Douleurs neurologiques pelvi-périnéale:2 sources d’innervation
origine sacréeorigine thoraco lombaire
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Génito-fémoralCutané latéral
de la cuisse
Ilio-hypogastrique Ilio-inguinal
D’après P Glémain
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Clunéal inférieur
Glutéal postérieur
Pudendal
Ilioinguinal
Innervation du périnéeD
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Plusieurs types de douleursneuropathiques
• 1/ les névralgies par syndromes canalaires
• 2/ les traumatismes nerveux parfois post opératoires
• 3/ les douleurs projetées d’originerachidienne
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Névralgie pudendale par syndrome canalaire
•
5 critères indispensables (Nantes criteria)
– Douleur dans le territoire du nerf: le
périnée
– Majorée par la station assise (sauf WC)ne – Sans hypoesthésie objectiveu
r – Ne réveillant pas habituellement la nuito – Avec bloc anesthésique positif (LSE)pathique
La NP peut éventuellement être révélée àl’occasion:
- de n’importe quelle chirurgie- d’un traumatisme même mineur- de tensions musculaires- d’une vulnérabilité émotionnelle
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Critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale
• Caractère neuropathique
• Sensation de corps étranger endocavitaire (« sympathalgie » rectale ou vaginale)
• Aggravation de la douleur au cours de la journée
• Douleur à prédominance unilatérale
• Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale)
P. G
lém
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NP: 4 critères d’exclusion
• Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique
• Prurit
• Douleurs uniquement paroxystiques (par décharges )
• Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur
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Arguments en faveur d’un syndrome canalaire du nerf pudendal
•
Données anatomiques: conflitspossibles:
– Dans la fesse sous le muscle piriforme (pyramidal)
– À l’entrée du bassin: pince entre ligament sacro tubéral et sacroépineux
– Dans le bassin: dans le canal d’Alcock en s’écrasant sur le prolongement falciforme du ligament sacro tubéral
– Sous le pubis: canal sous pubien, nerf dorsal de la verge
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La névralgie pudendale
• anatomie Toute perte de mobilité du nerf pudendal favorisera l’écrasement du nerf sur le prolongement falciforme du ligt sacro-épineux lorsde la station assise
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Névralgie pudendale : syndrome canalaire?
• Données anatomiques
• La positivité des blocsanesthésiques tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
• Résultats de libération chirurgicale du nerf pudendal:
– 71 % de patients opérés améliorésde plus de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
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Place des examenscomplémentaires ?
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Limites de l’électroneuromyogramme et du doppler
• L’ENMG est peu spécifique : des faux positifs
– Neuropathies d’étirement
– nombreuses compressions asymptomatiques (cadavre):
20 à 30%
• Manque de sensibilité: des faux négatifs
– L’ENMG n’explore pas tous les types de fibres
– Doppler et EMG ne sont pas des examens dynamiques.
Diagnostic clinique +++
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Nerf cutané postérieur de lacuisse
• Rameau latéral clunéalinférieur
• Branchedistale
Canal souspiriforme
Régionischiatique
Le bloc du LSE souvent positif
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neuropathique
Atteintes symptomatiques:Quand y penser?
• Contexte– Antécédents (métastases…)– Post opératoire, type de chirurgie
• Interrogatoire– Douleurs paroxystiques– Réveils nocturnes– Diminution sensitive (passage des urines, engourdissement…)
• Examen clinique–L’existence d’une hypoesthésie objective– La palpation d’une masse aux touchers pelviens–La coexistence d’une dysurie, de troubles ano rectaux et de troubles sexuels
endométriose• Douleurs pudendales permanentes, diurnes et nocturnes
pendant 3 semaines• Régression pendant 4 ans• Récidive intense pendant 3 mois
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Neurofibrome du NP Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?
• Les douleurs myofasciales
• La douleur viendrait elle d’ailleurs?
3.Douleurs complexes
4.Douleurs post opératoire ou post accouchement
Qu’est ce qu’une douleur myofasciale?
•Définie par la présence d’un point douloureux gâche]e (trigger point) au sein d’un muscle. Reproductible.
•Interprété comme une « hypesensibilité du muscle ou de son fascia.
•Point gâche]e « actif » s’il perturbe l’équilibre musculaire local et à distance.
• ≠ Hypertonie musculaire.
•Sous estimation. 40 Millions d’américains
•Cartographie avec irradiations–Travell & Simons
2.1. Existe-t-il des points gâchettesmusculaires?
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2.1. Douleurs myofasciales pelviennes: piriforme, obturateur interne et élévateur de l’anus
Douleurs périénales et irradiations fesse et membre inférieur
• Versant fessier:
– Nerf cutané postérieur de la cuisse et nerf clunéal inférieur
– Nerf pudendal
– Nerf sciatique
Nerf obturateur
Muscle obturateur
interne
N
erf cutané postérieur de la cuisse
Nerf
pudendal
Nerf sciatique
Nerf clunéal inférieur
Muscle
piriforme
• Versant pelvien
-Nerf pudendal
-Nerf obturateur
Pont gâchette fesse ettouchers pelviens
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Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?
• Les douleurs myofasciales• La douleur viendrait-elle d’ailleurs?
3.Douleurs complexes
4.Douleurs post opératoire ou post accouchement
3.La douleur viendrait elled’ailleurs?
• Les douleurs projetées d’origine thoracolombaire : syndrome de Maigne ex DDIM
Branche
postérieure:
lombalgie basse
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,testiculaire
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudo-
trochantérienne
(d’après R Maigne)
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1. Pression axiale sur l’épineuse
2. Pression latérale sur l’épineuse
3. Pression-friction sur les massifs articulaires postérieurs
Examen segmentaire rachidien
Pa+ent en décubitus ventral
en travers de la table d’examen afin de
créer une cyphose lombaire
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4. Cellulagie: palper rouler
5. Myalgies fessières hautes
6. Hypersensibilité hémipubis et
de la crète iliaquep
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Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée
4.Douleurs post opératoire ou post accouchement
-Irradia . ons neuropathiques:*pudendales,
* nerf cutané postérieur de la cuisse*nerf obturateur
Conflit thoraco lombaire
- Douleurs projetées- Fessières- Pelviennes: inguinales-tes. culaires ou
labiales – pubienne
- Réac. ons musculaires- Piriforme et obturateur interne
Cercle vicieux: douleur neuropathique / douleursmyofasciales / troubles de l’équilibre lombo-pelvien
3.1. Syndrome rachis-pelvis-fesse-périnée
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Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne
– Sensibilisation généralisée
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
3.2. Existe – t- il un contexte de sensibilisation pelvienne?
Diminution des seuils de perception avec augmentation de l’excitabiliténerveuse
Diffusion dans l’espace et dans le temps
• Au niveau des viscères
– Hypersensibilité vésicale: syndrome douloureux de la vessie sans anomalie cystoscopique
– Hypersensibilité digestive: syndrome de l’intestin irritable
– Hypersensibilité sexuelle: vulvodynie provoquée, dyspareunie, douleur après les rapports (post éjaculatoire)
• Au niveau des enveloppes:
– Peau: allodynie (vêtements serrés)
– Os: hypersensibilité à la pression osseuse (pubis, br ischio-pubiennes, coccyx)
– Muscles: points gâchettes musculaires (douleurs myofasciales fessières, psoas, m obturateurs internes )
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Chaque case cochée vaut 1 point.La diffusion spa . a l e n’est pas quan. fiéede façon individualisée car elle est évaluée indirectement par le mode d’évalua .on par sphère. L’a_einte de plusieurs sphères témoignant de ce_ e diffusion spa . ale.Ce score clinique diagnos. c permet d’iden. fier un pa . ent sAenmsiébliliieséLàevlaedsoquuleeusreppeltveiemnnberequ2a0n1d6il est ≥ 5/10. Ce score n’est en aucun cas quan. ta . f et il ne prévaut pas des mécanismes physiopathologiques responsables.
Pelvic Pain Sensi+za+on ScaleCe score de sensibilisa+on douloureuse pelvienne est u+lisable chez les pa+ents présentant des douleurs pelvi-périnéales évoluant depuis plus de trois mois dont les symptômes apparaissent dispropor+onnées eu égard aux élémentslésionnels constatés par les examens cliniques et les examens complémentaires (bilan infec+eux, imageries, endoscopies)
PPSSS
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Sphère urinaire basse
Sphère diges+ve basse
Sphère génito-sexuelle
Sphère cutanéo-muqueuse
Sphère musculaire
scores
Abaissement de seuils
Douleurs influencées lors du remplissage vésical et/ou la mic.on
Douleurs influencées lors de la distension et/ ou la vidange rectale (ma.ères, gaz)
Douleurs influencées lors de l’ac.vité sexuelle
Allodynie pelvi-périnéale (impossibilité d’u.liser des tampons, intolérance au ports des sous-vêtements serrés)
Présences de points gâche_e pelviens (piriforme, obturateurs internes, élévateurs de l’anus)
/5
Diffusion temporelle
Douleurs post-mic.onnelles
Douleurs post-défécatoires
Douleurs persistantes après l’ac.vité sexuelle
/3
Variabilité des symptômes
Variabilité de l’intensité douloureuse (évolu.on par périodes, évolu.on en dents de scie) et/ou de la topographie douloureuse
/1
comorbidités Présence de douleurs dysfonc.onnelles ( migraine, syndrome fibromyalgique, syndrome de l’intes.n irritable) et/ou syndrome de fa.gue chronique et/ou syndrome de stress post-trauma.que
/1
Score total de sensibilisa+on pelvienne /10
Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
3.3. Existe – t- il aussi un contexte de sensibilisation généralisée type
fibromyalgique?
• Un contexte de sensibilisation pelvienne
• + d’autres douleurs dyfonctionnelles: migraine,
glossodynie, dysménorrhée, dysfonction temporo
mandibulaire …
• + des points gâchettes extra pelviens
• + des troubles du sommeil
• + un syndrome de fatigue chronique
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Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
4.Douleurs post opératoires ou post accouchement
• Les douleurs immédiates
– Existe – t- il des douleurs au contact d’un matériel
prothétique?
– Existe –t-il un lien anatomique entre le type de chirurgie
réalisée et le territoire de souffrance neurologique?
• Les douleurs s’aggravant progressivement secondairement
– Fibrose?
– Révélation d’un syndrome canalaire préexistant et
asymptomatique (pudendal)?
– Syndrome douloureux régional complexe: la diffusion des
douleurs, des phénomènes vaso-moteurs, la sensibilisation
régionale
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nerf obturateur
• Menacé par certaineschirurgies prothétiques de l’incontinence et du prolapsus
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Névralgie obturatrice
• Douleur face antéro-interne de la cuisse
• Pas d’irradiation dans la jambe
• Douleur neuropathique– Brûlure, paresthésie ou allodynie
• Calmée en position assise ou allongéeo • Douleur à la marchep
é • Boiterie par esquive du pasr
t • Aggravation en appui unipodalo
i • Pas de déficit sensitif ou moteurr
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Répar++on des différents type de douleurs PP chroniques du post partum : 40 cas
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Douleur persistante au delà de 2 ou 3 mois de
l’accouchement
Douleur focaliséeavec pointgâche_ e
cicatriciel
névrome
Douleur diffuse
Neuropathiqueavec territoiretronculaire:
pudendale
Clunéale inf
Ilio inguinal / ilio hypogastrique
après césarienne
Musculo squelej q ue
Douleurs projetéesd’origine thoraco
lombaire
Douleurs myofasciales
Pelvic GirdlePain
Sd douloureuxrégional
complexe
Sensibilsia . on pelvienne
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Principes thérapeutiquesNeuropathique
Sympathique (SDRC), dysautonomique
Composante émo+onnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
EApproche pragmatique d’un problème
complexe en une association de problèmes simples (?)
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Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
• Terrain– Syndrome de stress post traumatique
– Antécédents d’abus physiques ou sexuels
– Catastrophisme, injustice
– Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion deterrain
• Réactions à la chronicité– Dépression
– Peurs
– Altération de la sexualité
– Retentissement familial, social, professionnel
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Arbre décisionnel
• On traite un patient avant de traiter une maladie
• Choix thérapeutique fonction de
– Clinique
– Ancienneté et intensité
– Blocs diagnostiques
– De la demande du patient
Sensibilisa . on pelvienne
Névralgieisolée
Tr lombo sacréet myofascial
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Névralgie pudendale isolée• Moins de 3 moins:
– Antalgique niveau 1 et 2, réassurance, physiothérapie
– + TENS, médicaments de la douleur neuropathique
– + thérapies type TCC, hypnose, relaxation..
• 3 mois à + un an:
– + infiltration (nerf pudendal par ex) avec bloc anesthésique,
– Pas d’intérêt des infiltrations corticoïdes
• Plus d’un an:
– si bloc positif: chirurgie
– Si bloc négatif: infiltration sacrée
• si échec de chirurgie:
– neurostimulation du cône terminal
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n • 3 à 6 mois:t
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Protocole randomisé infiltration nerf pudendal
• 201 patients : critères cliniques de Nantes
• 3 bras randomisés, infiltrations NP LSE et Alcock simultanées
– Anesthésiques seuls
– anesthésiques+ corticoïdes
– Anesthésiques + corticoïdes+ grands volumes de sérum physio
• Aucune différence entre les 3 bras, à 1, 2 et 3 mois
– Évaluation
– 16% ont unglobale: 35 % se sentent amélioré
e amélioration de plus de 3 point
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– 26% un gain de plus de 30%
Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: arandomised, double-blind, controlled trial.Labat JJ et al. BJOG. 2016 Jul 27. doi 10.1111/1471-0528.14222.
Cor+costeroïdes inu+les
Chirurgie de libération du nerf pudendal
• 1er patient opéré 1987 . 100 patients opérés par an
• Indication: critères de Nantes et persistance
d’une douleur invalidante malgré :– Infiltrations , kiné, médicaments
• Technique– Abord transfessier, en genito pectoral
– Libération canal sous piriforme
– Section du ligt sacro tubéral– Section du ligament sacro épineux
– Libération dans le canal d’Alcock
– Dénervation du muscle obturateur interne
– Suites simples. Hématome, abcès : rares. Facteur
pronostique: âge +++
PHRC 2004: Résultats à un an
71 % de patients opérés améliorés de plus de 30mm /100 à 1 an vs 13%
Aggravation de la douleur : 2% Pas d’aggravation neurologique
Troubles de l’équilibre lombopelvien
• Physiothérapie avec étirements, contracter relâcher
• Manipulation rachis thoraco-lombaire
• Étude posturologique, équilibre du bassin
• Prévention des rotations du tronc
• « Petits moyens »: chaud thoraco lombaire
• Si douleurs myofasciales rebelles et limitées: discussion de
toxine botulique (hors AMM)
• Ce n’est pas une CI à la chirurgie
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Protocole Myotox: injection de toxine botulinique A dansles douleurs pelvi périnéales chroniques avec
composantes myofasciales
• PHRC: Randomisé, double aveugle, multicentrique
• 80 patients. Infiltrations musclesobturateurs internes et élévateur del’anus
• Groupe A: uniquement Ropivacaïne
• Groupe B: Ropivacaïne + TBA (50 à 300 U)
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Répondeurs : PGI-I 1 et 2
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Différence (AL+TBA) - AL=7.5%
IC 95%: (-11.08% , 26.08%)p-value: 0.4306
AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80
Énormément mieux
1 (2.56%) 2 (5.00%) 3 (3.80%)
Beaucoup mieux 7 (17.5%) 9 (22.50%) 16 (20.00%)
répondeurs 8 (20.00%) 11 (27.50%) 19 (23,75%)
Intensité de la douleur(douleur max moyennée la semaine précédente
l’évaluation)
Différence (AL+TBA)- AL=0.55/10
IC 95%: (-0.42, 1.52)p-value: 0.2625
Sur population totale ayant reçu la Ropivacaïne p < 0,000156
AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80
J0 moyenne (Std) 6.13 (1.33) 6.20 (1.37) 6.16 (1.34)
J0 Min-Max (Std) 4.00;8.50 4.00; 9.00 4.00;9.00
Gain J60-J0 (Std) -1.09 (2.08) -1.64 (2.34) -1.37 (2.2)
-18% -26% -22%
% subjectif d’amélioration ou
d’aggravation (-100 à +100)
• améliorés
• 20 (50%)• 22 (55%)
• 42 (52.50%)
57
Différence (AL+TBA)- AL=1.35%IC 95%: (-20.97%, 23.67%)p-value: 0,9057
Les infiltrations anesthésiques des points gâchettes sont utiles
La toxine botulique n’apporte pas de gain significatif
J60 AL n = 39 AL + TBA n = 38 Total n = 77
Min-Max -70.00; 90.00 -100;100.00 -100;100.00
Moyenne 16.67 20.53 18.57
Ecart type 33.43 44.41 39.02
Médiane 10.00 15.00 10.00
améliorés 20 patients(51,28%)
20 patients(52,63%)
40 patients(51,95%)
Sensibilisation pelvienne
• Reformulation d’objectifs limités: réalistes et accessibles
• Importance d’un traitement médical prolongé
• Antihyperalgésiants (gabapentinoïdes, N2O, perfusion de kétamine , en
série)
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Blocs sympathiques parfois répétés (Impar, thoraco-lombaire)
• Prudence vis à vis des actes agressifs, dans l’examen clinique, dans les
examens complémentaires, dans les infiltrations , dans la chirurgie
• Si NP persistante , chirurgie du nerf sous encadrement algologique
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t
s
De la lésion à la dysfonction
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible (névralgies)
= De l’allumeGe à l’incendie facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une logique thérapeutique adaptée à chaque patient