Prise en charge Prise en charge rééducative rééducative

des douleurs pelvi-des douleurs pelvi-périnéalespérinéales

M. GUERINEAU, J.J. LABAT, T. RIANT, J. RIGAUD,M. GUERINEAU, J.J. LABAT, T. RIANT, J. RIGAUD,

M. KHALFALLAH, R. ROBERT.M. KHALFALLAH, R. ROBERT.

6 - 7 mars 2009LYON

Hypothèses étiologiquesHypothèses étiologiquesLES TRAUMATISMESLES TRAUMATISMES

- Fractures (de proximité) du bassin (aile iliaque, branche ischio-pubienne, cotyle, sacrum, col du fémur……)

- Fractures (à distance) C.V., crâne, clavicule, scapulum, humérus, mais aussi, fémur, rotule, tibia, péroné,

- Entorses, luxations,- Conflits vertébraux, thoracolombaires, DIM C.D.L.,

- Sports intenses,- Accouchements,

Entrainent des séquelles persistantes

(spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense)

TERRAIN DE PREDISPOSITION

Hypothèses étiologiquesHypothèses étiologiques

FACTEURS IATROGENESFACTEURS IATROGENES- Fissures ou fistules anales,- Hémorroïdes, abcès,- TVT, TOT,- Cure de prolapsus,- Chirurgie prostatique,- Examens médicaux

Entrainent des séquelles persistantes

(spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense)

TERRAIN DE PREDISPOSITION(toujours préexistant)

Hypothèses étiologiquesHypothèses étiologiques

LA SEXUALITELA SEXUALITE

- Agressions sexuelles- Abus sexuels (attouchements, agressions verbales,

viols, exhibitions, harcèlements),- Mutilations sexuelles,- Conséquences (dyspareunies, vaginismes,

vulvodynies),- Actes sexuels consentis,Entrainent des séquelles persistantes

(spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense)

TERRAIN DE PREDISPOSITION

Hypothèses étiologiquesHypothèses étiologiques

FACTEURS PSYCHOGENESFACTEURS PSYCHOGENES

- Stress,- Angoisse,- Inquiétude,- Pb. Familiaux,- Pb. Sentimentaux,- Pb. Socioprofessionnels,

C’est l’esprit qui souffre et le corps dit sa douleur

Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense)

TERRAIN DE PREDISPOSITION

Trois TableauxTrois Tableaux1 - Névralgie pudendale 1 - Névralgie pudendale avec ou avec ou

sans sciatiquesans sciatique(Muscles: Piriforme et Obturateur Interne)(Muscles: Piriforme et Obturateur Interne)

2 - Douleurs à topographie 2 - Douleurs à topographie antérieureantérieure

(Muscles: Droit Fémoral et Psoas)(Muscles: Droit Fémoral et Psoas)

3 - Spasme du lévator ani3 - Spasme du lévator ani(Muscles: R.A. et Transverse Profond)(Muscles: R.A. et Transverse Profond)

Premier TableauPremier Tableau

Névralgie pudendaleNévralgie pudendaleavec ou sansavec ou sans

Névralgie sciatiqueNévralgie sciatique

Muscles: Piriforme – Obturateur Muscles: Piriforme – Obturateur interneinterne

Premier TableauPremier Tableau

Critères Critères diagnostiques de diagnostiques de

Névralgie pudendaleNévralgie pudendale

Critères de Nantes Critères de Nantes 22/09/200622/09/2006

Premier TableauPremier Tableau

Critères indispensablesCritères indispensables - Douleur dans le territoire du nerf Douleur dans le territoire du nerf

pudendal (de l’anus à la verge ou au pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris),clitoris),

- Aggravée en position assise (soulagée Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC),sur un siège de WC),

- Douleur non insomniante,Douleur non insomniante,- Sans déficit sensitif objectif,Sans déficit sensitif objectif,- Bloc diagnostic du nerf pudendal Bloc diagnostic du nerf pudendal

positif.positif.

Premier TableauPremier TableauCritères complémentairesCritères complémentaires - Brûlures, tiraillement, engourdissement,Brûlures, tiraillement, engourdissement,- Sensation de corps étranger endocavitaire,Sensation de corps étranger endocavitaire,- Allodynie (hypersensibilité au contact),Allodynie (hypersensibilité au contact),- Aggravation de la douleur au cours de la Aggravation de la douleur au cours de la

journée,journée,- Douleur à prédominance unilatérale,Douleur à prédominance unilatérale,- Douleur post-défécatoire,Douleur post-défécatoire,- Douleur pendant ou après l’éjaculation,Douleur pendant ou après l’éjaculation,- Données de l’ENMG chez l’homme ou la Données de l’ENMG chez l’homme ou la

femme nullipare.femme nullipare.

Premier TableauPremier TableauCritères associés Critères associés

n’excluant n’excluant

pas le diagnosticpas le diagnostic - Douleurs fessières en station assise,Douleurs fessières en station assise,- Irradiation dans le territoire sciatique,Irradiation dans le territoire sciatique,- Douleurs sus-pubiennes,Douleurs sus-pubiennes,- Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage

vésical,vésical,- Dyspareunie et/ou douleurs après les Dyspareunie et/ou douleurs après les

rapports,rapports,- Troubles de l’érection,Troubles de l’érection,- Normalité de l’ENMG.Normalité de l’ENMG.

Premier TableauPremier TableauCritères d’exclusionCritères d’exclusion

- Douleur exclusivement per Douleur exclusivement per défécatoire,défécatoire,

- Douleur uniquement coccygienne, Douleur uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique,fessière, pubienne, hypogastrique,

- Proctalgie fugace,Proctalgie fugace,- Prurit,Prurit,- Troubles sensitifs objectifs,Troubles sensitifs objectifs,- Anomalies de l’imagerie pouvant Anomalies de l’imagerie pouvant

expliquer la douleur.expliquer la douleur.

Le muscle piriforme (pyramidal) :

Le muscle obturateur interne :

Le muscle obturateur interne :

Le muscle piriforme (pyramidal) :

Canal sous piriforme

Région ischiatique

Le nerf clunial (clunéal) Le nerf clunial (clunéal) inférieurinférieur

Les territoires Les territoires neurologiquesneurologiques

D’après Kamina

A.nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral

B. Nerf pudendal

C.nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du nerf cutané postérieur de la cuisse)

Muscles piriforme et obturateur interne

5cm

Muscle piriforme

Muscle obturateur interne

Muscle piriforme

Muscle obturateur interne

Deuxième TableauDeuxième Tableau

Douleurs à Douleurs à topographietopographie

AntérieureAntérieure

Muscles: Droit fémoral - PsoasMuscles: Droit fémoral - Psoas

Les grands territoires Les grands territoires sensitifssensitifs

Le muscle droit fémoral(droit antérieur)

Le muscle Psoas 

Troisième TableauTroisième Tableau

Spasme du lévator Spasme du lévator aniani

Muscles: R.A. – Transverse Muscles: R.A. – Transverse profondprofond

Le muscle lévator ani(releveur de l’anus)

Spasme du lévator aniSpasme du lévator ani

Pression douloureuse Pression douloureuse

en crochetant la pointe du en crochetant la pointe du coccyxcoccyx

Muscle transverse profond du périnée

Traitement Traitement KinésithérapiqueKinésithérapique

• Levée des tensions musculairesLevée des tensions musculaires• Non exhaustif – Opérateur Non exhaustif – Opérateur

dépendantdépendant• «  Contracter-relâcher »«  Contracter-relâcher »• Etirement lent, progressif, indoloreEtirement lent, progressif, indolore• Retour lent, imperceptibleRetour lent, imperceptible• Eviter l’apparition du réflexe Eviter l’apparition du réflexe

myotatiquemyotatique

Position du patientPosition du patient

« Anti-physiologie »« Anti-physiologie »

Exemple:Exemple:

Muscle Piriforme: Rotateur Muscle Piriforme: Rotateur ext. –Abd.ext. –Abd.

Position: Rotation int. Add.Position: Rotation int. Add.