algies pelvi-perineales chroniques de la...

ALGIES PELVI-PERINEALES

CHRONIQUES DE LA FEMME

Fourati H, Tayari H, Koubaa I, Hentati Y, Louati D*, Boudabbous M**, Daoued E, Mnif Z

Service d’imagerie médicale, CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie

* Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie

**Service de Gastro-entérologie, CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie

INTRODUCTION

Algies pelviennes chroniques: situation fréquente chez la femme

Absence de définition universelle de la douleur pelvienne chronique

devant le nombre important d’étiologies

Pour certains auteurs, elle correspond à une douleur pelvienne

persistante depuis plus de six mois sans étiologie évidente, non

soulagée par les antalgiques usuels

Les examens radiologiques sont orientés en fonction du contexte

clinique et des données de l’interrogatoire.

OBJECTIFS

Connaître les étiologies les plus fréquentes des algies pelvi-

périnéales chroniques de la femme.

Connaître les moyens d’imagerie utiles pouvant contribuer à

explorer ces algies.

Connaître la sémiologie radiologique de quelques pathologies

à travers une série de cas cliniques.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

L’interrogatoire et l’examen clinique sont deux éléments

clés de la prise en charge diagnostique.

Ils permettent de guider les différentes explorations

radiologiques selon l’orientation étiologique.

Les algies chroniques sont dominés par les pathologies

gynécologiques

Les étiologies divergent également en fonction de l’âge

ETIOLOGIES

GYNECOLOGIQUES+++

NEUROLOGIQUES

DIGESTIVES

UROLOGIQUES

RHUMATOLOGIQUES

ETIOLOGIES: Gynécologiques

1/ Endométriose:

Une des causes les plus fréquentes des algies pelviennes de la femme en cours d’activité génitale

Présence de tissu endométrial ectopique en dehors de la cavité endométriale à l’exclusion du myomètre

Trois types d’endométriose pelvienne sont individualisés :

* Péritonéale superficielle;

* Ovarienne;

* Pelvienne profonde


1/ Endométriose:

Contexte Clinique:

Infertilité

Douleurs pelviennes: endométriose profonde

* Douleur pelviennes chroniques

* Dysménorrhées

* Dyspareunies profondes

* Dyschésie

* Dysurie

Recrudescence cataméniale

Contexte Clinique Relation between pain symptoms and anatomic location of deep infiltrating endometriosis

Fauconnier et al. Fertil Steril 2002; 78: 719-26

DM: dysménorrrhée, DP: dyspareunie profonde, NCP: douleurs pelviennes chroniques


1/ Endométriose:

L’échographie sus pubienne mais surtout endo-vaginale: examen de première intention pour l’appréciation des localisations ovariennes et sous péritonéales

L’IRM: incontournable : confirmer et préciser les données de l’échographie

CAS N°1

Coupe axiale: Séquence

T1

Coupe axiale:

Séquence T1 Fat Sat

Coupe axiale:

Séquence T2

Patiente âgée de 46 ans

Ménométrorragies avec douleur pelvienne

Echographie pelvienne: utérus polymyomateux avec deux masses latéro-utérines

dont l’aspect évoque des endométriomes

*Deux masses ovariennes bilatérales ( ) ayant perdu leur position normale au niveau des fossettes ovariennes

*En hyper signal T1 supérieur à celui de la graisse sous cutanée

*Leur signal ne s’efface pas après saturation de la graisse

*Chute du signal sur les séquences en pondération T2 Endométiomes


Endométriose Ovarienne: Rappel

Fil d’ariane du diagnostic de

l’endométriose

Pointe émergée de l’iceberg qui doit

faire rechercher une endométriose

profonde

Seuls les endométriomes profonds sont

visibles en échographie



Mêmes caractéristiques morphologiques en échographie ou en IRM: Le contenu hémorragique des lésions endométriosiques ovariennes est un critère essentiel++

Echographie:

Fin piqueté échogène homogène: Signe non spécifique (certains kystes lutéaux hémorragiques, tératomes ou salpinx);

Plages hyperéchogènes pariétales;

Aspect multiloculaire au sein d’un même ovaire ou une atteinte ovarienne bilatérale



IRM:

* Hypersignal T1 supérieur au signal de la graisse sous cutanée: Signe fréquent

* Persistance de cet hypersignal après saturation de la graisse: Signe pathognomonique (# kyste dermoide).

* Hyposignal T2 « Shading » dans tout ou une partie du kyste +/- des niveaux surajoutés.

* Caillots intra kystiques

Cas N° 3

Echographie sus pubienne (Coupe sagittale (a) et transversale (b)) et endovaginale (c):

Masse rétro utérine hypoéchogène mal limitée de contours frangés siégeant à la partie

antérieure de la jonction recto-sigmoîdienne

a b c

35 ans

Douleur pelvienne cyclique

CAS N° 3

Aspect épaissi infiltré des ligaments utéro-

sacrés avec épaississement en regard du CDS

vaginal postérieur

CAS N°3

IRM:

*Epaississement avec aspect spiculé en moustache ( ) des deux ligaments utéro-sacrés en hyposignal T2 franc,

*Arrivant en avant en regard du torus et s’arrête en arrière contre une masse ( ) en hyposignal T2, de contours frangés qui interrompt l’hyposignal de la paroi antérieure de la charnière recto-sigmoidienne ( ) : atteinte de la musculeuse et soulève la muqueuse. Noter l’aspect triangulaire sur la coupe axiale

*Epaississement en regard du CDS de Douglas.

CAS N°3

IRM:

*Aspect étiré des deux ovaires

vers la région des ligaments

utéro sacrés.

*Kystes en hypersinal T1 franc de

l’ovaire droit ( ).

CAS N°3

Endométriose profonde sous péritonéale associant:

*Une atteinte des ligaments utéro-sacrés et du torus

uterinum

*De la paroi antérieure de la charniére recto-sigmoidienne

*Des kystes endométriosiques de l’ovaire droit

CAS N°4

46 ans

Douleur pelvienne avec métrorragie

Echographie: deux kystes ovariens évoquant des endométriomes

IRM:

*Kystes endométriosiques ovariens bilatéraux ( )

*Trompe gauche à contenu hémorragique: 2éme localisation endométriosique ( )

CAS N°4

IRM:

*Epaississement des ligaments

utéro-sacrés en hyposignal

franc réalisant un aspect

en moustaches ( )

*Saignement au niveau du cul

de sac vaginal postérieur

en hypersignal T1 qui ne

s’annule pas après

saturation de la graisse

( )

CAS N°4

IRM:

*Epaississement des ligaments

utéro-sacrés en hyposignal

franc réalisant un aspect

en moustaches ( )

*Masse de la jonction recto-

sigmoidienne de siège sous

muqueux de même signal

( )


Endométriose Pelvienne Profonde: Rappel

Présence de tissu endométrial ectopique intéressant les organes situés dans les espaces sous-péritonéaux antérieur et postérieur

Endométriose sous péritonéale

Profonde

Sites spécifiques: évalués selon

une cartographie reproductible

EP postérieure: 90 %

1: Torus et LUS

2: Recto sigmoide

3: Cul de sac vaginal

postérieur

4: Cloison recto

vaginale

EP antérieure : 10 %

5: Cloison vésico-

utérin et vessie

6: utérine externe

1

2

3

4

5 6

S 3

c: torus

b:LUS


Endométriose Pelvienne Profonde: Rappel

IRM: (Rôle majeur dans le diagnostic et la réalisation d’une cartographie exhaustive des lésions endométriosiques profondes )

Iso ou hypo signal surtout T2, en rapport avec l’hyperplasie fibro-musculaire

Petits spots hyper intenses en T1, sans ou avec suppression de graisse, traduisant des implants hémorragiques

Aspect linéaire, nodulaire ou de masse à contours plus ou moins irréguliers avec une taille variée en fonction du type de structures anatomiques intéressées


Endométriose Pelvienne Superficielle:

Les localisations les plus fréquentes: CDS de Douglas,

ligaments larges.

Le diagnostic est l’apanage de la cœlioscopie ( limites des

techniques d’imagerie)


2/ Adénomyose: Pathologie gynécologique fréquente chez la femme en péri-ménopause

Présence de muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, entraînant habituellement une hypertrophie et une hyperplasie musculaire secondaires surajoutées.

Deux formes d’adénomyose: l’adénomyose diffuse et l’adénomyose focale (adénomyome).

Signes cliniques: douleurs pelviennes, dysménorrhée, ménométrorragies.

CAS N° 5

Coupes sagittale, coronale et axiale en pondération T2

IRM:

*Utérus de taille et de morphologie normale

*Endomètre d’épaisseur normale, régulier avec une interface endomètre-

myomètre nette et régulière

*Epaississement de la zone jonctionnelle > 11mm ( )

*Petits spots en hypersignal T2 au niveau du myomètre ( )

42 ans

Stérilité primaire

CAS N°6

37 ans

Algies pelviennes

chroniques suite à une

hémorragie du post partum

de grande abondance.

Echographie endo

vaginale: absence

d’anomalie endométriale

avec suspicion

d’adénomyose.

IRM:

*Utérus de taille normale

*Multiples spots intra

myométriaux en

hypersignal T1 et T2:

ADENOMYOSE DIFFUSE

CAS N° 7 35 ans

Métrorragie de grande

abondance avec douleur

pelvienne cyclique

Echographie: Utérus augmenté

de taille avec asymétrie de ses

parois: Suspicion

d’adénomyose

IRM:

*Asymétrie des parois antérieure et

postérieure de l’utérus ( )

*Masse ( ) au niveau de la

paroi postérieure se présentant

en isosignal par rapport au

muscle utérin, siège de quelques

spots hémorragiques ( )

en hypersignal T1 ne s’effaçant

pas sur les séquences en

saturation de graisse

*Ce processus refoule la ligne de

vacuité ( )

Coupes axiale, coronale

et sagittale T2

CAS N° 7 35 ans

Métrorragie de grande

abondance avec douleur

pelvienne cyclique

Echographie: Utérus augmenté

de taille avec asymétrie de ses

parois: Suspicion

d’adénomyose

IRM:

*Asymétrie des parois antérieure et

postérieure de l’utérus ( )

*Masse ( ) au niveau de la

paroi postérieure se présentant

en isosignal par rapport au

muscle utérin, siége de quelques

spots hémorragiques ( )

en hypersignal T1 ne s’effaçant

pas sur les séquences en

saturation de graisse

*Ce processus refoule la ligne de

vacuité ( )

Coupes axiales en

pondération T1 et T1

FAT SAT

ADENOMYOSE FOCALE


2/ Adénomyose: Rappel:

Echographie pelvienne:

*Images kystiques intra myométriales

*Hétérogénéité myométriale;

*Volumineux utérus non expliqué par la présence de léiomyomes;

*Asymétrie des parois myométriales antérieure ou postérieure;

*Zone hétérogène mal limitée sans effet de masse sur la muqueuse endométriale

*Aspect nodulaire ou mauvaise visibilité de la jonction endomyométriale.


2/ Adénomyose: Rappel

IRM:

*Adénomyose diffuse:

-Pseudo-épaississement diffus ou focal de la zone jonctionnelle (> 11 mm); ou ZJ > 40 % myomètre

-Spots hyperintenses au sein du myomètre sur les séquences pondérées T2 (50 % des cas), et moins souvent pondérées T1.

*Adénomyose focale: Zone d’hyposignal plus ou moins bien limitée, le plus souvent fundique, contenant des spots hyperintenses en son sein.


3/ Pathologie de congestion:

Entité mal définie rapportée à l’existence de varices pelviennes.

Echographie: La présence de veines para-utérines ou ovariennes dilatées et tortueuses fait évoquer le diagnostic.

Cependant, une échographie pelvienne normale, même en position debout,

n’élimine en rien le diagnostic.

Des critères plus objectifs scanographiques ou IRM:

*Présence de 4 veines homolatérales para-utérines dilatées tortueuses;

*Une veine avec un diamètre supérieur à 4 mm;

*Une veine ovarienne avec un diamètre supérieur à 8 mm.

ETIOLOGIES: Neurologiques

Névralgie Pudendale

Concerne 60 % des femmes

à cause des grossesses,

accouchements, etc… ;

Age moyen: 50-70 ans.


Névralgie Pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006

Les 5 critères indispensables au diagnostic:

– Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris);

– Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC);

– Sans réveil nocturne par la douleur;

– Sans déficit sensitif objectif;

– Ayant un bloc diagnostique (infiltration) positif du nerf pudendal.



Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006

Critères complémentaires:

– Brûlures, tiraillement, engourdissement;

– Allodynie;

– Sensation de corps étranger endo-cavitaire;

– Aggravation de la douleur au cours de la journée;

– Douleur à prédominance unilatérale;

– Douleurs apparaissant après la défécation;

– Douleur apparaissant pendant ou après l’éjaculation;

– Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare.


Névralgie Pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes,

2006

Signes associés n’excluant pas le diagnostic:

– Douleurs fessières en station assise;

– Irradiations dans le territoire sciatique;

– Douleur sus pubienne;

– Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical;

– Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports;

– Troubles de l’érection;

– Normalité de l’EMG.



Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes,

2006

Critères d’exclusion:

–Douleur exclusivement per défécatoire;

–Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne,

hypogastrique;

–Prurit;

–Troubles sensitifs objectifs;

–Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur.


Névralgie Pudendale: Examens complémentaires

IRM pelvienne:

*Troubles de la statique pelvienne;

*Prolapsus utérin ou rectal;

*Tumeur pré sacrée entraînant une compression du plexus;

*Les lésions plexiques.

IRM du cône terminal:

*Examen indispensable au bilan d’une douleur pelvienne.

*Anomalies focales comme des tumeurs bénignes ou malignes (neurinome, épendymome).

Infiltrations du nerf pudendal: indispensables au diagnostic positif.

Les explorations électroneuromyographiques (EMG): Place discutée.

Les examens complémentaires ne peuvent qu’essayer d’apporter des arguments pour un mécanisme lésionnel mais n’affirmeront jamais un diagnostic clinique de névralgie.

ETIOLOGIES: Digestives

Colite chronique;

Anomalie ano-rectale (hémorroïdes, fissure anale,

fistule méconnue).

ILLUSTRATION N°8

63 ans

Algies pelviennes chroniques associées à une douleur anale.

Examen: Fistule anale productive.

IRM:

*Fistule anale ( ) simple ayant un trajet sous lévatoriel inter sphinctérien au niveau de la région fessière droite

*Orifice primaire dans le méridien de 7h et orifice secondaire au niveau du pli inter fessier.

Coupes axiales T2

FAT SAT et Diffusion

ILLUSTRATION N°8 63 ans

Algies pelviennes chroniques associées à une douleur anale.

Examen: Fistule anale productive.

IRM:

*Fistule anale ( ) simple ayant un trajet sous lévatoriel inter sphinctérien au niveau de la région fessière droite

*Orifice primaire dans le méridien de 7h et orifice secondaire au niveau du pli inter fessier.

*En hypersignal T2 et diffusion, se rehaussant après injection de Gadolinium et ayant un diamètre supérieur à 3 mm en rapport avec une collection ( ).

Coupes sagittale T2

FAT SAT et axiale T1

FAT SAT post

Gadolinuim

Fistule anale active abcédée


Algies pelviennes chroniques associées à une diarrhée chronique.

TG: Atteinte étendue de la dernière anse iléale.

IRM:

*Epaississement ( ) pariétal circonférentiel et régulier de la dernière anse iléale étendu sur environ 10 cm.

*En hypersignal Diffusion se rehaussant en cible après injection du Gadolinium( ).

*Sclérolipomatose ( ).

*Aspect peigné du mésentère.

Coupes axiale et

coronale Fiesta

Epaississement circonférentiel de la derniére anse iléale d’allure inflammatoire

évoquant en premier une maladie de Crohn active.


Algies pelviennes chroniques associées à une diarrhée chronique.

TG: Atteinte étendue de la dernière anse iléale.

IRM:

*Epaississement ( ) pariétal circonférentiel et régulier de la dernière anse iléale étendu sur environ 10 cm.

*En hypersignal Diffusion se rehaussant en cible après injection du Gadolinium( ).

*Sclérolipomatose ( ).

*Aspect peigné du mésentère.

Epaississement circonférentiel de la derniére anse iléale d’allure inflammatoire

évoquant en premier une maladie de Crohn active.

Coupes axiale diffusion

et coronale LAVA post

Gadolinium

ETIOLOGIES: Urinaires

L'infection urinaire et la colique néphrétique;

La «cystalgie à urines claires» .

ETIOLOGIES: Rhumatismales

Elles ont pour origine les parois ostéo-articulaires du

bassin et parfois le rachis lombaire.

ILLUSTRATION N°10 35 ans Algies pelviennes

chroniques associées à une douleur fessière droite d’horaire inflammatoire.

Scanner: Doute sur une fracture de l’aileron sacré.

IRM: *Trait ( ) de fracture

traversant l ’ aileron sacré droit d’avant en arrière à travers les 1er et 2ème foramens sacrés.

*Hyposignal T1 et T2 entouré d’une plage de contours flous d’oedéme ( ) en hyposignal T1 et hyper signal T2.

Fracture de fatigue

de l’aileron sacré droit

Coupes coronales en

pondération T1 et T2

FAT SAT

ILLUSTRATION N°10 35 ans Algies pelviennes

chroniques associées à une douleur fessière droite d’horaire inflammatoire.

Scanner: Doute sur une fracture de l’aileron sacré.

IRM: *Trait ( ) de fracture

traversant l ’ aileron sacré droit d’avant en arrière à travers les 1er et 2ème foramens sacrés.

*Hyposignal T1 et T2 entouré d’une plage de contours flous d’oedéme ( ) en hyposignal T1 et hyper signal T2.

Fracture de fatigue

de l’aileron sacré droit

Coupes centrées sur le

sacrum en pondération

T1 et T2 FAT SAT


Algies pelviennes chroniques associées à une impotence fonctionnelle.

Scanner: Aspect en faveur d’une sacro-iléite bilatérale.

IRM:

*Pincement ( ) des deux interlignes sacro-iliaques.

*Anomalie de signal au niveau des berges articulaires ( ) type hyposignal T1, hypersignal T2 et diffusion, rehaussée de façon hétérogène après injection de Gadolinium.

SACRO-ILEITE

Bilatérale d’allure inflammatoire

Coupes

coronale T1,

axiales T2

FAT SAT,

Diffusion et

T1 FAT SAT

post

Gadolinuim


Algies pelviennes chroniques associées à une impotence fonctionnelle.

Scanner: Aspect en faveur d’une sacro-iléite bilatérale.

IRM:

*Pincement ( ) des deux interlignes sacro-iliaques.

*Anomalie de signal au niveau des berges articulaires ( ) type hyposignal T1, hypersignal T2 et diffusion, rehaussée de façon hétérogène après injection de Gadolinium.

*Aspect hétérogène des deux os iliaques ( ), prenant le contraste de façon hétérogène.

SACRO-ILEITE

Bilatérale d’allure inflammatoire

Coupes

coronale T1,

T2 FAT SAT

et T1 FAT

SAT post

Gadolinuim

CONCLUSION

Les algies pelvi-périnéales chroniques de la femme

constituent un motif fréquent de consultation.

Le recours à ces différents moyens d’imagerie est orienté

par les données cliniques et para-cliniques.

L’échographie contribue au bilan étiologique de ces

algies.

La TDM est également contributive au bilan en cas de

pathologie congestive, de pathologie rhumatismale…

L’IRM, grâce à une bonne résolution en contraste permet

d’apporter des informations utiles au diagnostic.

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Algies pelviennes. Module De la Conception à la Naissance. Faculté de

Médecine ULP F67000 Strasbourg Année 2004-2005.

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