douleurs viscérales

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Thierry Poitte DMV DIU Douleur CES Traumatologie et Chirurgie Ostéo-Articulaire île de Ré 2021

EPISODE 5DOULEURS VISCÉRALES

Mardi 16 Mars 2021

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DOULEURS VISCERALES2ème source de douleur cancéreuse

Douleurs provenant des organes internes :

o Cœur, gros vaisseaux et structures péri-vasculaires(par ex. : ganglions lymphatiques)

o Structures des voies respiratoires:pharynx, trachée, bronches, poumons, plèvre

o Tractus gastro-intestinal:œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum

o Structures de l’abdomen supérieur:foie, vésicule biliaire, arbre biliaire, pancréas, rate

o Structures des voies urinaires:reins, uretères, vessie, urètre

o Organes reproducteurs:utérus, ovaires, vagin, testicules, canal déférent, prostate

o Omentum, péritoine viscéral

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XAfférences

tactiles

Fibres Aβ:

III-IV X

Pas de sensation tactile

1° Foie et reins insensibles quel que soit le stimulus appliqué sur leurs parenchymes

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Afférences sensitives:

Fibres Aδ: I NT = Glutamate

Fibres C: V NT = Subst P

X

Capsule des viscères pleins

T conjonctif du péritoine pariétal

Paroi musculaire lisse des viscères creux

+++

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2° Organes pleins

Mot clé = Etirement

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3° Organes creux œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum, voies biliaires, uretères, vessie

Sensations douloureuses

si distension ou

stimulations chimiques

Ischémie - inflammation

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Stimulations +++ nocives coupures de l’intestin aucune sensation

si organe sain (non enflammé)

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4° Péritoine viscéral insensible 4° Péritoine pariétal sensible

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Afférences sensitives viscérales:


Fibres C: V NT = Subst P10% (90% = afférences somatiques)

X

5° Localisation imprécise et forte composante émotionnelle

Faisceau

Réticulo-

spinothalamique

Voie lenteDiffuse Tardive

Peu de

représentation

somatotopique

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Afférences sensitives:


Fibres C: V NT = Subst P

Projection dans la couche Vsur plusieurs segments MENeurones à convergence

6° Douleurs projetéesInfarctus du myocarde: Douleur ressentie dans la poitrine et le bras gauche car le neurone de projection reçoit des influx de ces deux régions, sans pouvoir en distinguer l’origine.

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Les fibres sensitives empruntent

o les trajets des nerfs sympathiques

o les trajets du nerf vague

7° Réponses autonomes

plus intenses que les douleurs

somatiques:

Tachycardie, HTA,

vasoconstriction, nausées …

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Douleurs viscérales

Péritonites inflammatoires ou bactériennesPancréatites et Cholécystites nécrosantesPyélonéphrites, hépatitesUlcérations gastriques et duodénalesDistensions d’organes creuxTorsions spléniquemésentérique, testiculaire, gastrique…Obstructions urétérale, urétrale, biliaire…Douleurs viscérales d’origine cancéreuseCystites MICI Colitesü Palpation douce et progressive

afin de limiter les contractures musculaires

gênantes

ü Exploration des quadrantsü Echographie FAST

Examen clinique

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Douleurs viscérales

Echographie FAST

Examen clinique

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Douleursextrêmes

Péritonites inflammatoires• Pancréatites nécrosantes• Cholécystites nécrosantes• Méningites

Douleurs trèssévères à sévères

• Péritonites d’origines bactérienne, biliaire, urinaire, etc.• Douleurs capsulaires conséquences d’organomégalies :pyélonéphrites, hépatites, torsions spléniques

• Ulcérations gastriques et duodénales• Distensions d’organes creux• Torsions mésentérique, testiculaire, gastrique, etc.• Obstructions urétérale, urétrale, biliaire, etc.• Douleurs viscérales d’origine cancéreuse

Douleurs sévèresà modérées

• Hernies diaphragmatiques• Cystites MICI Colites

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o Atonie cardialeo Hernie hiataleo MICIo Tumeurs ou sténoses oesophagienneso Corps étrangers

Oesophagite

Position du prieur Léchage des babines et/ou du sol Déglutitions excessives Bâillements Pica

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Socrate Jack Russel M 12 ans 10kgSyndrome Abdominal Aigu Vomissements Tremblements Agressivité +++

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PANCRÉATITE

Douleuro Méthadone +++ (CRI)o Lidocaïneo Kétamineo AINS contre-indiqués:

risque ulcération gastro-duodénale

o AIS contre-indiqués ?: utiles pour pancréatites lymphoplasmocytaires (Cocker spaniel)o IPP: Pantoprazole 40 mg 10ml 1 mg/kg 1ml/4kg BID IV

Oméprazole Mopral 1mg/kg BID VOo Topiques anti-acides: sucralfate 0,25-1 g/chien POVomissementso Maropitant +++ o Métoclopramide ?: ↓ perfusion pancréatique (antidopaminergique)

Volémieo Bolus cristalloïdes 20-30 ml/kg

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PANCRÉATITE

Réalimentationo Précoce pour ↓ translocation bact et atteinte muqueuse digestiveo À + 12-24h suite antivomitifso Sonde oesophagienne

Complications bactérienneso Antibiotiques ?: pancréatite = processus chimiqueo Bêtalactamines + métronidazole IV contre translocations bactériennes digestiveso Lavage péritonéal - Drainage abdominal - Épiploïsation

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Dipsy Européen M 12 ans 5,6 kgSy abdominal douloureuxALAT 276 U/lUC: N

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MEGACOLON

o Obstacle mécanique à l’exonération + distension chronique des fibres musculaires et nerveuses du colon et du rectum

o Dysfonctionnement neuromusculaire intramural irréversibleo Idiopathique (62%) – Tumeur intraluminale – Fracture ou masse pelvienne

Dysautonomie – Sy queue de cheval …

Rapport diamètre colique/L5 doit être supérieur à 1,48

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Lavement colique

Intubation(Vomissements /

stimulation parasympathique)

o AGo Maropitant: 1mg/kg IVo Amoxicilline-acide clavulanique (7-1,75 mg/kg: 0,1 ml/2kg Clavobay)

et relais VO 5-7j: Translocation o Délitement manuel

Injection lente (bradycardie)Eau tiède: 5-10 ml/kg + 5-10 ml lactulose

ou huile de paraffine

vaseline

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Splash glucose 30%↓ œdème

Tonte et désinfection

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Laxatifs Prokinétiques coliques Mucilages

HyperosmotiqueLactulose1-2 ml/4,5 kg BID TID VO

Récepteurs 5-HT4 des neurones cholinergiquesContraction des muscles lissesCisapride0,1-0,5 mg/ kg BID TID VO

Prucalopride0,02- 0,6 mg/kg SID BID VO

PsylliumAbsorption eau et constitution gel lubrifiant

Huile de paraffine Inhibiteurs de l’acétylcholineRanitidine= Inhibiteurs des récepteurs H2 à l’Histamine + stimulation des fibres lisses gastro-intestinales et coliques (?)1-2 mg/kg IV ou BID VO

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Mégacolon et sténose traumatique du bassin

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o Rétrécissement bassin confirmé par TR et radiographieso Rechutes d’épisodes de constipation et échecs traitements médicauxo Symphysio-distraction par prothèseo Prothèse = corps de seringue à insuline ave encoches creusées aux extrémités

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Abord ventral, repérage symphyse ischio-pubienne

Ostéotomie médiane et section sagittale tendon prépubien

cranialement

Ecartement site ostéotomie

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Insertion prothèse

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Sensations douloureuses

si distension

ou stimulations chimiquesIschémie - inflammation

CYSTITE. INTERSTICIELLE

P2X3: Mécanorécepteurs ou barorécepteursActivés par étirement, contraction, œdème, tumeur

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MBAU: Maladies du Bas Appareil Urinaire

CIF:Cystite intersticielle féline

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MBAU et CIF

ü 2-7ans

ü Chats obèses:48 % à 54 %

+ enclins à présenter MBAUF

ü CT sédentaires avec tr. du comportement:

anxiété - hyperattachement

ü Importance stress

ü Multipossesseur

ü Evolution sous 3 à 7j avec ou sans traitement

ü Problème des rechutes

ü Objectif traitement: ↓ rechutes

ü Importance physiopathologie: déséquilibre neuro-endocrinien

Sécrétion réduite de cortisol et une libération accrue de CRF

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Chat normal Chat / CIF

Corticotropin –releasing factor

Adrenocorticotropinhormone

Tronc cérébral

Cortexsurrénal

SystèmeNerveux

Sympathique

Tronc cérébral

Cortexsurrénal

SystèmeNerveux

Sympathique

Anté-hypophyse

Anté-hypophyse

Stéroïdes StéroïdesCatécholamines Catécholamines

Déséquilibre neuro-endocrinien de l’axe HT-HP: ↑ CRF et ↓ cortisol

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Théorie actuelle: Stress chronique

Déséquilibre neuro-endocrinien axe HT-HP: ↑ CRF et ↓ cortisol

Les nerfs périphériques deviennent “hyper stimulés”

☞ Réactions inflammatoires dans la paroi de la vessie

Buffington et al, JAVMA 1999, 215

o Oedème sous-muqueux

o Vasodilatation

o Infiltration de mastocytes

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Inflammation neurogénique de la vessieElimination urinaire douloureuse / fréquente

Réponse au stress anormale

Axe Hypothalamus / Hypophyse dérégléLibération de CRF renforcéeSécrétion brutale de cortisol

↓ inhibition des stimuli sympathiques↑ stimulation adrénergique de la vessie↑ des catécholamines

Douleur chroniquea aggravation du stress

Modifications vésicales / CIFActivation des fibres nerveusessensitives↑ perméabilité↑ teneur en cytokines inflammatoires

Stress chronique

Profil nutritionnel / aliment (ω-3)

Enrichissementenvironnemental

Ingrédients / stress : LT →

↑ Sérotonine

HPL → ↑ GABA

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CAS DE LA CYSTITE IDIOPATHIQUE FELINE

Traitement de la crise aigue: PC Douleur

Morphiniques Buprénorphine Vetergesic®20 à 30 μg/kg IM ou IV 1ml/15-10kg(toutes les 6 à 8 heures)

AINS Meloxicam

Myorelaxants des sphincters urétraux

α1-antagonistes:Prazosine Minipress0,1 mg/kg TID VOAlfuzocine Xatral30 μg/kg BID VO

Hypotension

Myorelaxants du muscle strié squelettique

Benzodiazépines:Diazépam Valium0,2 mg/kg BID VO

Hépatotoxicité

ParasympatholytiquesInhibition contraction détrusor

Oxybutinine ?

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CAS DE LA CYSTITE IDIOPATHIQUE FELINETraitement d’entretien

AINS Meloxicam

AD3CAction antalgique IRSN+AnticholinergiqueInhibition contraction détrusor

Amitryptyline LaroxylChat: 2-10 mg SID VOCommencer à 5 mg/CTReconditionner en gélules

Clomipramine ClomicalmChat: 0,5mg/kg SID VO(Chien:1-2mg/kg BID ou TID)

Efficacité ?Sédation↑ TGP

Sédation

↓ Stress

Anxiolytiques

Enrichissement milieuFeliwayL Tryptophane: précurseur sérotoninehydrolysat d'alpha S1-Caséine (alpha-casozépine)

Glycosaminoglycanes ω3 Efficacité ?

↑ Consommation d’eau:Prévention cristaux

Bouillon, fontaine à eauAliment spécifique Hill’s C/D Urinary stressL Tryptophane précurseur Sérotonine + Zylkène

Enrichissement du milieu

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APPROCHE THERAPEUTIQUE DES DOULEURS VISCERALES

F il a été montré chez l‘animal que les agonistes des récepteurs kappa étaient plus efficaces dans le soulagement des douleurs viscérales que les autres agonistes μ et δ ???Mais effet plafond + courte durée + sédation Buprénorphine à préférer

F Oxycodone - qui possède un certain effet sur le récepteur opioïde k agirait mieux sur la douleur viscérale que la morphine

Pathologies aiguës Pathologies chroniques

Morphiniques Butorphanol Dolorex®0,1-0,4 mg/kg 0,1-0,4 ml/10 kg Durée: 30mn-1h

Buprénorphine Vetergesic®20 à 30 μg/kg IM ou IV 1ml/15-10kg(toutes les 6 à 8 heures)

Méthadone Comfortan®0,3 mg/kg IV IM toutes les 4h CRI: 0,2 mg/kg/h

Non(effets II: constipation)

Oxycodone Oxycontin+ naloxone: Targinact

AL Lidocaïne Lidor® 1-2 mg/kg et CRI: 3 mg/kg/h

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Méthadone

Bon animal Bonne voieBonne dose Bon momentBonne molécule

Opioïde de choix

Douleurs Péri-opératoires

Douleurs chroniques

Bolus IV: 0,2 – 0,3 mg/kg

CRI: 0,1 - 0,2 mg/kg/h

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Pharmacodynamie

METHADONE

o Opioïde fort: Agoniste plein μ δ κ

o Analgésique de Palier III (douleurs sévères)

o Antinociceptif opioïde (L-méthadone) dose-dépendant

o Efficacité +++

o Affinité: Morphine < Méthadone < Fentanyl < Buprénorphineo Action sur Douleurs neuropathiqueso Pas d’hyperalgésie induite par les opioïdes

L-méthadoneD-méthadone

Agoniste plein des récepteurs opioïdes μ, δ, κ

Antagoniste des récepteurs NMDA

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METHADONE VERSUS MORPHINE

MORPHINE METHADONE

Agonistes Pleins μ δ κ

Délai et durée d’action comparables

Activité et affinité comparables

Anti-NMDA Non Oui

Douleurs neuropathiques Non Oui

Dépression respiratoire ++ + (0,3 mg/kg)

↑ FR ﹥ Halètement

Stabilité cardio-vasculaire ﹥﹥

Vomissements - Nausées Oui Non

Histamino-libération Oui Non

1er passage hépatique Oui Non VO possible ?

Voie transmucosale Non Oui

Voie péridurale Oui Non

AMM Vétérinaire Non Oui

Coût + +++

Législation Stupéfiant

o Délai d’action: IV 10 mn

IM: 15 mno Durée d’action:

3 - 4h

o Doses: 0,2 – 0,3 mg/kg

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LIDOCAINE 2% 20mg/ml IV

o Effet anti arythmique

o Effet analgésique

☞ Seuil d’activation des fibres Aδ et C

o Effet anti hyperalgésique

☞ Blocage canaux NMDA

o Anti inflammatoire

☞ Inhibition leucotriènes + cytokines

o Efficace sur Douleurs neuropathiques

o Chien: 1-2mg/kg IV 0,5-1ml/10kg puis 1-3 mg/kg/h

o Chat: Risque hypotension Diviser les doses / 2

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Pathologies aiguës et chroniques

Pitants Maropitant1mg/kg IV –SC 2mg/kg VO

F Prévention nausée

F Prévention vomissementF Effet analgésique:

1 mg/kg de maropitant= 0,5 mg/kg de morphine

(ovariectomies CNe)

F Pas de ≠: FC, PA, FRF ↘ Nausées post-op

F ↗ Reprise appétit

Afférences viscérales sensitives: Fibres Aδ: I NT = Glutamate

Fibres C: V NT = Substance P

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Evaluating the anti-inflammatory and analgesic propertiesof maropitant: A systematic review and meta-analysis

R.T. Kinobea,*, Y. MiyakebaCollege of Public Health, Medical and Veterinary Sciences, Centre for Molecular Therapeutics, Australian Institute of Tropical Health and Medicine, JamesCook University, Solander Drive, Townsville, Queensland 4811, AustraliabVeterinary Clinical Sciences, College of Public Health, Medical and Veterinary Sciences, James Cook University, Solander Drive, Townsville, Queensland 4811,Australia

A R T I C L E I N F O

Keywords:Anaesthesia sparingInflammationMaropitantNeurokinin receptorsPain

A B S T R A C T

The neurotransmitter Substance P, and its neurokinin-1 receptor (NK-1R) are involved in the regulation ofmany pathophysiological processes including emesis, inflammation and nociceptive processing. Thisreview provides a brief summary of the anti-inflammatory and analgesic properties of experimentalNK-1R antagonists followed by a systematic review and meta-analysis on maropitant, the only NK-1Rantagonist with a label indication for emesis in veterinary patients. There is very limited evidence basedinformation on the putative clinical utilisation of maropitant for pain and inflammation. The aim of thissystematic review and meta-analysis was to evaluate published reports on anti-inflammatory, analgesicand anaesthesia-sparing effects of maropitant. Medline, Pubmed, Science direct and Web of Science weresearched to identify all published studies on maropitant, followed by a meta-analysis.Fourteen studies with 128 animals receiving maropitant and 127 controls met the inclusion criteria.

Overall, maropitant had a significant inhalation anaesthetic-sparing effect (SMD !0.92, 95% CI !1.30, !0.54;P < 0.00001). However, treatment with maropitant had no effect on pain (SMD 0.06, 95% CI !0.37, 0.48;P = 0.80), or leukocyte cell infiltration in different inflammatory conditions (SMD !0.60, 95% CI !1.31, 0.11;P = 0.10). Based on all eligible studies for this review, it can be deduced that maropitant significantlyreduced the minimum alveolar concentrations for isoflurane and sevoflurane for many different surgicalprocedures but it had no clearly proven effect on inflammation and pain.

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Introduction

Substance P (SP) is an endogenously secreted undecapeptide(Arg-Pro-Lys-Pro-Gln-Gln-Phe-Phe-Gly-Leu-Met-NH2) that belongsto the tachykinin neuropeptide family, which also includes neuro-kinins A and B, hemokinins and endokinins as outlined previously(Steinhoff et al., 2014). Substance P, neurokinin-A and neurokinin-Bare the most studied and are known to selectively but not exclusivelyactivate three neurokinin G protein-coupled receptor subtypes(NK-1R, NK-2R and NK-3R) respectively (Otsuka and Yoshioka,1993).Despite the existing evidence for cross-talk and activation of thedifferent neurokinin receptors by multiple tachykinins, specificinteractions between SP and NK-1R have garnered distinct interestand, have been a target for development of novel therapeuticagents. Particularly, the acquisition of detailed knowledge on theinvolvement of SP and NK-1R in emetogenic processes led to the

development and clinical approval of NK-1R antagonists includingaprepitant, fosaprepitant, rolapitant, netupitant and maropitant asantiemetic drugs (de la Puente-Redondo et al., 2007; Navari andSchwartzberg, 2018). NK-1R is widely expressed and SP, its canonicalligand is released at nerve endings in many tissues including the skin,gastrointestinal, respiratoryand urogenital systems in the periphery,and the dorsal horn of the spinal cord, the substantia nigra and theamygdala in the central nervous system (McLean, 1996; Ribeiro-da-Silva and Hökfelt, 2000).

Many different stimuli are known to elicit the release of SPand this has been associated with vasodilation and extravasa-tion, inflammatory cell activation and recruitment, and synapticnociceptive sensory processing centrally. These pathophysio-logical associations and underlying mechanisms have been welldocumented and a comprehensive review on the topic has beenpublished (Steinhoff et al., 2014). Many in vivo, proof-of-conceptstudies using experimental NK-1R antagonists in models of diseasein laboratory animals have been done; some specific examplesrelating to inflammation and nociception are outlined inSupplementary Table 1. It is important to note however, that in

* Corresponding author.E-mail address: [email protected] (R.T. Kinobe).

http://dx.doi.org/10.1016/j.tvjl.2020.1054711090-0233/© 2020 Elsevier Ltd. All rights reserved.

The Veterinary Journal 259–260 (2020) 105471

Contents lists available at ScienceDirect

The Veterinary Journal

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F En neutralisant l’acidité gastrique et en formant à la surface de la muqueuse une pellicule protectrice, les antisécrétoires et pansements digestifs limitent l’inflammation et l’action de stimuli chimiques indispensables à l’installation de la douleur viscérale.



Inhibiteurs des récepteurs H2 à l’Histamine

Ranitidine Azantac 2mg/kg IV

Sept 2019: RETIRE / ANSM

(impureté cancérogène)

Cimetidine Zitac5mg/kg TID VO

Cimetidine Zitac5mg/kg TID VO

Inhibiteurs de la pompe à Protons

Pantoprazole 40 mg10ml 1 mg/kg 1ml/4kg BID IV

Oméprazole Mopral1mg/kg BID VO

Oméprazole Mopral0,7mg/kg SID VO

Protecteurs muqueuse digestive

Sucralfate Ulcar0,5-1g BID TID VO CN0,25g BID TID VO CT

Sucralfate Ulcar0,5-1g BID TID VO CN0,25g BID TID VO CT

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F Les antispasmodiques sont efficaces pour lever les spasmes intestinaux et lutter contre les douleurs abdominales, mais il existe un risque important d’atonie digestive à moyen terme, donc d’accumulation de gaz et de distension, sources à terme de douleurs


Spasmolytiques neurotropesanticholinergiques(action sur la transmission nerveuse)

Prifinium Prifinial1mg/kg SC PO

ButylscopolamineEstocelanChien: 1-2,5ml SC IM IV

Chat: 0,5-1ml SC

Pas d’utilisation prolongée:iléus, mydriase, tachycardie

Spasmolytiques musculotropes(action sur les fibres musculaires)

Efficacité supérieure

Phloroglucinol Spasfon2mg/kg IM PO

Tiémonium Viscéralgine1mg/kg IV IM PO

Phloroglucinol Spasfon2mg/kg PO

Iodure de TiémoniumSpasmodol4mg/kg PO 2-3x/j

Fénovérine SpasmoprivColopathies fonctionnelles


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Actua

lités

thér

ap

eutiques et cas cliniques intéractifs

Douleurs viscérales et cancéreuses

Objectifs de la formation 1. Découvrir les particularités des douleurs viscérales2. Comprendre la complexité des douleurs cancéreuses3. Savoir prendre en charge ces douleurs

Programme8h30 : Accueil des participants et présentation

9h00 : Douleurs viscérales • Mécanismes des douleurs viscérales • Imagerie • Approches thérapeutiques • Recommandations et cas cliniques interactifs • Particularités des douleurs viscérales du chat

10h30 : Co!ee Break

11h00 : Douleurs cancéreuses • Mécanismes des douleurs cancéreuses • Douleurs osseuses / Douleurs viscérales • Douleurs cutanées / Douleurs neuropathiques

12h30 : Pause déjeuner

14h00 : Actualités douleur • AINS sélectifs COX-2 / Cannabis • Douleurs et chirurgie carcinologique • Douleurs: Chimiothérapie et Radiothérapie • Douleurs et qualité de vie

15h45 : Echanges cliniques (discussion ouverte avec les participants)

16h00 : Co!ee Break

16h20 : Consultation douleur • Mise en place et déroulé de la consultation douleur • Supports et outils d’appropriation • Valeur perçue et recrutement • Cas cliniques interactifs: PRP HA – Cellules souches – Anticorps monoclonaux • Physiothérapie

17h30-18h00 : Discussions et "n de la journée

• Journée dédiée aux douleurs viscérales et cancéreuses pour un apprentissage e#cace et approfondi • Mise en pratique facile en clinique grâce aux outils proposés visant à développer l'observance

Points forts

! FORMATEURS : Thierry Poitte

" PUBLIC : Vétérinaires

# DURÉE : 1 jour suivi d’1 webconférence de 45min

€ TARIFS : Prix adhérent 580€HT - Prix non-adhérent 650€HT

DATES : 6 Mai 2021LIEU : Lyon$

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EPISODE 6

Douleurs cancéreuses

Mardi 20 Avril 2021

Thierry Poitte DMV DIU Douleur CES Traumatologie et Chirurgie Ostéo-Articulaire île de Ré 2021

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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douleurs viscérales

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