douleurs abdominales fonctionnelles de l’enfant · douleurs abdominales fonctionnelles de...
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Terminologie
DAR : Douleurs abdominales récurrentes
DAR d’allure fonctionnelle : DARAF
DAR d’allure organique : DARAO
TFI : Troubles fonctionnels gastro-
intestinaux : Functional gastrointestinal disorders
2 34ème Congrès GFHGNP
Définitions
Syndrome des DAR de l’enfant : trois
épisodes de douleurs abdominales
assez sévères pour affecter les
activités quotidiennes survenant dans
un intervalle de trois mois1.
3
1APLEY J., NAISH N. : « Recurrent abdominal pains : a field survey of
1000 school children ». Arch. Dis. Child., 1958 ; 33 : 165-70.
34ème Congrès GFHGNP
TFI
« Combinaison variable de symptômes
gastro-intestinaux chroniques ou
récurrents, non expliqués par une
anomalie structurelle ou biochimique »
4 34ème Congrès GFHGNP
Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al.
Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent.
Gastroenterology. 2006;130(5):1527Ŕ37
Problématique
Symptômes fréquents en pédiatrie générale.
Cause la plus fréquente d’algies abdominales
chroniques.
Peu d’enfants passent l’âge scolaire sans en
éprouver.
Prévalence dans cette population : 11 à 45%.
DARAF≠ DARAO
34ème Congrès GFHGNP5
Problématique
Motif fréquent de consultation en
Gastroentérologie Pédiatrique pour
“éliminer une cause organique”;
Un désordre psychosomatique est
souvent évoqué en l’absence d’une
cause organique.
34ème Congrès GFHGNP6
Rasquin-Weber A., Hyman P.E., Cucchiara S. et al.
« Childhood functional gastrointestinal disorders ».
Gut, 1999 ;45 (suppl. 2) : 1160-8.
En 1997, une réunion de consensus a défini
des critères pour les «TFI» de la petite
enfance, de l’enfance et de l’adolescence :
“ Critères de Rome II ».
Révision des “Critères Rome II” : “Critères
Rome III” avec 2 comités : un pour nouveau nés/
nourrissons et un pour enfants/adolescents.
34ème Congrès GFHGNP8
TFI : Nouveau-né/nourrisson :
Régurgitations
Rumination
Vomissements cycliques
Coliques
Diarrhée fonctionnelle
Dyschésie
Constipation fonctionnelle
9 34ème Congrès GFHGNP
Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al.
Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler.
Gastroenterology. 2006;130(5):1519 Ŕ26
Les « coliques »
10
Plus de 3 heures/Jour, plus de 3 jours par semaine
Faut-il les médicaliser ?
Cause évidente ?
Organique ? < 10%. Croissance normale34ème Congrès GFHGNP
Problème de demande de soins
« colic can be seen as a parental
complaint, in which parents decide if
the amount of crying is excessive »
le < +2 DS des enfants normaux ?
«Une action plus qu’une condition»
11 34ème Congrès GFHGNP
Lehtonen LA et coll. Infantile colic: natural history and treatment.
Curr Probl Pediatr 1996;26:79-85.
34ème Congrès GFHGNP12
Causes des pleurs chez le nourrisson…The crying infant. Herman M, Le A.
Emerg Med Clin N Am 2007;25:1137-59
Tête et cou Pulmonaire Génito-urinaire Neurologique Métabolique
Toxique
Traumatisme crânien
Abrasion cornéenne
Corps étranger ORL
Otite
Glaucome
Stomatite/pharyngite
Brûlure
Panniculite
Infection haute
Corps étranger
Pneumothorax
Pneumonie
Torsion du testicule
Hernie étranglée
Torsion de l’ovaire
Balanite
Hydrocèle
Rétention urinaire
Infection urinaire
Syndrome de sevrage
HTIC
Tumeur cérébrale
Hémorragie méningée
Oedème cérébral
Méningite/encéphalite
Maladie
métabolique
Hypoglycémie
Anomalie
électrolytique
Hyperthyroïdie
Phéochromocytome
Ingestion de
toxiques
Intoxication CO
Cardiovasculaire Gastro-intestinal Musculosquelettique Dermatologique Autres
Insuffisance
cardiaque
TSV
Endocardite/
Myocardite
Infarctus
Constipation
Fissure anale
Hémorroïdes
Occlusion
Invagination
Malrotation/volvulus
Hirschsprung
APLV
RGO/Œsophagite
Maladie cœliaque
Appendicite
Péritonite
Cheveu étrangleur
Fracture
Ostéomyélite
Arthrite
Rachitisme
Crise vaso occlusive
Brûlures
Cellulite
Piqûres d’insectes
urticaire
Eczéma
Mastocytose
Faim
Coliques
Vaccinations
Sévices
34ème Congrès GFHGNP
Traitement
Emmaillotage avant 2 mois
Berçage, environnement calme, musique…
Trajet en voiture : Valeur diagnostique et thérapeutique !!
Régime sans protéines du lait de vache (durée limitée)
Anti-cholinergiques, spasmolytiques
… pas d’IPP !
Tisanes, plantes, Sucre
Placebo
« Management consists of helping the parents get through it »
«Toute mesure que les parents considèrent comme utile
doit être poursuivie».
14 34ème Congrès GFHGNP
Pronostic
Guérissent spontanément entre 3 et 4 mois.
Risque d’épuisement/sévices.
Pas de troubles du comportement ultérieur sauf
si révèle une perturbation de la relation.
Mais les mamans les trouvent difficiles !
Perturbation familiale possible plusieurs années
plus tard.
15 34ème Congrès GFHGNP
TFI : L’enfant et l’adolescent :
Vomissements et Aérophagie
Rumination
Vomissements cycliques
Aérophagie
Constipation et incontinence
Constipation fonctionnelle
Incontinence fonctionnelle sans rétention
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Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al.
Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent.
Gastroenterology. 2006;130(5):1527Ŕ37
34ème Congrès GFHGNP
Douleurs abdominales–TFI
Dyspepsie fonctionnelle
Colon irritable
Migraine abdominale
Douleurs abdominales fonctionnelles de l’enfance
• Syndrome des douleurs abdominales
fonctionnelles
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Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al.
Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent.
Gastroenterology. 2006;130(5):1527Ŕ37
34ème Congrès GFHGNP
Critères de Rome résumés
Dyspepsie fonctionnelle : (3,5-27%)
Douleur ou inconfort centrés sur le haut de l’abdomen,
sans arguments pour l’organicité ni lien avec le transit,
au moins une fois par semaine pendant 2 mois.
Colon irritable : (6-14 %)
Douleur ou inconfort abdominaux soulagés par la
défécation ou accompagnés de modification du transit,
sans anomalie anatomique ou métabolique, au moins
une fois par semaine pendant 2 mois.
18 34ème Congrès GFHGNP
Critères de Rome résumés
Migraine abdominale : (1-4%)
Épisodes de douleurs abdominales aiguës
paroxystiques durant deux heures à plusieurs
jours, avec intervalles libres, accompagnées de
céphalées éventuellement unilatérales,
photophobie, ATCD familial de migraines, aura,
au moins 2 fois pendant 12 mois.
19 34ème Congrès GFHGNP
Critères de Rome résumés
Douleurs abdominales fonctionnelles de l’enfance :
Douleurs abdominales épisodiques ou continues, pas
assez d’arguments pour les classer ailleurs, au moins une
fois par semaine pendant 2 mois.
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles :
Idem, gênant dans une certaine mesure l’activité
quotidienne, avec signes d’accompagnement
(céphalées, problèmes de sommeil, autres douleurs…)
au moins une fois par semaine pendant 2 mois.
20 34ème Congrès GFHGNP
Question 1:Plainte ou maladie ?
Près de la moitié des enfants avec des
DAR ne consultent pas, bien que leurs
douleurs soient souvent aussi sévères
que celles des enfants qui consultent !
Boey C.C., Goh K.L. Recurrent abdominal pain and
consulting behaviour among children in a rural
community in Malaysia. Dig. Liver Dis. 2001 ; 33: 140-4.
22 34ème Congrès GFHGNP
Question 1:Plainte ou maladie ?
« Increased colonic pain sensitivity in
Irritable bowel syndrome is the result of
an increased tendency to report pain
rather than increased neurosensory
sensitivity ». Dorn et col. Gut 2007;56:1202-9.
23 34ème Congrès GFHGNP
Question 2 : Organicité des
douleurs abdominales ?
AÏE !
Amaigrissement
Insomnie
+ vomissements, diarrhée chronique,
fièvre, examen anormal (dont l’anus),
dysphagie...
24 34ème Congrès GFHGNP
Les causes organiques
Foie
Rate
Pancréas
Tube digestif
Ovaires
Vésicule
Reins
Poumon
Cerveau
Saturnisme
Diabète……..
34ème Congrès GFHGNP25
La Douleur
Ancienneté
Mode de début
Type, durée, intensité
Allure évolutive (paroxystique ou permanente)
Siège, irradiation
Rythme dans la journée : par rapport aux repas
aux selles
au stress
au sommeil
26 34ème Congrès GFHGNP
La Douleur
Exacerbées par ?
Soulagées par ?
ATCD personnels médico-chirurgicaux
et familiaux (MICI, migraines...), ethnie,
traitements ?
27 34ème Congrès GFHGNP
Signes d’accompagnement
Fièvre, AEG
Céphalées
Vomissements
Diarrhée
Ictère
Aphtes
Anorexie
Constipation
Oxyures
Lien avec les règles
Lien avec aliments (lait)
Hémorragie digestive
Troubles urinaires
28 34ème Congrès GFHGNP
Examen clinique
Le poids et la taille
La puberté
L’état général
La tension artérielle
L’examen neurologique
L’abdomen (selles, masse, HSM)
L’anus
La bouche
Le reste...!!29 34ème Congrès GFHGNP
Les douleurs anorganiques
Enfant de 8 à 12 ans (5-13 ans)
Douleurs anciennes
Liées au stress, aux selles
Péri-ombilicales ou de localisation variable
Diurnes
Sans retentissement sur la croissance
Pas de signe d’accompagnement
Durée brève
Parfois retentissement majeur sur la vie
quotidienne et la scolarité (inquiétude famille)
30 34ème Congrès GFHGNP
Faut-il explorer les DARAF ? American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2005; 115: 812-5.
«dans certains cas, des investigations peuvent
être prescrites pour rassurer les parents».
«devant l’absence de signes d’alarme, un
examen normal et l’absence de sang occulte
dans les selles, il n’y a pas d’intérêt prouvé
à réaliser une prise de sang, une pHmétrie
ou une échographie».
31 34ème Congrès GFHGNP
Explorer ou Non ?
Proposer une nouvelle consultation si les
symptômes se modifient ou si de nouveaux signes
apparaissent.
Négocier avec l’enfant et sa famille de ne faire
d’examens que la prochaine fois…et si besoin ??
Penser que les douleurs sont aggravées par
l’inquiétude… elle-même générée parfois par
trop d’examens…
32 34ème Congrès GFHGNP
Pièges que se tendent les médecins
Vouloir faire des examens devant un enfant
qui se plaint de DARAF, nous devons gérer
le fait de ne rien trouver cliniquement.
Faire accepter aux parents l’inutilité d’examens
complémentaires.
Rassurer l’enfant et sa famille et savoir leur
dire « Y’a rien! ».
Gérer notre propre stress car …. s’il y avait
finalement quelque chose ?????.......
33 34ème Congrès GFHGNP
Pièges dus aux pathologies rares
Saturnisme
Maladies métaboliques
Maladie périodique
Drépanocytose
Porphyrie
Œdème angioneurotique
Phéochromocytome
Déficit en G6PD …
34 34ème Congrès GFHGNP
Pièges des examens négatifs
A-t-on fait les bons ?
Faut-il continuer ?
Ne rassurent pas toujours les parents !
Pathologies intermittentes.
VS, lipase souvent oubliées.
Échographie « standard » incomplète.
35 34ème Congrès GFHGNP
Pièges des examens positifs
Examens fortuitement positifs : Intolérance au
lactose, Hélicobacter pylori, ASP et
constipation, diverticule de Meckel…
Pas toujours de relation de causalité.
Ne rassurent pas toujours les parents
avec risque de se lancer sur d’autres
explorations plus agressives et coûteuses.
36 34ème Congrès GFHGNP
Bilan de débrouillage en l’absence
de signes spécifiques?
NFS
VS/CRP
Bilan hépatique
Lipasémie/urie
Bandelette urinaire- ECBU
Échographie abdomino-pelvienne
ASP ??
Examen Parasitologique des selles ?
AC gluten ?
Calprotectine ?
38 34ème Congrès GFHGNP
Endoscopie dans les TFI ?
The prognostic value of obtaining a negative
endoscopy in children with FGIDS. Bonilla S et al.
Clin Pediatr (Phila). 2011;50(5):396-401.
L’endoscopie normale améliore-t-elle
le pronostic des TFI ? (n = 301)
Persistance DARAF : 61% vs 64% (ns)
39 34ème Congrès GFHGNP
Le traitement ?(AAP 2005)
Menthe poivrée : oui (!) flux de Ca dans la cellule
du muscle lisse entraînant sa relaxation; (colon irritable)
Anti sécrétoires : non (dyspepsie ?)
Anti-cholinergiques : non; effets secondaires
Placebo : oui ! (réponse : 13-73%)
Fibres/régimes : contre-versé
Eviction du lactose : non
Pizotifène : oui (migraines abdominales)
40 34ème Congrès GFHGNP
Le traitement ?
Antidépresseurs tricycliques: Amitryptiline : neuro-
modulateur et analgésique, risque d’arythmies si QT allongé
Agoniste du récepteur 5-HT4 : Tegaserod ?
Melatonine ? Lopéramide ?
Probiotiques ? LGG
Traitement cognitif et comportemental : oui
Relaxation, yoga, Hypnose : oui (85% vs 25% à 1 an) (p< .001)
41 34ème Congrès GFHGNP
Traitement empirique
Rassurer ! Expliquer le modèle bio-psycho-social.
Lutte contre la constipation (associée ou cause ?) :
laxatifs bien tolérés type PEG (Macrogol 4000).
Eviter les traitements excessifs/AINS.
Promouvoir un régime sain et une vie saine.
Antispasmodiques ?
Cahier des douleurs.
Retour à l’école (>1 jour/10 chez 28% des enfants).
42 34ème Congrès GFHGNP
Cahier des douleurs
Date
Heure
Localisation
Durée
Intensité (échelle de 1-10)
Facteurs précédant le début des symptômes
Transit intestinal
Facteurs soulageant l’enfant
3 semaines
43 34ème Congrès GFHGNP
En bref
Tu as vraiment mal.
Tout fonctionne bien, pas de maladie.
Ton organisme te donne trop facilement
le signal «douleur».
Tu dois apprendre à vivre avec.
En menant la vie la plus normale
possible et en gérant tes inquiétudes
et difficultés (autrement).
44 34ème Congrès GFHGNP
A éviter +++
«Tu n’as rien»
«On n’a rien trouvé»
«C’est dans ta tête»
«Vois un psy»
45 34ème Congrès GFHGNP
Que deviennent-ils ?
Résolution complète des symptômes : 35-50%
Persistance à l’âge adulte dans environ 25%.
Tendance à développer d’autres symptômes/
céphalées, fatigue, maux de dos….
Plus de problèmes psychiatriques à l’âge adulte :
OR 2,72; (IC 95% : 1.65-4.49).
Plus de troubles anxieux.
46
Hotopf et al. BMJ 1998. Crushell et al. Pediatrics 2003
34ème Congrès GFHGNP
Pronostic à long terme
Facteur Prédictif Bon pronostic Mauvais pronostic
Sexe Féminin Masculin
Age de début >6 ans <6 ans
Famille Normale « douleur »
Durée des symptômes <6 mois >6 mois
Niveau d’éducation >Collège <Collège
Niveau socio-économique Moyen-élevé Bas
Opérations Pas fréquent Fréquent
Apley and Hale 1973
Magni et al. 1987 34ème Congrès GFHGNP
CRUSHELL E., ROWLAND M., DOHERTY M. et al.
Importance of parental conceptual model of illness in severe
recurrent abdominal pain. Pediatrics, 2003 ; 112 : 1368-72.
Chez les patients avec des DAR sévères
nécessitant une hospitalisation, l’enfant était
plus susceptible de guérir (OR 47) par la suite
si ses parents attribuaient les symptômes à des
facteurs psychologiques.
L’acceptation par les parents d’un modèle
biopsychosocial de la maladie est un facteur
important dans la guérison des symptômes.
49 34ème Congrès GFHGNP
Messages clés
Symptômes fréquents en âge scolaire.
Mécanismes complexes.
Retentissement parfois majeur sur la vie
quotidienne.
Organicité des douleurs abdominales ?
Importance d’un examen clinique rigoureux.
L’absence d’organicité ≠ « d’absence de
douleur » et ne doit pas faire négliger la
plainte.
50 34ème Congrès GFHGNP
Messages clés
Prise en charge psychosociale > médicale.
Rôle majeur de la santé des parents et de
l’anxiété familiale et de l’enfant, de l’histoire
familiale (facteurs génétique et d’environnement)
Possible persistance à l’âge adulte, pas
toujours du même type.
Responsabilité des pédiatres ?
51 34ème Congrès GFHGNP