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12e Colloque de l’Association pour ledeveloppement des etudes et recherchesepidemiologiques en sante et travail(ADEREST). Besancon, 16 et 17 mars 2009.Resumes des conferences, communications,posters et ateliers§

12th meeting of the Association for the development of thestudies and the epidemiological searches about the health andwork. Besancon (France) March 16–17, 2009. Summary ofconferences, communications, posters and workshops

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Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Compte rendu de congres

Conferences

Pathologies respiratoires agricolesJ.-C. DalphinService de pneumologie, CHU de Besancon

L’agriculture est consideree comme une des professions les plus arisque de problemes respiratoires aigus ou chroniques, alors que,paradoxalement, la mortalite, toute cause et tout secteur agricoleconfondu, y est generalement plus faible que dans la populationgenerale. Il y a cependant des disparites et, en fonction des exposi-tions professionnelles, certains secteurs agricoles echappent a cetterelative sous-mortalite.Les agriculteurs sont exposes a une multitude d’aerocontaminants,inhalables ou respirables, d’origine minerale, organique ou chimique.La plupart de ces substances, par des mecanismes varies, specifiqueset non specifiques, reversibles ou non, parfois intriques, sont sus-ceptibles d’avoir des effets pathogenes sur l’arbre respiratoire, ce quiexplique la frequence elevee des maladies pulmonaires profession-nelles.En revanche, les agriculteurs fument moins que les autres travailleurs,ce qui explique en partie la mortalite relativement faible attachee acette profession. En outre, le mode de vie agricole semble exercer uneffet protecteur vis-a-vis de l’allergie atopique et des maladies aller-

§ Comite d’organisation : Genevieve MARGUET, presidente (Besancon),Francois BECKER, president sortant (Strasbourg), Dominique CHOUANIERE,nouvelle presidente ADEREST, Yuriko IWATSUBO, secretaire sortante, (Saint-Maurice), Anne CHEVALIER, nouvelle secretaire ADEREST (Saint-Maurice),Isabelle THAON (Besancon), Nicole ROCH (Besancon). Comite scientifique :Yves ROQUELAURE, president, Dominique BEAUMONT, Francois BECKER,Anne CHEVALIER, Dominique CHOUANIERE, Nathalie GEORGE, Yuriko IWAT-SUBO, Francois JABOT, Annette LECLERC, Ariane LEROYER, Daniele LUCE,Genevieve MARGUET, Isabelle THAON.

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1775-8785X/$ - see front matter � 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.10.1016/j.admp.2009.10.003 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 200

giques, surtout chez les agriculteurs nes dans des fermes de produc-tion laitiere. Dans certains secteurs agricoles, il pourrait y avoiregalement un effet protecteur vis-a-vis du cancer du poumon.La pathologie respiratoire est dominee en termes de frequence et deconstance d’un secteur agricole a l’autre par les atteintesbronchiques : bronchite chronique, trouble ventilatoire obstructif etde facon variable asthme, en particulier l’asthme non allergique. Lesalveolites allergiques extrinseques (ou pneumopathies d’hypersensi-bilite) restent prevalentes, notamment dans certains milieux speci-fiques tels que le milieu de production laitiere. Lesbronchopneumopathies toxiques telles que « le syndrome toxiquedes poussieres organiques » peuvent etre tres frequentes en casd’exposition importante aux particules organiques. Les accidentsd’inhalation ou d’ingestion de gaz toxique ou de pesticide sont deplus en plus rares mais restent gravissimes.

Expositions professionnelles et anomalies de lareproductionS. CordierInserm U625

L’etude de l’influence des expositions professionnelles sur le proces-sus de reproduction a longtemps ete limitee a la fertilite masculine.Les expositions au plomb, ou a des pesticides comme le chlordeconeou le dibromochloropropane, ont ete rapidement reconnues commepouvant alterer la fonction de reproduction masculine. D’autresagents comme les radiations ionisantes, la chaleur ou certains sol-vants (ethers de glycol) ont egalement ete identifies comme ayant uneffet nefaste sur la fertilite chez l’homme a des niveaux d’expositioneleves. En parallele, le constat d’une diminution de la qualite dusperme depuis les 50 dernieres annees, associee a l’augmentation del’incidence de desordres testiculaires a fait naıtre l’hypothese selonlaquelle certains composes chimiques de l’environnement, capables

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http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2009.10.003


de mimer les effets des hormones sexuelles endogenes (perturbateursendocriniens), seraient a l’origine de desordres de la fonction dereproduction male, en particulier lors d’une exposition a des momentscles du developpement intra-uterin. Parmi ces produits, on trouve lesorganochlores incluant notamment certains composes organiquesutilises dans l’industrie (PCB et hexachlorobenzene ou HCB) ou l’agri-culture (hexachlorocyclohexane ou HCH, DDT, chlordane, aldrine,dieldrine, etc.) et des sous-produits de combustion (dioxines et fura-nes). Les etudes animales suggerent de plus que ces atteintes pour-raient etre transmises d’une generation a l’autre. Le role del’environnement sur l’infertilite feminine a fait l’objet de beaucoupmoins de travaux.Les premieres associations entre expositions maternelles pendant lagrossesse et malformations congenitales ont ete observees a l’occa-sion d’expositions accidentelles (mercure, polychlorobiphenyles).Depuis, en plus des systemes de surveillance, un grand nombred’etudes epidemiologiques ont recherche les liens entre expositionsprenatales a des toxiques et anomalies du developpement intra-uterin telles que avortements spontanes, retard de croissance ouprematurite et aussi des consequences a plus long terme en parti-culier sur le developpement psychomoteur de l’enfant. L’ameliorationdes methodes mises en œuvre dans les etudes epidemiologiques, enparticulier dans la mesure de la nature, de l’intensite et de la duree desexpositions, permet de confirmer le role d’un certain nombre detoxiques. De plus, l’effet plausible de melanges d’exposition peutetre soupconne pour expliquer la frequence elevee d’anomalies dudeveloppement intra-uterin dans certaines professions.

Nanoparticules et santeP. BrochardLaboratoire sante travail environnement (EA 3672), CHU de Bordeaux,universite Victor-Segalen Bordeaux 2

L’emergence des nanotechnologies pose aujourd’hui le probleme de ladangerosite des nanoparticules NP (particules de diametre inferieur a100 nanometres) sur la sante de l’homme. La question est d’autant plusaigue que le developpement des recherches et des applications indus-trielles se fait (quantitativement et qualitativement) de facon expo-nentielle. Les nombreuses donnees disponibles dans la litteraturetoxicologique sont principalement de nature experimentale. L’essentielporte sur des modeles in vitro et in vivo (rongeurs), et les principauxresultats suggerent un comportement different et une plus grandereactivite biologique des particules nanometriques par rapport auxparticules micrometriques de meme composition chimique :– deposition diffuse des particules sur l’ensemble des voies aeriennes ;– internalisation rapide des NP dans les cellules par des mecanismesdifferents de la phagocytose, susceptibles d’interferer sur les capa-cites d’epuration macrophagique ;– induction d’un stress oxydant et d’une reponse pro-inflammatoirecellulaire et tissulaire de facon dose-dependante, modules selon lafonctionnalisation des surfaces des NP ;– translocation des NP a travers les barrieres tissulaires considereescomme peu permeables (membrane alveolocapillaire, barrierehemato-encephalique, muqueuse digestive), plus discutable a traversla peau saine ;– induction de reponses systemiques (sur le systeme cardiovasculaireet le systeme nerveux central).Ces resultats confirment egalement, comme pour les particulesmicroniques, l’importance des parametres de biopersistance (en par-ticuliers du fait d’une faible solubilite) et de forme (particules allon-gees comme les nanofilaments ou nanotubes) qui augmententsignificativement la toxicite tissulaire.Les donnees chez l’homme se limitent actuellement aux etudesd’exposition controlee portant principalement sur des NP de carbone

a des concentrations de l’ordre de 25 a 50 mg/m3. Les principauxresultats portent sur la deposition des NP dans les voies aeriennes,leur translocation (NP radio-marquees), les modifications des debitsexpiratoires et certains effets systemiques (molecules d’adhesion dusang peripherique). Ces donnees corroborent les resultats des etudesevaluant les consequences de l’exposition de l’homme a la fractionultrafine des particules provenant de la pollution atmospherique.Au total, il persiste encore beaucoup d’incertitudes sur la fiabilite desdonnees experimentales (problemes methodologiques non resolusdans la standardisation des tests et l’evaluation des doses delivrees)qui rendent difficiles l’extrapolation de ces resultats chez l’homme.Neanmoins, ces donnees sont suffisantes pour considerer que lecomportement et la reactivite des NP representent un danger pourles systemes biologiques, sans qu’on puisse actuellement evaluer lerisque reel chez l’homme. Elles imposent donc des maintenantl’application du principe de precaution (mise au point d’un systemede classification des NP, adaptation de la reglementation REACH audomaine des NP, tracabilite des produits, reperage des travailleursexposes, evaluation des expositions individuelles, mise en place demoyens de protection collectifs et individuels, reflexion sur les moda-lites du suivi medical).

II. Communications orales

La maladie professionnelle du poumon de fermier chezles exploitants agricoles aveyronnais en 2008N. Hakim, M. Delanoe, P. MilletSante securite au travail, MSA TAL (Tarn-Aveyron-Lot), Albi-Rodez

Les agriculteurs sont confrontes a de nombreux risques susceptiblesd’entraıner des maladies professionnelles, notamment la maladie dupoumon de fermier. Cette pathologie se rencontre essentiellement enmilieu d’elevage bovin et de production laitiere, particulierementrepandus en Aveyron. L’objectif de ce travail est de mieux connaıtreles differents aspects de la maladie et ses facteurs etiologiques, pourelaborer des criteres cliniques simples d’orientation diagnostiquedestines aux medecins generalistes et aux medecins du travail.Cette etude concerne 9 exploitants agricoles etablis dans l’ensembledu departement de l’Aveyron, 7 hommes et 2 femmes, ages de 42 a55 ans, moyenne 48 ans, atteints par la maladie du poumon defermier. Elle se propose de reperer pour chaque exploitation les lienseventuels entre les pratiques agricoles, les resultats des analysesmicrobiologiques pratiquees et la maladie de l’exploitant. Toutesles exploitations sont situees en altitude de 300 a 800 m (la medianeest de 600 m). Les agriculteurs remplissent un questionnaire de « santerespiratoire » emanant du service de pneumologie du CHU de Besan-con et de la MSA du Doubs et un questionnaire sur la structure et lefonctionnement de l’exploitation agricole. Un conseiller en preventionde la MSA TAL effectue 68 prelevements d’echantillons de foin araison de 6 prelevements dans chacune des 9 exploitations de maladeet de 1 a 4 prelevements dans les 6 exploitations temoins. Chaqueprelevement s’accompagne d’un questionnaire precisant les condi-tions de production de l’ensemble de ces foins et les techniques destockage. Ces echantillons sont adresses au laboratoire de mycologie-parasitologie du CHU de Besancon pour analyse microbiologique.Resultats.– Les resultats confirment la presence de 38 fois plus demoisissures et 1000 fois plus d’actinomycetes dans les foins desagriculteurs malades par rapport aux foins des agriculteurs temoins.Le laboratoire realise des comparaisons avec sa banque de donnees defoins moisis issus de differentes regions de France et d’Europe etmontre des taux de moisissures 5 a 10 fois superieurs aux mesuresfaites en Franche-Comte ou en Allemagne et environ 1000 fois plus

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d’actinomycetes. De nouveaux prelevements sont en cours afin deconfirmer ces resultats. Les techniques culturales et l’anciennete desbatiments de stockage pourraient expliquer ces constatations.Les resultats enregistres confirment les observations cliniques etpermettent de supposer que cette maladie professionnelle est sousdeclaree. Cette etude temoigne des difficultes du diagnostic avec desdelais trop longs, une evolution souvent grave, une prevention diffi-cile a mettre en œuvre. Les consequences medicales, sociales etprofessionnelles sont lourdes. En conclusion, un questionnaire cli-nique d’aide au diagnostic est propose, ainsi que des pistes pourameliorer la prevention et la prise en charge medicosociale.

Le poumon de fermier : maladie professionnelleagricole en AuvergneO. Ramousse, M.-E. BaillonService sante securite au travail, mutualite sociale agricole Auvergne

Objectifs.– A partir du denombrement des poumons de fermier recon-nus en maladie professionnelle agricole dans la region Auvergne, ils’agit d’en etudier la repartition geographique, les elements indivi-duels et les consequences professionnelles.Methodes.– Se sont succedes (1) le denombrement des cas par requeteinformatique, (2) l’etude des dossiers medicaux correspondants, (3)une enquete telephonique pour chaque cas.Resultats.– Au total, 36 poumons de fermiers ont ete recenses.Plus que la repartition par territoires administratifs (departements),c’est la repartition par regions naturelles qui donne des indicationspertinentes. Les cas sont concentres dans les zones de montagnes oupredomine l’elevage laitier (Cf. cartes). Ces zones sont caracteriseespar l’altitude et les precipitations qui sont deux variables statistique-ment correlees. Il n’y a aucun cas en dessous de 400 m. La moyennedes cas se situe a 800 m d’altitude (de 400 a 1200 m). (Cf. histo-gramme).L’age moyen du debut clinique est de 44 ans (de 29 a 59 ans).Le delai moyen entre le debut clinique et le diagnostic est de 21 mois(de 2 mois a 8 ans).La duree moyenne d’exposition quotidienne aux poussieres est de5 heures (de 2 a 8 heures). La duree annuelle cumulee est en rapportavec la presence des animaux a l’etable qui augmente avec l’altitude.Les 2/3 des personnes atteintes poursuivent leur activite profession-nelle. Les autres ne travaillent plus. Certains sont des invalidesinsuffisants respiratoires sous oxygenotherapie.La prevention passe par la reduction de l’exposition aux poussieres :par la mise en place de pratiques degageant moins de poussieres et, sinecessaire, par le port d’appareil de protection respiratoire (filtresanti-particules).Conclusions.– Le poumon de fermier est un reel probleme de SantePublique chez les exploitants agricoles d’Auvergne. D’une part, cen’est pas une « maladie rare » (1,5 cas pour 1000 actifs exposes).D’autre part, c’est la premiere maladie professionnelle des exploitantsde la region Auvergne.Le poumon de fermier est un diagnostic qu’il faut savoir evoquersurtout apres une saison de fenaison humide.Pour les malades, l’avenir professionnel est mediocre.Pour tous les eleveurs, un message general de prevention concernantles poussieres doit etre delivre.

Influence des facteurs individuels etenvironnementaux sur le declin de la fonctionrespiratoire des producteurs laitiersA.G. Veniera, F. Maunya, I. Thaonb, D. Pernetc, J.-C. Polioc, J.-J. Laplanted,A. Dubiezc, J.-C. Dalphinc

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a Departement d’informations medicales, CHU de Besancon ; b servicedes maladies professionnelles, CHU de Besancon ; c service depneumologie, CHU de Besancon ; d mutualite sociale agricole deFranche-Comte

L’objectif.– L’objectif de cette etude etait de quantifier l’influencerespective des facteurs individuels, professionnels et environnemen-taux sur la fonction respiratoire d’un echantillon de producteurslaitiers du Doubs.Methodes.– En 2003, le troisieme temps d’une etude longitudinale de13 ans portant sur une cohorte de 397 producteurs masculins a eterealise. Comme au deux temps precedents (1995 et 1990), et dans desconditions similaires, des donnees medicales et professionnelles ontete recueillies par des questionnaires standardises et les sujets ontbeneficie d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). La fonctionrespiratoire a ete appreciee par la capacite vitale forcee (CVF) et levolume expiratoire maximal seconde (VEMS). L’altitude, les moyenneshivernales et estivales des precipitations et des temperatures de1976 a 1990 ont ete utilisees pour apprecier l’impact de l’environne-ment. Apres mise en commun des donnees aux trois temps, le lienentre le declin de la fonction respiratoire de 1990 et 2003 et lesvariables individuelles, professionnelles et environnementales a eteteste. Pour tenir compte de la nature correlee des donnees, la mode-lisation du declin des parametres spirometriques a ete realisee a l’aidede modeles hierarchiques multi-niveau. Deux niveaux hierarchiquesont ete definis : l’individu et le groupe de villages.Resultats.– Une association significative est retrouvee entre l’indicecomposite de modernite de l’exploitation et un declin moins impor-tant de la CVF et du VEMS (p = 0,02 ; p = 0,04) ce qui confirme l’interetde la modernisation d’une exploitation dans la prevention des trou-bles de la fonction respiratoire chez les producteurs laitiers.Une aggravation du declin de la CVF et du VEMS a ete observee avecl’age (p < 10-9), le tabagisme passif dans l’enfance (p = 0,02) et untaux d’IgE totales eleve. La bronchite chronique aggrave le declin duVEMS (p < 10-3).Un faible effet de l’environnement a ete mis en evidence. L’altitude ouune moyenne de temperatures plus fraıche lors de la fenaison ont etesignificativement associees a un declin plus faible de la CVF.Conclusion.– Cette etude, en utilisant la modelisation multi-niveau, apermis d’identifier des facteurs individuels, professionnels ainsiqu’une part relativement reduite mais presente de facteurs environ-nementaux associes au declin de la fonction respiratoire en milieu deproduction laitiere.

Surveillance epidemiologique de la mortalite selonl’activite professionnelle : le projet CosmopB. Geoffroy-Perez, S. Julliard, A. Fouquet, G. Rabet, M. Goldberg,E. ImbernonInstitut de veille sanitaire, 94415 Saint-Maurice

Objectifs.– Cosmop est un programme national de surveillance de lamortalite par causes selon l’activite professionnelle. Son but est defournir periodiquement des indicateurs, contribuant ainsi a guider etevaluer les politiques de sante en matiere de risques professionnels.Methodes.– Ce programme s’appuie sur des sources de donneesexistantes et collectees en routine a l’echelle nationale. Apres lespremiers resultats obtenus a partir de l’Echantillon DemographiquePermanent (EDP), l’analyse systematique de la mortalite prematuree(i.e. avant l’age de 65 ans) a ete conduite sur un nouvel echantillonlongitudinal issu du « Panel DADS » de l’INSEE. Ce Panel, cree en 1976,est regulierement alimente des declarations annuelles de salaires parles employeurs et concerne 1/25e de la population salariee du secteurprive. Un appariement au registre national des causes medicales de


deces (CepiDc de l’Inserm) a permis de retrouver la cause des decesobserves dans cet echantillon entre 1976 et 2005. Pour differentescauses, la mortalite de l’echantillon a ete comparee a celle de lapopulation generale francaise (SMR) puis etudiee selon chaque sec-teur d’activite par rapport aux autres secteurs (RR). Les premiersresultats de cette analyse sont presentes pour les hommes.Resultats.– Dix millions d’episodes professionnels concernant806 513 hommes ont ete retenus pour l’analyse apres validationdes donnees. Parmi les 59 578 deces prematures observes, la causede deces a pu etre retrouvee dans 98 % des cas.Les secteurs pour lesquels on observe un risque plus eleve de decespremature par cancer sont les secteurs de la construction (RR = 1,28),de la production de mineraux non metalliques (RR = 1,13), de lametallurgie (RR = 1,17) et du travail des metaux (RR = 1,11), l’hotellerierestauration (RR = 1,15), les services auxiliaires des transports(RR = 1,27), les services aux entreprises (RR = 1,08) et les servicespersonnels (RR = 1,20). Ces resultats sont comparables a ceux observeslors de la precedente analyse sur l’EDP.Conclusions.– Meme s’il ne couvre pas l’ensemble des actifs en France,ce nouvel echantillon offre des perspectives interessantes en termesd’analyse du fait de sa taille et de la precision des informationsrelatives au parcours professionnel des individus. Il permettra notam-ment de comparer la mortalite selon la categorie sociale et la dureed’emploi dans chacun des secteurs.

Relations entre exposition aux rayonnements ionisantset mortalite chez les travailleurs d’electricite de France– periode 1961–2003O. Laurenta, C. Metz-Flamanta, A. Rogela, K. Jolya, D. Hubertb,Y. Garcierb, D. Lauriera

a Laboratoire d’epidemiologie des rayonnements ionisants, institut deradioprotection et de surete nucleaire ; b electricite de France, divisionproduction nucleaire-EM

Objectifs.– Afin de mieux caracteriser les risques sanitaires associesaux expositions chroniques a de faibles doses de rayonnementsionisants, la conduite d’etudes epidemiologiques portant sur despopulations soumises a celles-ci sont necessaires. Les travailleursde l’industrie nucleaire constituent dans cette perspective une popu-lation d’interet particulier. Le present travail visait a etudier lesrelations entre expositions professionnelles aux rayonnements ioni-sants et mortalite chez les travailleurs d’electricite de France (EDF), surla periode 1961–2003.Methodes.– Tous les agents statutaires d’EDF ayant travaille durant aumoins un an dans l’entreprise pendant la periode 1961–1994 et ayantete surveilles pour exposition aux rayonnements ionisants ont eteinclus dans l’etude. La relation entre dose de rayonnements recuedurant la carriere et mortalite a ete modelisee par regression dePoisson, en utilisant une reference interne a la cohorte. Des tests detendance unilateraux du risque de deces en fonction de la dose recueont ete effectues. Des risques relatifs de deces pour un incrementd’exposition de 100 mSv ont ete estimes. Ces analyses ont ete ajus-tees sur l’age, le sexe, la periode calendaire et le niveau d’education al’embauche. Des temps de latence de 2 ans et de 10 ans ont ete pris encompte respectivement pour les deces par leucemies, et pour toutesles autres causes de deces. Une trentaine de causes de deces, cance-reuses et non cancereuses, ont ete etudiees.Resultats.– Les 22 393 agents inclus ont cumule 450 000 personnes-annees de suivi. Environ 900 deces sont survenus et seuls 66 agents(0,3 %) ont ete perdus de vue. L’age median a la fin du suivi etait de48 ans. La dose moyenne de rayonnements recue par travailleur etaitde 21,5 mSv. Le risque n’augmentait significativement en fonction dela dose pour aucune cause de deces (pour tous cancers sauf leucemies

(n = 291), RR100 mSv = 0,73 ; IC 90 % : 0,49–1,03 ; pour leucemies(n = 16), RR100 mSv = 0,48 ; IC 90 % : 0,06–1,70), excepte pour lamortalite par maladies cerebrovasculaires (n = 22, p = 0,03,RR100 mSv = 2,31, IC 90 % : 0,92–4,37).Conclusions.– Cette cohorte professionnellement tres stable a permisun suivi de bonne qualite. La population etant relativement jeune, lenombre de deces observes etait peu eleve. Les estimations produitessont donc peu precises et doivent etre considerees avec precaution.Toutefois, celles-ci sont statistiquement compatibles avec les resul-tats de la recente etude internationale des travailleurs du nucleairedes 15 pays, coordonnee par le Centre international de recherche sur lecancer. Le suivi de la cohorte EDF doit etre poursuivi afin que celle-cipuisse exprimer tout son potentiel d’information. Neanmoins, soninclusion dans le cadre d’analyses conjointes avec d’autres cohortes detravailleurs du nucleaire permettra de produire a plus breve echeancedes informations utiles a la radioprotection des travailleurs et dupublic.

Expositions professionnelles et inegalites socialesd’incidence du cancer du poumon chez leshommes – resultats de la cohorte EPICG. Menviellea,b,c, H. Boshuizenb, A. Kunstc, P. Vineisd, S. Daltone,B. Bueno-de-Mesquitaf

a Inserm U687, Villejuif ; b RIVM, Bilthoven, Pays-Bas ; c Erasmus MC,Rotterdam, Pays-Bas ; d Imperial College, Londres, Royaume-Uni ;e Institute of Cancer Epidemiology, Copenhague, Danemark

Le travail a ete effectue dans les institutions 1, 2 et 3.Objectif.– La part des inegalites sociales d’incidence des cancers dueaux expositions professionnelles a jusqu’a present rarement eteetudiee a partir de donnees individuelles a la fois sur l’incidencedes cancers et l’exposition aux facteurs de risque. L’objectif de cetteetude est d’estimer le role des expositions professionnelles dans lesinegalites sociales d’incidence du cancer du poumon chez les hom-mes, une fois que la consommation de tabac et l’alimentation ont eteprises en compte.Methodes.– Les analyses ont ete menees a partir d’un sous-echantillonde la cohorte prospective EPIC. Les analyses portent sur 703 cancersincidents du poumon observes parmi les hommes au Danemark, auRoyaume-Uni et en Allemagne. La situation sociale des individus a etemesuree a l’aide du niveau d’etudes. L’exposition professionnelle atrois cancerogenes a ete consideree : amiante, metaux lourds ethydrocarbones polycycliques aromatiques (HPA). Un groupe d’expertsa defini une liste d’emplois exposants a ces cancerogenes. Un scored’exposition professionnelle egal au nombre d’emplois exposantsexerces a ensuite ete calcule pour chaque individu. Les inegalitessociales ont ete quantifiees a l’aide d’indices relatifs d’inegalites (IRI),qui peuvent s’interpreter comme le risque relatif d’incidence entre lesdeux situations sociales extremes. Toutes les analyses prennent encompte la consommation de tabac (avec des informations detaillees surla duree de tabagisme et la quantite de tabac consommee) et l’ali-mentation (consommation de fruits et legumes). Les analyses ont etemenees parmi l’ensemble des hommes et par cohorte de naissance.Resultats.– Les expositions professionnelles expliquent 14 % desdifferences sociales d’incidence du cancer du poumon qui subsistentune fois que la consommation de tabac et l’alimentation sont prisesen compte. L’IRI diminue de 1,87 (IC 95 % : 1,36–2,56) dans un modeleincluant les consommations de tabac et l’alimentation a 1,75 (1,27–2,41)dans un modele ajustant en plus sur les trois cancerogenes consideres.L’IRI demeure statistiquement significatif meme apres prise encompte des expositions professionnelles. La baisse de l’IRI est plusimportante lorsque l’ajustement est realise sur l’exposition al’amiante que sur l’exposition aux metaux lourds ou aux HPA. Les

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analyses par cohorte de naissance suggerent un role des expositionsprofessionnelles plus important parmi les hommes les plus ages.Conclusion.– Cette etude suggere un role des expositions profession-nelles sur les inegalites sociales de survenue du cancer du poumon,meme si cet effet est d’amplitude moderee. Des etudes disposantd’evaluations plus precises des expositions professionnelles (duree,intensite) permettraient de completer ces resultats.

La sante des travailleurs en situation de vulnerabilitesociale : le protocole PREMTESJ.-J. Moulina, E. Labbea, C. Sassa, L. Gerbaud b

a Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens desante (Cetaf), Saint-Etienne ; b service de sante publique, CHU deClermont-Ferrand

Objectif.– Un protocole experimental de sante publique est mis enplace entre la Sante au Travail, les Centres d’examens de sante del’assurance maladie et le Cetaf (PREMTES : PREvention, Medecine duTravail, Examens de Sante). Ce projet est l’un des projets soutenus dansle cadre de l’appel a projets pour des experimentations sociales mis enœuvre par le Haut commissariat aux solidarites actives contre lapauvrete. L’objectif du partenariat est de faciliter l’acces a la preventionet aux soins des travailleurs en situation de vulnerabilite sociale(« travailleurs pauvres »). Il a en effet ete montre que ces travailleurssont a risque de non-recours aux soins et de sante degradee.Methodes.– Le protocole concerne tous les types de services de Santeau Travail (interentreprises, d’entreprises et fonction publique). Unquestionnaire est administre lors de la visite de medecine du travail,comprenant des questions sociodemographiques et le score EPICES,score individuel de precarite reposant sur 11 questions binaires oui/non. L’examen de sante pratique par les centres est alors propose auxtravailleurs identifies comme vulnerables.Evaluation et resultats attendus.– L’experimentation est conduite surla periode 2008–2010. Elle sera evaluee a l’aide d’indicateurs mesu-rant (1) les taux de proposition, d’acceptation et de realisation del’examen de sante, (2) les taux de prevalence des facteurs de risque etdes pathologies depistees et (3) l’observance des preconisations.L’analyse statistique produira egalement, par l’analyse des question-naires et des donnees recueillies lors de l’examen de sante, desresultats epidemiologiques sur les groupes de professions a risquede precarite d’emploi et sur les caracteristiques de sante des travail-leurs en situation de vulnerabilite (comportements a risque, acces auxsoins, etat de sante) compares aux autres consultants des Centresd’examens de sante.Etat d’avancement.– L’experimentation a debute a l’automne2008 dans plusieurs regions. Il est prevu d’inclure un echantillondiversifie de 15 a 20 services de Sante au Travail, afin de reunir deseffectifs de 10 000 salaries ayant rempli le questionnaire et approxi-mativement 2000 salaries auxquels l’examen de sante sera propose.Conclusion.– Des benefices du protocole sont attendus, d’une part, auniveau collectif par les resultats epidemiologiques et, d’autre part, auniveau individuel pour les salaries par l’acces a la prevention (educa-tion pour la sante, education therapeutique, diagnostic precoce,depistage), par l’acces au dispositif du « medecin traitant » et parles relais avec diverses structures medicales, sociales ou associativeslocales. En fonction des resultats de l’evaluation, une extension dudispositif pourra etre envisagee.

Stress au travail et issue de la grossesseM.-J. Saurel-Cubizolles, P.-Y. Ancel, M. Kaminski, M.-A. Charles et legroupe EDENInserm unite 953, IFR69

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Objectifs.– Etudier les relations entre le stress au travail pendant lagrossesse – mesure par le modele du desequilibre efforts/recompenses – et la prematurite et le retard de croissance intra-uterin.Methodes.– Les donnees de la cohorte EDEN ont ete analysees.Recrutees dans deux maternites, en cours de grossesse, 1418 femmesqui occupaient un emploi ont ete incluses dans l’analyse ; 5,7 % d’entreelles ont accouche avant 37 semaines d’amenorrhee et 7,9 % ont eu unenfant hypotrophique (poids de naissance inferieur au 10e percentilecompte tenu du sexe et de l’age gestationnel). Le stress au travail a etemesure par l’echelle de Siegrist, passee entre la 24e et la 28e semainede grossesse. A partir des trois sous-echelles, efforts extrinseques en6 items, recompenses en 11 items et efforts intrinseques en 29 items,deux indicateurs ont ete etudies : le stress et le surinvestissement.Resultats.– Le pourcentage de femmes rapportant un fort niveau destress est le plus eleve parmi les ouvrieres, 33 %, et le plus faible parmiles cadres superieurs ou professions intellectuelles, 20 %. Le surin-vestissement est plus eleve parmi les cadres superieurs ou professionsintellectuelles, 28 %, d’une part et parmi les employees de commerceou personnels de service, 28 %, d’autre part alors qu’il concerne 18 %des femmes exercant une profession intermediaire. Le taux de pre-maturite n’est pas different que les femmes soient ou non ensituation de stress au travail, il est legerement plus eleve pour lesfemmes qui rapportent un surinvestissement. Le taux d’hypotrophie estlegerement plus eleve pour les femmes en situation de stress ; il estsurtout plus eleve pour les femmes qui rapportent unsurinvestissement : 12 % compare a 7 %. Apres ajustement sur lesfacteurs de confusion, aucune augmentation significative du risque deprematurite n’est observee en lien avec le stress ni le surinvestissement.Une augmentation significative du risque d’hypotrophie est observee,surtout en lien avec le surinvestissement (OR ajuste = 2,02 [1,27–3,22]).Les relations entre le stress, le surinvestissement et l’hypotrophie sontplus fortes pour les femmes employees de commerce, personnels deservice ou ouvrieres que pour les autres professions.Conclusion.– L’interet de cette etude est le caractere prospectif de lamesure d’exposition. Les resultats relatifs a l’hypotrophie sont encoherence avec certaines donnees de la litterature scientifique.L’interaction avec le groupe professionnel souligne la necessite deprendre en compte l’ensemble du contexte de travail.

Mal-etre et contraintes psychosociales au travail :premiers resultats du programme Samotrace, volet enentrepriseC. Cohidon, M. Murcia et le comite de pilotage Samotrace CentreDepartement sante-travail, Institut de veille sanitaire/Umrestte (InVS-Inrest-UCBL)

L’objectif de cette etude est de decrire les liens entre des symptomesde sante mentale et l’environnement psychosocial au travail. Lesdonnees sont issues du volet en entreprise du programme Samotracedont l’objectif est d’estimer la frequence des troubles de santementale selon l’emploi et des expositions professionnelles associees,en population generale au travail.L’echantillon a ete constitue par tirage au sort aleatoire au sein d’unepopulation d’actifs au travail, surveillee par un reseau d’environ110 medecins du travail dans les regions Centre, Pays de la Loire etPoitou-Charentes. La sante mentale a ete exploree par le GeneralHealth Questionnaire a 28 questions (GHQ28). Le mal-etre a ete definia partir d’un score au GHQ28 superieur a 4. Les facteurs psychosociauxau travail comprenaient, entre autres, le desequilibre effort/recom-pense et le surinvestissement (questionnaire de Siegrist) ainsi que lefait de travailler d’une facon qui heurte la conscience professionnelle.Les analyses ont ete menees par regression logistique, en considerant


le mal-etre comme variable dependante. Des variables sociodemo-graphiques et de style de vie ont egalement ete incluses dans lesmodeles comme facteur d’ajustement.L’echantillon comportait 6056 salaries dont 57 % d’hommes. Laprevalence du mal-etre etait de 24 % chez les hommes et 37 % chezles femmes. Le desequilibre effort/recompense et le surinvestisse-ment au travail etaient significativement associes au mal-etre quelque soit le sexe (respectivement OR = 2,4 [1,1–5,0] chez les hommes etOR : 3,1 [1,3–7,0] chez les femmes ; OR = 1,8 [1,4–2,3] chez les hommes etOR = 2,3 [1,8–2,9] chez les femmes). Par ailleurs, le fait de travaillerd’une maniere qui heurte la conscience professionnelle etait egale-ment associe au mal-etre uniquement chez les hommes (OR = 1,6 [1,1–2,5]). Enfin, il existait un lien entre mal-etre et l’exposition auxviolences au travail uniquement chez les femmes (OR = 2,4 [1,3–4,4]).La limite majeure de cette etude provient de son caractere transversalne permettant pas d’affirmer l’existence de liens causaux. Pourautant, les resultats concernant le modele de Siegrist sont interes-sants car ils sont issus d’un echantillon couvrant un tres largeensemble de secteurs d’activite et de categories professionnelles.De telles donnees n’existaient pas en France, a notre connaissance.Par ailleurs, l’objectivation de liens entre des problemes d’ethiqueprofessionnelle et des symptomes de sante mentale est originale cartres peu rencontree dans la litterature epidemiologique.

Contraintes organisationnelles et etat de sante dans letransport scolaireM. Jacquand, G. De La Arena, E. Regeard, et al.Association interprofessionnelle de sante au travail du Puy-de-Dome,Clermont-Ferrand et Sante travail Secteur Vichy

Objectifs.– Analyser les facteurs de risques des chauffeurs des entre-prises de transport scolaire en prenant en compte d’une part leurorganisation du travail et d’autre part leur sante. Proposer des pistesde reflexion dans le but de permettre une prevention tant sur le planmedical que sur le plan organisationnel.Methodes.– Enquete transversale exhaustive realisee de 2004 a2006 par 9 medecins du travail lors des visites medicales periodiques.Les conducteurs ont ete compares a des ouvriers non-conducteurs,recus immediatement apres, en horaire de jour ou 2 � 8, de meme age(� 2 ans) et meme sexe. Le recueil des donnees a ete realise sousforme d’un questionnaire anonyme comprenant les caracteristiquessocioprofessionnelles et temporelles du travail, les pathologies refe-rencees par les Arretes du 7/05/1997 et du 21/12/2005 et les conclu-sions de la visite medicale. Deux auto-questionnaires d’evaluationetaient inclus : l’echelle visuelle analogique (EVA) de penibilite etl’echelle de mesure des troubles anxieux et depressifs (HAD).Resultats.– Trois cent vingt-deux conducteurs scolaires et 244 nonconducteurs ont ete enquetes. Si les plus de 60 ans sont exclus,aucune difference significative n’est observee pour le sexe et l’age.Il est a noter que 7,4 % des conducteurs sont en retraite pour uneactivite anterieure. Les conducteurs ont une amplitude de travailsignificativement plus grande que les non-conducteurs : 26 % contre2,5 % pour une amplitude superieure a 12 heures (p < 10�6). Vingt-deux pour cent des conducteurs trouvent leur travail penible(> mediane) contre 32 % des non-conducteurs (p < 0,01). Les diffe-rentes regressions logistiques montrent que les facteurs de risqueinfluant sur la penibilite des conducteurs sont : la pratique d’un circuiturbain, le confort du vehicule mediocre, le comportement des jeunesgenant la conduite et le transport de tous passagers confondus. Cetteenquete a fait ressortir que cette population de chauffeurs a uneprevalence plus importante de surpoids IMC � 25 (69 % versus 56,6 %,OR ajuste sur l’age = 1,64, p < 0,01) ainsi que d’obesite IMC � 30(28,5 % versus 17,4 %, OR ajuste sur l’age = 1,8, p < 0,01).

Conclusion.– Cette etude realisee notamment en milieu rural ouvredes pistes de prevention : surveillance medicale adaptee, sensibilisa-tion a l’hygiene de vie et d’alimentation, conseil sur le plan organi-sationnel notamment prendre en compte les activites annexes,l’encadrement des jeunes, l’ergonomie du poste de conduite.

Agregat de cancer du rein dans une usine chimique :etude cas-temoinsL. Benezet, O. Boutou-Kempf, Y. Iwatsubo, L. Garras, E. Chabault,J. Fevotte, C. Pilorget, M. Goldberg, D. Luce, E. ImbernonDepartement sante travail, Institut de veille sanitaire

En janvier 2003, l’Institut de Veille Sanitaire a ete saisi par lesministeres de la Sante et du Travail pour explorer un possible agregatde cancer du rein dans une usine chimique de production de vitaminesde l’Allier. Pres de 600 substances ont ete utilisees dans cette usine,parmi lesquelles un intermediaire de synthese de la vitamine A : lechloracetal C5, suspecte par certains toxicologues d’etre a l’origine decas de cancer du rein. Sur les 10 cas ayant conduit au signalement,9 ont ete diagnostiques a la suite d’un depistage echographiqueabdominal annuel mis en place en 1986 pour certaines categories depersonnels. Un calcul preliminaire a permis d’estimer que, pour laperiode 1994–2002, les salaries hommes avaient un risque 13 fois pluseleve de developper un cancer du rein que la population francaise.Une etude cas-temoins nichee dans la cohorte des salaries de l’usine aete mise en place afin de reperer les eventuelles caracteristiquesprofessionnelles (activites, lieux, nuisances. . .) associees au risque decancer du rein.Suite a une recherche complementaire dans la region, 12 cas sup-plementaires ont ete identifies jusqu’a fin 2003. Dix-huit cas et82 temoins apparies sur le sexe et l’age (� 2,5 ans) ont ete interrogespar un enqueteur en face-a-face a l’aide d’un questionnaire standar-dise recueillant les caracteristiques sociodemographiques, l’histo-rique professionnel complet, ainsi que des informations medicales.Une evaluation des expositions professionnelles portant surl’ensemble de sa carriere professionnelle a ete realisee pour chaquesujet. Elle concerne a la fois l’ensemble des produits chimiquesspecifiques de l’usine et les facteurs de risque de cancer du reinprofessionnels averes ou suspectes.L’association entre le cancer du rein et les differents facteurs de risqueest estimee par regression logistique ajustee sur le sexe et l’age. Lesanalyses ont ete realisees selon une demarche progressive encommencant par examiner le critere d’exposition le moins specifique(activite) pour terminer par le plus specifique (substances). Par ail-leurs, au sein de l’usine, le depistage etant lie a certaines expositionsprofessionnelles, deux types d’analyses ont ete conduits : avec et sansajustement sur le depistage.Les analyses non ajustees sur le depistage retrouvent un risque decancer du rein significativement augmente pour trois substances : lechloracetal C5 (OR = 27,4 [2,1–358,2]), le gilotherm D12 (OR = 21,8 [1,4–334,6]) et le methanol (OR = 4,1 [1,1–15,7]). Apres ajustement sur ledepistage, le risque reste significativement augmente pour le chlo-racetal C5 (OR = 34,5 [1,6–757,5]).Au vu des resultats, une evaluation complementaire a ete entreprisepour preciser l’exposition au chloracetal C5 ; les resultats des analysescomplementaires seront disponibles en mars 2009.

Investigation epidemiologique a propos d’un nombreeleve de cancers du sein parmi le personnel d’un servicemunicipal de pret disquaireM. Usela,b, E. Conne-Perrearda

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a Service du medecin inspectrice du travail, office cantonal del’inspection et des relations du travail, Geneve, Suisse ; b registregenevois des tumeurs, Geneve, Suisse

Introduction.– Le personnel d’un service municipal de pret disquaires’etait inquiete de la survenue d’un nombre eleve de cancers du seinentre 2000 et 2006. Le service du medecin inspectrice du travail a etecharge d’enqueter sur cette situation.Objectifs.– Repondre a l’interrogation du personnel concernant l’even-tuelle existence d’une exposition professionnelle ou environnemen-tale a l’origine de ces cancers. Evaluer la plausibilite d’un tel risque.Gerer de la maniere la plus transparente la communication desresultats des analyses au personnel.Methodes.– Une etude de cohorte professionnelle « classique » sur lasurvenue des cancers a ete realisee aupres du personnel feminin etmasculin de la discotheque ainsi qu’aupres du personnel d’une autrediscotheque municipale de la ville a titre de controle pour l’environ-nement de travail. Grace aux donnees du Registre genevois destumeurs (RGT), les antecedents familiaux des femmes atteintes decancer du sein ont ete etudies. Une analyse de l’environnement dutravail (lieux, equipements et procedures) ainsi que l’inventaire desinterventions techniques realisees dans les locaux en notant enparticulier la presence du personnel durant ces travaux ont eterealises. De meme qu’une etude specifique sur l’incidence du cancerdu sein dans le secteur geographique ou se situe la discotheque enquestion.Resultats.– La discotheque a ete creee en 1985, depuis cette datejusqu’a aout 2007, 18 femmes et 13 hommes y ont travaille enmoyenne 6,5 ans (32 % moins de 2 ans, 36 % entre 2 et 6 ans ;32 % 7 ans et plus). Le suivi porte sur 246 personnes-annees pourles femmes et 147 pour les hommes. L’enquete dans la base dedonnees du RGT a permis de constater la survenue de 4 cancers dusein parmi le personnel feminin (Att : 0,36 ; SIR : 11,1 p = 0,001) et1 lymphome non hodgkinien parmi le personnel masculin (Att : 0,005 ;SIR :184,0 p = 0,005). Tous les cancers du sein sont survenus chez desfemmes agees de 42 a 49 ans premenopausees.Conclusions.– Le nombre de cas de cancers du sein observes dans cettepetite cohorte avait legitimement de quoi inquieter le personnel, cequi est confirme par la valeur du SIR et par le fait que toutes lestumeurs sont survenues chez des femmes embauchees entre 1985 et1990. L’enquete concernant l’equipement de travail utilise et lebatiment n’a pas mis en evidence une exposition a des risquesparticuliers. L’etude geographique n’a pas montre un risque accruqui aurait pu incriminer l’environnement. En revanche, l’enquete surles antecedents familiaux de cancer et les « risques individuels » ontmontre que deux des femmes atteintes etaient nullipares et que lesdeux autres ont eu leur premier enfant a un age relativement avance(32 et 37 ans). Par ailleurs, une femme avait un potentiel de risquegenetique puisque deux tantes paternelles ont ete atteintes du memecancer. Enfin, l’etude de la litterature a montre que des categoriesprofessionnelles assimilables a celle qui nous interesse (bibliothecai-res et archivistes) connaissent des risques accrus de 15 a 30 %. Uneformation relativement longue, un age avance a la premiere grossesseet une faible parite ont ete evoques comme des facteurs explicatifs decette augmentation du risque. Au vu des resultats de ces differentesapproches, nous avons ecarte la composante professionnelle pourconclure en faveur d’une vraisemblance de la composante individuelle(parite et antecedents familiaux).

Recherche de facteurs de risques professionnels descancers du seinS. Villeneuve, A. Anger, S. Mahboub, P. GuenelInserm U754, Villejuif

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Le cancer du sein est le second cancer le plus frequent apres le cancerdu poumon (10,4 % de l’incidence de tous les cancers, tous sexesconfondus), et est le plus frequent chez la femme. Son incidence aaugmente regulierement au cours des dernieres decennies, en2000 son incidence etait de 35,7 % (chez la femme). Les differentsfacteurs de risque connus, tels les facteurs hormonaux-reproductifsou genetiques, et le depistage automatique n’expliquent pas entie-rement cette augmentation. Des etudes epidemiologiques ont etudieles facteurs environnementaux et professionnels qui semblent avoirun impact sur ces cancers. Des etudes ont observe divers secteursd’activites semblant jouer un role dans la survenue de cancer du sein,notamment dans les secteurs de la sante, de l’education, du textile, dela cosmetologie ou de l’agriculture.L’enquete CECILE (Cancer du sein - Etude epidemiologique en Coted’Or et Ille et Vilaine sur L’Environnement) mise en place par l’uniteInserm 754, comprenant 1234 cas de cancer du sien et 1315 temoins, apour objectif, entre autre, d’etudier le role des expositions profes-sionnelles dans la survenue des cancers du sein.Nous avons observe un risque accru de cancer du sein dans lessecteurs du textile (teinturerie, fourrure), de la sante et de la metal-lurgie. Nous avons egalement observe des secteurs d’activite pre-sentant des risques diminues de cancer du sein, le secteur del’agriculture, les industries de fabrication d’instruments de precision(instrument medicaux, horlogerie) et les industries de transport.Les femmes de moins de 50 ans presentaient un risque accru dans lesecteur du textile (teinturerie), ainsi que celles travaillant commeinfirmiere, employee de bureau, dans les assurances, dans l’agricul-ture, les ouvrieres non specifiques et celles travaillant dans l’industriede la chaussure. Mais les femmes de moins de 50 ans travaillantcomme assistante de pharmaciens, secretaire (stenographe), techni-cienne de surface ou dans les pressing avaient un risque diminue decancer du sein.Les femmes de plus de 50 ans travaillant dans l’agriculture, lesmetiers du sport avaient des risques diminues alors que celles tra-vaillant dans le commerce, l’education ou l’industrie automobileavaient des risques eleves. Par ailleurs, les femmes de plus de50 ans travaillant comme medecin ou enseignante (dans le secon-daire) avaient un risque eleve de cancer du sein, alors que cellestravaillant en tant que journaliste, ecrivain, caissiere, bibliothecaire,postiere, femme de menage, bouchere ou dans l’agriculture avaientun risque diminue.Nos resultats suggerent divers facteurs de risque ; comme les facteurssocioeconomiques (les emplois categorises comme cols blancs appa-raissent plus a risque), l’exposition professionnelle aux solvantspetroliers, chlores ou aux pesticides (ex. : industries, agriculture), letravail de nuit ou a horaires decales (ex. : infirmieres), le manqued’activite physique (ex. : employees de bureau [en general], educa-tion).

Facteurs de risques professionnels des cancers des voiesaerodigestives superieures chez les femmesM. Cartona, D. Cyra, A. Schmausa, S. Ceneeb,c, G. Menviellea,A. Papadopoulosb,c, I. Stuckerb,c, D. Lucea

a Inserm U687, Villejuif, France ; b Inserm U754, Villejuif, France ; c Insermunite mixte 687, hopital Paul-Brousse

Objectifs.– Relativement peu d’etudes portent sur les facteurs derisque professionnels des cancers des voies aerodigestives superieures(VADS), et elles concernent essentiellement les hommes. L’objectif estd’etudier les associations entre profession et cancer des VADS chez lesfemmes.Methodes.– Dans le cadre d’une large etude cas-temoins realisee enFrance entre 2002 et 2007 (l’etude ICARE), 368 femmes, cas incidents


de cancer des VADS, et 713 femmes temoins de population ont eteinterrogees. Les cas ont ete identifies dans 10 departements couvertspar un registre des cancers, les temoins ont ete selectionnes par uneprocedure d’appels telephoniques au hasard. Les histoires profession-nelles completes et les consommations d’alcool et de tabac ont eterecueillies. Une analyse preliminaire basee sur les intitules d’emplois aete realisee. Les odds-ratios (OR), ajustes sur l’age, le tabac et l’alcoolet leurs intervalles de confiance a 95 % (IC a 95 %) ont ete estimes al’aide de modeles logistiques.Resultats.– Une augmentation significative du risque de cancer desVADS est observee chez les femmes de menage (OR : 1,5 ; IC a 95 % :1,0–2,2), les ouvrieres du faconnage et de l’usinage des metaux (OR :3,4 ; IC a 95 % : 1,2–9,2), les travailleuses de l’electricite et de l’electro-nique (OR : 3,4 ; IC a 95 % : 1,2–9,7) et les ouvrieres de l’alimentation etdes boissons (OR : 2,3 ; IC a 95 % : 1,0–5,7). Des risques non signifi-cativement eleves sont egalement observes chez les coiffeuses (OR :1,6 ; IC a 95 % : 0,6–4,5), les ajusteuses-monteuses (OR : 2,2 ; IC a 95 % :0,8–6,1) et les soudeuses (OR : 2,2 ; IC a 95 % : 0,6–7,5). Les effets sontmaintenus ou renforces lorsque la duree dans l’emploi est prise encompte, sauf pour les ouvrieres du faconnage et de l’usinage desmetaux.Conclusion.– Ces premiers resultats suggerent que les facteurs pro-fessionnels peuvent jouer un role dans la survenue de cancers desVADS chez les femmes. Des analyses plus detaillees par localisation decancer sont en cours.

Le programme national de surveillance dumesotheliomeA. Ilga, E. Imbernona, P. Rollanda, S. Ducampa, S. Chamming’sb,c, A. deQuillacqd, C. Frenaye,f, J.-C. Paironb,c, P. Astoule,f, F. Galateau-Salled,P. Brochardg, M. Goldbergaa Departement sante travail, Institut deveille sanitaire, Saint-Maurice ; b institut interuniversitaire de medecinedu travail de Paris, Ile-de-France, Paris ; c Inserm E03–37, Creteil ;d laboratoire d’anatomie pathologique CHU, Groupe Mesopath, InsermERI3, Caen ; e service d’oncologie thoracique, departement des maladiesrespiratoires, hopital Sainte-Marguerite ; f UPRES 3287, faculte demedecine de la Timone, universite de la Mediterranee, Marseille ;g laboratoire sante travail environnement, institut de sante publique,d’epidemiologie et de developpement, Essat, Bordeaux

Objectifs.– Le Programme national de surveillance du mesotheliome(PNSM) a ete mis en place en 1998 par l’Institut de Veille Sanitaire. Sesprincipaux objectifs sont l’estimation des tendances de l’incidence dumesotheliome, de la fraction attribuable aux expositions profession-nelles, ainsi que de contribuer a la recherche et a l’amelioration destechniques diagnostiques, et d’evaluer sa prise en charge medico-administrative.Methodes.– Le PNSM enregistre les cas incidents dans 22 departementscouvrant une population de 18 millions d’habitants, dont les caracte-ristiques sociodemographiques et professionnelles sont tres prochesde celles de l’ensemble de la population francaise. Une procedurestandardisee de certification diagnostique anatomopathologique etclinique est mise en œuvre pour chaque cas. L’exposition vie entiere al’amiante et a d’autres facteurs de risque d’interet (fibres artificielles,rayonnements ionisants, virus SV 40) est reconstituee, et une etudecas-temoins a ete mise en place. Une etude specifique de la recon-naissance du mesotheliome au titre des maladies professionnelles estegalement realisee.Resultats.– Selon les scenarios consideres, sur la periode 1998–2005, lenombre annuel de cas incidents de mesotheliome en France varie de535 a 630 chez les hommes et 150 a 200 chez les femmes ; le taux brutd’incidence pour 100 000 est compris entre 1,8 et 2,2 chez les hommeset 0,5 et 0,66 chez les femmes. Chez les hommes, les secteurs

industriels presentant le plus haut risque de mesotheliome sont laconstruction et de la reparation navale, la transformation et fabrica-tion de produits contenant de l’amiante, la fabrication d’elements deconstruction en metal (ponts, cuves, canalisations, echafaudages,escaliers. . .). S’agissant des professions, les metiers les plus a risqueconcernent les plombiers-tuyauteurs, les toliers-chaudronniers ouencore les soudeurs-oxycoupeurs. La fraction de risque de mesothe-liome attribuable a une exposition professionnelle a l’amiante chezles hommes est de 83,2 % (IC95 % : 76,8–89,6). L’expertise anatomo-pathologique et/ou clinique confirme le diagnostic initial pour 78 %des cas, en exclut 11 % et ne peut conclure (diagnostic incertain) pour11 %.Conclusions.– Le PNSM est un systeme de surveillance a grande echellepresentant plusieurs aspects originaux, produisant d’importantesinformations pour l’amelioration de la connaissance du mesotheliomepleural telles que le suivi de l’evolution de son incidence, des pro-fessions et secteurs industriels a risque et l’amelioration des techni-ques diagnostiques anatomopathologiques.

Surveillance de l’asthme d’origine professionnelle parun reseau de medecins du travail : projet SentASMY. Iwatsuboa, D. Provosta, S. Rivierea, C. Raherisonb,c, A. Didierd,M. Mevela, P. Bessierese, H. Cadeac-Birmanf, P. Brochardc, E. Imbernona

et les medecins du travail participant au reseau SentASMa Departement sante travail, Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice ;b service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux ; c EA 3672,laboratoire sante travail environnement, universite Bordeaux 2 ;d universite Toulouse III ; e DRTEFP Aquitaine ; f DRTEFP Midi-Pyrenees

L’Institut de Veille Sanitaire, en partenariat avec l’universite BordeauxII, l’universite Toulouse III et les DRTEFP d’Aquitaine et de Midi-Pyrenees conduit le projet SentASM qui a pour objectif d’estimer lafrequence de l’asthme par secteur d’activite et profession chez lessalaries surveilles par un reseau sentinelle de medecins du travailvolontaires. Une etude pilote est menee en Aquitaine et en Midi-Pyrenees sur une duree de deux ans. La premiere annee est consacreeau recueil de donnees par le reseau de medecins du travail volontaireset la deuxieme annee, a l’analyse des donnees et a la reflexion sur lesmodalites de la perennisation du projet. Un comite regional d’anima-tion du reseau, regroupant des epidemiologistes, des medecins dutravail, des medecins inspecteurs regionaux du travail et de la maind’œuvre (MIRTMO) et des pneumologues a ete mis en place danschaque region. Un comite de pilotage national a egalement ete cree,compose d’epidemiologistes, de statisticiens et d’universitaires enmedecine du travail et en pneumologie.Les informations ont ete recueillies a l’aide de questionnairesstandardises :– un autoquestionnaire filtre portant sur les symptomes respiratoiresevocateurs d’asthme ;– un questionnaire professionnel ;– un questionnaire medical administre par les medecins du travail auxsalaries ayant repondu positivement a l’une des questions de l’auto-questionnaire filtre.Au total, 47 medecins du travail en Aquitaine et 56 en Midi-Pyreneesont participe a l’etude pilote. Elle a permis d’inclure 6906 salaries lorsdes visites medicales periodiques de medecine du travail.Une analyse intermediaire a porte sur les 3568 premiers sujets inclus.Cet echantillon est compose de 58 % d’hommes. L’age moyen est de40 ans. La prevalence de l’asthme actuel, defini par la declarationd’une crise d’asthme au cours des 12 derniers mois et/ou d’untraitement actuel pour l’asthme, est de 5 %. La prevalence de l’asthmecumule (antecedents de crises d’asthme) est de 10 %. En fonction dessecteurs d’activite, la prevalence de l’asthme actuel varie entre 4 % en

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agriculture et 7 % dans le commerce et les services aux particuliers. Laprevalence de l’asthme cumule varie entre 2 % en agriculture et 12 %observe dans la construction, les transports, les services aux particu-liers et les services aux entreprises. Selon la categorie socioprofes-sionnelle, la prevalence la plus elevee est observee chez les ouvriersnon qualifies pour l’asthme actuel (7 %) et chez les cadres pourl’asthme cumule (13 %).Le recueil des donnees est desormais termine. Les donnees definitivesde l’etude pilote devront permettre de realiser des analyses plus finesselon les parametres professionnels.

Programme de surveillance des maladies a caractereprofessionnel : resultats en Franche-Comte – annee2007P. Latchmuna, G. Marguetb, I. Thaonc, E. Penvenc, M. Valentya

a Institut de veille sanitaire (InVS) ; b direction regionale du travail, del’emploi et de la formation professionnelle de Franche-Comte (DRTEFP) ;c consultation de pathologies professionnelles, CHU de Besancon

Objectifs.– Decrire la prevalence et les caracteristiques des maladies acaractere professionnel (MCP) chez les salaries franc-comtois vus envisite medicale lors des deux quinzaines 2007 du programme.Methodes.– Le programme des Maladies a Caractere Professionnel al’echelon national s’appuie sur des reseaux sentinelles de medecins dutravail qui s’engagent a signaler toutes les maladies qu’ils estiment,de par leur connaissance du milieu professionnel, en lien avec letravail et qui ne sont pas reconnues dans un regime d’indemnisationdes maladies professionnelles. Afin d’obtenir une adhesion satisfai-sante des medecins, un bon degre d’exhaustivite et une bonne qualitedes donnees recueillies, le principe de campagnes de signalement dedeux semaines au cours de l’annee, baptisees « quinzaine MCP », ontete retenus. Les signalements, adresses aux medecins inspecteursregionaux du travail et de la main d’œuvre (MIRTMO) de chaqueregion, comportent des informations concernant les pathologies, lesagents d’exposition professionnelle mis en cause, l’age, le sexe,l’emploi et le type de contrat du salarie, ainsi que le secteur d’activitede l’entreprise. Sont egalement recueillies les caracteristiques del’ensemble des salaries vus en visite medicale lors des quinzaines,et les effectifs annuels de salaries attribues a chaque medecinparticipant. Apres avoir ete codees en region, ces donnees sontadressees au departement Sante Travail de l’InVS pour y etre agregeeset analysees au niveau national. Pour l’annee 2008, le programme abeneficie de la participation de 8 regions et le concours de 4 nouvellesregions est attendu pour 2009.Resultats.– En Franche-Comte en 2007, sur les 156 medecins du travailrecenses, 68 ont participe au programme et ont vu lors des deuxquinzaines 9229 salaries. Ces medecins avaient en charge la surveil-lance medicale de 131 296 salaries, soit 32 % des salaries de la region en2007.Au total, 654 fiches de signalement recensant 725 MCP ont ete recueset exploitees (prevalence de 7,1 %).La prevalence des MCP est plus elevee chez les femmes (8,1 % vs6,4 %), les ouvriers (8,2 %) et les employes (7,1 %). Les secteurs les plustouches sont ceux de « Hotellerie, Restauration et Services auxparticuliers » (10,3 %), de l’agriculture (9,4 %) et de l’industrie (9,2 %).Apres 44 ans, plus d’un salarie sur 10 souffre d’une MCP.Les troubles de l’appareil locomoteur (57 %) et la souffrance psychique(23,7 %) sont les deux categories de pathologies les plus frequemmentrepresentees.Conclusion.– Ces resultats confirment l’interet du programme MCP quimet en evidence des pathologies qui n’apparaissent pas ou peu dansles chiffres des maladies indemnisees, comme les rachialgies etles pathologies psychiques. Ils fournissent egalement des donnees

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regionales concernant la prevalence de maladies en lien avec lesconditions de travail des salaries en activite. On pourra ainsi noterque l’on observe une prevalence de rachialgies proche de celle desatteintes du membre superieur quel que soit le sexe, ou encore que lespathologies psychiques en relation avec le travail concernent 6,7 %des femmes cadres et professions intellectuelles superieures. Laconnaissance de ces chiffres de prevalence, si differents de ceuxofferts par les donnees des maladies professionnelles indemnisees,nous semble un element important dans l’optique d’une preventionmieux ciblee des risques professionnels. La construction de ce pro-gramme ne permet pas par contre de renseigner les pathologies aeffets differes (cancers professionnels), ainsi que les pathologiesayant deja entraıne une exclusion du milieu de travail.

L’impact d’une etude epidemiologique en milieu dutravail : quelles informations apportent les citations ?A. Leclerc, J.-F. Chastang, N. Kaniewski, D. Cyr, A. DescathaInserm U 687, Villejuif

Contexte et objectif.– Peu de travaux portent sur l’evaluation del’impact d’une etude epidemiologique, particulierement dans ledomaine sante-travail. Une dimension relativement facile a evaluerconcerne l’impact academique, au travers des citations d’articles issusd’un projet de recherche. Notre objectif etait de documenter cettedimension a partir d’un exemple.Methodes.– Cinq articles issus de l’enquete ANACT-Inserm sur lestroubles musculosquelettiques (TMS) et le travail repetitif, publiesentre 1998 et 2004, ont ete retenus. Ces articles originaux publiesdans des revues internationales portaient tous sur les associationsentre TMS et facteurs de risque professionnels. Les citations de cescinq articles dans des revues indexees ont ete analysees.Resultats.– Apres exclusion des autocitations et des doublons, 72 arti-cles citant au moins un des cinq articles ont ete identifies, dont unedizaine de revues generales. Ces publications concernent 51 jour-naux differents, dont des revues de sante au travail (8 journaux,18 articles), d’ergonomie (3 journaux, 7 articles), d’epidemiologie etsante publique (4 journaux) et de disciplines cliniques variees(25 journaux). Les premiers auteurs appartenaient a 16 pays diffe-rents.Discussion et conclusion.– Cet exemple montre que l’impact acade-mique des resultats d’une etude peut etre large du point de vue de ladistribution geographique et des disciplines concernees. Evaluerd’autres dimensions que l’impact academique resterait a faire, etpose des problemes methodologiques plus complexes.

Taux de publication des communications presenteesdans un congres international de medecine du travailL. Rollin, J.-F. Caillard, S. Darmoni, J.-F. GehannoService de medecine du travail et de pathologies professionnelles, centrehospitalo-universitaire de Rouen

Les presentations dans les congres medicaux permettent de diffuserrapidement les resultats des recherches, mais la validite de cesdonnees a fait l’objet d’un certain nombre de debats. Le principalcritere de qualite est la publication ulterieure des donnees dans unjournal medical a comite de lecture.Objectifs.– Les objectifs de cette etude etaient (1) d’evaluer le taux depublication des communications presentees a un congres internatio-nal de medecine du travail, (2) d’identifier les facteurs associes a cettepublication, (3) de comparer les donnees presentees au congres auxdonnees publiees ulterieurement.


Methode.– Un echantillon randomise de 318 resumes acceptes pourle 26e « International Congress of Occupational Health » (ICOH) de2000 a Singapore a ete constitue a partir du livre des resumes.Le taux de publication durant la periode de 1998 a 2006 a eteevalue a l’aide de la base bibliographique Medline. Une analysemultivariee a ete realisee pour identifier les facteurs associes a lapublication.Resultats.– Sur 318 resumes, provenant de 51 pays, 93 ont ete publies(29,2 %) dans 61 journaux medicaux (dont 24 journaux de medecinedu travail). Le delai moyen de publication etait de 19 mois. Lesfacteurs predictifs d’une publication ulterieure etaient : les auteursoriginaires de pays anglophones (p = 0,057), les auteurs originairesde pays dont le PIB est superieur a 3000 $ (p = 0,003), la presencede donnees chiffrees dans la communication (p < 0,001). Dans 26 %des cas, les donnees publiees differaient de celles presentees aucongres, cependant, la conclusion principale restait la meme saufdans un cas.Conclusion.– Le taux de publication est modere, bien que compa-rable a des congres generalistes d’autres disciplines. La question dela validite des donnees presentees lors des congres internationauxde Medecine du travail reste donc posee. On peut donc considererque les congres restent une opportunite de diffuser des experien-ces ou des avis d’experts, mais qu’il paraıt difficile, dans uneperspective d’EBM de fonder des decisions medicales sur de tellesdonnees.

Consultation d’experts francais sur les perspectives deprevention des TMS en EuropeA. Aublet-Cuveliera, A. Leclercb et les participants au groupe d’expertsfrancaisa INRS Vandoœuvre cedex ; b Inserm U687, Villejuif

Objectif.– A l’initiative de la Commission europeenne, le TNO Qualityof Life aux Pays Bas, le CIOP en Pologne et PREVENT en Belgique ontforme un consortium et entrepris une etude sur l’impact que pour-raient avoir, dans les etats membres, differentes options envisageesdans le cadre d’une politique europeenne de prevention des TMS. LaFrance figure parmi les pays europeens consultes. Dans ce contexte,un groupe d’experts a ete constitue par le correspondant francais surla base de criteres fournis par le consortium.Methodes.– Dans un premier temps, les experts francais ont eteinvites, avec leurs homologues europeens, a participer a une enquetepar questionnaire individuel qui visait a evaluer l’impact de 6 optionsretenues par le consortium. Dans un deuxieme temps, ils ont eteinvites, au cours d’une reunion qui s’est tenue en septembre 2008, acommenter les resultats de l’enquete menee au niveau europeen, entenant compte de la situation specifique de la France. A l’issue d’undebat collectif, ils ont a nouveau procede individuellement a l’evalua-tion d’impact potentiel de chaque option au niveau national, sectorielet de l’entreprise, puis etabli un nouveau classement des options,assorti de commentaires.Resultats.– L’enquete a permis le recueil de 68 questionnaires ema-nant de 18 pays europeens. L’impact des 6 options est estime croissantde l’option 1 (situation actuelle) a l’option 6 (creation d’une directiveunique sur les TMS assortie d’initiatives a caractere non obligatoire).La reunion de consultation conduite en France en presence d’unmembre de PREVENT a rassemble une dizaine de participants. Laclassification des options a l’issue du debat a ete tres variable selon lesexperts. L’option 6 a ete retenue par une majorite comme ayantpotentiellement l’impact le plus positif, mais ce choix etait assorti denombreux commentaires sur la difficulte a predire l’impact de tellesmesures sans connaissance precise de leur contenu et, ce faisant, deleurs modalites d’application.

Conclusion.– La demarche menee a l’initiative du consortium euro-peen est interessante dans la mesure ou elle prevoit de consulter desexperts/acteurs dans chaque pays avant de prendre une decision surles orientations politiques europeennes en matiere de preventiondes TMS. Il convient toutefois d’etre vigilant sur les suites qui serontdonnees a cette consultation, dont les resultats doivent etre discutesa la lumiere des nombreux commentaires faits par les participants.De plus, la prise en compte des situations tres contrastees d’un pays aun autre pesera vraisemblablement dans les choix politiques ulte-rieurs de la Commission europeenne en matiere de prevention desTMS.

Presentation de l’outil caps : codage assiste desprofessions et des secteursC. Pilorgeta,b, G. Palmerc, B. Geoffroy-Pereza, et al.a Institut de veille sanitaire, 94415 Saint-Maurice ; b unite mixte derecherche epidemiologique et de surveillance transport travailenvironnement (Inrets/UCBL/InVS), 69373 Lyon ; c universite Victor-Segalen Bordeaux 2, institut de sante publique, d’epidemiologie et dedeveloppement (Isped), 33000 Bordeaux ; d Inserm-CnamTS U687,94807 Villejuif

La description des expositions et des pathologies par metier est uneapproche classique pour la surveillance epidemiologique des risquesprofessionnels. Elle s’accompagne alors d’une etape de codage desprofessions et des secteurs d’activite qui est souvent manuelle et treslourde a partir de nomenclatures papier. L’objectif general du projetCAPS est de fournir un outil d’aide a l’identification des codes les pluspertinents pour les professions et les secteurs d’activite, accessibleaux acteurs de terrain par Internet. Ceci dans une optique d’harmo-nisation des codages. Les objectifs detailles ayant deja fait l’objetd’une communication affichee au colloque 2007 de l’Aderest, il s’agitici de presenter les fonctionnalites de l’outil developpe.Chaque utilisateur pourra, grace a cet outil, choisir parmi plusieurspropositions de codes, celui qui est le mieux adapte. Pour cela, desfichiers specifiques ont ete crees pour chacune des nomenclaturesretenues. Ces fichiers concernent la definition des professions et dessecteurs rattaches aux codes, et l’identification de libelles assimiles etd’exclusion pour chacun des codes. Un fichier de formes flechies desnoms propres a egalement ete utilise. Des tables de transcodage ontete etablies, permettant de convertir un code d’une nomenclature aune autre.L’outil CAPS permet de coder les professions selon la nomenclaturenationale Professions et Categories Socioprofessionnelles (PCS, edi-tion 1994) et la nomenclature internationale Classification Interna-tionale Type des Professions (CITP, edition 1968). Les secteursd’activite peuvent etre codes suivant la nomenclature nationaleNomenclature des Activites Francaise (NAF, edition 1993). La fonc-tionnalite de transcodage permet de trouver un code CITP a partir d’uncode PCS (et vice-versa) et d’identifier un code Classification Inter-nationale Type des Industries (CITI, edition de 1975) a partir d’un codeNAF. En pratique, le codage d’un emploi se fait par recherche suc-cessive du code profession et du code secteur. Le reperage d’un codese fait par saisie libre de mots-cles ou par recherche dans l’arbores-cence de la nomenclature choisie. Les resultats sont proposes parordre de pertinence en fonction du nombre de mots retrouves dans lesfichiers de nomenclature.A compter de fin mars 2009, l’outil CAPS sera mis a disposition enacces libre depuis le site Internet de l’InVS. Il doit offrir une aideprecieuse pour le codage des emplois. Il est destine aux professionnelsde la sante publique ne connaissant pas ou peu les nomenclatures deprofessions et secteurs, mais egalement aux codeurs experimentesqui souhaitent se liberer des nomenclatures papier.

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Peut-on utiliser les donnees de reparation issues desregimes de securite sociale pour la veille sanitaire desrisques professionnels ?A. Chevalier, J. Briere, M. Feurprier, F. Paboeuf, E. ImbernonDepartement sante-travail, Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice

La plupart des regimes de securite sociale ont informatise la gestiondes accidents du travail, des accidents de trajet et des maladiesprofessionnelles entrant dans le systeme de reparation. Les donneesindividuelles ainsi recueillies concernent des cas pour lesquels l’impu-tabilite au travail repose sur des criteres bien etablis mais en contre-partie un certain nombre d’inconvenients viennent limiter leur interetpour la veille sanitaire : elles ne concernent que les salaries, une sous-declaration existe, en particulier pour les maladies professionnelles,les donnees recueillies dans un but de gestion ne sont pas forcementideales pour la veille sanitaire, enfin aucun effort de mise en cohe-rence et de centralisation de ces donnees n’existe. Il en resulte donc auniveau national une absence de lisibilite sur l’importance des phe-nomenes, les secteurs les plus a risque ainsi que sur l’impact du travailsur la sante. Conformement a la mission que lui a confiee la Loi deSante Publique, l’InVS a teste a partir d’echantillons de donneesreelles la faisabilite et l’interet d’une centralisation de ces donneesen vue de veille sanitaire.Methode.– L’InVS a etabli un « noyau dur » d’informations individuel-les a reunir par sinistre en deca desquelles une centralisation n’auraitaucun interet (en particulier profession, secteur d’activite, elementmateriel en cas d’accident, tableau en cas de MP. . .) et a entrepris uneexperimentation a partir de donnees reelles issues des trois princi-paux regimes de securite sociale : le regime general, la MSA et laCNRACL (fonctions publiques territoriale et hospitaliere pour lesquel-les existe un observatoire des evenements de sante generes par letravail, PRORISQ). Cette experimentation tente d’apporter unereponse aux difficultes entraınees par la nature et la qualite desdonnees recueillies par les differents regimes, aussi bien sur lessinistres eux-memes que sur les populations a risque et aux pro-blemes de mise en coherence entre les nomenclatures.Resultats.– Les donnees des sinistres declarees en 2004 au regimegeneral (plus d’un million cinq cent mille) et les donnees de la basePRORISQ de 2005 ont ete utilisees. Le calcul des principaux indi-cateurs utiles a la veille sanitaire dans le cas des accidents dutravail pour chacun des regimes et pour l’ensemble sera presente(nombre, indice de frequence, indices de gravite, part attribuableau travail. . .).Conclusions.– Malgre des difficultes importantes, en particulier sur leseffectifs a risque, le calcul des principaux indicateurs utiles a la veillesanitaire semble possible et des preconisations seront proposees achaque regime pour ameliorer le potentiel de ces donnees. Cetteexperimentation entraıne naturellement un travail etroit avec lesresponsables des regimes pour reconsiderer les variables enregistreeset « remontees » dans les systemes informatiques.

III. Posters

Association entre hernie discale operee et activiteprofessionnelleN. Fouqueta, Y. Roquelaureb, C. Haa, A. Leclercc, M. Goldberga,E. Imbernona

a Departement sante travail, InVS, Saint-Maurice ; b laboratoired’ergonomie et d’epidemiologie en sante au travail, unite associee InVS,UPRES EA 4336, universite d’Angers, IFR 132, Angers ; c Inserm U687/IFR69, Villejuif

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Objectif.– Determiner l’existence ou non d’une association entre lahernie discale operee (HDO) et l’activite professionnelle (definie par lesecteur d’activite et la profession) par l’estimation du risque relatifajuste sur l’age.Methodes.– Un reseau de surveillance epidemiologique experimen-tal de la HDO en population generale a ete mis en place dans uncentre de reference pour la chirurgie du rachis du departement dela Loire-Atlantique. Pour etre inclus, les patients doivent etre agesde 20 a 59 ans, habiter le departement de la Loire-Atlantique etavoir ete operes d’une HDO dans le centre de chirurgie concerne. Ladefinition operationnelle de la HDO reposait sur l’existence dedouleurs lombaires associees a une irradiation dans le membreinferieur ayant necessite un traitement radical par chirurgieconventionnelle ou microchirurgie apres mise en evidence duconflit discoradiculaire par tomodensitometrie ou imagerie parresonance magnetique nucleaire. L’histoire medicale et profession-nelle a ete recueillie par autoquestionnaire postal. Les donnees duPMSI du service ont permis d’identifier un echantillon de272 patients ages de 20 a 59 ans et operes d’une hernie discaleen 2002 ou 2003.Resultats.– Sur les 272 questionnaires envoyes, 146 reponses exploita-bles ont ete recues (71 hommes et 75 femmes), soit 53,7 % de taux dereponse. La moyenne d’age etait de 43,8 ans (ET = 9,4 ans) sansdifference significative entre les hommes et les femmes. La totalitedes patients declaraient avoir deja travaille.Les secteurs d’activite associes a des risques relatifs significativementsuperieurs a 1 etaient les transports (5,1 [2,6–10,1]) chez les hommes, lasante et l’action sociale (2,7 [1,6–4,5]) ainsi que l’hotellerie-restaura-tion (10,2 [4,4–23,3]) chez les femmes. De meme, les categoriesprofessionnelles presentant un exces de risque significatif etaientles ouvriers hommes, notamment les chauffeurs (4,8 [2,3–10,3]) et lesouvriers non qualifies de type industriel (5,0 [2,2–11,4]) et lesemployees femmes, surtout les employees civiles et agents de servicede la fonction publique (2,9 [1,7–5,2]), parmi lesquelles on trouvait lesaides-soignantes.Conclusion.– L’experimentation de la surveillance de la HDO a partirdes cas operes dans l’un des centres de reference de la Loire-Atlantique pour la chirurgie du rachis est positive. Malgre un tauxde reponse assez faible, la qualite de remplissage de l’autoquestion-naire permet de restituer la carriere professionnelle des patients et dedetecter les secteurs d’activite et les professions les plus a risque.Ainsi, une telle enquete sur l’ensemble des centres de chirurgie d’uneregion permettrait d’obtenir des donnees inedites sur le lien de laHDO et l’activite professionnelle (incidence, risque, fractionattribuable. . .). C’est pourquoi la generalisation de cette etude al’ensemble des centres chirurgicaux de la region est en cours.

Accidents de la route lies au travail, evolutions au coursde la derniere decennieB. Charbotel, J.-L. Martin, M. ChironUMRESTTE UMRT no 9405 (Inrets/UCBL/InVS)

Dans beaucoup de pays industrialises, les accidents de la route sontl’une des premieres causes d’accidents mortels du travail. Depuis2003, le bilan de l’insecurite routiere s’est ameliore en France.L’objectif de ce travail etait d’analyser l’evolution, de 1997 a 2006,des accidents de la route lies au travail.Methodes.– L’analyse a porte sur les donnees des Bulletins d’analysedes accidents corporels de la circulation (BAAC) qui rassemblent lesdonnees recueillies par les forces de l’ordre dans les proces-verbauxd’accidents. Deux periodes ont ete comparees : 1997–2000 et 2003–2006. L’analyse etait restreinte aux conducteurs ages de 14 a 64 ans.Une comparaison des caracteristiques des victimes a ete faite en


fonction du type de trajet effectue au moment de l’accident : trajetdomicile-travail, mission pour l’employeur, autre.Resultats.– La baisse du nombre de victimes d’accidents corporelsconcerne les trois types de trajet. La part des accidents lies au travaila peu varie au cours de la decennie (10 % en mission et 18 % en domicile-travail). Les accidents de mission conservent la plus faible letalite (1,4 %chez les femmes et 3,4 % chez les hommes en 2003–2006). La letalite estmaximale pour les femmes en domicile-travail (3,2 %) et pour leshommes en trajet prive (5,6 %). Les hommes restent tres majoritairesparmi les victimes : 90 % des tues en mission et environ 80 % pour lesautres trajets. Ce sont les effectifs des automobilistes qui ont le plusbaisse, faisant augmenter la part des deux roues-motorises en missioncomme en domicile-travail. Parmi les tues, la part des conducteurs depoids lourds a egalement augmente. La baisse du nombre de victimesd’accidents en lien avec le travail concerne toutes les professions.Cependant, la part des employes et professions intermediaires aug-mente au cours du temps chez les hommes comme chez les femmes.Conclusion.– Au cours de la derniere decennie et en particulier a partirde 2003, le risque routier en lien avec le travail a beneficie del’amelioration globale du bilan de la securite routiere en France. Aucours des quatre dernieres annees, si la baisse se poursuit pour lesaccidents en trajet prive, l’evolution est moins favorable pour lesaccidents lies au travail.

Declin de la fonction respiratoire chez les producteurslaitiers : influence des poussieres organiquesI. Thaona, A. Thiebauta, L. Jochaultb, A. Lefevreb, J.-J. Laplantec,A. Dubiezb, J.-C. Dalphinb

a Service des maladies professionnelles, CHU de Besancon ; b service depneumologie, CHU de Besancon ; c mutualite sociale agricole deFranche-Comte

L’objectif.– L’objectif principal de cette etude etait de comparer lessymptomes respiratoires ainsi que la fonction respiratoire son declin a12 ans chez des producteurs laitiers, d’autres salaries agricoles et desadministratifs. L’objectif secondaire etait d’evaluer le role des pous-sieres organiques au travers de la manipulation de paille ou defourrage de la manipulation d’aliments pour animaux.Methodes.– En 2006, 12 a 13 ans apres inclusion 219 (82,6 %) pro-ducteurs laitiers, 130 ( %) salaries du milieu agricole non producteurslaitiers et 99 ( %) administratifs non exposes ont accepte de participera une nouvelle evaluation de leurs symptomes et de leur fonctionrespiratoire. Chaque participant a rempli un questionnaire medical etun questionnaire professionnel, puis eu une mesure non invasive de lasaturation en oxygene.Resultats.– Les symptomes respiratoires a type de bronchite chroniquesont plus frequents chez les producteurs laitiers mais aussi dans unemoindre mesure chez les autres salaries du monde agricole. Ainsi, unetoux matinale chronique est retrouvee chez 13,7 % des producteurslaitiers et chez 13,8 % des salaries agricoles mais chez seulement 4 % desadministratifs (odds ratio ajustes sur l’age et le tabagisme 4,33 IC95 %[1,43–13,13] pour les producteurs laitiers et 3,59 IC95 % [1,16–11,11] chez lessalaries agricoles). La manipulation de fourrage, paille ou aliment pouranimaux est associee a un risque accru d’asthme, de toux et d’expec-torations chroniques. En 2006, les parametres ventilatoires ne differentpas entre les producteurs laitiers, les salaries agricoles et les adminis-tratifs. Cependant, les declins annuels moyens du VEMS (p = 0,04), duVEMS/CVF (p = 0,006) et du DEM25-75 (p = 0,02) observes au cours dusuivi, sont significativement accrus chez les producteurs laitiers compa-res aux administratifs. Apres ajustement sur l’age, le tabagisme, le sexe,l’altitude et la valeur du VEMS/CVF lors de l’inclusion, les producteurslaitiers ont toujours un declin accelere du rapport VEMS/CVF (p < 0,01).La manipulation d’aliment pour animaux en 2006 (versus jamais de

manipulation) est egalement associee a un declin accelere du VEMS(p = 0,05 apres ajustement sur l’age, le tabagisme, le sexe, l’altitude etla valeur du VEMS en 1994). De meme, la manipulation de fourrage etpaille en 2006 (versus jamais de manipulation) semble associee a undeclin accelere de la CVF (p = 0,07) et du VEMS (p = 0,07). Enfin, lasaturation en oxygene est plus basse chez les producteurs laitiers quechez les administratifs (96,05 % versus 96,68 % p = 0,002).Conclusion.– Les producteurs laitiers presentent un risque accru detoux et expectoration chronique ainsi qu’un declin accelere du VEMS/CV. De plus, ces symptomes et ce declin accelere de la fonctionrespiratoire peuvent etre rattaches a la manipulation de fourrage,paille ou aliments pour animaux.

Facteurs de risques professionnels des cancersrespiratoires (l’etude ICARE) : protocole et descriptionde la population d’etudeD. Lucea, A. Schmausa, S. Ceneeb, D. Cyra, G. Menviellea,A. Papadopoulosb, S. Paget-Baillya, F. Guidab, I. Stuckerb et le reseauFrancima Inserm U687, Villejuif, France ; b Inserm U754, Villejuif, France

Objectifs.– L’etude ICARE a ete mise en place pour etudier le role desfacteurs de risque professionnels dans la survenue de cancers dupoumon ou des voies aerodigestives superieures (VADS). L’objectif estici de presenter le protocole, les methodes et les principales caracte-ristiques de la population d’etude.Methodes.– L’etude est une etude cas-temoins multicentrique enpopulation generale. Les cas ont ete identifies dans 10 departementscomportant un registre des cancers. Les temoins ont ete selectionnespar tirage au sort de numeros de telephone dans les memes depar-tements que les cas. Les sujets ont ete interroges en face-a-face al’aide d’un questionnaire standardise, comportant notamment lesconsommations de tabac et d’alcool et une description precise detous les emplois exerces pendant la vie active. Un recueil de cellulesbuccales pour la constitution d’une banque d’ADN a egalement eteeffectue. Les expositions professionnelles a une soixantaine de sub-stances seront examinees, dont notamment l’amiante, les fibresminerales artificielles, le formaldehyde, les hydrocarbures polycycli-ques aromatiques, la silice, plusieurs poussieres organiques, les sol-vants, les acides forts, les fluides de coupe, les fumees de diesel, lesfumees de soudage. L’evaluation des expositions s’effectuera encollaboration avec des specialistes en hygiene industrielle.Resultats.– Au total, 3225 cas de cancer du poumon, 2707 cas de cancerdes VADS et 3591 temoins ont ete interroges. Des echantillons d’ADNont ete obtenus pour environ 80 % des cas et des temoins. Les facteursassocies a la participation et leur impact potentiel sur les resultats del’etude seront presentes.Conclusion.– Le nombre important de sujets devrait permettre demettre en evidence des expositions professionnelles associees a desaugmentations moderees de risque et d’evaluer les risques associes ades expositions peu frequentes. Il sera possible d’etudier les effetsconjoints de plusieurs expositions professionnelles, les interactionsentre expositions professionnelles, tabac, alcool, et facteurs de sus-ceptibilite genetique, et d’estimer en France la proportion de cas decancers respiratoires attribuables a des facteurs de risque profession-nels.

Le retour au travail apres un cancer du sein : a partird’une enquete retrospective chez 386 patientesA. Leroyera,b, J. Skrzypczaka, A. Duhamela,b, P. Frimata,b,S. Fantoni-Quintona

a CHRU de Lille ; b universite Lille 2

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Introduction.– Le cancer du sein touche aujourd’hui une femme surdix. Une bonne insertion ou reinsertion socioprofessionnelle faitpartie integrante de la prise en charge globale des femmes toucheespar cette maladie. L’objectif de cette etude etait d’identifier etd’analyser les differents facteurs qui conditionnent le maintien dansl’emploi des femmes actives atteintes d’un cancer du sein.Methodes.– La population enquetee etait constituee de 1067 femmesagees de 18 a 60 ans, atteintes d’un cancer du sein (codesCIM10 C50 et D05), ayant initie leur prise en charge therapeutiqueentre le 01/01/2004 et le 31/12/2005 au centre Oscar-Lambret de Lille.Un autoquestionnaire leur a ete adresse par voie postale en decembre2007 (relances en fevrier 2008), permettant d’explorer les voletspersonnels, medicaux et professionnels. L’analyse, realisee avec SASV9.1, avait pour but de mettre en evidence les facteurs lies a la reprisedu travail d’une part (regression logistique), au delai de reprise d’autrepart (modele de Cox).Resultats.– Parmi les 1067 questionnaires envoyes, 592 ont ete retour-nes par les patientes (55 %), dont 426 concernaient des femmes enactivite ; l’information concernant la reprise du travail etait disponiblepour 386 femmes (91 %) et la date de reprise etait renseignee pour340 d’entre elles. Le taux de reprise etait de 83 % pour un delai mediande suivi de 36 mois. Les facteurs limitant la reprise du travail etaient :l’age superieur a 50 ans, le faible niveau d’etude, la presence d’unlymphœdeme, la presence de contraintes physiques, mais aussi psy-chiques ou organisationnelles au poste de travail, l’absence de soutienmoral de la part des collegues de travail a la fin du traitement(OR = 7,22 IC95 %[3,45–15,1]). Le delai median de reprise etait de10,5 mois (1 a 49 mois) ; les facteurs lies a une reprise precoce dutravail etaient proches de ceux lies a la reprise, avec en plus la notionque la lourdeur de la prise en charge medicochirurgicale (mastectomietotale, chimiotherapie, radiotherapie) et qu’une sante physiquemediocre en fin de traitement etaient des facteurs retardant lareprise.Conclusion.– La grande majorite des femmes actives ayant un cancerdu sein reprennent une activite professionnelle dans un delai mediande 10,5 mois ; un des facteurs cles mis en evidence dans cette etudeest le soutien apporte par les collegues de travail en fin de traitement,element montrant que la continuite des liens avec le milieu profes-sionnel est un gage important de reprise de l’activite professionnellede ces femmes.

L’exposition professionnelle aux rayonnementsionisants en France entre 1996 et 2007O. Couasnon, J. Feuardent, D. Crescini, P. Scanff, M. Telle-LambertonIRSN/DRPH/SER/USEP BP 40035, 78116 Le Vesinet

Au titre de sa mission de veille permanente en radioprotection, l’IRSNassure la surveillance de l’exposition des travailleurs aux rayonne-ments ionisants (r.i.). L’objectif de cette communication est de pre-senter l’evolution des expositions externes par secteur d’activite sur laderniere decennie.Le bilan des expositions professionnelles est etabli sur la base desinformations transmises a l’IRSN par les laboratoires agrees en chargede la mesure des expositions. Il presente notamment les indicateurssuivants : la dose individuelle moyenne annuelle, le nombre d’indi-vidus au-dessus des valeurs limites actuelle (20 mSv/an) et historique(50 mSv/an).Le nombre de travailleurs surveilles pour l’exposition externe aux r.i. aaugmente de 230 000 en 1996 a pres de 294 000 en 2007, la doseindividuelle moyenne a baisse de 0,52 a 0,19 mSv/an, le nombre detravailleurs avec une dose superieure a 20 mSv/an a diminue de 902 a22 et aucun depassement de 50 mSv n’est observe en 2007 alors quel’on en comptait 60 en 1996. Ces evolutions favorables concernent

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tous les secteurs d’activite et plus particulierement l’industrie nonnucleaire et le secteur medical et veterinaire, pour lesquelles les dosesetaient les plus elevees en 1996. Toutefois, en 2007, c’est encore dansces secteurs que sont observes les depassements de la limite regle-mentaire de dose (20 mSv/an).Une analyse plus fine des evolutions pour le secteur medical montreque le secteur de la medecine nucleaire reste le plus expose (0,56 mSven moyenne en 1996 vs 0,33 mSv en 2007) suivi par la radiotherapie(0,26 mSv en moyenne en 1996 vs 0,11 mSv en 2007) et de la radiologie(0,19 mSv en moyenne en 1996 vs 0,08 mSv en 2007). L’ameliorationde la radioprotection des travailleurs de ce secteur, mise en evidenceau travers de ces chiffres, ne doit cependant pas occulter les pro-blemes de conformite de port de dosimetre et de pertinence du choixdes dosimetres. Ces problemes peuvent en effet masquer des situ-ations d’exposition qui restent a ameliorer, en radiologie interven-tionnelle notamment.L’analyse de la repartition des doses recues par les travailleurs exposesau sein d’un grand secteur d’activite, telle que presentee pour lesecteur medical, n’est actuellement pas realisable dans les autresgrands domaines d’activite (industrie nucleaire, industrie non nucle-aire, recherche, defense) en raison de l’heterogeneite des informa-tions collectees aupres des laboratoires agrees. A l’avenir, l’utilisationdu systeme SISERI1 dote d’une nomenclature des activites et desmetiers utilisee par tous les acteurs de la chaıne de surveillancedes travailleurs devrait faciliter l’analyse des expositions. Il sera alorspossible de realiser un suivi plus fin de l’exposition des travailleurs etun suivi sanitaire par le biais d’etudes epidemiologiques prospectives.1 SISERI : systeme d’information de la surveillance de l’exposition auxrayonnements ionisants, registre d’expositions professionnelles cen-tralisant, verifiant et conservant l’ensemble des donnees dosimetri-ques individuelles des travailleurs en France.

Metiers de la foret, des metiers a forte penibilite. Lienentre ressenti de la penibilite et expression d’unevolonte d’interrompre prematurement sa carriereJ.-M. Lornet, C. PrevitaliMSA FC, Besancon

L’objectif de cette recherche vise a mettre en evidence que lesconditions de travail difficiles amenent les professionnels de la foreta exprimer leur volonte de stopper prematurement leur carriereprofessionnelle.Sur un ensemble de 950 entrepreneurs de travaux forestiers (ETF)repertories en Franche-Comte, 153 questionnaires utilisables nous ontete retournes, ce qui situe le taux de retour a environ 16 %.Dans un premier temps, parmi l’ensemble des professionnels quiconsiderent que leur metier est penible, pres de 90 % se sont dejaretrouves en situation de souffrance et 60,8 % d’entre eux estimentque cette penibilite est source d’inquietude.Les professionnels inquiets sont ceux qui se sont deja retrouves ensituation de souffrance (93,8 %). Inversement, ceux qui ne se sententpas inquiets sont significativement plus nombreux a ne pas s’etreretrouves en situation de souffrance (62,5 % contre 18 %).Concernant les professionnels exprimant leur souffrance au travail,60,8 % d’entre eux se sentent inquiets.Nous pouvons conclure que l’inquietude est une consequence de lasouffrance vecue au travail. Elle n’est pas le fait d’une personnaliteinquiete.Le ressenti de la penibilite est donc fortement lie aux notions desouffrance au travail et d’inquietude generee par celle ci.Dans un deuxieme temps, parmi les professionnels considerant leurmetier penible, 90 % d’entre eux (contre 83 % de l’echantillon total,difference significative) jugent leur environnement de travail comme


etant une cause de penibilite. Ces professionnels sont significative-ment plus nombreux a identifier leur materiel comme une autre causede penibilite au travail (51,5 % contre 45 % dans l’echantillon total). Lesrapports avec les interlocuteurs economiques et sociaux de la filiereapparaissent de maniere significative comme une source de contrain-tes pour un plus grand nombre de ces professionnels (34 % contre30 % dans l’echantillon total).Concernant le travail administratif, les reponses de ces professionnelsne sont pas significativement differentes de celles de l’echantillontotal (30 % contre 32 %). Le travail administratif n’est donc pas unfacteur de penibilite identifie comme tel par ces professionnels.Afin de verifier ces resultats, nous effectuons le traitement inverse.Nous isolons donc les professionnels qui jugent positivement cesdifferents facteurs de penibilite et nous observons si effectivement ilsconsiderent leur metier penible. On releve, parmi les professionnelspointant leur environnement de travail comme cause de penibilite,91 % qui jugent leur metier penible. Parmi ceux qui identifient leurmateriel comme cause de penibilite, 96 % trouvent leur metierpenible et ils sont 94 %, parmi ceux repondant que les relations avecles interlocuteurs economiques sont une cause de penibilite. Cesdifferences sont significatives par rapport a l’echantillon total. Enrevanche, en ce qui concerne le travail administratif, les taux dereponses positives ne se demarquent pas de ceux de l’echantillontotal.Nous pouvons des lors avancer l’idee que seuls les facteurs environ-nementaux, ceux lies au materiel et ceux lies aux relations avec lesinterlocuteurs economiques et sociaux de la filiere sont les principalescauses de la penibilite ressentie au travail.Par ailleurs, nous avons etudie l’existence de moyens de lutte contreces causes de penibilite. Les professionnels ressentant leur metierpenible sont significativement moins nombreux a developper desmoyens de lutte contre leur environnement de travail (43 % contre47,1 %). Ils sont egalement moins nombreux a developper des moyensde lutte contre la penibilite liee aux relations avec leurs interlocuteurseconomiques et sociaux (31 % contre 59,5 %, difference significative).Par contre, les professionnels ressentant leur metier penible ne sontpas significativement plus nombreux que ceux de l’echantillon total(61,5 % contre 62,7 %) a developper des moyens de lutte pour faire facea la penibilite engendree par le materiel, troisieme cause de penibilite.Dans un troisieme temps, 33,4 % de notre echantillon total a dejaenvisage un arret premature de carriere. Ces professionnels ont45,5 ans de moyenne d’age (contre 44 ans dans l’echantillon total)et 15 ans d’anciennete (contre 19,5 ans dans l’echantillon total). Ilssont significativement plus nombreux a considerer leur metierpenible (96 % contre 85 % dans l’echantillon total), a exprimer leurinquietude au travail (65 % contre 53 %) et a s’etre deja retrouves ensituation de souffrance (96 % contre 81,8 %).En conclusion, les conditions de travail des professionnels de la foretinfluencent le ressenti de la penibilite du metier. Ce ressenti influencea son tour le desir de se soustraire prematurement de la profession.Dans le prolongement, parmi les professionnels qui pensent arreterprematurement, pres de la moitie d’entre eux ont deja pense a desvoies de reorientation realisables. Il nous paraıt donc necessaire des’interesser des a present aux professionnels se retrouvant dans cetteperspective en leur proposant une reorientation professionnelle pre-ventive adaptee.

IV. Ateliers

Comment conduire a bien une etude epidemiologiquelocalementL. Boitel, M.-C. Bardouillet, F. Jabot

Le contexte de la mise en place d’etudes epidemiologiques connaıtaujourd’hui de profondes mutations. En effet, s’il y a quelques annees,les medecins « referents » en epidemiologie concevaient et propo-saient des enquetes dans leurs services, desormais ils sont conduits arepondre a leurs confreres qui souhaitent de plus en plus etablir desconstats collectifs. Devant cette situation, il importe de preciser uncertain nombre de points qui seront, au cours de cet atelier, examineset illustres par des exemples vecus.Dans un premier temps, il convient de savoir precisement dans quelledemarche se situe l’etude :– mieux connaıtre une activite, un secteur professionnel a l’echelonlocal ou locoregional. Cette approche, souvent a l’intersection del’epidemiologie et de l’ergonomie, necessite encore une reflexionmethodologique ;– faire une etude dans une entreprise (TMS, risque psychosocial. . .)pour repondre a une demande, dans un objectif d’action deprevention ;– chercher a valider une hypothese en se placant sciemment dans uneperspective de recherche ;– participer a une grande enquete nationale, ce que nous ne traiteronspas ici.La seconde etape concerne les questions methodologiques etethiques :– quels sont les objectifs ? Une hypothese de recherche est-elleformulee ?– y a-t-il eu une recherche bibliographique ?– comment elaborer le protocole ?– definition de la population etudiee ;– difficultes de l’echantillonnage ;– choix des indicateurs : indicateurs deja valides ou indicateursconstruits pour les besoins de l’enquete ?– confidentialite des donnees et liens avec la CNIL ;– information des personnes concernees ;– problemes ethiques.La troisieme etape porte sur les modalites pratiques et la faisabilite :– duree de l’enquete et temporalite de l’entreprise ;– investissement des membres de l’equipe ;– cout et financement ;– competences du pilote de l’enquete et de ceux qui traiteront lesdonnees ;– valorisation et diffusion des resultats.La conclusion portera sur :– une clarification : attention a la magie du chiffre !– une necessite : dynamiser notre reseau en epidemiologie pour aidera mener des enquetes locales.

Actualites sur les methodes epidemiologiquesA. Gueguen, F. Mauny, P. Wild

Pour etudier le lien entre exposition notamment professionnelle etmaladie, les etudes epidemiologiques les plus couramment utiliseessont les etudes transversales, les etudes de cohorte et les etudes cas-temoins. Chaque type d’etude a ses specificites propres, ses avantageset ses inconvenients, et le choix d’un type d’etude plutot que d’unautre depend des caracteristiques de la maladie et de l’exposition.Le but de cet atelier est de faire le tour d’un certain nombre devariantes de protocoles qui ont ete proposees ces dernieres decennies,d’examiner leur pertinence dans le champ de l’epidemiologie desrisques professionnels et dans ce cadre preciser sur la base d’exem-ples, quand l’un ou l’autre de ces protocoles merite d’etre envisage.Les protocoles que nous considererons sont : les protocoles multi-niveaux, l’etude cas-croises, l’etude cas-cohorte, l’etude cas-temoinscontre-appariee ainsi que les protocoles en deux-phases.

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Les etudes multi-niveaux sont basees sur une hypothese forte destructuration « naturelle » de l’information sur plusieurs niveauxd’organisation, chaque niveau detenant une part de l’explicationde la variabilite du phenomene etudie. Initialement developpeespar les sciences sociales notamment dans le domaine de l’education,leur principe repose sur l’etude d’un nombre souvent eleve de sujetsassocies d’une maniere « naturelle » en groupes distincts et le plussouvent emboıtes les uns dans les autres : les travailleurs d’un memeatelier, les ateliers d’une meme usine, les habitants d’un memelogement regroupes par quartier, par ville, les ecoliers d’une memeclasse, d’une meme ecole. . . (Goldstein). A chaque niveau d’organisa-tion sont associees des caracteristiques propres. Ainsi, simultane-ment, pourront etre testes les effets relevant de caracteristiquesindividuelles (age, sexe, anciennete, dosages biologiques. . .), de carac-teristiques collectives ou d’environnement (caracteristiques physi-ques ou organisationnelles des unites de production, mesuresenvironnementales. . .) et les possibles interactions entre ces effetsindividuels et collectifs ou environnementaux (Diez-Roux).L’approche ne modifie pas foncierement le design de l’etude maisplutot implique une analyse statistique plus delicate. L’approchepermet alors de prendre en compte la non independance des donneesissus de sujets d’un meme groupe, de quantifier la part de variabiliteassocie a chaque niveau d’organisation (variabilite intra-sujet[mesure repetees], interindividuelle, inter-site ou atelier. . . ceci memesans en identifier l’origine). Elle permet egalement de tester deshypotheses de variabilite d’effets d’un niveau d’organisation a unautre, par exemple effet de l’age variable en fonction de parametrescollectifs (organisation du travail, contamination du milieu. . .) (Green-land et al.). Pour autant, ce type d’etude ne se justifie que danscertaines situations. Elles impliquent le plus souvent un nombre elevede sujets, l’existence d’une structuration de l’information en niveaux,et, plus que tout, une veritable influence des differents niveauxd’organisation sur le phenomene etudie.L’etude cas-croises (Maclure et al., Checkoway et al.) est une variantede l’etude cas-temoin. Elle a ete proposee par Maclure en 1991 etpermet d’etudier l’effet temporaire d’une exposition intermittentesur le risque de survenue d’evenements tels que des accidents, desblessures ou des maladies aigues. Elle ne comprend que des cas :l’exposition durant la periode qui precede immediatement l’evene-ment et appelee periode index est comparee aux expositions durantune ou plusieurs periodes anterieures dans l’histoire du cas ; cesperiodes servent de periodes temoins et sont appelees periodes dereference. L’analyse realisee est semblable a celle de l’etude cas-temoins apparies : chaque sujet constitue une strate, et du faitque le sujet est son propre temoin, les facteurs de confusion nevariant pas au cours du temps sont controles automatiquement.L’etude cas-croises souleve plusieurs questions dans le choix desperiodes index et de references : par exemple, la longueur de laperiode index doit tenir compte de la periode d’induction. Maissurtout, pour que le schema soit semblable a celui d’une etudecas-temoins appariee classique, dans laquelle on suppose implicite-ment qu’il n’y a pas d’ordre dans les temoins, il faut faire deshypotheses assez fortes sur la distribution de l’exposition dans letemps. Cela implique un choix attentionne des periodes de reference(Levy et al). Enfin, il est preferable que l’exposition ne soit pasrecueillie directement aupres du sujet, mais par une source exterieure.Malgre ces inconvenients, l’etude cas-croises reste dans certains casl’etude la mieux adaptee a la question de recherche posee.L’etude cas-cohorte est une alternative a l’etude cas-temoins nicheedans une cohorte. Cette derniere possede les avantages de l’etude decohorte tout en etant moins couteuse. Elle est utilisee quand leprocessus de mesure des facteurs de risque est couteux : par exemplecodage de questionnaires alimentaires ou analyse d’echantillonsbiologiques collectes et stockes a l’entree dans la cohorte. Le schema

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de l’etude cas-cohorte (Barlow), proposee par Prentice en 1986,consiste a inclure tous les cas ainsi qu’une sous-cohorte de sujetstires au sort a leur entree dans la cohorte. De meme que pour l’etudecas-temoins nichee dans la cohorte, les facteurs de risque ne seronteffectivement mesures que pour les sujets inclus dans l’etude. Dans cetype d’etude, certains sujets de la sous-cohorte vont devenir des cas ;tous les sujets de la sous-cohorte, tant qu’ils sont a risque, serontutilises comme temoins des cas.Comparee a une etude cas-temoins nichee dans une cohorte, si onveut etudier plusieurs maladies, l’etude cas-cohorte sera moins cou-teuse au total, car les sujets de la sous-cohorte serviront de temoins aplusieurs types de cas. En outre, l’etude cas-cohorte permet d’estimerla prevalence des facteurs de risque. Elle comporte neanmoins cer-tains inconvenients : elle est moins efficace que l’etude cas-temoinsnichee si on ne s’interesse qu’a une seule maladie et l’absence delogiciel dedie a ce type d’etude a rendu l’estimation des parametres etde leur variance difficile a obtenir. Toutefois, une macro SAS estmaintenant disponible (Barlow).L’etude cas-temoins contre-appariee est quant a elle une variante del’etude cas-temoins nichee dans une cohorte introduite dans lemonde de l’epidemiologie par Langholz et Clayton (1994). Dans l’etudecas-temoins nichee, on tire au sort pour chaque cas un ou plusieurstemoins vivant au moment du deces du cas et faisant partie de lacohorte a ce moment, d’autres criteres d’appariement peuvent etreaussi utilises, tels par exemple le sexe et la categorie socioprofes-sionnelle. L’exposition precise n’etant determinee que pour les cas etles temoins ainsi selectionnes. Cependant, cet appariement peutconduire a sur-apparier sur les facteurs d’interet, si un cas et sestemoins selectionnes ont des expositions identiques ou voisines,il ne contribuera pas ou peu a l’estimation du risque. Le contre-appariement a pour but de remedier a ce defaut. Cela supposeque nous disposions pour tous les sujets de la cohorte d’une informa-tion grossiere sur l’exposition categorisee en petit nombre de strates.Par exemple, le dernier atelier que l’on aura prealablement classeen 3 strates : faiblement, moyennement ou fortement expose. Lecontre-appariement consistera alors a choisir parmi les temoins(verifiant les criteres d’appariement), des temoins provenant destrates differentes de celle du cas. Dans l’exemple precedent, si lecas provient d’un atelier moyennement expose, les temoins serontchoisis dans les ateliers faiblement et fortement exposes. Ces don-nees doivent cependant etre redressees par les fractions d’echantil-lonnage de ces strates. La plupart des logiciels professionnelsdisponibles sur le marche permettent ce redressement. Ce protocolepermet des gains de puissance tres importants dans certains cas (voirAndrieu et al. 2001). Pour une application pratique voir aussi Salam(2004).L’etude en deux phases repose sur la meme idee que le contre-appariement. Elle s’applique essentiellement dans le domaine desetudes cas-temoins non appariees et dans les etudes transversales.L’idee est la suivante (Cain et Breslow 1988) : on dispose d’une grandebase de donnees contenant le statut cas-temoin ainsi qu’une mesuresommaire de l’exposition – cette base de donnees constitue l’ecchan-tillon de Phase I de l’etude. Cette base de donnees est stratifiee surcette evaluation sommaire. Dans chaque strate, un nombre arbitrairede cas et de temoins sont choisis pour subir une evaluation detailleede leur exposition et/ou de leurs cofacteurs. Ce sous-echantillon estdit echantillon de Phase II. L’analyse statistique analysera conjointe-ment les deux echantillons (voir Breslow et Chatterjee, 1999). Unpremier exemple du monde professionnel est presente dans Pohla-beln et al. (2002). Dans une grande etude cas-temoins sur le cancer dupoumon et l’amiante, une duree d’exposition a l’amiante a eteobtenue pour tout le monde. Un sous-echantillon de Phase II d’environ20 % des sujets a ete expertisee et une exposition cumulee a eteobtenue. L’article presente les resultats de l’analyse conjointe des


deux phases de l’etude et les gains de puissance importants ainsiobtenus en comparaison avec l’analyse du seul sous-echantillon. Desprogrammes specifiques sont necessaires pour l’analyse statisque etla planification de telles etudes. Ils sont disponibles dans le cadre deslogiciels SAS et Stata (voir Schill et al., Wild et al.),References bibliographiquesBarlow WE, Ichikawa L, Rosner D, Izumi S. Analysis of case-cohortdesigns. J Clin Epidemiol 1999;52(12):1165–72.Checkoway H, Pearce N, Kriebel D. Selecting appropriate study designsto address specific research questions in occupational epidemiology.Occup Environ Med 2007;64(9):633–8.Diez-Roux AV. Bringing context back into epidemiology: variables andfallacies in multilevel analysis. Am J Pub Health 1998;88:216–22.Greenland S, Morgenstern H. Ecological bias, confounding, and effectmodification. Int J Epidemiol 1989;18:269–74.Golstein H. Multilevel Statistical Models. 2nd ed. London: E. Arnold;1995.Levy D, Lumley T, Sheppard L, Kaufman J, Checkoway H. Referentselection in case-crossover analyses of acute health effects of airpollution. Epidemiology 2001;12(2):186–92.Maclure M. The case-crossover design: a method for studying tran-sient effects on the risk of acute events. Am J Epidemiol 1991;133(2):144–53.Maclure M, Mittleman MA. Should we use a case-crossover design?Ann Rev Public Health 2000;21:193–221.Steenland K, Deddens JA Increased precision using countermatchingin nested case-control studies. Epidemiology 1997;8(3):238–42.Langholz B, Clayton D. Sampling strategies in nested case-controlstudies. Environ Health Perspect 1994;102(Suppl. 8):47–51.Andrieu N, Goldstein AM, Thomas DC, Langholz B. Counter-matchingin studies of gene-environment interaction: efficiency and feasibility.Am J Epidemiol 2001;153:265–74.Salam MT, Li YF, Langholz B, Gilliland FD. Early-life environmental riskfactors for asthma: findings froe the children’s health study. EnvHealth Persp 2004;6:760–5.

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Atelier experimental : apport et limite del’epidemiologie pour elaborer des referentiels en santeau travailN. George, F. Becker, J.-F. Gehanno, Y. Roquelaure

L’atelier presente un rapide bilan des connaissances sur l’elaborationde referentiels en sante au travail et ouvre la discussion sur plusieursetudes epidemiologiques ayant permis ou susceptibles de permettrel’elaboration de recommandations en medecine et sante au travail.– Presentation du referentiel d’examen clinique utilise par le reseaude surveillance epidemiologique des TMS mis en place par l’InVS dansla region des Pays de la Loire.– Presentation d’une enquete etudiant la vigilance chez les conduc-teurs poids lourds et transports en communs : descriptionde l’enquete et resultats, elaboration de recommandations prati-ques pour l’entretien medicoprofessionnel a partir des resultatsobserves.– Discussion a partir de ces cas concrets et d’experiences similaires.

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12e colloque de l'association pour le developpement des etudes et recherches epidemiologiques...

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