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Sécurisation de l’administration des médicaments

par voie intraveineuse par une approche combinant

un dispositif de gestion des risques déclaratif

et des pousses seringues automatisés.

Retour d’expérience d’un service de Réanimation polyvenlente

Sécurisation de l’administration des médicaments

par voie intraveineuse par une approche combinant

un dispositif de gestion des risques déclaratif

et des pousses seringues automatisés.

Retour d’expérience d’un service de Réanimation polyvenlenteFrançoise JUNGFER, Praticien Hospitalier, responsable de serviceVincent GERVAISE, Directeur Hygiène Qualité Gestion des Risques

Centre Hospitalier Gaston Ramon, Sens

Atelier n° Atelier n° 3434

Dispositifs médicaux et technologies médicales. Dispositifs médicaux et technologies médicales.

La balance risques /opportunitésLa balance risques /opportunités

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011

2

ContexteContexte L’administration:

• la phase ultime du circuit du médicament, le moment où les risques potentiels générés par les étapes précédentes peuvent être soit bloqués, soit au contraire se concrétiser, pour générer des erreurs médicamenteuses avérées.

• Une phase complexe qui comporte des risques propres.

Les patients de Réanimation: taux d’incidence 19/1000 journées patient* versus 10 pour les autres unités cliniques. Facteurs de risque:

• lignes médicamenteuses très nombreuses

• majorité d’administration par voie intraveineuse, la plupart du temps après une préparation

• beaucoup à dose variable ce qui complexifie l’administration,

• préparation et administration souvent en situation d’urgence raccourcissant les délais et nuisant à la concentration par le stress.

*Kane-Gill S,Weber RJ : Principles and pratices of medication safety in ICU. CCClin 2006;273-290

Valentin A,Capuzzo, Guidet B, et al: Patient safety in ICU: results from multinational sentinel events evaluation (SEE) study. ICM 2006; 32:1591-1598

3

MéthodesMéthodes Un référentiel de dilutionUn référentiel de dilution

depuis 2002depuis 2002 DCI + Présentation Solvant Volume Concentration Mode Durée Incompatibilité Précaution

Nom ® Dosage de Dilution de Solvant Finale d'Administration de Perfusion d'Emploi

AMIODARONE Amp.150mg/3ml G5% 50ml PDL 20 minutes

CORDARONE ® QSP 15ml 10mg/1ml PSE en continu

SULFATE D'ATROPINE Amp.0,5mg/1ml 0,5mg/1ml IVDL

ATROPINE®

DOBUTAMINE Flac.250mg/20ml Nacl 0,9% QSP 50ml 5mg/ml PSE Solution alcaline

DOPAMINE Amp. 200mg/5ml 40ml 5mg/ml Solution alcaline

EPHEDRINE Amp. 30mg/1ml EPPI QSP 10ml 3mg/1ml IVDL

ADRENALINE Amp. 5mg/5ml 1mg/1ml IVDL

PSE

ISOPRENALINE Amp.0,2mg/1ml G5% 250ml 5 amp (=1mg) dans 250ml pompe conservation

ISUPREL® entre 4 et 8°C

abri de la lumière

LABETALOL Amp. 100mg/20ml G5% QSP 50ml 2mg/ml IVDL (dose de charge)

TRANDATE® PSE

LIDOCAINE Flac.de 1%/20ml 10mg/ml vitesse adaptée PSE

XILOCAINE® soit 200mg selon prescription

NICARPIDINE Amp.10mg/10ml 1mg/1ml PSE

LOXEN®

NOREPINEPHRINE Amp. 8mg/4ml G5% QSP 40ml 1mg/ml PSE Digitaliques

NORADRENALINE® ou 48ml

PROPANOLOL Amp. 5mg/5ml 1mg/1ml IVDL Amiodarone

AVLOCARDYL® baclofène,cimétidine

URAPIDIL Flac. De 25mg/5ml 5mg/1ml PSE

EUPRESSYL®

ISOSORBIDE NITRATE Amp. 10mg/10ml 1mg/1ml

RISORDAN®

4

Un système déclaratif de gestion des Un système déclaratif de gestion des risquesrisques et une analyse des EI liés au et une analyse des EI liés au médicamentmédicament depuis 2002depuis 2002

Répartition par catégorie des événements indésirables 116 pour l'année 2007

2

3

3

13

9

16

6

25

16

7619

MEDICAMENTS PSLMATERIELS DISPOSITIFS MEDICAUXMISE EN CONDITION ACTE DELIBERE D'AUTO-AGRESSIONEXAMENS COMPLEMENTAIRES ACTESORGANISATION HYGIENEINFORMATIQUE ENVIRONNEMENTAUTRES

EIM en relation avec les médicaments

3 3

7

2

5

0 0

5

0123456789

10

5

L’acquisition de pousse seringues L’acquisition de pousse seringues automatisés*.automatisés*.Objectif : administration sécurisée par le Objectif : administration sécurisée par le « mode encadré » « mode encadré » (sauf exception) à partir d’une(sauf exception) à partir d’une bibliothèque de médicaments. bibliothèque de médicaments.

Les critères de choix du matérielLes critères de choix du matériel

Affichage lisible du nom du médicamentAffichage lisible du nom du médicament Alarme modulable de fin de perfusion Alarme modulable de fin de perfusion Fonction rétrobolusFonction rétrobolus Alarmes de dépassement de doses paramétrablesAlarmes de dépassement de doses paramétrables Données de perfusion exportables vers Données de perfusion exportables vers

– Une centrale de surveillanceUne centrale de surveillance– Le dossier patient informatiséLe dossier patient informatisé

*Alaris solution including Guardrails® syringe drivers with safety software *Alaris solution including Guardrails® syringe drivers with safety software and CQI (Continuous Quality Improvement) Event Reporterand CQI (Continuous Quality Improvement) Event Reporter

6

Le paramétrageLe paramétrageLe produit :Le produit :

– Les dénominations : 1 : la DCI 2: la D Commerciale Les dénominations : 1 : la DCI 2: la D Commerciale – Les dilutions : Les dilutions :

» Privilégient desPrivilégient des rapports simples (1/1) rapports simples (1/1)» Reproduisent celles duReproduisent celles du référentiel référentiel

– Les posologies : Les posologies : » les modalitésles modalités habituelles de prescription habituelles de prescription (ex: µg/kg/mn)(ex: µg/kg/mn)» Privilégiant laPrivilégiant la simplicité simplicité (ex UI/24h) et(ex UI/24h) et l’absence de calcul de dose l’absence de calcul de dose» Limitant les pertes Limitant les pertes de produitde produit

Les débits Les débits – Par défaut Par défaut 0,01mlh (0 impossible)0,01mlh (0 impossible)– Borne basse Borne basse 0,01mlh (0 impossible)0,01mlh (0 impossible) – Borne haute franchissable : la posologie maximale utilisée dans des cas Borne haute franchissable : la posologie maximale utilisée dans des cas

extrêmesextrêmes– Borne haute infranchissable : la première posologie paraissant aberrante Borne haute infranchissable : la première posologie paraissant aberrante

aux médecins de l’équipeaux médecins de l’équipe– Limite d’alarme d’occlusion : Limite d’alarme d’occlusion : selon laselon la criticité criticité de l’interruptionde l’interruption et /ou laet /ou la

viscosité viscosité du médicamentdu médicament..– Bolus : Bolus : la la possibilité possibilité ou non d’administrerou non d’administrer, paramétrage, paramétrage

7

La bibliothèqueLa bibliothèque

8

Les résultatsLes résultats Le système déclaratif : une Le système déclaratif : une amélioration significativeamélioration significative

2007 2008 2009 2010

EI Total 108 115 120 110

EIM / Part des EIM 18 / 17% 19 / 17% 22 / 18% 21 / 19% Taux d’incidence

EIM/ 1000j 7,38 8,43 7,98 8,90

Prescription1 3 8 8 3

Approvisionnement 3 4 6 7

Administration continue

7 / 28% (dont 0 après le 01/ / 08)

0 / 0% 5 / 19% 2 / 9%

Erreur de produit 2 0 1 4 Non respect des

prescriptions 5 4 0 2

Traçabilité 0 0 0 0

Effets indésirables 0 0 6 3

1 Les erreurs de prescriptions n’ayant pas eu de conséquences, car interceptées, sont très peu déclarées. Il s’agit essentiellement d’omissions.

9

Les données CQILes données CQI (mémoire des seringues)(mémoire des seringues)

10

Les données CQILes données CQI

Une appropriation rapide et complète: Une appropriation rapide et complète: 81 607 utilisations 81 607 utilisations 92.7% en mode encadré92.7% en mode encadré Des suggestions régulières de modification de bibliothèque Des suggestions régulières de modification de bibliothèque

par les IDE.par les IDE.

L’absence d’heures L’absence d’heures

““à risque”à risque”

11

Les données CQILes données CQI Une incidence probableUne incidence probablesur le risque lié sur le risque lié à l’administrationà l’administrationintraveineuseintraveineuse

Frequence 08/ 01/ 07

07/ 31/ 08 08/ 01/ 08 07/ 31/ 09

08/ 01/ 09 07/ 31/ 10

HEPARINE 1 1 1 KCl 7 5 5 Magnesium sulfate 0 0 1

ADRENALINE 1 1 0 AMIODARONE 6 4 2 DOBUTAMINE 2 0 0 DOPAMINE 1 0 0 ISOSORBIDE 1 1 0 CHLORPROMAZINE 0 1 1 HALOPERIDOL 6 2 0 MIDAZOLAM 0 1 0 PROPOFOL 1 0 1 REMIFENTANYL 2 0 0 SUFENTANYL 4 1 1 GENTAMICINE 10 5 1 CEFTAZIDIME 1 0 1 VANCOMYCINE 8 3 3 FUROSEMIDE 1 0 0 BUMETANIDE 1 0 0 FLUMAZENIL 1 0 0 CEFOPAM 1 0 0 SANDOSTATINE 0 0 1 ACIDE VALPROÏQUE 0 0 2 55 25 20

100 tentatives de franchissementde la borne haute Taux d’incidence 1.32/1000

30 (en rouge) peuvent indiquer qu’un EI grave voire létal a été évité.

12

Analyse et actions d’améliorationAnalyse et actions d’améliorationMédicament Causes Action d’amélioration

Héparine Confusion entre unité habituelle (UI) et unité affichée (KUI)

Demande au constructeur de modifier e la bibliothèque pour UI

Chlorure de potassium

1. Erreurs vraisemblables

2. Borne volontairement basse et besoins parfois spécifiquement élevés, notamment en cas d’épuration extrarénale

Réflexion médicale et choix du maintien de la borne avec procédure dégradée très encadrée (mode standard étiquette rouge pour le complément) utilisée 2 fois en 36 mois.

Vancomicine Ceftazidime

Il existe 2 façons d’administrer : une dose de charge et une dose continue ; les bornes au départ avaient été choisie pour ce deuxième mode bien inférieur en débit

Modification du paramétrage : 2 lignes vancomicine : charge et entretien

Un patient en poids très hors norme (197kg)

Procédure dégradée : utilisation standard

Gentamicine Modification des recommandations d‘administration : de 60mn pour 30mn

Modification des bornes hautes

Nefopam Haloperidol

Bornes hautes infranchissables un peu sous évaluée

Modification des bornes

Amiodarone

1. Erreurs de calcul 2. Le plus souvent

utilisation pour une dose de charge

Modification du paramétrage : 2 lignes amiodarone : charge et entretien

Propofol

Bornes paramétrées pour l’utilisation en sédation, parfois utilisé en anesthésie au lit du patient.

---------------

Propofol Midazolam

Norépinéphrine

Paramétrage volontairement bas car pas de période réfractaire post bolus

Maintien et appropriation du système avec bolus itératifs

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ConclusionConclusion Ce que l’équipement apporteCe que l’équipement apporte

Les facteurs déterminants

Une attention marquée à la sécurité de l’administration

La conception de la bibliothèque, l’utilisation L’évaluation des pratiques par l’analyse des rapports d’utilisation

Une suppression des erreurs de calcul de dose L’absence de calcul de dose

Une diminution des erreurs de concentration lors de la préparation

L’absence de calcul de dose L’affichage d’un rappel de concentration finale lors de la pose

Une suppression des accidents par bolus surdosés Le paramétrage prudent des doses maximales de bolus

Une diminution des surdosages générateurs d’accidents

Le paramétrage des bornes hautes non franchissables La fonction rétrobolus

Une suppression des interruptions accidentelles Le paramétrage de la limite d’occlusion selon la criticité et /ou la viscosité alarme de surpression de chaque médicament

Une suppression des non départs par non validation L’alarme de non départ après programmation

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ConclusionConclusion Ce que l’équipement apporteCe que l’équipement apporte

Les facteurs déterminants

Une attention marquée à la sécurité de l’administration

La conception de la bibliothèque, l’utilisation L’évaluation des pratiques par l’analyse des rapports d’utilisation

Une suppression des erreurs de calcul de dose

L’absence de calcul de dose

Une diminution des erreurs de concentration lors de la préparation

L’absence de calcul de dose L’affichage d’un rappel de concentration finale lors de la pose

Une suppression des accidents par bolus surdosés

Le paramétrage prudent des doses maximales de bolus

Une diminution des surdosages générateurs d’accidents

Le paramétrage des bornes hautes non franchissables La fonction rétrobolus

Une suppression des interruptions accidentelles

Le paramétrage de la limite d’occlusion selon la criticité et / ou la viscosité alarme de surpression de chaque médicament

Une suppression des non départs par non validation

L’alarme de non départ après programmation

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Ce que l’équipement ne prévient pasCe que l’équipement ne prévient pas

Les Les erreurserreurs de compréhension ou de prise en de compréhension ou de prise en compte de lacompte de la prescriptionprescription en terme de produit, de en terme de produit, de dose (unité de masse et/ou unité de temps, durée, dose (unité de masse et/ou unité de temps, durée, horaires, sous dosage)horaires, sous dosage)

Les erreurs de dispensation et/ou de cueillette Les erreurs de dispensation et/ou de cueillette (erreur de produit, de forme galénique, qualité du (erreur de produit, de forme galénique, qualité du produit, incompatibilité entre produits administrés produit, incompatibilité entre produits administrés conjointement…)conjointement…)

Les erreurs de préparationLes erreurs de préparation (véhicule, concentration (véhicule, concentration finale…)finale…)

Les interruptionsLes interruptions et autres actes de et autres actes de malveillancemalveillance La La double administrationdouble administration (2 seringues (2 seringues

concomitantes)concomitantes) La La non administrationnon administration L’erreur de patientL’erreur de patient

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Comment optimiser l’utilité de Comment optimiser l’utilité de l’équipement l’équipement

Une Une culture de la gestion des risques et de la culture de la gestion des risques et de la iatrogénie médicamenteuseiatrogénie médicamenteuse

Une Une bibliothèque exhaustivebibliothèque exhaustive, , évoluantévoluant avec les avec les pratiquespratiques, rendant exceptionnelle l’utilisation du mode , rendant exceptionnelle l’utilisation du mode standard (sans sélection de médicament) standard (sans sélection de médicament)

Un Un paramétrage en cohérence avec les pratiquesparamétrage en cohérence avec les pratiques de de l’unité (prescription, préparation…)l’unité (prescription, préparation…)

Une Une participationparticipation large au projet et au suivi large au projet et au suivi Un début Un début 100% à heure donnée100% à heure donnée peu de temps après peu de temps après

des formations intensivesdes formations intensives Du temps dédié à Du temps dédié à l’analyse des donnéesl’analyse des données au fil de l’eau au fil de l’eau Des Des référents internesréférents internes formés porteurs de la démarche formés porteurs de la démarche

de gestion du risque et de l’évolutivité du projetde gestion du risque et de l’évolutivité du projet

Et…Et…

17

……l’inclusion del’inclusion de l’équipementl’équipement dansdans une approche une approche technologique intégrée du circuit du technologique intégrée du circuit du médicamentmédicament LLa même démarche pour les a même démarche pour les pompes volumétriquespompes volumétriques L’ L’ identificationidentification de l’opérateur de l’opérateur Une Une surveillance centraliséesurveillance centralisée visible de tous visible de tous Une Une prescription électronique sécuriséeprescription électronique sécurisée L’obtention des médicaments selon la procédure de L’obtention des médicaments selon la procédure de

référence (référence (dispensation nominative par la PUIdispensation nominative par la PUI) ) associée à une associée à une armoire de dispensation armoire de dispensation automatiséeautomatisée pour les médicaments devant être gérés pour les médicaments devant être gérés en temps réel et soumis à procédure dégradéeen temps réel et soumis à procédure dégradée

Le Le contrôle ultimecontrôle ultime d’identification du médicament par d’identification du médicament par code barrecode barre

La La préparation industriellepréparation industrielle des médicaments. des médicaments.