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Caroline BARBARAS – Master II « Manager de l’Assurance »

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«« EErrrraarree hhuummaannuumm eesstt,, ppeerrsseevveerraarree ddiiaabboolliiccuumm »»

Directeur de Thèse : M. Christian S.

Caroline BARBARAS | Année 2012

THESE

PROFESSIONNELLE

« Dans quelles mesures les assureurs peuvent-ils aider les établissements de santé dans la gestion des

événements indésirables (graves) liés aux soins ? »


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SSOOMMMMAAIIRREE

REMERCIEMENTS ............................................................................................................................................. 3

INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 4

TITRE 1 : Le traitement des événements indésirables graves ......................................................... 6

1.1 Le risque de quoi parle-t-on ? .......................................................................................................................... 6 1.1.1 Ses caractéristiques et conséquences .................................................................................................. 6 1.1.2 Le risque zéro existe-t-il ? ...................................................................................................................... 11

1.2 Contexte de la sinistralité potentielle ........................................................................................................ 12 1.2.1 En chiffres ..................................................................................................................................................... 12 1.2.2 Les causes ..................................................................................................................................................... 18

TITRE 2 : Divulguer un événement indésirable grave ou un accident ....................................... 20

2.1 Respecter la divulgation et l’information au patient ........................................................................... 20 2.1.1 Pourquoi faut-il divulguer ? .................................................................................................................. 20 2.1.2 Qui doit-on informer? .............................................................................................................................. 23 2.1.3 A qui revient la responsabilité d’assurer la divulgation ? ....................................................... 26 2.1.4 A quel moment doit-on procéder à la divulgation ? .................................................................... 27

2.2 Stratégie de prise en charge psychologique à adopter par les établissements de soins ...... 29 2.2.1 Prise en charge psychologique des différents intervenants .................................................... 29 2.2.2 Une culture médicale facilitant la transparence ........................................................................... 32 2.2.3 Y a-t-il une solution ? ............................................................................................................................... 33

TITRE 3 : Les mesures de prévention pour lutter contre les événements indésirables

(graves) liés aux soins ................................................................................................................................. 35

3.1 Prévenir pour sécuriser le système de soins .......................................................................................... 35 3.1.1 Mise en place d’actions de prévention à deux niveaux .............................................................. 36 3.1.2 Quelle stratégie de maîtrise des risques ? ....................................................................................... 37 3.1.3 La démarche de gestion des risques : quels objectifs ? .............................................................. 38 3.1.4 Mesures à améliorer et à adopter par les établissements de santé ...................................... 38

3.2 Analyse de l’organisation de l'environnement de travail au sein de l'établissement ........... 41 3.2.1 Problèmes récurrents dans l’organisation ...................................................................................... 41 3.2.2 Préconisations pour remédier à un mauvais environnement de travail ............................ 42

3.3 Prévention au niveau de l’assureur ............................................................................................................ 43 3.3.1 Avis et préconisations sur les moyens de prévention existants ............................................ 43 3.3.2 Proposition de nouveaux moyens de prévention ........................................................................ 48

3.4 Comparaison avec l'étranger ......................................................................................................................... 50 3.4.1 Une problématique relativement ancienne Outre-Atlantique ................................................ 50 3.4.2 Les événements indésirables à l’étranger en quelques chiffres ........................................... 51 3.4.3 La France, désireuse de lutter à son tour contre les événements indésirables liés aux soins ........................................................................................................................................................................... 54

CONCLUSION ................................................................................................................................................... 56

ABSTRACT ........................................................................................................................................................ 57

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................. 58


3

RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS

Je souhaite, tout d’abord, remercier Emilie S., ma responsable de service ainsi que

Christian S., mon tuteur et directeur de thèse professionnelle, pour leur disponibilité et leurs

précieux conseils et pour m’avoir guidée vers les personnes aptes à m’aider à la réalisation

de ma thèse.

Je souhaite également faire part de ma reconnaissance à mes collègues du service

« Règlements Responsabilité Civile Médicale » pour avoir partagé leurs expériences et pour

m’avoir transmis une part de leur patrimoine professionnel.

Je tiens également à remercier Serge B. et Olivier M., formateurs travaillant en partenariat

avec AXA France, pour m’avoir fourni la documentation nécessaire ainsi que des formations

permettant une meilleure appréhension du domaine de l’assurance Responsabilité Civile

médicale.

Je suis redevable à Jean-Pierre M., Ingénieur en Prévention et Conseil en Responsabilité

Civile médicale, qui a su me guider à travers la réalisation de ma thèse et m’apporter les

pistes nécessaires.

Je remercie aussi le Docteur X. qui a été disponible pour répondre à mes interrogations sur

ce sujet passionnant lors d’un entretien.

Enfin, j’exprime ma gratitude au corps professionnel de l’Ecole Supérieure d’Assurances

pour la qualité de leur enseignement.

NB : Pour des raisons de confidentialité, les noms ont été anonymisés.


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IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

Diplômée de la Licence Professionnelle des Métiers de l’Assurance, j’effectue ma seconde

année de master « Manager de l’Assurance » à l’Ecole Supérieure d’Assurances. Durant

mon cursus assurantiel mes compétences dans ce domaine ont été approfondies. J’effectue

cet apprentissage au sein du service « Règlements Responsabilité Civile Médicale » de la

compagnie AXA Entreprises. Mon travail consiste à gérer mon propre portefeuille composé

d’environ 150 dossiers.

Le secteur dans lequel je travaille est en constante évolution où les assureurs y ont un rôle

important à jouer. En effet, ils ont le devoir d’accompagner les établissements de soins dans

la gestion du risque médical. Toutefois, le risque médical étant difficile à cerner puisqu’il se

développe sur au minimum une dizaine d’années, certains sujets ont besoin d’être

améliorés, et plus particulièrement au sein même des établissements de soins. En effet, de

plus en plus d’incidents, plus ou moins graves, surviennent et engendrent des préjudices

directs (sanitaires, assurantiels, économiques, juridiques) aux patients, tout comme aux

établissements (préjudices indirects). La survenue de ces incidents, appelés « Evénements

Indésirables Graves » (EIG) constitue une problématique importante pour le système de

santé. C’est dans ces conditions que la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé

publique, compte parmi ses objectifs la réduction des EIG.

L’intérêt de ce sujet est donc de montrer que les événements indésirables graves liés aux

soins au sein des établissements de santé constituent un réel problème, auquel il serait

opportun, voire indispensable, de trouver une solution. J’ai donc décidé d’étudier le sujet

suivant : « dans quelles mesures les assureurs peuvent-ils aider les établissements de

santé dans la gestion des événements indésirables graves liés aux soins ? »

Je m’emploierai dans un premier temps à parler du traitement des événements indésirables

graves liés aux soins de façon générale, à travers deux sous-parties. D’abord, je définirai

l’événement indésirable grave et j’exposerai ensuite le contexte de la sinistralité potentielle.

Dans un deuxième temps, j’étudierai les différentes façons de divulguer un événement

indésirable grave en rappelant, bien sûr, que les professionnels de santé sont tenus au

respect de leur devoir d’information et de conseil, puis j’analyserai la stratégie de prise en

charge que doivent adopter ces mêmes professionnels.


5

Dans un troisième temps, j’analyserai la problématique de ce risque sous un angle théorique

en me référant à de nombreuses sources d’informations et dossiers traitant du sujet.

J’exposerai d’abord mes idées pour sécuriser le système de soins, puis j’analyserai les

limites des établissements qui ne leur permettent pas de restreindre le nombre d’EIG et je

préconiserai un certain nombre de solutions concernant ces dernières. Enfin, je ferai une

brève comparaison du système français en matière de traitement de ce risque avec

l’étranger.


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TTIITTRREE 11 :: LLEE TTRRAAIITTEEMMEENNTT DDEESS EEVVEENNEEMMEENNTTSS

IINNDDEESSIIRRAABBLLEESS GGRRAAVVEESS

Dans cette première partie, je vais proposer des définitions de l’événement indésirable

(grave) lié aux soins. J’étudierai ensuite l’existence, ou non, du risque zéro et j’en viendrai à

analyser le contexte actuel de la sinistralité potentielle en rappelant les secteurs les plus à

risque.

1.1 Le risque de quoi parle-t-on ?

1.1.1 Ses caractéristiques et conséquences

Il convient de savoir que lorsqu’un patient va consulter son médecin ou se faire hospitaliser

dans un établissement de soins, il n’est pas à l’abri d’un événement indésirable. Ainsi, le

professionnel de santé ou l’intervenant l’ayant pris en charge peut être confronté à la

survenue d’une situation inattendue qui pourra avoir des conséquences plus ou moins

graves sur la santé du patient.

Un événement indésirable est donc un évènement imprévisible, soudain, qui met en tension

l’institution, qui désorganise la structure de soins. Il doit revêtir les caractères suivants :

exceptionnel, indésirable et non souhaité, qui génère des réactions exceptionnelles.

Nous pouvons également le définir comme un temps de rupture soudain et violent marqué

par une situation aigüe, débordant les capacités de régulation habituelle de l’institution et

ayant des conséquences importantes plus ou moins durables sur l’institution comme sur les

personnes impliquées dans l’événement.

Nous pensons que ces différentes définitions caractérisent au mieux l’événement indésirable

et rejoignent l’avis du médecin interrogé, puisque pour ce dernier un événement indésirable

se définit comme « la survenue de tout événement non conforme aux suites attendues

(complications connues et/ou classiques ou complications plus exceptionnelles) ».


7

L’événement indésirable est donc défavorable pour le patient. Plusieurs causes

d’événements indésirables sont relatées, telles que :

- l’évolution naturelle de la maladie ;

- des stratégies et actes de diagnostic ;

- un traitement non adapté ;

- l’absence de prévention ou de réhabilitation.

Différents critères doivent également être pris en compte afin d’évaluer la notion de gravité

de l’événement indésirable. Il est considéré que l’événement indésirable est « grave »

lorsque :

- l’événement indésirable prolonge l’hospitalisation ;

- ou s’il est à l’origine d’un handicap ;

- ou si ce dernier conduit à une invalidité ou à une incapacité persistante et significative

du patient à la fin de l’hospitalisation ;

- ou encore s’il engage le pronostic vital et/ou conduit au décès du patient.

Cependant, si la survenance d’événements indésirables (graves) dans les établissements de

soins est inéluctable, elle peut être réduite si l’événement est détecté à temps. En effet,

lorsque les soins sont conformes à la prise en charge du patient au moment de cet

événement, l’événement indésirable grave peut être évité. Toutefois, lorsque l’événement

indésirable n’est pas évité, la responsabilité civile médicale de l’établissement peut être

engagée. Nous verrons donc dans la suite de cette thèse les moyens de prévention à mettre

en œuvre pour lutter contre la survenance d’événement indésirable grave.


8

La réalisation du risque : Comment survient un accident ?

L’accident est le résultat d’un cumul (d’une concomitance) de défaillances selon le modèle

de Reason. Nous en comptabilisons trois :

- les erreurs actives des acteurs de première ligne : ce sont des erreurs

involontaires ;

- les acteurs contributifs latents liés à un contexte organisationnel favorisant la

survenue des défaillances humaines : ces facteurs sont représentés par le stress

du personnel, une mauvaise ambiance régnant au sein du service… ;

- les défaillances de barrières de sécurité qui auraient pu permettre de détecter,

de récupérer et/ou d’atténuer les erreurs commises : ces défaillances sont

caractérisées par les diplômes obtenus par le personnel hospitalier, les protocoles

et/ou procédures mis en place au sein de l’établissement de soins…

Le modèle de Reason représente la chaîne accidentelle : de l’admission du patient jusqu’à la

réalisation de l’événement indésirable. Les « O » représentent des « trous » au sein du

service. S’il n’y en a pas sur une barre cela signifie que le risque ne se propage pas, il a

donc été identifié et géré. Il n’y aura pas de suites à l’incident, appelé événement indésirable.


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Les erreurs des acteurs « de première ligne »

Diagnostic, décision, réalisation d’actes techniques…

L’erreur

- de routine : son fonctionnement est basé sur les habitudes ; l’acteur n’a pas

conscience qu’il est face à un problème ;

- d’activation des connaissances : l’acteur a pris conscience qu’il est face à un

problème. L’erreur résulte d’une mauvaise solution par activation d’une mauvaise

règle ou du manque d’application d’une bonne solution dans les délais impartis ;

- de possession de connaissances : l’acteur est conscient qu’il est face à un

problème dont il ignore la solution…

La déviance : il s’agit de la transgression volontaire d’une règle, d’une norme, d’une

instruction…

Les défaillances du système

Conception circuits, management, équipements, formation,…

Une ou plusieurs de ces défaillances peuvent contribuer à favoriser la survenue d’une erreur

de la part des acteurs de première ligne et ainsi contribuer à la création d’un accident.

Exemples :

- Retard dans la réalisation d’une césarienne ;

- Absence d’un obstétricien lors d’un accouchement dystocique ;

- Mauvaise tenue du dossier patient ;

- Retard de transmission de résultats de laboratoire.


10

En matière de gestion des risques, il est important de dissocier les notions de faute et

d’erreur :

- la recherche des causes et du contexte de l’erreur doit primer sur la recherche d’un

fautif ;

- les incidents, les précurseurs et les accidents ont les mêmes causes.

Les conséquences de la réalisation d’un événement indésirable, qu’il soit grave ou non, sont

diverses et varient selon les personnes concernées.

Ainsi, pour le patient, différentes conséquences sont constatées, certaines plus graves que

d’autres, telles que : le décès, dommage corporel, invalidité, impact psychologique.

Pour les proches de la victime, il peut s’agir d’un choc émotionnel ou d’une mauvaise

surprise. Face à l’annonce de l’incident, plusieurs sentiments peuvent prendre l’avantage sur

les proches : désarroi, irritabilité, colère, agressivité, accusations.

L’équipe professionnelle ne reste quant à elle pas sans certains ressentis. En effet, elle peut

également éprouver un certain choc émotionnel, de la culpabilité, de l’agressivité ou de la

colère. Le déni de la survenue d’un tel incident peut aussi arriver, la personne ayant commis

une erreur ne voulant pas le reconnaître. Le personnel hospitalier peut alors se sentir

découragé, dévalorisé ou simplement épuisé.


11

1.1.2 Le risque zéro existe-t-il ?

Les événements indésirables sont souvent considérés par les professionnels de santé

comme des faits déplorables. Cependant, il faut savoir, comme nous l’avons énoncé plus

haut, que ces derniers ne peuvent parfois être évités.

Les professionnels de santé doivent garder à l’esprit que « Errare humanum est » (« l’erreur

est humaine ») mais qu’il est nécessaire de mettre en œuvre des moyens pour remédier à

ces erreurs pour éviter de les refaire puisque « perseverare diabolicum » (« persévérer dans

l’erreur est diabolique »). Rappelons que les professionnels de santé sont responsables de

leurs fautes et disposent d’une obligation de moyens envers leur patient. Toutefois, une

obligation de sécurité de résultat envers les patients a été mise en place.

Les événements indésirables, graves ou non, pourraient donc voir leur nombre réduit lorsque

la cause de l’erreur est identifiée. Il convient de garder à l’esprit que cette cause est souvent

multifactorielle. Cette erreur peut avoir plusieurs causes et la tâche d’identification n’est bien

entendu pas la plus simple mais sans doute la plus indispensable.

Cependant, selon le médecin que nous avons interrogé, la plupart des événements

indésirables serait bien entendu évitable. Il existe des référentiels pour de nombreuses

pathologies auxquelles il est important de se référer pour justement éviter les EI. Toutefois,

le « risque zéro n’existe pas », tout ne peut pas toujours être évité et les accidents ne sont

pas rares puisqu’en sont recensés près de 400 par jour. Une fois sur deux, les accidents

sont effectivement reconnus comme des erreurs mais pour la différence, les soignants n’y

peuvent rien car il peut s’agir d’un aléa thérapeutique.

L’identification de la cause d’un événement indésirable ne cesse d’évoluer selon certains

critères. En effet, elle dépend des situations rencontrées, des protagonistes impliqués et de

la progression des connaissances médicales.

Ainsi, ce qui n’est pas évitable aujourd’hui le sera peut être demain. Ne serait-ce par

exemple que par le recensement et la collecte de données sur les événements iatrogènes,

garant en principe d’une sécurité croissante par les améliorations censées en découler.

D’un autre côté, le consensus ou le référentiel actuel sera peut être considéré demain

comme une erreur (comme c’est le cas par exemple des indications de certains

antibiotiques, qui évoluent en fonction des résistances bactériennes).


12

Quoi qu’il en soit, l’objectif d’un service hospitalier n’est pas le « risque zéro », qui relève de

l’imaginaire mais de fixer, à travers différents procédés, un niveau de risque acceptable.

1.2 Contexte de la sinistralité potentielle

1.2.1 En chiffres

Des chiffres qui restent préoccupants en matière de risques iatrogènes…

En France, une fois sur 10, un patient hospitalisé peut sortir de l’établissement de soins plus

malade qu’il n’est entré. De plus, 10.000 décès sont recensés chaque année dans ces

établissements. Certes, la médecine est loin d’être infaillible, mais le nombre d’accidents,

plus ou moins graves, ne diminue pas.

Selon le Ministère de la Santé, près de 900 événements indésirables seraient recensés par

jour au sein des établissements de soins français dont près 400 seraient évitables car liés à

des erreurs. Cependant, il n’existe aucune publication officielle de chiffres en France car la

loi du silence règne en maître à la différence des Etats-Unis ou de l’Angleterre. Il est donc

impossible de connaître leur nombre exact car les professionnels de santé vivent dans la

crainte de les signaler alors que la loi les y oblige. La transparence liée à la mortalité ainsi

que celle liée aux taux d’infection sont donc à revoir.

Toutefois, bien que la France ne publie pas de chiffres officiels, des études ont été réalisées,

à partir de l’année 2004 pour donner à la population un aperçu de ces événements.

Ainsi, avant 2004, il n’existait aucune enquête en France présentant les risques iatrogènes,

qui sont des risques représentant une ou plusieurs complications non souhaitées chez un

patient. Auparavant, il existait uniquement des études anglo-saxonnes.


13

Densité d’incidence des EIG identifiés pendant l’hospitalisation entre 2004 et 2009 :

EIG TOTAL EN 2004 EIG TOTAL EN 2009

Nombre de jours

observés

Nombre d'EIG

Densité d'incidence

(en %)

Nombre de jours

observés

Nombre d'EIG

Densité d'incidence

(en %)

Total en Médecine

17 105 106 5,7 17 539 80 4,7

Total en Chirurgie

18 129 149 8,4 14 124 134 9,2

TOTAL 35 235 255 7,2 31 663 214 6,2

Source : ENEIS 2009

Pour réaliser ce tableau les établissements sondés ont été les suivants : les Centres

Hospitaliers Universitaires (CHU) ou Régionaux (CHR), les Centres Hospitaliers (CH) et

autres établissements publics et privés à but non lucratif et enfin, les Etablissements Privés

(EP) à but lucratif.

Nous constatons que le nombre d’événements indésirables graves identifiés entre 2004 et

2009 est sensiblement identique.

L’enquête épidémiologique nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins

(ENEIS) réalisée en 2004 et parue en 2005, à l’initiative du ministère de la Santé, a permis

de connaître la fréquence des événements les plus graves et leur répartition.

Ainsi, selon cette enquête, à cette période, nous comptions :

- 6 à 8 événements indésirables pour 1000 jours d’hospitalisation, selon les secteurs

d’activités ;

- 350.000 à 450.000 événements indésirables graves par an ;

- Près de 25.000 décès dont environ 4000 par infections nosocomiales et 5000 par

iatrogénie médicamenteuse ;

- 35% des événements indésirables graves identifiés pendant une hospitalisation sont

évitables.


14

Les résultats en 2009, révélés par une seconde enquête sont proches de ceux de 2004 :

- 374 EIG pour 31.663 jours d’hospitalisation :

214 EIG survenus pendant hospitalisation

160 EIG sont cause d’hospitalisation

- 5 à 9 événements indésirables pour 1000 jours d’hospitalisation, selon les secteurs

d’activités ;

- 275.000 à 395.000 événements indésirables graves par an en cours

d’hospitalisation ;

- 47,3% des événements indésirables graves identifiés pendant une hospitalisation

sont évitables, soit 95.000 à 180.000 EIG évitables chaque année.

Ainsi, nous remarquons qu’un tiers des événements indésirables graves liés aux soins sont

évitables et que tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements

qualifiés de précurseurs.

L’enquête ENEIS montre qu’en France les résultats liés aux événements indésirables graves

liés aux soins sont semblables à ceux recensés dans les pays étrangers, mais cela ne veut

pour autant pas dire que ces derniers soient bons.

Source : AXA Entreprises

Au sein d’AXA Entreprises par exemple, malgré les mesures de prévention prises par les

établissements assurés, la fréquence de survenance des sinistres augmente. Elle reste

stable pour les infections nosocomiales mais en revanche augmente de 7% pour les fautes

médicales.

Cette notion de faute concerne les erreurs médicales commises par le personnel salarié de

l’établissement de soins, qui, souvent sont partagées avec les praticiens libéraux exerçant

en clinique.


15

Source : AXA Entreprises

Nous remarquons qu’entre 2005 et 2008, au sein du portefeuille d’AXA Entreprises, il y a eu

une nette augmentation des sinistres graves, c'est-à-dire supérieur à 150 000 euros. En

effet, une hausse de 90 % est constatée. Cela concerne essentiellement les infections

nosocomiales, les fautes d’organisation au sein du service et également d’autres causes.

Cette évolution stupéfiante démontre toute l’importance de mettre en place de nouveaux

moyens de prévention pour lutter contre les événements indésirables graves.

Avec l’analyse des différents sinistres déclarés nous constatons que :

- 10 à 15% sont liés aux vigilances sanitaires ;

- 85% sont la conséquence d’une erreur humaine :

des acteurs « de première ligne » (20%)

de l’organisation des soins (80%)

Pour une meilleure compréhension de ce risque, cela représente en France environ deux

crashs d’avions gros porteurs par semaine. Les événements indésirables sont considérés

comme un risque de santé publique.


16

EIG en cours d’hospitalisation :

6,2 EIG pour 1000 journées d’hospitalisation, soit 1 EIG tous les 5 jours dans un service de

30 lits.

En Chirurgie, il est recensé 9,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation, soit 1 EIG tous les 3,3

jours.

Les secteurs les plus à risques en unité de chirurgie sont :

• Cardio-thoraxique

• Réanimation

• ORL-Stomatologie

Les praticiens les plus exposés aux procédures sont d’ailleurs les chirurgiens. En effet, en 35

ans de carrière, chacun d’eux serait mis en cause en moyenne 17 fois dans leur vie

professionnelle.

En Médecine, nous comptabilisons 4,7 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation, ce qui

représente 1 EIG tous les 6 jours dans ce service et plus particulièrement dans le secteur de

la gériatrie.

2 CRASHS D’AVIONS GROS

PORTEURS / SEMAINE


17

En 2009, sur les 9 millions de séjours d'hospitalisation complète en services de médecine et

de chirurgie, entre 330.000 et 490.000 admissions auraient donc pour cause un événement

indésirable grave, dont 160.000 à 290.000 pourraient être considérés comme évitables.

Concernant le secteur obstétrique réalisant 1500 naissances par an avec une durée

moyenne de séjour de 4 jours : il est recensé plus ou moins 42 événements indésirables

potentiellement graves par an dont 15 seraient évitables, ce qui représente un événement

indésirable potentiel pour 35 accouchements.

Selon le Docteur Thierry HARVEY, gynécologue obstétricien à l’Hôpital des Diaconesses à

Paris « tout accouchement est un acte à risque ». Sur 830.000 naissances par an, en

France, 85 femmes vont décéder dans les suites de couches.

EIG causes d’hospitalisation :

4,5% des séjours sont causés par un EIG, ce qui signifie qu’un séjour sur 20 serait évitable,

soit près de 2,6% d’EIG évitables.

Il est comptabilisé 2,6 événements indésirables graves pour 1000 jours d’hospitalisation soit

41 %. Cependant, bon nombre d’entres eux seraient évitables :

- 95.000 à 180.000 EIG évitables chaque année ;

- Soit 1 EIG évitable tous les 13 jours, sans faire de différence entre les services de

médecine et de chirurgie.

Pour illustrer ces chiffres, nous nous sommes intéressés à des EIG survenus dans un

service d’obstétrique. Ainsi, selon une étude, JCAHO, Préventing infant death and injury

during delivery. Sentinel Event. July 21, 2004, les causes des erreurs et dysfonctionnements

observés lors des accidents obstétricaux sont diverses et relativement étonnantes :

- Problèmes d’organisation et de communication : 72% ;

- Compétence de l’équipe : 47% ;

- Prise en charge inadaptée : 40% ;

- Défaut d’appréciation du RCF : 32% ;

- Matériels ou thérapeutiques inadaptés : 30% ;

- Appel tardif au médecin : 19% ;

- Diagnostic prénatal insuffisant : 11%.


18

1.2.2 Les causes

Comment un événement indésirable peut encore survenir de nos jours alors que la

médecine évolue de plus en plus ?

Selon les études ENEIS 2004 et 2009, les événements indésirables sont « associés en

partie à une pratique médicale sous-optimale, une perte de temps, une rupture dans la

continuité des soins, des déviances diverses, par rapport à des protocoles, des règles ou

des recommandations ». Les événements indésirables révèlent donc un nombre important

de « défaillances humaines des professionnels, de supervision insuffisante des

collaborateurs, une mauvaise organisation ou encore de déficit de communication entre

professionnels ».

1. Causes : plusieurs situations peuvent déboucher sur un événement indésirable. Ainsi, un

défaut dans la réalisation des soins (qui est le cas le plus recensé) ou encore, des soins non

appropriés, ou un retard ou une erreur dans la réalisation (en majorité liés aux actes invasifs

et aux interventions chirurgicales 1,7/1000; produit de santé 1,1/1000; infections 0,9/1000)

sont des causes potentielles d’événement indésirable (grave).

2. Facteur contributifs : la fragilité du patient insuffisamment prise en compte peut être un

facteur contributif.

3. De causes systémiques fréquentes liées en majorité aux FH et au management (ENEIS

2009) :

- Défaillance humaine d’un professionnel : 27,6% ;

- Supervision insuffisante des collaborateurs : 26,4% ;

- Communication insuffisante entre professionnels : 24,1% ;

- Composition inadéquate des équipes : 16,1% ;

- Mauvaise définition de l’organisation et de la définition des tâches : 12,6% ;

- Infrastructures inappropriées : 17,2% ;

- Défaut de culture qualité : 8%.

4. Des erreurs au niveau des opérateurs sont recensées. Il s’agit principalement d’erreurs

par « commission » (nous en comptabilisons 64). Les erreurs par omission sont moins

nombreuses (à hauteur de 23).


19

Nous avons recensé dans un tableau un certain nombre de causes susceptibles d’engendrer

un événement indésirable :

Causes immédiates Causes latentes

DEFAUT D'APTITUDE

Au niveau de la gestion des compétences :

- Absence de professionnel compétent

- Déficit de contrôle des compétences

- Défaut de formation continue

DEFAUT D'ATTENTION, FATIGUE

Au niveau de l'organisation du travail :

- Absence de repos de sécurité

- Durée excessive de travail sans repos

- Gestion du personnel inadéquate

DECISIONS NON CONFORMES AUX

REFERENTIELS PROFESSIONNELS

Au niveau de la gestion des documents qualité :

- Absence de protocole

- Protocole non accessible

- Protocole obsolète

ENCADREMENT Défaut de supervision


20

TTIITTRREE 22 :: DDIIVVUULLGGUUEERR UUNN EEVVEENNEEMMEENNTT IINNDDEESSIIRRAABBLLEE

GGRRAAVVEE OOUU UUNN AACCCCIIDDEENNTT

Dans cette deuxième partie, je vais analyser les processus à respecter pour aider les

établissements de soins à gérer les événements indésirables graves. Dans une première

sous-partie je traiterai du respect et surtout, de l’obligation d’information du personnel

hospitalier au patient. J’étudierai les méthodes de divulgation que les établissements de

santé tentent de respecter et j’expliquerai les raisons pour lesquelles elles sont importantes.

Dans une seconde sous-partie, j’analyserai les stratégies à adopter par les établissements

pour prendre en charge les patients, leur entourage et même le personnel soignant.

2.1 Respecter la divulgation et l’information au patient

2.1.1 Pourquoi faut-il divulguer ?

Pour permettre au patient d’effectuer un choix :

En cas de survenue d’un événement indésirable pour le patient, une procédure d’annonce

doit être mise en place au sein de tout établissement de santé. Cette procédure permettra

d’établir un espace de dialogue entre l’équipe médicale et le patient, ce qui découlera tout

naturellement vers une relation de confiance.

La direction et le personnel hospitalier pourront ainsi être davantage réactifs et adopter une

démarche d’amélioration de leurs pratiques professionnelles, contribuant ainsi au

développement d’une culture de sécurité des soins.

Ainsi, le personnel hospitalier doit informer le patient ou ses proches qu’un événement

indésirable grave est survenu lorsqu’une action ou une situation a entraîné ou est

susceptible d’entraîner des conséquences pour ledit patient ou pour ses biens. C’est la

raison pour laquelle si les dommages sont prévisibles, bien qu’ils n’aient pas un caractère

immédiat, la divulgation doit se faire.


21

Notons que la divulgation n’est pas toujours nécessaire. En effet, lorsque la situation qui se

produit ne touche pas le patient, ou si cette dernière n’entraîne pas de conséquences pour

celui-ci, le personnel hospitalier n’est pas dans l’obligation de divulguer cette situation.

Toutefois, la divulgation est nécessaire lorsque la situation a touché le patient et a entraîné

ou est susceptible d’entraîner des conséquences sur son état de santé ou sur son bien-être.

Pour étayer mon propos j’ai choisi d’exposer quelques exemples de situations où la

divulgation est nécessaire, voire obligatoire :

- une situation dont les conséquences ont nécessité la prescription d’un traitement ou

d’une intervention ;

- une situation dont les conséquences sont la cause d’une hospitalisation ou de la

prolongation de l’hospitalisation. Il peut également s’agir du transfert du patient vers

une unité de soins critiques ;

- une situation ayant eu des conséquences de nature permanente ou ayant mis la vie

ou l’intégrité physique du patient en danger ;

- une situation ayant causé le décès du patient

Pour respecter le devoir d’information envers le patient :

Conformément à l’article 56 du Code de déontologie du Collège des médecins du Québec

(C.M.Q.), « le médecin doit informer […] le patient, de tout incident, accident ou complication

susceptible d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences significatives sur son état de

santé ».

L’article 8 de la Loi sur les Services de Santé et les Services Sociaux mentionne ce qui suit :

[…] « [le patient] a également le droit d’être informé, le plus tôt possible, de tout accident

survenu au cours de la prestation des services qu’il a reçus et susceptible d’entraîner ou

ayant entraîné des conséquences sur son état de santé ou son bien-être ainsi que des

mesures prises pour contrer, le cas échéant, de telles conséquences ou pour prévenir la

récurrence d’un tel accident. » […]

L'intervenant ou le professionnel de santé a donc l’obligation d’informer le patient des

informations pertinentes à la suite de l’accident dont il a été victime. Si ce dernier est inapte


22

ou dans un état où il est incapable de recevoir cette information, elle devra être donnée à

son représentant.

La principale finalité de l’information est de permettre au patient d’effectuer un choix.

Cependant, le critère choix n’est pas le seul à prendre en compte. L’information délivrée au

patient se fonde également sur des considérations éthiques.

Devoir d’information : l’équipe médicale et l’information des patients

Le devoir d’information, tant en assurance de responsabilité médicale que dans d’autres

secteurs est devenu relativement important.

En vertu de l’article L 1111-2 du Code de la Santé Publique (CSP), l’information fournie par

le personnel hospitalier doit porter « sur les différentes investigations, traitements ou actions

de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences,

les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les

autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque

postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des

risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas

d’impossibilité de la retrouver».

L’Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) prône également le

devoir d’information du patient. En mars 2000, elle a d’ailleurs recommandé que « chaque

médecin informe le patient de l’ensemble des éléments relevant de sa discipline, en situant

ces derniers dans la démarche générale des soins. Il ne doit pas supposer que d’autres que

lui ont déjà donné cette information. »

La loi oblige donc le médecin à ne rien cacher à son patient. Cependant, le patient est libre

de refuser l’intervention après avoir pris connaissance des risques s’y rapportant.

Le non-respect de ces règles par les professionnels de santé est passible de sanctions. En

effet, une sanction civile peut être requise si un préjudice résulte d’un « secret » sur un

événement indésirable. Par ailleurs, en application du texte sur la mise en danger délibérée

de la vie d’autrui, la dissimulation d’un événement indésirable engage la responsabilité

pénale du médecin lorsqu’elle génère un risque pour le patient.


23

En résumé, le devoir d’information de l’équipe médicale permet également aux patients

d’avoir une plus grande confiance dans la profession et montre sa bienfaisance. De plus,

cela permet aux patients de se sentir plus autonomes, car bien informés des risques et ayant

le choix de se faire opérer ou non. Le devoir d’information, en plus d’être obligatoire, est très

utile et indispensable et démontre une certaine équité : le médecin comme le patient sont

tous deux informés des risques.

2.1.2 Qui doit-on informer?

Dans un premier temps, il convient d’informer le patient qu’une erreur a été commise.

Si ce dernier a moins de 14 ans ou s’il s’avère être inapte, la divulgation sera faite à son

représentant. Il est possible d’informer sa famille des éléments de la divulgation lorsque

celui-ci y consent.

Dans un second temps, il est également souhaitable d’informer le médecin traitant du patient

victime le plus rapidement possible. En effet, ce dernier ayant préalablement établi un lien de

confiance avec son patient, pourra le rassurer et lui expliquer au mieux l’incident et les

conséquences susceptibles d’en découler.

Que faut-il dire ?

Un patient victime d’une erreur doit faire l’objet d’une attention spéciale…

Pour y faire face, il convient au personnel hospitalier d’expliquer le déroulement des faits et

de relater la façon dont cela a pu arriver.

Quand le dommage est vécu par le patient comme résultant d’une faute de l’établissement,

l’information donnée doit être cohérente et transparente. Notons que le silence gardé par

l’équipe médicale ne protège pas mais ne fait, au contraire, qu’augmenter le risque d’une

action judiciaire et pénale à leur encontre.

En pratique, l’information n’est pas toujours délivrée au patient par les professionnels de

santé et à la suite de ce silence, les victimes sont nombreuses à ressentir un malaise de par

des explications confuses ou des excuses peu convaincantes. Lors d’une interview une


24

victime a même déclaré « je ne saurai jamais ce qui s’est réellement passé et je dois faire

avec », nous constatons donc la réelle étendue du problème. Les contentieux payants

pourraient être évités si la vérité était plus souvent révélée.

Le personnel hospitalier doit faire preuve d’empathie envers le patient victime. L’empathie

est la clef de voûte de toute bonne divulgation. Ainsi, le pire (saisine d’un organisme

spécialisé pour défendre les intérêts du patient victime tel que la C.R.C.I., Commission

Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux, voire de la juridiction

compétente) pourra être évité.

Il convient également de se projeter dans le futur pour expliquer au patient ce qu’il va advenir

et se passer par la suite.

Le message

Le patient éprouve souvent de la douleur, de la colère, de l’incompréhension, ainsi qu’une

certaine désillusion. Il ressent cette situation comme une sorte « d’affront ». Le patient

victime d’un événement indésirable veut avant tout comprendre ce qui s’est passé et que le

médecin lui consacre du temps. Les professionnels de santé ne doivent donc pas penser

que le patient recherche forcément une indemnisation pécuniaire. En effet, si la divulgation

était correctement réalisée, 50 à 80 % des contentieux médicaux disparaitraient.

Le message qui va lui être communiqué se doit d’être clair et de répondre à toutes ses

interrogations.

Nous allons donc étudier le contenu du message à délivrer au patient. Concernant son fonds

et sa forme, plusieurs étapes doivent être respectées.

Tout d’abord, il est préférable d’annoncer la survenue d’un événement indésirable en binôme

pour montrer au patient que l’incident a de l’importance. Toutefois, il faut se méfier de cette

annonce en binôme et la prendre très au sérieux pour éviter les contradictions. Parmi les

membres de ce binôme, il est préférable que le médecin senior (médecin responsable de la

prise en charge du patient au sein de l’établissement) soit l’interlocuteur privilégié avec le

patient et que la deuxième personne ne soit pas impliquée dans l’événement.

Les professionnels de santé réalisant l’annonce doivent avant toute chose personnaliser

l’annonce, pour ne pas que le patient se sente dévalorisé. Ainsi, ils doivent se présenter et

parler au patient en l’appelant par son nom ou son prénom lorsqu’il s’agit d’un enfant.


25

Cette annonce doit se faire dans un endroit calme et isolé afin de respecter la confidentialité.

En pratique, cette dernière est trop souvent effectuée dans un couloir ce qui déstabilise les

patients, qui ne se sentent pas importants et trouvent que cette annonce a été faite le plus

rapidement possible. Les professionnels de santé doivent, si possible, s’asseoir, fixer leurs

regards sur le ou les interlocuteurs en établissant éventuellement un contact physique se

voulant compatissant.

L’équipe soignante doit parler calmement en rappelant l’intervention subie et les faits tels

qu’ils ont eu lieu tout en restant objective. Ainsi, la chronologie des événements doit être

rappelée brièvement et le langage de l’équipe doit être adapté aux capacités de

compréhension du patient et de ses proches.

Les soignants doivent faire preuve de compassion, d’écoute et d’empathie en établissant un

contact (comme en posant une main sur l’épaule par exemple). Il s’agit là d’un paradoxe car

les intervenants à l’acte de soin ne doivent normalement pas montrer leurs sentiments mais

lors de la divulgation d’un événement indésirable, ils doivent faire preuve d’un langage

émotionnel auquel ils ne sont pas préparés. C’est lors de cette entrevue très difficile que tout

se joue car si l’entretien se passe bien, il est possible d’éviter les litiges.

Toutefois, les professionnels de santé ne doivent en aucun cas désigner un responsable. La

responsabilité aussi bien civile (indemnitaire) que pénale (répressive) obéit à un régime

juridique complexe qui ne peut être totalement appréhendé au stade de l’annonce par le

professionnel. De plus, ils ne doivent pas non plus s’engager sur une éventuelle proposition

d’indemnisation. Toute promesse d’indemnisation, n’étant pas opposable à l’assureur,

risquerait d’avoir un effet frustratoire sur le patient.

Il peut être rappelé au patient qu’il dispose également d’un droit d’accès direct aux éléments

de son dossier conformément à l’article L 1111-7 du CSP, si les professionnels de santé le

jugent utile.

L’équipe médicale devra faire part au patient des conséquences de l’incident tout en lui

expliquant les mesures à prendre pour remédier ou limiter le préjudice subi.

Bien entendu, l’équipe médicale doit laisser le patient s’exprimer et l’encourager à poser des

questions. Ainsi, cela démontrera que le personnel soignant est à l’écoute et à la disposition

du patient.


26

Si le patient est décédé, le mot « mort » doit être prononcé pour que les proches du patient

comprennent bien la situation telle qu’elle est.

En somme, le personnel hospitalier doit faire attention à sa communication verbale et sa

communication non verbale. La contenance, l’empathie et la disponibilité sont trois des

principales caractéristiques dont doit tenir compte le personnel hospitalier. La relation

humaine est un atout majeur pour divulguer un événement indésirable (grave). En effet, plus

le patient est rassuré, moins le risque de déclaration à l’assureur se fera sentir. La

divulgation doit avoir lieu en dehors de la pièce où s’est déroulée la réanimation et de

préférence, dans une pièce identifiée assurant calme, confort et confidentialité. Cependant,

les intervenants de santé doivent également discuter entre eux de cet événement et

l’analyser afin d’éviter que ce dernier ne se reproduise.

2.1.3 A qui revient la responsabilité d’assurer la divulgation ?

Divulguer un événement indésirable ne s’improvise pas. En effet, cela doit être préparé et

faire l’objet d’une discussion entre le médecin traitant, les membres de l’équipe médicale et,

s’il y a lieu, des représentants de l’établissement.

Il est obligatoire de déclarer au directeur de l’établissement de soins qu’un événement

indésirable est survenu. « Tout médecin, résident, étudiant en médecine, […] a l’obligation

de déclarer au directeur général de l’établissement tout incident ou accident qu’il a

constaté » conformément à l’article 233.1 de la Loi sur les Services de Santé et les Services

Sociaux. Cette déclaration permettra au directeur de prendre les mesures appropriées pour

annoncer cet incident au patient ainsi qu’à ses proches.

A la suite de cette déclaration, c’est au directeur de l’établissement de soins que revient la

responsabilité de définir quel membre de l’équipe soignante est le plus disposé à annoncer

qu’un événement indésirable est survenu. L’établissement pourra également désigner une

« personne-ressource » pour aider le professionnel de santé dans sa divulgation.

Le rôle de chaque intervenant devra être défini, chacun devant savoir à l’avance ce qu’il va

dire, l’entretien ayant été préparé en amont (consultation du dossier médical du patient

victime).


27

Il est recommandé que la divulgation se fasse en binôme, et comme nous l’avons indiqué

précédemment, le médecin senior doit être un des deux membres dans cette étape. En effet,

ce dernier sera l’interlocuteur le plus approprié pour répondre aux questions du patient et lui

expliquer clairement et le plus simplement possible les répercussions de cet incident sur sa

vie. Il pourra ainsi lui proposer les mesures à prendre pour remédier à cet incident ou pour

en limiter les conséquences. Par exemple, pour un patient ayant contracté une infection

nosocomiale lors d’une intervention chirurgicale, le médecin senior lui expliquera les moyens

mis en place pour lutter contre cette infection et, de plus, il pourra lui proposer de pratiquer à

nouveau l’intervention si cette dernière n’a pas aboutie (greffe de peau qui n’a pas pris à

cause de l’infection).

Le médecin senior est l’intervenant disposant d’une vue d’ensemble de la situation du patient

victime et pouvant répondre à ses questions le plus clairement possible. La présence du chef

de service peut aussi être proposée, mais n’est cependant pas indispensable.

Quoi qu’il en soit, la personne choisie pour la divulgation doit pouvoir prendre le temps requis

et avoir les connaissances nécessaires pour répondre aux questions du patient ou de ses

proches.

2.1.4 A quel moment doit-on procéder à la divulgation ?

Une fois l’événement indésirable identifié, l’annonce doit être initiée sans attendre une

demande d’explication du patient ou de ses proches et, encore moins, une plainte de leurs

parts. Il est recommandé par la HAS de procéder à l’annonce dans les 24 heures à compter

de la découverte du dommage bien que la loi prévoit un délai maximum de 15 jours à partir

de ce même point de départ.

Il convient donc de rencontrer le patient le plus rapidement possible et d’inviter toutes

personnes que ce dernier souhaite voir informées.

Il est fortement suggéré d’informer le patient et/ou ses proches le plus tôt possible,

particulièrement lorsque le personnel hospitalier a connaissance de la survenue d’un

événement indésirable. La divulgation de l’événement grave doit se faire lorsque le patient

est stable ou hors de danger et en mesure de comprendre les informations qui lui seront

données.


28

Il peut arriver que le personnel hospitalier ne sache pas avec exactitude ce qui s’est passé,

c'est-à-dire qu’il a connaissance de la survenue d’un événement indésirable mais ne connait

ni sa provenance ni sa cause. Dans ce cas, toutes les informations nécessaires ne sont pas

réunies pour permettre au personnel hospitalier d’informer le patient qu’il s’est produit un

EIG. Il convient donc d’informer le patient de la survenance de cet accident et du fait qu’une

enquête interne est en cours pour en déterminer les causes.

Le personnel hospitalier se doit d’être le plus clair et précis possible dans les circonstances

de cet accident, dans les limites de leur propre connaissance de ce dernier. Il doit faire état

des mesures de prévention qui ont été mises en place pour éviter que cet accident ne se

reproduise. Le patient doit également être informé des moyens pris par les soignants pour

contrôler et limiter les conséquences engendrées par l’accident.

Dès que des informations complémentaires seront disponibles, elles devront lui être

communiquées en temps réel.

Le personnel hospitalier doit toujours s’adapter à la situation du patient. Ainsi, si la

divulgation de l’information ne peut se faire avec ce dernier en raison de son état physique

ou psychologique, il conviendra de délivrer cette information à ses proches ou à son

représentant.

Plusieurs études ont montré qu’une annonce bien menée après la survenue d’un dommage

tend à répondre aux attentes du patient, à renforcer sa confiance envers le soignant et à

limiter une judiciarisation de l’événement. Annoncer un dommage place plus largement le

professionnel dans une démarche de questionnement quant à ses pratiques, puisqu’il sera

incité à analyser les causes à l’origine des événements indésirables et, le cas échéant, à

mettre en œuvre des actions pour améliorer la prise en charge des patients.

Malgré toutes ces recommandations, en pratique, la divulgation ne se fait que dans 25 à

50 % des cas.


29

2.2 Stratégie de prise en charge psychologique à adopter par les établissements de soins

2.2.1 Prise en charge psychologique des différents intervenants

Prise en charge psychologique immédiate des équipes soignantes et du patient

Dans les suites d’un événement indésirable grave (surtout s’il existe une notion de

responsabilité humaine) l’équipe soignante se trouve en situation de choc émotionnel

intense.

Cette situation donne lieu à une réaction immédiate de stress (qui peut se prolonger), et

éventuellement à un vécu traumatique. Ces réactions peuvent s’exprimer de différentes

manières :

- pleurs ;

- agressivité, colère ;

- culpabilité, honte ;

- accusations, revendications ;

- comportements inadaptés.

Ces comportements peuvent amener ces professionnels à répondre de manière

inappropriée. L’absence de prise en charge psychologique des soignants à la suite de

contexte difficile peut être à l’origine de répercussions somatiques et psychologiques

individuelles et/ou collectives délétères pour le fonctionnement de l’institution.

Face à de telles situations les professionnels de santé se sentent donc complètement

déstabilisés et doutent de l’intérêt de leur profession. Un médecin, déclaré responsable d’un

événement indésirable grave, a précisé que cette situation lui a fait mettre « un pied à terre »

et il se demandait même si « le jeu en valait la chandelle ». Il a également précisé lors d’une

interview « nous ne sommes pas des Bons Dieux, nous n’avons pas la capacité à faire vivre

les gens quand tout les prédestine à mourir ». Nous constatons donc l’importance de la mise

en place d’une cellule psychologique pour les professionnels de santé, souvent anéantis

après la survenance d’un événement indésirable.


30

Objectifs globaux de la prise en charge psychologique immédiate :

- réduire la souffrance psychique afin de réduire la survenue de troubles

post-traumatiques ;

- aider à gérer l’impuissance, l’échec, la culpabilité ;

- mettre à plat et réduire les tensions et conflits de groupe (esprit communautaire),

- aider à se réapproprier l’événement (et à y trouver un sens personnel) ;

- préparer à affronter son milieu social antérieur (récupérer les appartenances

familiales et professionnelles).

Prise en charge psychologique immédiate des proches

Après l’intervention et une fois l’événement indésirable survenu, l’équipe médicale va être

confrontée à une phase de choc émotionnel intense de la part des proches du patient, qui

nécessitera de sa part un certain professionnalisme. En effet, l’équipe soignante devra faire

preuve d’une relation humaine sans précédent en écoutant activement le patient, comme ses

proches, en éprouvant de l’empathie envers ces derniers, tout en se montrant disponible.

Bien entendu, si le patient ou ses proches font des reproches envers la prise en charge

hospitalière, les professionnels de santé devront garder leur calme et se contenir.

Il s’agit de « faire connaissance » pour personnaliser la prise en charge et établir une relation

de confiance.

Les équipes médicales doivent alors comprendre qu’un événement indésirable est difficile à

gérer aussi bien pour le patient que pour son entourage. Face à cette situation, l’équipe

médicale doit :

- exprimer des sentiments de culpabilité, de colère, d’impuissance, d’abandon ;

- répondre aux questions d’ordre administratif ;

- répondre aux différentes interrogations autour du décès (annonce du décès à un

enfant, aux parents…).

Souvent, les mêmes questions sont posées plusieurs fois aux différents interlocuteurs, mais

tous se doivent d’y répondrent.


31

Prise en charge psychologique post-immédiate des équipes soignantes et du

patient

Il convient de réaliser un débriefing psychologique :

- Pour les équipes soignantes :

• Entre le deuxième jour et le dixième jour après la survenue de l’événement ;

• Après le débriefing technique ;

• Collectif ou individuel.

- Pour le patient

Objectifs de la prise en charge psychologique post-immédiate :

- aider à gérer l’impuissance, l’échec, la culpabilité ;

- mettre à plat et réduire les tensions et conflits de groupe (esprit communautaire) ;

- aider à se réapproprier l’événement (et à y trouver un sens personnel) ;

En définitive, nous constatons qu’il n’existe pas de « méthode magique » pouvant atténuer la

souffrance du patient ou des proches lors de l’annonce. Toutefois, des comportements sont

à éviter pour ne pas majorer le traumatisme émotionnel du patient ou de ses proches.

Durant cette étape, il s’agit pour les professionnels de trouver la bonne distance avec

l’entourage, d’agir avec tact et respect, d’accepter les réactions de refus, d’incompréhension,

de colère, de culpabilité, de tristesse comme des réactions normales à ce type de situation.

La prise en charge de ces situations exige une compétence professionnelle mais aussi,

humaine qui nécessite une réflexion, une formation, une volonté spécifique et un travail en

équipe incontesté.


32

2.2.2 Une culture médicale facilitant la transparence

Ainsi, nous pouvons constater un changement de culture médicale qui facilite dorénavant la

transparence.

La divulgation diminue la détresse des résidents.

Toutefois, les médecins sont ceux qui sont le moins encouragés à déclarer qu’un événement

indésirable a eu lieu. De plus, ce sont également ceux étant les moins informés de la

démarche à suivre pour le faire.

Ainsi des formations doivent être mises en place. Ces dernières sont relativement

importantes pour appréhender au mieux la gestion des événements indésirables. Les

professionnels de santé précisent que des changements constructifs sont constatés après

qu’ils aient suivi de telles formations.

Lors de ces formations, les intervenants pourront se prêter à un jeu de rôle. Ces formations

auront pour principe d’apprendre aux soignants à gérer les événements indésirables. Ces

stages sont sur la base du volontariat, à l’heure actuelle, rien n’oblige les professionnels de

santé à assister à de telles formations. Elles auront donc pour but de désamorcer les conflits

potentiels avec un patient. La relation soignant / médecin sera étudiée.

La négligence des médecins est rarement mise en cause, ainsi leurs responsabilités civiles

individuelles ne sont pas engagées. En effet, 85 % des événements indésirables sont dus au

système (à des problèmes d’organisation).

De nos jours et d’un point de vue mondial, nous sommes spectateurs d’une normalisation de

la médecine. En effet, les professionnels de santé doivent obéir aux méthodes et aux textes

règlementaires. En France, ils doivent se soumettre aux normes mises en œuvre par la

Haute Autorité de Santé (HAS). La loi s’assure que les règles soient démontrées et

respectées.

Mais il faut rester prudent car beaucoup d’intervenants participant à l’acte de soin ont du mal

à obéir aux nouvelles normes, ils se trouvent en effet être dans le « jugement » et ne

souhaitent pas remettre en question leurs anciennes pratiques.


33

Ainsi, la France tend de plus en plus vers une culture médicale facilitant la transparence,

cependant nous ne pouvons pas dire à l’heure actuelle que cette culture soit toujours

respectée bien que les bonnes pratiques soient comprises et commencent à entrer dans les

mœurs.

Ne désespérons pas, l’impatience n’est pas la solution pour gérer les nouvelles cultures et

nous devons être conscients que les résultats ne vont pas arriver du jour au lendemain. Des

procédures d’installation sont d’ailleurs en train de voir le jour afin d’apprendre aux étudiants

en médecine à éviter et à gérer les événements indésirables. D’ici deux à trois ans, nous

connaitrons une généralisation de ces mesures qui permettra d’appréhender au mieux la

gestion de ces risques. D’ici à 30 ans, nous sommes quasi-certains que toutes les pratiques

seront totalement appliquées.

Et n’oublions pas que la patience est reine de tous les maux.

2.2.3 Y a-t-il une solution ?

Des outils simples et accessibles, comme une fiche relatant la démarche à suivre en cas

d’événement indésirable, ont, souvent, été mis en œuvre dans les établissements de soins

mais ne sont pas encore assez utilisés.

La formation des médecins aux EIG est nécessaire, voire indispensable pour appréhender

au mieux ce risque et leur permettre de connaître la démarche à suivre en cas de

survenance d’un tel événement.

En résumé, il convient d’adopter un comportement idéal envers le patient victime d’un

événement indésirable. Les recommandations de l’ACPM (Association Canadienne de

Protection Médicale) recensent les points principaux permettant de procéder, dans les

meilleures conditions, possibles à la divulgation. Le soignant doit :

- être accompagné ;

- demeurer factuel ;

- exprimer des regrets et de l’empathie ;

- offrir le traitement et suivi requis ;

- offrir une référence à un autre médecin ;

- écrire une note au dossier.


34

Toutefois, certains comportements et attitudes sont à éviter. En effet, l’équipe médicale ne

doit en aucun cas :

- différer l’annonce ;

- chercher un coupable ;

- agir sans tact ;

- ne pas se présenter, parler du patient de façon impersonnelle ;

- les termes : erreur, faute, négligence ;

- être indisponible (fuir, éviter les regards, parler vite…) ;

- être intrusif ;

- s’identifier ;

- utiliser le jargon médical ;

- culpabiliser ;

- déculpabiliser, dédramatiser ;

- commenter les soins prodigués par autrui.

En résumé, les événements indésirables sont fréquents mais la sécurité des patients est

devenue une priorité pour le système de santé. La divulgation constitue la première étape à

l’amélioration de la sécurité des patients et la persévérance vers un changement de culture

est nécessaire pour favoriser la transparence. Les efforts fournis ne doivent pas être

abandonnés. De plus, des formations supplémentaires devront être mises en place pour

justement gérer au mieux ce risque.


35

TTIITTRREE 33 :: LLEESS MMEESSUURREESS DDEE PPRREEVVEENNTTIIOONN PPOOUURR LLUUTTTTEERR

CCOONNTTRREE LLEESS EEVVEENNEEMMEENNTTSS IINNDDEESSIIRRAABBLLEESS ((GGRRAAVVEESS)) LLIIEESS

AAUUXX SSOOIINNSS

Dans cette troisième et dernière partie, je vais me concentrer à démontrer qu’il existe un

certain nombre de mesures de prévention qui permettent de lutter contre les événements

indésirables graves. J’analyserai les mesures déjà adoptées par les établissements de soins,

et, par la suite, j’en préconiserai de nouvelles. Dans ma première sous-partie, nous verrons

que ces mesures de préventions permettront d’améliorer la sécurité des patients, puis dans

une deuxième sous-partie, nous ferons une analyse critique de l’organisation de

l’environnement de travail au sein de l’établissement. Et, enfin, dans une troisième

sous-partie, nous analyserons brièvement le traitement des événements indésirables graves

à l’étranger.

3.1 Prévenir pour sécuriser le système de soins

Afin de tendre vers une sécurisation optimale du système de soins, la prévention médicale

s’articule autour de quatre étapes. La première étant d’identifier et analyser le risque, elle

consiste à éviter sa récidive. La deuxième étape, la surveillance de la conformité au modèle

préconisé, relève non plus de la théorie mais de la pratique. Le modèle préconisé consiste

pour les établissements de santé à mettre en place plusieurs moyens afin que l’organisation

conçue fonctionne correctement. Ainsi, il s’agit de mettre en œuvre un système de défense

basé sur la prévention et l’atténuation des risques. L’atténuation consiste à réduire

l’engagement de responsabilité du praticien. La troisième étape traite des modèles

systémiques de risques de la démarche sécurité. Elle a pour objectif de mettre en place un

système de signalement des événements indésirables afin de mesurer les écarts entre ce

qui a été conçu (lors de la première étape), et la réalité. Enfin, la quatrième et dernière

étape, la résilience, a pour but de lutter contre les impacts secondaires et d’améliorer la

capacité de réaction de l’établissement.


36

Il est indispensable de garder ces quatre étapes à l’esprit lors de l’élaboration de mesures de

prévention. Cette procédure a pour but de sécuriser le système de soins au sein des

établissements de santé.

3.1.1 Mise en place d’actions de prévention à deux niveaux

Développer des mesures de prévention dans la gestion des événements indésirables graves

est primordial pour améliorer la sécurité des patients.

Développer cette sécurité est d’ailleurs vu comme une des préoccupations majeures des

pouvoirs publics. En France, il existe plusieurs études et axes de travail favorisant la

prévention et la gestion des risques au sein des établissements de santé. C’est ainsi qu’une

politique de lutte contre les infections nosocomiales a été mise en place, ainsi que des

enquêtes ENIES (comme nous l’avons mentionné auparavant) parues en 2004 et en 2009,

ou encore un guide des risques techniques et environnementaux datant de 2003.

Les établissements de santé vont donc, à travers leur politique préventive, devoir répondre à

différents enjeux, tels que :

- améliorer la sécurité des patients ;

- connaître les responsabilités susceptibles d’être encourues ;

- améliorer la qualité des soins dispensés ;

- respecter la règlementation en vigueur (loi Kouchner) ;

- mettre en place un certain nombre de formations en interne.

Il est donc primordial de respecter les mesures de prévention déjà mises en place, mais trop

souvent négligées, et d’en mettre en place de nouvelles pour lutter au mieux contre les

événements indésirables liés aux soins, susceptibles de survenir lors d’une intervention et

d’engendrer des préjudices réversibles ou non, pour le patient.

Il convient donc de faire de la prévention à deux niveaux.

Tout d’abord, au niveau des établissements de soins en réalisant de la prévention des

événements et accidents redoutés. Dans ce cas, il est nécessaire de promouvoir une

politique de gestion des risques liés aux soins au sens d’une démarche de prévention des

accidents évitables.


37

Dans un deuxième temps, il est conseillé de faire de la prévention des sinistres au niveau

de l’assureur. Cette prévention aura pour but :

- d’éviter la survenue d’une plainte ;

- d’assurer la défense des établissements ;

- de limiter l’engagement de leur responsabilité ;

- de mettre en valeur le respect des bonnes pratiques professionnelles.

3.1.2 Quelle stratégie de maîtrise des risques ?

Un secteur d’activité sûr n’est pas un secteur d’activité où il ne se commet jamais d’erreur,

mais un secteur d’activité qui se protège :

- en luttant contre les défaillances organisationnelles ;

- en donnant aux acteurs les moyens de détecter et de récupérer les erreurs qu’ils

commettent.

L’enjeu de la prévention en matière d’événements indésirables graves liés aux soins est de

réduire la prise de risque à un niveau acceptable.


38

L’événement indésirable à un impact certain sur les patients.

Les étapes que doivent suivre les établissements de soins sont les suivantes :

1. Eviter le dommage ;

2. Si le dommage survient, éviter les séquelles irréversibles ;

3. Si l’EIG n’est pas évité, il y a un sinistre ;

4. L’assureur intervient en amont et/ou en aval de l’accident et doit assurer la défense

de l’établissement de soin ;

5. Traçabilité : expertise mise en place (au niveau du chargé de règlement en RC

médicale).

3.1.3 La démarche de gestion des risques : quels objectifs ?

Objectif n°1 : Assurer la sécurité des personnes et des biens à un niveau acceptable pour :

- réduire la survenue d'événements redoutés évitables ;

- minimiser les dommages liés aux événements iatrogènes.

Objectif n°2 : Réduire le nombre et le coût des contentieux afin de :

- diminuer la probabilité de plaintes après survenue d'événements iatrogènes ;

- réduire le coût des sinistres.

Pour réduire les risques et améliorer au mieux la sécurité des patients il convient donc :

- de réduire les erreurs humaines ;

- développer de meilleures compréhension et appréhension du contexte

organisationnel ;

- d’améliorer et renforcer les barrières de sécurité.

3.1.4 Mesures à améliorer et à adopter par les établissements de santé

Création de la « check-list » :

Les établissements de soins ont mis en œuvre des mesures de précaution simples pour

éviter les erreurs. Ces mesures sont empruntées à l’aviation civile. Les erreurs de pilotage


39

étant très fréquentes, deux par heure en moyenne, une « check-list » à été créée. Cette

dernière a fait du ciel l’endroit le plus sûr de la Terre et a donc réduit le risque d’accident.

Comme dans l’aviation, les établissements de soins ont adopté cette technique pour éviter

les erreurs.

Au sein des établissements de santé, les intervenants procèdent donc comme pour un

« décollage » avant de réaliser l’opération. Elle oblige donc le chirurgien à surveiller son

équipe.

La « check-list » sert à :

- vérifier l’identité du patient ;

- vérifier l’intervention à réaliser pour opérer le bon patient au bon endroit : avant de

se rendre au bloc opératoire, le patient doit confirmer l’opération qu’il va subir (les

soignants doivent interroger le patient avant de se rendre au bloc opératoire et

avant l’anesthésie pour éviter les erreurs) ;

- améliorer la transmission d’informations essentielles concernant le patient ;

- les professionnels de santé doivent vérifier chaque détail à haute voix : cette

mesure est certes procédurale mais relativement nécessaire ;

- procéder au comptage des compresses pour ne pas risquer d’oublier un corps

étranger dans le champ opératoire ;

- diminuer le taux d’infection du site opératoire ;

- définir, entre les différents soignants, les prescriptions postopératoires.

Malheureusement, la « check-list » prend du temps et indirectement coûte de l’argent. Ainsi,

elle est souvent déléguée aux internes quant bien même cette pratique est théoriquement

interdite.

Nous constatons que :

- Trois quarts des chirurgiens n’y assistent pas (selon la HAS) ;

- 3 fois sur 4 la sécurité n’est donc pas optimale dans le bloc opératoire.

Ces mesures sont obligatoires depuis 2010 et pas moins de 150 000 accidents pourraient

être évités chaque année si elles étaient correctement appliquées.


40

Création de protocoles :

Le protocole se définit comme un ensemble de règles à respecter à la lettre. En pratique, ces

protocoles sont appliqués une fois sur deux alors qu’ils devraient être appris par cœur en

faculté de médecine.

Si le protocole n’est pas appliqué, la responsabilité civile des équipes médicales peut alors

être engagée car il s’agit là d’une faute professionnelle.

Les professionnels de santé ont l’obligation de se soumettre à des règles de savoir-faire,

comme les protocoles. En cas d’irrespect, la faute médicale est constatée et il s’agira alors

au Tribunal de statuer.

Autres mesures à adopter :

De plus, le service de Prévention des Risques RC médicale d’AXA Entreprises a pensé à

quelques mesures que les établissements de soins devraient adopter :

Valoriser les échanges sur les erreurs commises afin d’en tirer des enseignements

collectifs : « l’erreur est source d’apprentissage » :

- Signalement des événements indésirables ;

- Participation à des revues de dossiers, à des revues de morbidité-mortalité ;

- Sensibilisation du personnel hospitalier à la prévention et à la déclaration des

erreurs ;

- Favoriser un climat de confiance afin d’encourager les déclarations.

Contribuer à renforcer la sécurité des soins :

- Maintenir les connaissances et le savoir-faire des équipes soignantes, à jour ;

- Respecter les bonnes pratiques professionnelles ;

- Participer à la mise en place de moyens de détection et de récupération des

erreurs qui peuvent être commises (contrôle, check-list, procédures,

alarmes,…) ;

- Optimiser le travail en équipe.


41

Assurer une bonne traçabilité des informations :

- Exemple d’un dossier de suivi de la grossesse :

compte rendu des consultations cliniques ;

compte rendu des examens complémentaires (laboratoire, échographies,

autres…).

- Exemple d’un dossier d'hospitalisation en maternité :

observations des obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes et infirmières ;

partogramme ;

monitoring dans son intégralité, et horodaté ;

observations de suites de couches.

- Réaliser un compte rendu des événements survenus après la sortie de la patiente de

la maternité.

Tous ces documents devront être rangés dans le dossier médical de la patiente pour

justement assurer une bonne traçabilité.

3.2 Analyse de l’organisation de l'environnement de travail au sein de l'établissement

3.2.1 Problèmes récurrents dans l’organisation

L’organisation théorique est bien souvent différente de la pratique réalisée au sein des

établissements de santé. Ainsi, l’organisation de l’environnement de travail n’est pas toujours

favorable à de bons résultats. Il existe de nombreuses situations défavorables constatées au

sein même des établissements de santé, susceptibles de générer des accidents.

La faible standardisation des pratiques et le transfert des tâches fréquent dû à un manque

d’effectifs certain est constaté au sein des services hospitaliers. La présence de

professionnels débutants en formation au sein de l’établissement peut également causer des

incidents dont des situations capables d’engendrer des accidents.

De plus, le repos de sécurité, qui représente le repos lors duquel le professionnel de santé

n’a pas d’activité clinique relative à la prise en charge d’un patient (mais ne doit cependant

pas quitter l’établissement), n’est pas toujours respecté.


42

Ainsi, l’épuisement professionnel et le stress des équipes soignantes ont une incidence

particulièrement importante sur leur manière de réaliser leur travail avec sérieux. Si cette

« crise » n’est pas évitée, diverses situations néfastes pour les différentes parties (patients,

proches du patient comme l’équipe elle-même) sont constatées :

- épuisement physique et mental ;

- baisse de l’attention et de la concentration ;

- dépression (anxiété) ;

- perte de motivation ;

- irritabilité, repli social.

Toutes ces situations engendrent des fautes professionnelles. Ces différentes « étapes »

sont créatrices de nombreuses erreurs et favorisent le développement des EIG. Elles

correspondent en partie à une névrose traumatique par accumulation de micro-traumas.

C’est la raison pour laquelle, les équipes médicales doivent avoir un suivi psychologique

après certains événements, considérés comme EIG ou bien comme événement « naturel ».

3.2.2 Préconisations pour remédier à un mauvais environnement de travail

Pour remédier aux mauvaises organisations des environnements de travail au sein de

l’établissement il est nécessaire de mettre en place un certain nombre de mesures.

Ainsi, il est important de :

- sécuriser les prises en charge des patients en ambulatoire ;

- coordonner les soins ;

- organiser des formations techniques et des retours d’expérience (en partenariat avec

l’assureur) des professionnels chargés de la gestion des risques au sein de

l'établissement ;

- appréhender la gestion des plaintes des patients.

D’une façon générale, pour améliorer la sécurité des soins, il est primordial pour le personnel

hospitalier d’adopter un comportement sécuritaire en toutes circonstances, c'est-à-dire de

respecter les bonnes pratiques professionnelles ainsi que les décisions prises par le

praticien. De plus, comme nous l’avons précédemment mentionné, la traçabilité est

relativement importante, que ce soit celle des horaires, celle des faits ou encore celle des


43

événements. Et, le plus important, l’équipe médicale doit être coordonnée avec un « leader »

pour chaque équipe : le rôle de chaque intervenant doit être réparti clairement et

équitablement afin d’améliorer la qualité des soins prodigués et il est important de ne pas

déléguer à des stagiaires, par exemple, sans surveillance, des tâches à réaliser par un

personnel soignant expérimenté. L’équipe médicale doit adopter une attitude de soutien

envers le leader et faire des transmissions fiables.

3.3 Prévention au niveau de l’assureur

3.3.1 Avis et préconisations sur les moyens de prévention existants

Il ne s’agit pas seulement de faire de la prévention au niveau les établissements de soins.

Les assureurs de responsabilité civile médicale et plus particulièrement leurs services de

« Prévention Ingénierie » ont également un certain rôle à jouer pour aider les établissements

dans la gestion des événements indésirables liés aux soins. En effet, ces derniers en étroite

collaboration avec les établissements de soins assurés devront mettre en place un protocole

pour appréhender au mieux la gestion d’un événement indésirable grave. De plus, ce

partenariat et cet échange d’expérience permettra de gérer au mieux les sinistres, bien que

ce ne soit pas le thème de notre thèse.

Plusieurs prestations pourront être proposées par les assureurs tels que des audits de

vulnérabilité, des exercices de simulation de sinistres, des études de scénarios d’accidents

et des séminaires de sensibilisation des professionnels pourront être mis en place pour aider

les établissements de soins dans leur gestion.

Pour aider les établissements de soins dans la gestion des événements indésirables, des

formations, pouvant être développées par le service « Ingénierie Prévention » de la

compagnie d’assurance, en réponse aux demandes des établissements, pourront être

organisées.


44

Le service de Prévention des Risques RC médicale d’AXA Entreprises a donc pensé et mis

en place plusieurs prestations, commentées par nos soins.

Les audits de vulnérabilités :

Selon AXA Entreprises, « l’audit de vulnérabilités sectorielles vise à fournir aux dirigeants

des avis spécialisés, du point de vue de l’assureur, contribuant à la définition d’une stratégie

d’actions en réduction des risques pouvant engager la responsabilité civile de l’établissement

en matière de sécurité des soins ».

Ces derniers auront plusieurs objectifs répondant au plus près des besoins des entreprises

assurées, les établissements de santé :

- améliorer la sécurité de la prise en charge du patient (aspects organisationnels) ;

- améliorer de façon globale la qualité des éléments de preuve permettant d’optimiser

la défense de l’établissement assuré en cas de procédure contentieuse ;

- définir le cas échéant des axes d’amélioration sous forme de recommandations.

Pour réduire les risques, les formations devraient s’articuler autour de différents axes. Tout

d’abord, la dimension stratégique et organisationnelle de la gestion des risques devra être

définie. Il conviendra de rédiger un document résumant les méthodes de traitement dans

l’organisation de la gestion des réclamations et des plaintes (que faire en cas de procédure

C.R.C.I ? ; que faire en cas de procédure contentieuse ? etc.). Le dossier médical du patient

devra être tenu à jour et chaque élément devra y être mentionné pour que le suivi soit

efficace et pertinent.

La suite de la formation pourra être référencée par métiers : en chirurgie (service

d’hospitalisation et bloc opératoire), en obstétrique et en gynécologie, en psychiatrie…

Ainsi, des référentiels basés sur l’analyse des sinistres graves pourront être rédigés pour

éviter la survenue d’un événement indésirable.

Selon nous, ces audits peuvent être considérés comme des moyens de prévention hors

pairs. La mise en place d’une telle formation permettra aux établissements de soins

d’appréhender au mieux la gestion des événements indésirables en fonction des secteurs

d’activités les plus à risques, à savoir la chirurgie, l’obstétrique et l’anesthésie. Des conseils

et les bonnes pratiques à adopter seront inculqués aux professionnels de la santé par les

assureurs afin d’éviter la réalisation d’événement indésirable.


45

Les exercices de simulation liés à la traçabilité de l’information :

L’objectif premier de cette prestation est de « contribuer à fiabiliser la qualité de la traçabilité

de l’organisation, des pratiques et des événements ».

Mais il existe de nombreux objectifs essentiels pour appréhender au mieux la gestion

d’événements indésirables :

- tester la résistance d’un établissement à une procédure contentieuse ou de

règlement amiable, à travers l’évaluation de la qualité du dossier patient ;

- contribuer de façon plus spécifique, à fiabiliser la qualité de la traçabilité de

l’organisation, des pratiques et des évènements afin de mettre en valeur les pratiques

des établissements en cas de procédure contentieuse ;

- définir le cas échéant des axes d’amélioration sous forme de recommandations.

Pour que ces exercices démontrent toute leur efficacité, l’assureur devra réaliser en amont

une étude organisationnelle de la gestion des plaintes et des crises au sein d’un

établissement de santé. Il devra également réaliser une seconde étude organisationnelle de

la gestion du dossier patient en indiquant aux établissements assurés la politique de gestion

du dossier à suivre : sa structure, son informatisation et les méthodes d’identitovigilance.

Ici encore, des exercices de simulations de sinistres pourront avoir lieu en aval, lors des

formations proposées aux professionnels de santé. Lors de ces exercices, une étude de

l’existant en matière de traçabilité à travers l’analyse de trois dossiers patients, clos et

d’antériorité différente sera proposée ainsi qu’une analyse qualitative des éléments de

preuve. Cette formation pourra avoir lieu sur une demi-journée, voire une journée en fonction

de la demande de l’établissement assuré.

Nous pensons donc que pour bousculer les mentalités (en France, les professionnels de la

santé sont encore dans la crainte de déclarer qu’un événement indésirable a eu lieu) et faire

prendre conscience aux intervenants de la santé de l’importance d’une bonne traçabilité, ces

exercices sont indispensables. Ils pourront ainsi comprendre l’importance d’une telle

divulgation et être transparents envers leurs patients. Les générations ont changées.

En effet, les « anciens » médecins, ne jugent pas utiles que de telles mesures soient mises

en œuvre car ils estiment que le système a toujours bien fonctionné sans ces dernières. Ils

privilégient la maladie au malade, alors même qu’ils devraient, de nos jours, préférer

l’inverse. Cependant, les nouvelles générations, respectent et mettent en application les

recommandations effectuées par la Haute Autorité de Santé (HAS) et par les différents


46

professionnels ayant travaillé sur le sujet. Ces nouvelles générations pensent qu’il est

indispensable d’appliquer ces mesures de précaution et de prévention pour justement

respecter l’équité patient/médecin et diminuer les événements indésirables.

Les études de scénarios d’accidents :

Les objectifs de ces études sont :

- identifier avec des professionnels d’un service, les barrières de sécurité et les

défenses en profondeur, de nature à empêcher la réalisation du scénario d’incident

ou d’accident étudié dans le service, absentes ou existantes, et dans ce cas,

analyser leur caractère opérationnel et leur fiabilité ;

- contribuer de façon plus spécifique, à sécuriser le processus de prise en charge des

patients et à fiabiliser l’organisation mise en place en terme de gestion des risques ;

- définir le cas échéant des axes d’amélioration sous forme d’un plan d’action.

Des grilles d’analyse de scénarios d’accidents pourront alors être créées pour éviter la

survenue d’événements indésirables.

Nous pensons que lors de cette formation, certains thèmes devront être étudiés de façon

certaine. Ainsi, les accidents survenus dans différents contextes et secteurs d’activités

devront être analysés et des exercices pratiques à partir de scénarios d’accidents, issus de

cas cliniques réels extraits de la base de données sinistres de l’assureur seront réalisés.

Pour étudier ces exercices il conviendra de :

- présenter les circonstances de survenance du sinistre et ses conséquences ;

- identifier les erreurs, les facteurs contributifs, les défenses présentes, défaillantes ou

absentes ayant contribué à la survenance ou à la majoration de la gravité de

l’accident ;

- déterminer des mesures de sécurité à mettre en œuvre pour prévenir ces accidents.

Dans un deuxième temps, une fois les cas pratiques terminés et après participation de la

majorité des professionnels de santé, il sera nécessaire de transposer ces enseignements à

l’établissement où la formation a lieu et plus particulièrement au service connaissant le plus

de sinistres. Le formateur mettra en avant l’évaluation des vulnérabilités au sein du service

et identifiera avec les membres de ce service, les mesures de sécurité à mettre en œuvre.

Cette formation devra se dérouler sur une demi-journée, les membres du service concernés

ayant au préalable de la formation, mis en exergue les problèmes récurrents liés à leur

service.


47

Selon nous, en plus de l’étude de scénarios d’accidents, les jeux de rôle doivent être

privilégiés. De plus, pour être le plus opérationnel possible, les établissements de soins

devraient plus souvent mettre en place des mises en situation « tests » afin que les acteurs

de la santé soient entrainés à gérer un événement indésirable. Ces mises en situation

permettent d’apprendre aux équipes médicales de réaliser rapidement un état des lieux et

ainsi de repérer à quel moment les fautes ont été commises. L’équipe doit donc être

entrainée comme des sapeurs-pompiers en réalisant des exercices permanents. A notre

avis, cela permettra à chaque intervenant de voir son rôle clairement défini et de pouvoir

« traiter vite et bien » comme le dit le Docteur HARVEY, les événements indésirables liés

aux soins.

Les séminaires de sensibilisation sur des thèmes spécifiques tels que le

« Dossier Patient » :

Ces derniers sont basés sur la présentation de cas concrets de retour d’expérience.

L’objectif opérationnel de la mise en place de séminaires de sensibilisation est de

sensibiliser les professionnels à l’importance de la traçabilité de l’organisation, des pratiques

et des évènements dans l’optique d’une prévention des accidents évitables mais aussi de

mettre en valeur les pratiques professionnelles en cas de procédure contentieuse.

Pour cela, le formateur présentera des dossiers de sinistre « cas d’école », issus du retour

d’expérience de l’assureur (l’assureur choisira certains dossiers sinistres gérés au sein du

service responsabilité civile médicale). Une animation d’échanges de type « questions /

réponses » pourra également être proposée afin que les professionnels de santé puissent

être entendus. Cette formation devra se dérouler sur une journée intégrale.

Nous sommes convaincus que ces prestations apporteront une réelle valeur ajoutée aux

établissements de santé souhaitant en bénéficier, en s’inscrivant dans une approche de

gestion de la sécurité opérationnelle pragmatique. Ces dernières vont permettre d’agir sur la

qualité de prise en charge d’une réclamation et de contribuer au développement d’une

culture de sécurité des soins et de maîtrise de la sinistralité auprès de l’ensemble des

acteurs concernés.

A notre avis, ces séminaires sont importants pour que les professionnels de la santé

puissent échanger entre eux. Cependant, cette formation étant conçue pour se dérouler sur

une seule journée, nous avons pensé à de nouveaux moyens de prévention permettant

d’améliorer la gestion des événements indésirables au sein d’un service hospitalier.


48

3.3.2 Proposition de nouveaux moyens de prévention

Bien que relativement utiles et indispensables, les moyens de prévention existants ne

permettent ni d’effectuer de la prévention à tous les niveaux ni sur une longue période. Ainsi,

nous avons décidé de réfléchir à de nouveaux moyens exposés ci-dessous.

Deux sortes de réunions pourront être mises en place :

Tout d’abord, des réunions trimestrielles entre les directeurs de différents établissements de

santé pourraient être mises en place afin que ces derniers puissent échanger sur leurs

expériences et puissent discuter entre eux de quelques affaires (ayant été au préalable

anonymisées) survenues au sein de leurs établissements. Lors de ces réunions d’échange,

ils pourront ainsi s’entraider dans la gestion des événements indésirables (graves) et se

soutenir. Ces réunions mises en place par l’assureur, seront bien entendu principalement

pour les établissements « importants », membres d’un groupement et ayant tous le même

assureur. Il ne pourrait y avoir de réunions entre établissements n’ayant pas un assureur

commun. Il convient donc à l’assureur de mettre en place ces réunions.

En plus de ces réunions entre direction hospitalière, les assureurs devraient également

mettre en place des rencontres d’échanges et d’informations avec leurs assurés, mais cette

fois-ci, ces derniers seront présents et accompagnés de leurs intermédiaires. Organisées

deux fois par an sous la forme de séminaires thématiques juridiques ou techniques, selon

l’actualité du moment, ces réunions permettraient de partager les différents savoir-faire et

plus particulièrement de réfléchir ensemble sur des mises en situations exposées par des

sachants tels que des experts médicaux ou des spécialités de la prévention. AXA

Entreprises a d’ailleurs mis en place ces rencontres d’échanges depuis quelques années, et

il conviendrait de développer ces méthodes aux autres assureurs de responsabilité civile

médicale afin qu’ils puissent en faire profiter leurs assurés, et ainsi mettre en place des

mesures de prévention pour gérer les événements indésirables.


49

Faire témoigner les patients victimes d’EIG :

En outre, pour démontrer l’impact d’un événement indésirable sur un patient, qui mieux

placer qu’une victime pour faire passer le message ? Nous pensons donc qu’une fois par

trimestre, un patient victime d’un événement indésirable pourrait venir témoigner au sein

d’un établissement de soins et de préférence pas dans celui où est survenu l’événement.

Cette méthode serait bénéfique à la fois pour le patient victime, qui se sentira écouté et à la

fois pour les professionnels de santé qui apprendront des erreurs commises.

Apprendre aux étudiants en médecine à éviter les EIG :

De notre point de vue, il conviendra également de poursuivre les initiatives permettant

d’apprendre aux étudiants en médecine à éviter les événements indésirables graves.

Mettre en place un forum internet :

Un forum internet pourra être mis en place. Ce dernier prendra la forme de discussions

s’articulant autour de thèmes lancés par des professionnels de santé. Tous les acteurs des

établissements ne pouvant être présents lors des réunions de partage et d’informations,

pourront grâce à ce forum « se rattraper » et échanger, anonymement (pour respecter le

secret médical ainsi que la confidentialité) sur leurs différentes expériences et leurs

ressentis. N’oublions pas que le ressenti de chaque professionnel de santé est relativement

important et influe sur la qualité des soins prodigués aux patients. Ils pourront donc

s’entraider, parler de leurs erreurs et expliquer comment ces dernières ont pu être résolues.

Etre présent sur les réseaux sociaux : création d’une page Facebook :

Les assureurs, relativement présents sur les réseaux sociaux tels que Facebook, pourront

également créer une page dédiée à des conseils pratiques en matière de risque médical.

Ainsi, comme nous savons qu’environ un tiers de la population française (24 millions de

français au 31 mars 2012) dispose d’un compte Facebook, les professionnels de santé ne

doivent sans doute pas échapper à cette situation. Ainsi, ils pourront s’abonner à cette page

et profiter de conseils, de fiches pratiques et d’informations sur l’actualité de ce risque, crées

en amont par l’assureur. Cette consultation se réalisant sur le temps libre des


50

professionnels, la page se voudra attrayante et non pas perçue comme une obligation, mais

plutôt comme un moyen d’apprendre en se diversifiant. Cette proposition s’adresse

essentiellement à une tranche de professionnels ayant entre 18 et 35 ans, tandis que les

forums, bien que tout le monde puisse en bénéficier, s’adresse plutôt à une tranche de

personnes ayant entre 30 et 60 ans.

3.4 Comparaison avec l'étranger

3.4.1 Une problématique relativement ancienne Outre-Atlantique

Les événements indésirables constituent depuis environ vingt-cinq ans une problématique

faisant l’objet d’un large débat outre-Atlantique.

Au début des années quatre-vingt, l’augmentation des affaires judiciaires consécutives à des

événements indésirables, un nombre croissant de plaintes déposées pour négligence et les

montants d’indemnisation élevés octroyés à certains plaignants ont incité l’ensemble des

professionnels du système de santé américain à prendre des mesures concrètes pour tenter

de réduire l’incidence des événements iatrogènes.

Si cet engagement a été transposé au travers d’une volonté d’amélioration de la Qualité des

Soins, il y avait également le désir d’une réduction de l’évolution des dépenses de santé. Fait

actuel, illustrant la précocité du débat outre-Atlantique, la mise en place d’un système de

déclaration obligatoire des erreurs médicales est depuis quelques années envisagée et fait

l’objet de vives discussions aux Etats-Unis.

Pour prévenir les événements indésirables, de grandes campagnes visant certains

problèmes particuliers (comme des erreurs de médicaments, des infections post-opératoires,

une pneumonie sous ventilation assistée) ont été lancées, telles que « 100 000 vies » aux

États-Unis, « Soins de santé plus sécuritaires maintenant ! » au Canada et « Ensemble,

améliorons la prestation sécuritaire des soins de santé » au Québec.

Parmi les moyens concrets, on retrouve les systèmes informatisés de prescription pour les

médecins, les listes de contrôle pré-opératoires, les bracelets avec codes à barres pour

assurer l’identification des patients et de meilleurs moyens de communications entre

professionnels.


51

3.4.2 Les événements indésirables à l’étranger en quelques chiffres

La possibilité de comparer les résultats obtenus avec les études réalisées à l’étranger est

relativement circonscrite car le recueil y est le plus souvent uniquement fondé sur l’analyse

des dossiers des patients (Brennan et al.,1990 ; California Medical Association, 1977).

L’étude ENEIS se fondant sur l’interrogation des équipes de soins, ne permet pas, pour des

raisons de faisabilité, de suivre le séjour complet des patients. Ainsi, les études les plus

récentes, qu’elles soient réalisées en France ou à l’étranger, ont décidé de calculer une

densité d’incidence qui représente la proportion d’événements pour 1000 journées

d’hospitalisation.

Nous avons décidé de nous intéresser à quelques pays :

Les Etats-Unis :

Selon une étude, Kohn LT et al., To Er ris Human : Building a Safer Health System, National

Academy Press, aux Etats-Unis, il est constaté :

- entre 44 000 – 98 000 décès chaque année ;

- 8ème cause de décès aux Etats-Unis.

Le Canada :

Au Canada, l’étude Baker et al.,The Canadian Adverse Events Study, CMAJ Mai 2004,

montre que le nombre de décès est moins important qu’aux Etats-Unis mais reste

considérable.

Les problèmes de sécurité des patients ont été mesurés principalement pour les soins

hospitaliers de courte durée physique. Des études menées dans différents pays ont montré

qu’entre 3,7% et 16,6% des hospitalisations étaient associées à un événement indésirable.

Une étude canadienne réalisée dans cinq provinces a trouvé un taux d’événements

indésirables de 7,5%, dont 36,7% étaient évitables (Baker et al 2004). Une étude semblable

réalisée au Québec a montré que 5,6% des admissions d’adultes pour diagnostics

non obstétricaux ou psychiatriques étaient associés à un événement indésirable ; dans

26,8% des cas, l’événement indésirable a été jugé évitable (Blais et al 2004). Des

événements indésirables ont aussi été observés dans d’autres contextes de soins, dont les


52

centres pour personnes âgées, les soins ambulatoires, les services d’urgence hospitalière et

les soins psychiatriques.

Sont donc recensés :

- 4164 admissions ;

- 7,5 % d’événements indésirables ;

- Entre 9000 et 24 000 décès chaque année.

En anesthésie, au Canada :

- 37 924 procédures anesthésiques ;

- 734 événements indésirables dans ce secteur.

Nous constatons qu’au Canada, les médicaments représentent environ 50 % de la cause

première d’erreur en anesthésie, vient ensuite la performance, le diagnostic et diverses

autres erreurs.

Ce sondage a été réalisé auprès de 687 anesthésistes canadiens ayant rapporté à près de

85 % avoir eu au moins une erreur de médicament.

L’Espagne :

Une étude nationale relative aux événements indésirables liés à une hospitalisation (ENEAS)

a mis en exergue que durant l’année 2005, 9,3 % des patients hospitalisés dans ce pays ont

été victimes d’effets indésirables dont 42,8 % étaient jugés évitables. De plus, il est constaté

que 1,9 % des séjours sont causés par des événements indésirables (Aranaz-Andrés et al.,

2008).

L’Australie :

Pour ce qui concerne les résultats en termes de proportion des hospitalisations causées par

un événement indésirable grave, une étude australienne apporte des résultats comparables

(Wilson et al., 1995) aux précédents. En effet, d’après cette étude réalisée en 1992, sur des

séjours hospitaliers au sein de 31 établissements de santé, 6,6 % des admissions étaient

causées par des événements indésirables graves.


53

En revanche, dans les études les plus récentes, la répartition des événements indésirables

graves est comparable avec les résultats de l’étude ENEIS car les définitions et les

questionnaires utilisés sont similaires (Wilson et al., 1995 ; Schioler et al., 2001). La

proportion d’EIG évitables est ainsi comprise entre 37 % et 51 %. Sur l’ensemble des EIG

identifiés, de 45 % à 50 % sont survenus en médecine. Les EIG liés à une intervention

chirurgicale représentent 40 % à 50 % de l’ensemble des EIG, ceux liés aux médicaments

de 19 % à 29 %.

Ces chiffres sont donc semblables à ceux constatés en France. En effet, bien que 10 000

décès soient recensés chaque année dans notre pays, hors infections nosocomiales et

iatrogénie médicamenteuse, ce chiffre est bien loin de la réalité et avoisine plutôt les 30 000

décès par an. En effet, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « plus de 30 000

patients décèdent chaque année d'accidents médicaux en France ».

Cependant, le Canada avec une population d’environ 34 millions d’habitants, est un pays

deux fois moins grand que la France (65 millions d’habitants au 1er janvier 2012). Ainsi, nous

remarquons que le Canada recense un nombre beaucoup plus faible de décès chaque

année.

De plus, les Etats-Unis avec plus de 313 millions d’habitants recensent une population

beaucoup plus développée que celle de la France et leurs chiffres ne sont donc pas

comparables au système français.

Force est de constater qu’en matière de gestion des événements indésirables, ces deux

pays ont mis en œuvre des moyens de prévention plus développés qu’en France.

En somme, notre système de santé en matière de sécurisation des soins aurait donc besoin

d’être réétudié en mettant à disposition de certains organismes, tels que l’HAS, davantage

de moyens. Cependant, c’est toute l’Union Européenne qui doit revoir son système de santé

afin d’éviter la survenue d’événements indésirables (graves).


54

3.4.3 La France, désireuse de lutter à son tour contre les événements indésirables liés aux soins

C’est par une politique d’amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins, que la France

cherche à lutter contre les événements indésirables dans son système de santé. Plusieurs

structures ont ainsi été créées par les pouvoirs publics dans ce but. La structure la plus

importante est l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé), mise

en place par l’ordonnance du 24 avril 1996. Dans le cadre de son activité, l’ANAES a produit

plusieurs documents traitant spécifiquement de la qualité des soins, dont par exemple un

rapport exposant les différents principes méthodologiques de gestion des risques en

établissement de santé.

Récemment, cet organisme public et indépendant, a cédé sa place à l’HAS (Haute Autorité

de Santé), créée dans le cadre de la loi 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. L’HAS a

repris les attributions de l’ANAES et veille ainsi :

- à l’évaluation de l’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations et produits de

santé ;

- à la mise en place de la certification des établissements de santé et de soins ;

- à la promotion des bonnes pratiques et du bon usage des soins auprès des

professionnels de santé mais également du grand public.

Deux autres organismes publics, l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des

Produits de Santé) et l’InVS (Institut de Veille Sanitaire) constituent également des éléments

centraux de la lutte contre les événements indésirables dans le système sanitaire en France.

Suite à un événement indésirable, les victimes ont besoin de se reconstruire aussi bien

financièrement que mentalement. Pour cela, la France a mis en place des commissions

régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI) des accidents médicaux permettant de

recourir par voie amiable et gratuite. C’est un système unique au monde mais loin de faire

l’unanimité bien que chaque année, des milliers de patients victimes d’un événement

indésirable se plaignent de la médecine. Les CRCI sont victimes de leurs succès car plus de

4 000 dossiers sont traités annuellement par des juristes travaillant pour ces commissions.

En outre, les CRCI n’émettent qu’un avis et non pas un ordre. Ainsi, libre aux assureurs de

responsabilité civile médicale de faire une offre suite à l’avis rendu par la CRCI. 15 % des

dossiers sont d’ailleurs rejetés par les assurances. L’assureur est libre de se désengager

lorsqu’il est en désaccord avec la commission. Dans ce cas, la victime doit se retourner vers


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l’Etat, à travers l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections

iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) qui va lui proposer une offre, non

négociable. Le patient victime peut également saisir le Tribunal compétent pour obtenir une

indemnisation. Chaque année, plus de 1 500 soignants font d’ailleurs l’objet d’une plainte au

Tribunal, dont deux sur trois se trouvent être condamnés. Cependant, sur les 15 dernières

années, en France, aucun établissement de soins ne s’est retourné contre un de ses salariés

responsables d’une faute, à la différence des Etats-Unis où il s’agit d’une pratique courante.

La France est le premier pays à reconnaître l’accident sans faute. Seul un autre pays l’a suivi

dans cette démarche, il s’agit de la Belgique qui a mis en place un fonds d’indemnisation

semblable au nôtre.

En définitive, il n’existe pas de « système idéal » et encore moins parfait. Tous les systèmes

sont plus ou moins similaires bien que certains sont plus en avance que d’autres sur certains

points. La France devrait prendre exemple sur les Etats-Unis, arborant une transparence

dans la parution des chiffres liés aux événements indésirables graves chaque année et

devrait également mettre en place des mesures telles que des bracelets à code-barres. Les

Etats-Unis, quant à eux devraient s’intéresser à la mise en œuvre d’un système

d’indemnisation pour les victimes d’événements indésirables. Quoi qu’il en soit, les

compagnies d’assurance ont un important rôle à jouer pour permettre à tous les pays de

disposer de nouveaux moyens de prévention.


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CCOONNCCLLUUSSIIOONN

Comme le veut l’adage, « omnium artium medicale ese » (« De tout les arts, la médecine est

le plus noble »). Il ne s’agit donc pas de remettre en question l’essence même de la

médecine mais plutôt de trouver des solutions en vue de son amélioration et d’une plus sûre

sécurisation des soins.

Actuellement les événements indésirables représentent un véritable « fléau » aussi bien en

France que dans le monde entier. Apprendre à les gérer est donc une problématique

relativement en vogue depuis quelques temps à laquelle il est vital d’apporter des solutions.

Nous avons constaté lors de la réalisation de notre thèse que ces événements étaient

considérés comme un sujet tendancieux pour les parties régissant l’acte de soin. En effet, il

se trouve être délicat pour les professionnels de santé et douloureux pour les patients.

Cependant, grâce à la mobilisation des acteurs de la santé, de l’Etat ainsi que des

assureurs, des mesures ont été mises en œuvre pour tenter de réduire ces événements à de

plus justes proportions. Ainsi, les assureurs, de par leur savoir-faire et leur expérience en

matière de gestion des risques sont des acteurs essentiels dans cette démarche. Avec la

mise en place de formations, de réunions d’échange, de fiches techniques et d’autres

moyens de prévention, ils se sont imposés être des acteurs hors pairs de prévention en

matière de risque médical.

Malheureusement, l’erreur médicale reste encore taboue et seules les générations à venir

pourront bousculer les mentalités.


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AABBSSTTRRAACCTT

"How can insurers help health care establishments in the management of the serious

adverse events linked to healthcare?"

The sector I’m working in is constantly evolving. The insurers have an important role to play.

Indeed, they have to accompany health care establishments in the management of medical

risk. Unfortunately, medical risk is difficult to pinpoint because it is developed over at least a

decade, so certain subjects need to be improved, and more particularly care facility. Indeed,

an increasing number of incidents which are more or less serious happen and cause direct

damage to the patients (either sanitary, insurance-related, economic and legal) or to the

establishments (indirect damage). The occurrence of these incidents, called “serious adverse

events” establishes an important problem for the health system. It is in these conditions that

the law of August 9th, 2004, relative to the public health policy, counts among its objectives

the reduction of the serious adverse events.

The interest of this subject is to show that the serious adverse events linked to the care

within the health care establishments are a real problem, for which it would be convenient,

even essential, to find a solution. So, I decided to study the following subject: "how can

insurers help the care facility in the management of the serious adverse events linked to

healthcare?"

Firstly, I will study the treatment of the serious adverse events linked to the care in a general

way. Secondly, I will analyze the various manners to reveal this event by reminding to the

reader that the healthcare professionals must respect their duty to inform. Finally, I will

recommend some prevention measures to avoid the serious adverse events.

To conclude, the serious adverse events represent a scourge for our country, France, and

more prevention measures must be organized. The entire healthcare system and the French

population are concerned by this problem. In fact, all European countries need to treat health

as a public priority. We can hope that for years to come the number of serious adverse

events will be reduced and also, the patients will not be so frightened to go to hospital.


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BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIEE

Dossiers :

- Guide pour l’élaboration des politiques et des procédures sur la divulgation et sur la

déclaration des accidents et des incidents – Avril 2005

- Dossiers Solidarité et Santé : Les événements indésirables graves associés aux

soins observés dans les établissements de santé n°17 – 2010

- Rapport ENEIS – Mars 2011

- Annonce d’un dommage associé aux soins (HAS) – Mars 2011

Documentation AXA :

- Revue « Risques, Prévention, Protection des établissements de santé » - n° 1 et 2

- Documents internes (deux PowerPoint du service Ingénierie Prévention RC

médicale) – 2007 et 2010

Documentaire télévisé :

- Enquête de santé : Les erreurs médicales – Juin 2012

Principaux sites internet :

- www.has-sante.fr/

- www.sham.fr/

- www.macsf.fr/

- www.sante.gouv.fr/

Entretiens :

- avec Jean-Pierre M., Ingénieur en Prévention et Conseil en Responsabilité Civile

médicale

- avec le Docteur X., médecin conseil AXA

http://www.has-sante.fr/

http://www.sham.fr/

http://www.macsf.fr/