BRUSELLOZ

Prof.Dr.Celal Ayaz

TANIM: Brucella bakterilerinceoluşturulan, primer olarak ot yiyenhayvanların hastalığı olup, buhayvanlardan insanlara bulaşarakçeşitli klinik tablolara yol açabilen birzoonozdur.

SİNONİMLER

Malta Humması Akdeniz Humması Cebelitarık Humması Ondülan Ateş (Dalgalı Humma) Koyun Hastalığı Mal Hastalığı

TARİHÇE

• 1854 Kırım Savaşı’nda ilk olgu

• 1885 Malta, David Bruce, izolasyon

• 1897 Wright, Agglütinasyon Testi

• 1905 Zammit, keçiden, B.melitensis

• 1895 Bang, sığırdan, B.abortus

• 1914 Traum, domuzdan, B.suis

• 1953 Koyundan, B.ovis• 1957 Ratdan, B.neatomae • 1966 Carmichael, köpekten, B.canis• I. Dünya Savaşı’nda Abdülkadir

Noyan, ülkemizdeki ilk bruselloz olgusu.

TARİHÇE

ETİYOLOJİ

0.6 µm eninde, 1.5 µm boyundaGram negatif kokobasillerHareketsiz; “Braunien Hareket’’Sporsuz, kapsülsüz, aerop İntrasellüler üreyen ve böylece

organizmanın koruyucu etkinliklerinden kaçınabilen bakterilerdir.

GRAM BOYAMA

BRUCELLA TÜRLERİ VE REZERVUARLARI

TÜR REZERVUARB. melitensis Keçi, koyun, sığırB. abortus Sığır, atB. suis Domuz, sığırB. canis KöpekB. neatomae Çöl faresiB. ovis Koç (epididimit)B. rangiferi Ren geyiğiB. maris Deniz memelisi

ANTİJENİK YAPILARI

Somatik A ve M, yüzeyel L zarf antijeni

B. melitensis’te M>A

B. abortus ve B. suis’te M<A

Lipopolisakkarit (LPS), klinik olarak immunodominant antijendir. Serolojik tanı testlerinin temelini oluşturur

LPS virülans faktörü?

SEROLOJİK ÇAPRAZ ANTİJENİSİTE

E.coli O116 ve O157

Francisella tularensis

Salmonella O30

Stenotrophomonas maltophilia

Vibrio cholera O1

Yersinia enterocolitica O9

DİRENÇLİLİKLERİ

Isı ve pastörizasyona oldukça duyarlı olup; 600C’de 10, %0.1 fenolde 15 dk’da tahrip olurlar.

Normal mide asidi mikroorganizmayı öldürür.

Tulum peyniri, kaşar peyniri ve yoğurt hastalığı bulaştırmaz.

Ahır tozunda 6 hafta,

Suda ve toprakta 10 hafta,

Gübrede 2 yıl,

Buzdolabındaki keçi peynirinde 6 ay,

Hayvan fetüsünde 75 gün,

Dondurmada 30 gün,

DİRENÇLİLİKLERİ

Tuzsuz krema yağında, buzdolabında 142 gün,

Tereyağında 4 ay,

%10 tuzlu salamura peynirde 45 gün,

%17 tuzluda 1 ay, oda ısısındaki peynirde 2 ay canlılığını korur.

DİRENÇLİLİKLERİ

EPİDEMİYOLOJİ

Tüm dünyada yaygın; 500 bin olgu/yıl

Akdeniz ülkeleri, Arabistan Körfezi, Asya’nın güneyi (Hindistan), Meksika, Orta ve Güney Amerika’da sık görülür.

Japonya, Uruguay ile bazı Doğu ve Kuzey Avrupa ülkelerinde tamamen eradike edildiği bildirilmektedir.

İNSANLARA BULAŞMA

• İnfekte hayvan dokuları, kanı veya lenfasının, bütünlüğü bozulmuş deri veya konjonktivaya direkt teması,

• Kontamine et veya süt-süt ürünlerinin sindirim yolu ile alınması,

• İnfeksiyöz aerosollerin inhalasyonu.• Seksüel yol?

Bruselloz Olgularında Son 5 Yıl

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1997 1998 1999 2000 2001

19971998199920002001

TÜRKİYE’DE BRUSELLOZ

• Hayvanlar arasında oldukça yaygındır;

Konya, Diyarbakır, Şanlıurfa yöreleri.

• Kırsal kesimlerde B.melitensis, büyük

şehirlerde B.abortus infeksiyonu sıktır.

• B.suis infeksiyonu bildirilmemiştir.

• Her yaşta (en sık 15-35 yaşlarda) ve her iki cinste eşit oranda görülür.

• En çok bulaş; çiğ sütten yapılan peynir ve krema yağlarla olur (yaz mevsiminde).

• Seropozitiflik % 2-6’dır.

TÜRKİYE’DE BRUSELLOZ

TÜRKİYE’DE HAYVANLARDA BRUSELLOZ

YozgatErzurum

Kars

Konya

Kars bölgesinde koyunlarda %15, sığırlarda %20.8 seropozitiflik bulunmuştur.

30.443 koyundan % 1.97’si seropozitif bulunmuştur.

SAĞLAMHASTA

1997 Tarım Bakanlığı Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü’nün verileri

30.458 sığırdan % 1.43’ü seropozitif bulunmuştur.

SAĞLAMHASTA

1997 Tarım Bakanlığı Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü’nün verileri

3. Lenfatiklerdeilk üreme

2. İntrasellüler yaşamve bakteriyemi

4. Hematojen yayılımile karaciğer, K.İ.,dalak v.d. lenfatikdokulara yayılım

1. GALT’tan giriş

5. Endotoksemi

PATOGENEZ

İNTRASELLÜLER YAŞAM MEKANİZMALARI

• Bakteriler, fagolizozom füzyonunu engeller ve fagosite edilmelerine rağmen lizozomal enzimler ile ortadan kaldırılamazlar.

• Bakteriler lizozomal enzimlere dirençlidir.

• Bakteriler adenin ve 5’-guanozin monofosfat üreterek, nötrofillerin H2O2 oluşturmasını önler ve ayrıca SOD enzimleri sayesinde reaktif oksijen metabolitlerini uzaklaştırarak oksidatif mekanizmalara direnç gösterirler.

İNTRASELLÜLER YAŞAM MEKANİZMALARI

BAĞIŞIKLIK• Bağışıklıkta temel mekanizma

hücreseldir; humoral immunitenin yeri oldukça sınırlıdır.

• Bakteri lizisi ile klinikten sorumlu olan endotoksemi gerçekleşir.

• Öldürülemeyen bakteriler granülomlar ile sınırlandırılmaya çalışılır.

• Otoantikorlar ve immun kompleksler de bulguların bir kısmından sorumludur

KLİNİK TABLOLAR

• Asemptomatik (Ambulan) infeksiyon,

• Akut (Tipik-Klasik form) infeksiyon,

• Subakut (Ondülan) infeksiyon,

• Kronik infeksiyon.

ASEMPTOMATİK İNFEKSİYON

• Hayvanlarla sık temasta bulunan yüksek risk gruplarında fazla görülür.

• Serolojik taramalarla ortaya çıkarılabilir.

• Hastalık tablosu/yakınma yoktur.• Kişi bakteriyi taşır ve immunite

baskılanınca diğer klinik formlara ilerleyebilir.

AKUT İNFEKSİYON

• Belirtiler öğleden sonraları başlar.• Akşamları üşüme-titreme ile

yükselen ateş, sabaha doğru bol terleme ile düşer.

• Ondülan Ateş.• Gezici eklem-kas ağrı ve tutulumu

gözlenebilir.• Orşit, menenjit gibi çoklu sistem

tutulumu görülebilir.

FİZİK MUAYENE BULGULARI

• Solukluk, halsizlik, ateş yüksekliği.• 1/2 splenomegali, 2/3 hepatomegali.• 1/5 olguda servikal/inguinal LAP.• Hidrartroz, artrit bulguları

belirlenebilir. • Özellikle sakroileit bulunur.• Kilo kaybı belirlenebilir.

SUBAKUT İNFEKSİYON

• Pekçok klinik tabloyu taklit eder, tanısal yanılgı?

• Subfebril ateş görülebilir.• Halsizlik, iştahsızlık. • İnfluenza benzeri klinik tablolar.• Tekrarlı ateşli periyodlar.• Asemptomatik veya akut infeksiyona,

bazen de kronik forma ilerleyebilir.

KRONİK İNFEKSİYON

İnfeksiyonun bir yıldan fazla sürmesidir.

Uygun tedavi edilmemiş, özellikle >40 yaş olgularda ve/veya fokal tutulumlarda sıktır.

1/5 olguda akut/aktif infeksiyon anamnez ve delili yoktur.

Psikiyatrik/romatolojik hastalıkları

anımsatan tablolar görülebilir.

Kronik Yorgunluk Sendromu,

depresyon, artralji ile gelebilir.

Siklik episklerit ve üveit ile hekime

başvurabilir.

KRONİK İNFEKSİYON

Akut infeksiyon

• İnkübasyon dönemi 7-21 gün

• Ateş• Artrit• Terleme

İskelet-Kas Sistemi Bulguları

Poliartralji (%20-40)Septik veya steril artritSakroileit (%46)Spondilit (%10)TenosinovitBursitOsteomiyelitPeriferik artritler (%39)

Nöropsikiyatrik BulgularAkut-toksik-ateşli hastalığa bağlıMSS’nin doğrudan tutulumuna bağlı

Meningoensefalit İntrakraniyal apse oluşumu Vasküler olaylar(Vaskülitler, Anevrizmalar) Spastik parapleji Nörit ve radikülit Psikolojik bozukluklar

Deliryum Halüsinasyonlar Konfüzyon Demans Manik ve paranoid davranışlar Nevrasteni Depresyon Psikotik reaksiyon

Genitoüriner Sistem Bulguları

Epididimoorşitİntersitisyel nefritPiyelonefritProstatitSistit

Kardiyovasküler Sistem Bulguları

• Endokardit• Miyokardit• İnfektif aortit

Hematopoetik Sistem Bulguları

AnemiTrombositopeniLökopeniPansitopeni

Solunum Sistemi Bulguları

ÖksürükBronşitBronkopnömoniAkciğer apsesiAmpiyemHiler LAPPlevral effüzyonPerihiler infiltrasyon

Endokrin Sistem Bulguları

TiroiditUygunsuz ADH salınımı

Göz Bulguları

ÜveitSkleritKeratokonjonktivitKonjonktival kistlerOptik nörit

LABORATUVAR BULGULARI

1. Rutin Tetkiklera) Periferik kan tetkikib) İdrar tetkiki

2. Spesifik Tetkiklera) Spesifik izolasyonb) Serolojik testler

3. Allerji Testleri4. Biyokimyasal Testler5. Radyolojik Tetkikler

SPESİFİK TETKİKLER

• Spesifik İzolasyon:– Hemokültür (%70-90),– Kemikiliği kültürü (>%90),– İdrar, periton, plevra sıvı kültürleri.

• Serolojik Testler:– Wright tüp agglütinasyon– Rose-Bengal lam agglütinasyonu– Spot test (lam agglütinasyonu)– Süt-halka testi– Spesifik antikorlar (EIA, KBR, RIA)

İDENTİFİKASYON

Tür %10CO2 Thionin B.fuksin K.viyole Pironin

B.melitensis Gerekmez Ürer Ürer Ürer Ürer

B.abortus Gerekir Üremez Ürer Ürer Ürer

B.suis Gerekmez Ürer Üremez Üremez Üremez

BOYA İNHİBİSYON TESTLERİ

ROSE-BENGAL TESTİ

AKUT BRUSELLOZ SEROLOJİSİ

Serolojik testin yalancı negatif olduğu durumlar

• İmmün sistemin baskı altında olması• Testin bir haftadan önce yapılmış olması• Erken antibiyotik tedavisi almış olması• İgG antikor varlığı için:Etanol ve rivanol• Eksik antikorlar coombs testiyle göstermek• Prezon olayını tuzlu suyla gidermek

REKÜRRENS SEROLOJİSİ

SÜT-HALKA TESTİ

KOMPLİKASYONLAR Osteoartiküler (%20-30)

Sakroileit (%45) Periferal artrit (%40) Spondilit (%7)

Genitoüriner (%2-40) Epididimo-orşit (%10)

Nörobruselloz (%1-2) Endokardit (%1) Gastrointestinal (%1) Cilt (%5)

SAKROİLEİT

KARACİĞER ABSESİ

PEDRO-PONS BELİRTİSİ

PAPAĞAN GAGASI GÖRÜNÜMÜ

AYIRICI TANI

Tüberküloz Malarya Kollajen doku hastalıkları Lenfomalar Tifo İnfektif endokardit

TEDAVİDE ÖNEMLİ FAKTÖRLER

• Etkenin intrasellüler üreme özelliği: Antibiyotikler makrofaj içine girebilmeli ve bakterisidolmalıdır.

• Kombine antibiyotik kullanımınıngerekliliği: Tedavide başarısızlık ve antibiyotiğe karşı direnç gelişimi söz konusu olabilir.

Değişik Tedavi Alternatifleri

DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ(1986)

RİFAMPİSİNSabah aç olarak, 600-900 mg/gün, PODOKSİSİKLİN200 mg/gün, PO, iki eşit dozda

6 HAFTA (42 GÜN) SÜREYLE

TEDAVİDE ÖZEL DURUMLAR

• Çocuk yaş grubu• Osteoartiküler tutulum• Nörobruselloz• Endokardit• Gebelik• Hayvan aşıları ile temas edenler• Relapslar ve kronik olgular

ÇOCUKLARDA TEDAVİ (<8 YAŞ)

KO-TRİMOKSAZOL10-12 mg/kg/gün trimetoprim50-60 mg/kg/gün sulfametoksazolİki eşit dozda, PO

RİFAMPİSİN15-20 mg/kg/gün, PO, iki eşit dozda600 mg/gün’ü aşmayacak şekilde

6 HAFTA (42 GÜN) SÜRE İLE

ÇOCUKLARDA TEDAVİ (<8 YAŞ)

KO-TRİMOKSAZOL, 3 hafta

10-12 mg/kg/gün trimetoprim

50-60 mg/kg/gün sulfametoksazol

GENTAMİSİN, 5 gün

5 mg/kg/gün, İM/İV, tek doz

ÇOCUKLARDA TEDAVİ (>8 YAŞ)

DOKSİSİKLİN, 3 Hafta

5 mg/kg/gün, PO, iki eşit dozda

GENTAMİSİN, 5 Gün

5 mg/kg/gün, İM/İV, tek doz

OSTEOARTİKÜLER TUTULUMDA TEDAVİ

DOKSİSİKLİN, 6 Hafta200 mg/gün, iki eşit dozdaSTREPTOMİSİN, 21 Gün1 gr/gün, İM, tek dozRİFAMPİSİN, 6 Hafta600-900 mg/gün, PO, tek doz

Sedimantasyon normale dönünceye ve radyolojik iyileşme oluncaya kadar tedaviye devam edilir.

NÖROBRUSELLOZDA TEDAVİ

DOKSİSİKLİN, 6 Hafta-6 Ay +

RİFAMPİSİN, 6 Hafta-6 Ay +

STREPTOMİSİN, 21 Gün veya

KO-TRİMOKSAZOL, 6 Hafta-6 Ay

veya

III. KUŞAK SEFALOSPORİN, 6 Hafta-6 Ay +

RİFAMPİSİN, 6 Hafta-6 Ay.

ENDOKARDİTTE TEDAVİ

DOKSİSİKLİN, 6 Ay200 mg/gün, PO, iki eşit dozda

RİFAMPİSİN, 6 Ay600-900 mg/gün, PO, tek doz

STREPTOMİSİN, 21 Gün1 gr/gün, İM, tek doz veya

KO-TRİMOKSAZOL, 6 Ay10-12 mg/kg/gün trimetoprim50-60 mg/kg/gün sulfametoksazol

GEBELİKTE TEDAVİ

RİFAMPİSİN, tek başına, 6 Hafta, PO, tek doz ya da

KO-TRİMOKSAZOL ile kombine olarak 5 mg/kg/gün trimetoprim dozunda ya da

KO-TRİMOKSAZOL + GENTAMİSİN kombine edilebilir.

HAYVAN AŞILARI İLE TEMAS EDENLERDE TEDAVİ

DOKSİSİKLİN200 mg/gün, PO, iki eşit dozdaRİFAMPİSİN600-900 mg/gün, PO, tek doz21 gün süreyle verilmelidir.

RELAPSLARDA VE KRONİK OLGULARDA TEDAVİ

• Relapslar; ilk kombinasyonun tekrarı.

• Kronik olgularda;

– Antimikrobiyal + levamizol,

– 4-6 haftalık kombinasyondan sonra 6 ay süre ile düşük doz oksitetrasiklin kullanımı.

KORUNMA VE KONTROL

A. Koruyucu önlemler

B. Hasta ve yakın çevresinin kontrolü

C. Epidemik önlemler

D. Afet önlemleri (gerekli değildir)

E. Uluslararası önlemler

KORUYUCU ÖNLEMLER

Çiğ ya da pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin kullanımı önlenmeli; pastörizasyon veya kaynatma yöntemi uygulanmalıdır.

Risk grupları bilinçlendirilmeli ve infekte hayvanlar ile temasta dikkatli olunmalıdır.

Hayvanlarda ve inek sütünde

hastalık araştırılmalı ve infekte

hayvanlar ayırılmalıdır. Endemik

bölgelerdeki koyunlar B.melitensis

Rev-1, sığırlar ise B.abortus 19

suşu ile aşılanmalıdır.

KORUYUCU ÖNLEMLER

HASTA VE YAKIN ÇEVRESİNİN KONTROLÜ

Ülke içi bildirim yapılmalıdır.Dış ortama drene olan lezyonlar

için önlem alınmalı; pürülan akıntılar dezenfekte edilmelidir.Karantina gerekli değildir.Temas edenlere aşı gerekmez.İnfeksiyon kaynağı araştırılarak

önlem alınmalıdır.Spesifik tedavi uygulanmalıdır.

BRUSELLOZ OLGUSU İLE KARŞILAŞINCA...

Kesin tanı var ise olguyu tedaviye alınız. Ailede ve yakın çevrede benzer

yakınmaları olanları araştırınız. Veterinerlikle iletişim kurunuz. Hastalık ile ilgili bilgi vererek, koruyucu

önlemleri anlatınız. Bildirimde bulununuz. Filyasyon raporunu hazırlayınız Olguyu sıkı izlem altına alınız.