TRANSPLANTATION R31

UTILISATION SI~LECTIVE DE LA Dt~RIVATION VEINO-VEINEUSE EN TRANSPLANTATION HEPATIQUE: E'TUDE CONTROI..I~E DES CONSIS_.QUENCES PER ET POSTOPI~RATOIRES

Y. Ozier, F. Baudin , D. Houss in (*), N. Pras-Jude, C. Vigouroux, J.F. Qudr6, J.F. Gamier , Ch. Consei l ler , Y. Chapuis (*).

Ddpartement d'AnesthEsie-REanimation Chirurgicale et (*) Clinique Chirurgicale, Centre Hospitalier COCHIN, 123, Bd de Port-Royal, 75014 PARIS,.

IINTRODUCTION: Au cours transplantation hEpatique orthotopique (TH), la derivation veino-veineuse (DVV) est destinEe ~t limiter l 'hyperpression et ta stase veineuses splanchnique et cave infErieure consEcutives aux clampages vasculaires de la pdriode d'anh@atie. La nEcessit6 d'une utilisation systEmatique de la DVV chez l'adulte est tr~s dEbattue (1,2) et le but de ce travail est de rEvaluer par comparaison apr~s randomisation de deux groupes de receveurs de TH sElectionnEs. MALADES ET MI~THODES: L'Etude porte sur une sErie d'adultes receveurs de TH et comporte une selection en deux temps; a) Dans la pEriode prEopEratoire sont exclus de l'Etude les malades ayant une insuffisance rEnale, une hEpatite fulminante, une cardiopathie ou des conditions chirurgicales particuli~res; b) Apr~s dissection du foie malade, un test d'exclusion vasculaire du foie (EVF) durant entre 5 et 10 minutes est effectu6 apr~s obtention d'une pression eapillaire pulmonaire au moins 6gale ~ 8 mmHg. Des mesures hEmodynamiques sont effectuEes entre 2 et 5 rain apr~s EVF. Dans ces conditions, tousles sujets prEsentant une reduction du debit cardiaque (DC) excEdant 45% de leur valeur de base sont exclus de l'6tude et une DVV est alors raise en place. Dans le cas contraire (rEduction de moins de 45% du DC), les sujets sont affectEs apr~s un tirage au sort soit & un groupe recevant une DVV pendant ranhEpatie (groupe DVV), soit & un groupe sans DVV (groupe contrEle). La l imite de 45% a ErE choisie car correspondant & la valeur moyenne habituelle de diminution du DC lors de l'anhdpatie (3). La DVV, de type fdmoroportoaxillaire, est mise en place immEdiatement avant l'anhdpatie et fait appel ~ une pompe non occlusive (Sams®). La comparaison porte sur les 61dments suivants: a) en peropdratoire: consommation de produits sanguins, durEe d'intervention et d'anh@atie, mesures h6modynamiques et des gaz du sang, diur~se peranhEpatique et peropEratoire; b) en postopEratoire: crEatininEn3ie la plus 61evEe et rapport PaO2/FiO2 le plus bas au cours des q'[Jatre jours suivant l'intervention, prise de poids, durEe de ventilation assistde et de sEjour en reanimation. La compaxaison est effectuEe & raide de tests non paramEtfiques (Mann-Whitney). Rr~SULTATS: P a r m i 52 receveurs de TH consdcutifs, 21 remplissent les conditions nEcessaires au tirage au sort. Le groupe DVV (n=10) et le groupe contrEle (n=l 1) sont similaires en ce qui concerne l'~ge, les param~tres de la fonction hEpatique prEopEratoire et la rEpartition des indications. Le debit fdmoroportoaxillaire moyen est de 2,3 + 1,3 l.min-1. Les durEes d'intervention et d'anhdpatie tendent ~ Etre plus 6levEes de faqon non significative dans le groupe DVV (respectivement 633 + 151 vs 599 + 149 min, et 71 + 21 vs 62 + 10 min) Dans le groupe DVV, rindex cardiaque 10 minutes apr~s le debut de l 'anh@atie est significativement supErieur par rapport au groupe contrfle (3,2 vs 2,4 1.min-l .m-2; p<0,01), de mEme que la majoration peranhEpatique du deficit de base (-1,9 vs -3,7 mM.t-l, p<0.05) et la diur~se peranhEpatique (1,2 + 0,6 vs 0,4 + 0,2 ml.min-1). Aucune difference n'est notEe en ce qui concerne la diur~se totale peropdr~/toire, la consommation de produits sanguins et les

param~tres postopEratoires 6tudiEs (tableau~). Aucune complication de l'utilisation de la DVV n'est observEe. DISCUSSION: Ce travail retrouve la franche amelioration de l'6tat circulatoire peranhEpatique procurEe par la DVV. Toutefois, apr~s selection des patients selon les crit~res choisis, aucune tendance bEnEfique ne semble rEsulter de l'utilisation de la DVV en termes de consommation de produits sanguins, de fonction rEnale postopEratoire ou de reduction de l'infiation hydrosodEe. Une reduction de la consommation de produits sanguins et une amelioration de la fonction rdnale postopEratoire a 6t6 dEcrite avec rutilisation de la DVV (1). Cette discordance peut 6tre attribuEe au fait que les patients ~ haut risque se sont trouvEs exclus de la prEsente Etude, et au fait que l'analyse des effets de la DVV par rapport & une sErie contrEle historique conduit ~ en surestimer les bEnEfices (1). CONCLUSION: Compte tenu des inconvdnients potentiels et du cofit de la DVV, son utilisation selective app,arait licite.

R~FI~RENCES: 1. SHAW BW, MARTIN DJ, MARQUEZ JM et Coil, Venous bypass in clinical liver transplantation, Ann Surg 200:524-533, 1984. 2. WALL WJ, GRANT DR, DUFF JH et Coil, Liver transplantation without bypass, Transplantation 43:56-61, 1987 3. CARMICHAEL FJ, LINDOP MJ, FARMAN JV et Coil, Anaesthesia for hepatic transplantation: c,m'diovascular and metabolic disorders, Anesth Analg 64:108-112,1985.

TABLEAUI"

Conc. Glob (unites) Plasma FC (unit~s) Cr~atinin6mie (IJM.I-1)

J0 J1 J2 J3

PaO2/FiO2. J0

J 1 J2 J3

Gain de poids (kg) Dur~e de ventilation (j) Dur~e s~j. r6anim. (j)

Contr61e DW rnoy (ds) m~diane moy (ds) m~diane. 13,9 (11,0) 11 13,8 (8,7) 12 26,9 (9,8) 26 26,9 (18,9) 25

97,1 (30,4) 93 101,2 (38,0) 92 107,4 (41,3) 103 127,5 (62,4) 99 120,6 (84,2) 82 156,6 (103,3) 107 115,8 (98,4) 87 162,5 (119,6) 111

316 (97) 272 318 (77) 315 306 (84) 272 253 (101) 241 299 (67) 298 281 (95) 243 283 (68) 290 283 (79) 304

5,8 (2,4) 5,3 4,8 (1,4) 4,5 3,3 (1,6) 3 4,3 (3,8) 2

10,4 (4,5) 9 8,1 (4,5) 6