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La Ventilation La Ventilation en « en « structure d’urgence structure d’urgence » Bénéfices et Contraintes Bénéfices et Contraintes Dr Pierre Michelet – Pôle RUSH COPACAMU – Mars 2010

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La Ventilation La Ventilation en «en « structure d’urgencestructure d’urgence »»

Bénéfices et ContraintesBénéfices et ContraintesBénéfices et ContraintesBénéfices et Contraintes

Dr Pierre Michelet – Pôle RUSH

COPACAMU – Mars 2010

Déclaration d’intérêt obligatoire

Je déclare les informations suivantes :- je suis consultant pour la société Air Liquide Médical System

Objectifs Pédagogiques

• Rappeler l’intérêt et les contraintes de la ventilation

mécanique en structure d’urgence

• Définir l’importance du monitorage lors de la prise • Définir l’importance du monitorage lors de la prise

en charge « ventilatoire » d’un patient

– Pourquoi un monitorage

– Ce qu’il impose

– Ce qu’il apporte

VA en structure d’urgence : Quand, Pourquoi ??

• Détresses respiratoires• Détresses respiratoires

• Détresses neurologiques

• Détresses métaboliques

Avantages de la VA

• Contrôle des voies aériennes

• Contrôle de l’oxygénation

• Assurer l’épuration du CO2O2

CO2

• Amélioration du confort du

patient

• Amélioration du confort des

praticiens

Des indications potentielles de plus en plus fréquentes

• Réduction des places en réanimation

• Durée de séjour aux urgences

• Vieillissement de la population•• Pluripathologie

• Échec inacceptable

Incidence des DRA aux Urgences

Inconvénients de la VA

• Il faut l’intuber !!

• Il faut l’adapter à l’appareil.

– Passivité complète du patient

• Collapsus de ventilation• Collapsus de ventilation

• Il faut le maintenir sédaté (avec quoi ?)

• Il faut le transférer (Bloc ou Réanimation)

VA et modifications de la fonction respiratoire

diaphragme

0cmH2O

Zone déclive à risque d’atélectasie HYPOXEMIE

thorax abdomen

20cmH2O

rachis

En Bref

• La mise sous V.A. résous certains problèmes

• Mais elle est génératrice d ’autres

• La mise sous VA est un STRESS + + + +• La mise sous VA est un STRESS + + + +

• Demande des connaissances supplémentaires

• Masque des signes cliniques.

Évolution des nécessités … Avant

• Différentes contraintes

– Répondre aux normes de sécurité de l’anesthésie réanimation

• Matériovigilance, « check-list » de vérification• Matériovigilance, « check-list » de vérification

arrêté du 3 octobre 1995 sur la sécurité en anesthésie-réanimation

– Répondre aux exigences de la médecine d ’urgence

• ergonomie, solidité, facilité d ’utilisation...

• Comment adapter le patient au respirateur

Évolution des nécessités … Maintenant

• Quel sont les objectifs actuels de la Ventilation artificielle

• Assurer la fonction respiratoire• Le sujet comateux (AVC, TC)

• Le sujet agressé (polytraumatisme, choc septique, intoxication)• Le sujet agressé (polytraumatisme, choc septique, intoxication)

• contexte de défaillance multiple

– Assurer au patient la meilleure tolérance

• Préserver la ventilation spontanée• Modes d’assistance partielle

• CPAP, VNI Comment adapter la machine

au patient ??

Bonne Gestion de la Ventilation artificielle aux Urgences

Monitorage au sens large

• Connaître les indications.

• Connaître le matériel disponible.• Connaître le matériel disponible.

• Protocole d ’induction et de maintien de la sédation.

• Les réglages du respirateur.

• Le monitorage des paramètres

– Intérêt thérapeutique

– Qualité / sécurité

Ventilation Mécanique et Incidents en structures d’urgences

DRA InductionEntretien de l’anesthésieEntretien de l’anesthésie

IntubationRelais Induction - Entretien

Lésions induites par la VM

Brégeon F, Roch A et alRespir Physiol Neurobiol 2002

Structurelles

Inflammatoires

10 ml/kg sans PEP + poumon de lapin• Oedème pulmonaire• Augmentation de la transcription de protéines pro-inflammatoires

J Clin Invest 1997; 99:944-52

Comment le monitorage nous permet de mieux gérer la complexité de la

ventilation mécanique

Arguments physiologiques

Arguments Physiques

Volumétriques(débit)

Barométriques(pression)

Arguments de simplification

MixtesMixtes (combinés)

-PAV; PPS; ASV, VSV, APV…

ContrôléContrôlé

VCVC

ContrôléContrôlé

PC

PartiellePartielle

VACVACVACIVACI

PartiellePartielle

PAC

PAPA ou AI

BIPAPBIPAPAutonomisationdu patient

Autonomisationdu patient

VM à débit constant : Pressions

Réglage d’un plateau

Arrêt de l’inspiration

Plateau = égalisation des pressions au sein des poumonReflet de la pression alvéolaire

Le Monitorage

• Des pressions :

– P de pic = bof !!

– P télé-inspiratoire = P de pic alvéolaire

– P télé-inspiratoire = risque barotraumatique

– Intérêt du réglage d’un plateau

• Des Débits :

– détection de l ’hyperinflation

Ventilation en volume contrôlé avec PEP

Paw (cmH20)

secondes

30

20

PEP = 10 cmH2O

0

10

Intérêt de la courbe des débits

20

40

secondes

40

20

0

Débit ( l.min-1 )

des débits

DétectionHyperinflation

Paw (cmH20)

secondes

30

20

PEP = 10 cmH2O

0

10

20

40

secondes

40

20

0

Débit ( l.min-1 )

Pression

Monitorage – Mode Barométrique

Débit

Le débit décélérant supprime le pic de pression au sein des Voies Aériennes Supérieures !!!

Différence de monitorage Volumétrique / Barométrique

FIXE

VOLUME courant

PRESSION

CONTROLEE

VOLUME

CONTROLE

Paramètres

ventilatoires

FIXE(assuré)

variable

DEBIT

FIXE(controlée = sécurité)

variablePression voies aériennes

Carré (constant) décélérant

Alarmes à surveiller Pressions

(Ppic, Pplat, Pmoy)

Volume (VT mini)Ventilation minute (VE)

EtCO2

En pratique : patient mal sédaté ou pneumothorax ou …

P (cm H2O)

+

-

t. (secondes)Q (L.min -1)

1 32 4 650 7 8 9

Le volume réglé est “bien délivré”, mais la pression est non controlée: risque barotraumatique

PRESSION CONTROLEEEffets d'une augmentation d'impédance du

système respiratoire

P (cm H2O)

20

En pratique : patient mal sédaté ou pneumothorax ou …La pression est “bien controlée” (pas de risque barotraumatique),mais le volume délivré chute à chaque cycle (moins de ventilation : PaCO2 ↑↑↑↑ )

Q (L.min -1)

1 32 4 650t. (secondes)

+

-

7 8 9

Les Réglages

• Le Mode VENTILATOIRE :

– Volume Contrôlé

– Pression Contrôlée (débit décélérant)

– VACI : assisté contrôlée intermittente– VACI : assisté contrôlée intermittente

– AI : Aide Inspiratoire (avec compensation des fuites)

– BiPAP, Bilevel : Assisté proportionnel

Le Futur

Adaptation à une ventilation spécialisée

SDRA

BPCO

….

L’exemple de la ventilation du SDRA

HEART

Poumon « Normal » de volume réduit

Poumon oedémateux

Inégalités majeures de rapportsVentilation / Perfusion

SP

Poumon consolider (DV ?)

oedémateux recrutablepar la PEP

L’exemple de la ventilation du SDRA

• Objectifs

– Ventilation à petits volume courant, FR élevée

– PEP élevée

– Débit d’insufflation lent (I:E de 1/1)– Débit d’insufflation lent (I:E de 1/1)

– Monitorage de la pression plateau +++

Ventilation Conventionnelle

Ventilation ProtectriceSurdistension alvéolaire

Volu

me

Cou

rant

(m

l)

Collapsus alvéolaire

Pression (cm d’H2O)

Volu

me

Cou

rant

(m

l)

SecondesSecondes

PEP

Monitorage Courbe Pression Volume

30 –35 maximum

Intérêt diagnostique – thérapeutique – sécurité - qualité

PEP

Exemple du patient BPCO

• Risque majeur de surdistension alvéolaire

– Auto – PEP (hyperinflation dynamique)

– Réduction de la fréquence respiratoire

– Rapport I:E de 1/3 à 1/5– Rapport I:E de 1/3 à 1/5

– PEP adaptée afin de rester < auto-PEP

– Volume courant plutôt élevé (10 ml/kg)

– Nécessité d’un monitorage +++

La PEP intrinsèque ou auto-PEP

Paw (cmH20)

secondes

30

20

0

10

secondes

20

40

40

20

0

Débit ( l.min-1 )

Il persiste un débit expiratoire positif en fin

d’expiration

La PEP intrinsèque ou auto-PEP

Il persiste un débit expiratoire positif en fin

d’expiration

Paw (cmH20)

secondes

30

20

0

10

secondes

20

40

40

20

0

Débit ( l.min-1 ) La PEEP intrinsèque se mesure lors d’une pause

expiratoire prolongée

Ventilation Non Invasive et Monitorage

En structure d’urgence ??

Préservation de la VS à tous prix ?

VNI?

VNI

La préservation de la VS

Types de Détresse Respiratoire

Pathologie Obstructive BPCO

Emphysème

AsthmeAsthme

Obstruction VAS

Pathologie Restrictive Déformation thoracique

Pathologies Neuromusculaires

Obésité

Affections Parenchymateuses

SDRA

Pneumopathies infectieuses

Affections Cardiogéniques O. A. P.

Monitorage à tous les étages

• Des paramètres du respirateur

– Bien sur …

• De l’adéquation patient – interface – machine

– Consommation de temps ++– Consommation de temps ++

• De l’évolution clinique du patient

– Attention à l’apparition d’autres défaillances organiques

S’assurer de la tolérance du patient

Faire face à l’insuffisance respiratoireC’est d’abord s’occuper de l’interface !

Mode de ventilation - Spontané (VS-AI ou PSV ou PA)

Pression

Débit

PEPPEP

DEBUT ET FIN DE LA PHASE INSPIRATOIRE DECLENCHEE PAR DEBUT ET FIN DE LA PHASE INSPIRATOIRE DECLENCHEE PAR LE PATIENT (+++)LE PATIENT (+++)

� Le ventilateur suit le patient +++:- Ti variable

- FR variable

- I/E variable

- VT variable

Débit

C’est du Barométrique adapté !

Mode de ventilation - Spontané (VS-AI ou PSV ou PA)

Pression

(Paw)

DébitDébit

(Flow)

Trigger inspiratoire

Trigger expiratoirePente

Plateaude l ’AI

PEP

Capnographie

• Autrefois un luxe

• Désormais une obligation

– Pas toujours suivie

• Intérêt diagnostic

• Intérêt dans le monitorage

• Intérêt pronostic (ACR)

• Évolution vers l’intégration aux respirateurs de

« transport »

Conclusion

• Le monitorage de la ventilation en structure d’urgence

– Mieux comprendre la ventilation

– Mieux surveiller la ventilation– Mieux surveiller la ventilation

– Mieux diagnostiquer les pathologies respiratoires

– Le monitorage, c’est adapter la suppléance à la physiopathologie du patient qui en bénéficie.

SVP protégez les poumons