Complications postopératoires du LASIK

Pr. Michel MontardCHU de Besançon

Université de Franche-Comté

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES du LASIK

• REFRACTIVES

• ANATOMIQUES• OPTIQUES

• Liées au VOLET CORNEEN

• Liées à la PHOTO-ABLATION

SOUS CORRECTION & REGRESSION

• Hyperplasie épithéliale

• Remodelage stromal• Erreur de la détermination de l ’ES

• REPONDENT MOINS BIEN à la cortisone qu’après PKR +++

SUR CORRECTION

• Plus rare

• Intervention trop longue +++

PERTE DE LA MAVC +++

• De 1,4 à 21,3% des cas• Intérêt de la courbe d’apprentissage

+++• 1,9% pour les myopies < -5 dioptries• 5% pour les myopies entre -5 et - 10

dioptries• 8,8% pour les myopies > - 10

dioptries• (Stulting Ophthalmology 1999,106, 13-20)

HAZE, PLIS du VOLET

• HAZE, exceptionnel, mais il existe +++

• PLIS & DEPLACEMENTS du volet, surtout pour les volets minces ?

• AVOIR UNE ATTITUDE « AGRESSIVE », NE PAS ATTENDRE UNE RESOLUTION SPONTANEE DES PLIS +++

• Éviter les sutures, préférer la LSH, le pansement compressif pendant 1heure

Déplacements secondaires et plis du volet

• PREVENTION : bien sécher les bords du volet

• Pansement compressif ?• Savoir les détecter le plus précocement

possible, contrôle à 1 heure, le lendemain et à trois jours

Déplacements secondaires et plis du volet, reprise :

• Fréquence : 1,4% (Recept: J Cataract Refractiv Surg, 2000,26,1158-1162 )

• Savoir desépithélialiser le volet +++

• Favorise l’humidification et la repose du volet

INVASION EPITHELIALE,souvent inerte

• Capture de cellules lors de la procédure, entrainées par le microkératome

• De 2,8 à 9,1% des cas• NE RIEN FAIRE

INVASION EPITHELIALE,active (1,7%*)

• Coloration à la fluorescéine du bord du volet, avec perles épithéliales et ligne de démarcation +++

• Photophobie, sensation de corps étranger, haze, et perte d’acuité visuelle.

INVASION EPITHELIALE,active (1,7%*)

• Photophobie, sensation de corps étranger, haze, et perte d’acuité visuelle.

• Coloration à la fluorescéine du bord du volet, avec perles épithéliales et ligne de démarcation +++

INVASION EPITHELIALE,active (1,7%) :

• Avant le soulèvement du volet

• Enlever l’épithélium à cheval sur le volet et la cornée adjacente

• Gratter le lit stromal et la face postérieure du volet

• Ponction à l’aiguille 25G en regard

INVASION EPITHELIALE,active (1,7%) :

• Laver la face postérieure du volet et le lit stromal

• Ethanol ? : lyse keratocytes DANGER• PTK ? : astigmatisme irrégulier,

• Mytomicine C ? : retard de cicatrisation

INVASION EPITHELIALE, active *• Suture surjet antitorsion en partant de la

charnière• Utiliser la lueur pupillaire pour vérifier

l’absence de plis induits

• 1mm de Fibrin glue (Tisseel*) avec une canule

• Lentille pansement, prednisolone+antibio• Ablation de la LSH et de la suture à J15

•*Navarez, Cornea, 2006, 25,9, 1115-1117

INVASION EPITHELIALE

• Toujours favorisée par un defect épithélial ( 33% des cas) ( Wang, Am J Ophthalmol,2000, 129,6,747-751)

• Une dystrophie de la membrane basale (14% des cas)

• Prédisposition génétique : cas bilatéraux dans 16,2% des cas

INVASION EPITHELIALEphysiopathologie

Le défect épithélial augmente l’hydratation du volet par absorption des larmes

Cette hydratation diminuant par ailleurs l’adhérence du volet

Il en est de même pour les dystrophies membranaires

INVASION EPITHELIALE

• Plus fréquente après une reprise chirurgicale (5,6% à 32%)

• Détectée dans 78% des cas le premier mois

• Taux de récurrence : 44%

Débris et dépôts de l’interface

• Débris de particules

• Brins de cellulose, métalliques etc..• INERTES

• NE RIEN FAIRE

Kératite lamellaire diffuseInfiltrats stériles de l’interface améliorés par

corticothérapieSurvient après Lasik, ou reprise de Lasik

Smith et Maloney(Ophthalmology 1998; 105:1721-1726)

Plusieurs noms, une seule entité:

Diffuse Lamellar Keratitis (DLK) Sand of the Sahara (SOS) Post Lasik Interface keratitis (PLIK) Non Specific Diffuse intralamellar Keratitis (NSDIK) Diffuse intralamellar Keratitis (DIK)

Survenue précoce après le LASIK. J+1 à J+6

Forme débutante

S.F minimes:asymptomatique, discret inconfort, discrète photophobie

L.A.F : infiltrats: fins diffuslimités à l’interfacepas de foyer limitéépithélium intact

SOS: forme évoluée

Signes cliniquesDouleurFlou visuel (stade 3 et 4)

L.A.F:fins dépots granuleux, blanchâtres, en mottes évoquant des dunes de sables,Pas ou très peu d’inflammation intraoculaire,Evolution vers la coalescence des dépôts en 1 à 2 semaines

Tendance à l’hypermétropisation et astigmatisme irrégulier

Classification de

• Linebarger EJ, t al:

JCRS 2000; 26: 1072-1077

Stade 1

Infiltrats limités à un secteur de la périphérie

de l’interface

Stade 2

Infiltrats intéressant toute l’interface

Stade 3

Infiltrats plus denses

Stade 4

Infiltrats très denses + réaction nécrotique puis cicatricielle

dans l’axe optique

1/30 1/200

1/5001/5000

SOS pathogénie

• Sang ?, • endo ou exotoxines

bactériennes au niveau des cils ?

• Accumulation de substances neutrophiles ?

Entretien du microkératome Contrôle de la qualité de la lame Laver la lame dans l’eau distillée Usage unique Eviter les manoeuvres inutiles Sécher la cornée avant de soulever le capot Laver interface Laver rapidement les instruments après usage Corticothérapie post-opératoire systématique (x 4 pdt 7j)

PREVENTIONPREVENTION

TRAITEMENT PRECOCEFonction de l ’intensité de la réaction inflammatoire

Stade 1 et 2:Stade 1 et 2: auto-limitésGuérit en moins de 10 joursCorticothérapie: déxaméthasone 1% 1 goutte/heure puis décroissance sur 5 jours

Stade 3: Stade 3: CorticothérapieLavage de l’interface à J2 ou J3 , irriguer avec BSSAblation dépôts avec éponge humide: prélèvement microbio

Stade 4:Stade 4:Lavage très prudent (?), peu bénéfique car tissus fragilisésMais : prélèvement microbio

Collyres antibiotiques fortifiés systématiques ?SOS ou Infection ?

Kératites infectieuses post-lasik

Rare: 0,13 à 1,6% des cas, largement sous estimé

Gram+: le plus souvent évolution rapide

Gram – exceptionnels (kératites à gram- <10% de toutes les kératites inféctieuses)

Mycobactéries atypiques ou fungiques souvent retardées

Pronostic très sévère: plusieurs endophtalmies, kératoplasties transfixiantes

KERATITE INFECTIEUSE

• Soit rapide, progressivement très inflammatoire dans la semaine qui suit la chirurgie : gram +

• Soit multifocales, 2 semaines ou plus après la chirurgie, souvent confondue avec une kératite diffuse : penser à une infection à Mycobactérium fungus, Nocardia, Candida parapsilosis*.

•Bilateral candida parapsilosis interface keratitis after laser in situ keratomileusis•Mualelem and Co J. Cataract.Refract.Surg. 2003, 29, 2022-2025

Infection: Quels signes cliniques ?

Œil rouge 81% Infiltrat stromal 100% Défect épithélial 50% Hypopion 19% Oedème du capot 25% 1 seul infiltrat 31% Multiples infiltrats 56% Immuno dépression du patient 12%

Physiopathologie

Innoculation bactérienne per opératoireMicrokératome (vraiment stérile ?), autre instrumentBlépharite, kératite, ulcère de cornée, germes des culs de sac conjonctivaux

Rupture de la barrière épithéliale (K.Arciforme)Retardée

TraumatismeInvasion épithélialeReprise chirurgicale

Traitement préventif

Traitement antiseptique pré –opératoire? Ablation des lentilles 8 jours avant chirurgie Précautions de toute chirurgie endoculaire Désinfection culs de sac à la Bétadine? Limiter les gestes inutiles (rapidité opératoire) Danger du lasik bilatéral Patients à risques +++ Revoir ses patients à J1 et J8: détection précoce des

complications

Traitement curatif

Soulever le capot +++ Prélèvement : Bactériologique, Mycologique et

Fungique. Mise en culture Laver l’interface avec collyres fortifiés

(mauvaise pénétration des antibiotiques dans le stroma cornéen)

Collyres fortifiés: 1 gtte/h adapté à ABgramme Tt prolongé (4 à 8 semaines) ABTt IV si réaction en chambre antérieure Greffe de cornée ?

Inflammation ou Infection ?

BAV rare, S.cliniques dès

les premiers jours,

Pas de douleur,

Pas de germe retrouvés

- BAV Retardée: n. j à n. mois- Œil rouge, douloureux- Cercle péri kératique- Parfois inflammation en CA

(parfois endophtalmie)- Pas d’amélioration sous

corticothérapie locale- Facteurs de risques +++

(HIV)- Germes souvent retrouvés

• B.A.V. évolutive

• Myopie + Astigmatisme irrégulier

• bombement des faces ant. et post. de la cornée (>1d/6mois)

• Amincissement stromal central (> 30µ/6 mois)

ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE

Fiabilité de la mesure à l’ORBSCAN :dans les conditions extra-physiologiques :

1- influence de la surface antérieure (xie réfractive, greffe, kératocône)2- influence de l’indice de réfraction et de l’interface

Fiabilité de la mesure aux ultra sons : sous estimation de 20 à 26 microns par rapport aux mesures interférométriques

ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE

• Soit liée à une faiblesse biomécanique de la cornée, plus sensible aux forces de tractions qu’aux variations de tonus oculaire– Pas d’effet de la variation du tonus entre 15 & 50 mm

de Hg, avec ou sans excimer– Si amincissement de 70% de la cornée, modification

de la puissance réfractive seulement à partir de 100 mm de Hg sur œil de cadavre

ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE

• Soit une maladie chronique progressive affectant seulement les sujets prédisposés :

modification de l’adhésion des protéines, apoptose des kératocytes,etc…

• Soit la combinaison de ces deux phénomènes « fatigue » cornéenne

EVITER LES FACTEURS DE RISQUES

• Kératocône et kératocône frustre

• Cornées fines < 500 µm

• Asymétrie de pachymétrie (> 15 µm)• Astigmatisme évolutif , important et/ou

irrégulier

• Km élevée ( >47d, asymétrie, I-S >3d)

• Lit stromal < 250µm ou mieux 30% de l’épaisseur

Imprécision de l’épaisseur

de découpe mécanique

à +/- 25 microns

FACTEURS DE RISQUES

• Diamètre zone optique : changement dans la répartition des forces biomécaniques de résistance

• Myopie initiale: quantité de tissu ablaté.• Fortes myopies > 8-10 D en fonction Laser

utilisé

• Reprise de Lasik. +++ Sous-correction ou sur-correction (Lasik HM).

ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE, fréquence

• 0,66% pour les myopies > -8 (Pallikaris) sur 2838 yeux

• 0,12% sur 5212 yeux ( Reinstein)• 0,03% sur 28651 yeux (Gimbel)

• Binder (2004) 36 cas de greffe sur les 85 cas publiés

• Condon : « pas d’épidémie » ( 2005)

Mais …

• Ectasie cornéenne bilatérale pour myopie

de – 2,75 D avec lit résiduel de 334 et 325 µ (Lifshitz, JRS, 2005, 21, 494-496)

• 54% des ectasies cornéennes après Lasik pour myopie modérée n’avaient pas de facteurs de risque …

• D’où l’obligation d’informer +++

Neuropathie optique

• 4 CAS DECRITS APRES LASIK• Avec développement d’une atrophie

optique, baisse de vision et amputation du CV

• Ischémie du NERF OPTIQUE liée à la pression induite ?

• Se méfier chez les sujets âgés, HTA, diabète,hyperlipidémies, et les rapports C/D limites

Lasik et PIO

• Sous estimation de 1,9 +/- 2,9 mm de Hg à 4,3 +/- 2,1 mm de Hg selon les auteurs

• Corrélation statistiquement significative entre la sous estimation et la diminution de la pachymétrie centrale ?

• Emara : sous estimation de 1mm de Hg pour une ablation de 37,8 microns

• Rashad : corrélée aussi à la PIO préop et à l’âge du patient

Complications rétiniennes

• LIEES A :

• PRESSION INTRA-OCULAIRE PER OPERATOIRE ( plus de 65mm de Hg)

• ONDE DE CHOC DU LASER

• QUELQUES CAS D’HEMORRAGIE MACULAIRE• FREQUENCE DE DDR 0,05%

COMPLICATIONS FONCTIONNELLES

• Eblouissement

• Halos

• Ìmages fantômes

Sécheresse oculaire

• 50% des cas après LASIK

• Syndrome sec préexistant, intolérance au port de LSH

• Majorée par l’hypoesthésie cornéenne, régressive

• Traitement lubrifiant de surface en post-opératoire

RETRAITEMENTComment l ’effectuer ?

• soulèvement simple du volet , et photo-ablation

• Marquage épithélial à la LAF +++• Corriger l’erreur réfractive• Facile avant six mois, mais le

« relifting » est possible même après 8 ans !…

Re-soulèvement, résultats

• Netto, Wilson, Ophthalmology, 2004,1362-7

–14% ( 334 cas sur 2422 Lasik)*–8,2 mois post-opératoires +/- 6,2

mois–10/10 : 58% des cas, 5/10 : 92%

des cas–5% perte de 1 ligne, 1% perte de 2

lignes*Hersh :10,5% des cas, à 7,3 mois +/_ 6,4 mois, 85% dans l’année Ophthalmology 2003, 110, 748-54

Le re-soulèvement, évite les inconvénient du microkératome

• La photo-ablation s’effectue sur le même lit stromal, est donc limitée au même diamètre

• risques de défect épithéliaux, d’invasion épithélial et de kératite diffuse lamellaire accrus +++

• Pas toujours aisé si très tardif, fibrose ou zone vascularisée

Sinon, nouvelle découpe

• après 6 mois ou 1 an

• à la même profondeur ou plus si possible• Risque de perte de tissu à partir du

premier volet, avec astigmatisme irrégulier ?

• Photo-ablation de l’erreur réfractive réelle

Résultats nouvelle découpeou re-soulèvement ?

• Pas de différence significative entre les deux techniques proposées aux mêmes délais post-opératoires : 10 +/- 6 mois

• Pas de différence entre le taux de complications

• Stabilité des résultats à 1 an meilleure dans le groupe ayant bénéficié d’un re-soulèvement

Davis, Ophthalmology, 2002, 109,12, 2308-2313Domnis, J Refract Surg, 2002, 18, 753-4

PRK après LASIK ?

• Risque de Haze, seconde apoptose des kératocytes au niveau de la zone de photo-ablation, et proche de la zone de procédure antérieure

• Mais possible après une découpe sans photo-ablation, dans les 3 mois**

*Carones : Ophthalmology 2001, 108, 1732-1737** Weisenthal : Cornea 2003, 22, 399-404