utilisation des agents hémostatiques en neurochirurgie

Pharm Hosp 2008; 43 : 9-13© 2008. Elsevier Masson SAS. 9

A R T I C L E

Utilisation des agents hémostatiques en neurochirurgie

Use of hemostatic agents in neurosurgery

FEDERSPIEL Florence1, JOSEPHSON Anne1, DARDELLE Dominique1,GAILLARD Stéphane2, LETAILLIEUR Mady1

1Service de Pharmacie, Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France2Service de Neurochirurgie, Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France

Auteur correspondant :JOSEPHSON [email protected]

RésuméL’hémostase est un point critique du geste neurochirurgical. Du fait de ladiversité des tissus traités (os, tissus nerveux, vasculaire), les besoins en pro-duits hémostatiques sont variés. Utilisés pour leurs propriétés hémostati-ques, étanches et adhésives, ces agents occupent une place essentielle dansla gestion des saignements lésionnels ou des écoulements de liquidecéphalo-rachidien (LCR) dans les cas de brèches de dure-mère. Les critèresde choix de ces produits sont d’ordre technique : efficacité, maniabilité, etsécuritaire : tolérance locale, maîtrise du risque infectieux. Ils trouvent leurintérêt dans la minimisation des séquelles neurologiques et participentainsi à la qualité des soins.

Mots-clés : Hémostase, Neurochirurgie, Agents hémostatiques.

SummaryHemostasis is a critical point in neurosurgical procedures. Many types ofhemostatic agents are required because of the variety of tissues treated(bone, nervous tissue, vessels). They are used for their hemostatic, water-tight, and adhesive properties to manage bleeding or cerebrospinal fluidleaks in case of dural defects. They are selected based on both technicalstandards (efficacy, handiness) and safety (local tolerance, controlled infec-tious risk). They seem to contribute to minimizing neurological sequelaeand thereby to improving the quality of care.

Key-words: Hemostasis, Neurosurgery, Hemostatic agents.


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SITUATIONS CLINIQUES RENCONTRÉESOn distingue, en neurochirurgie, deux problématiquesper-opératoire pouvant nécessiter l’utilisation d’un« agent dit hémostatique » :– l’obtention d’une hémostase fiable proprement dite(absence de tout saignement au sein du foyer opératoire)tant au niveau du névraxe que de ses enveloppes (dure-mère, sinus veineux, os, tissus mous…).– l’obtention d’une fermeture étanche de la dure-mèreafin d’éviter toute fuite de LCR qui ne dispose pas naturel-lement de propriétés coagulantes (brèches de dure-mère).Le tableau I résume les différentes circonstances d’utilisa-tion des agents hémostatiques en neurochirurgie à l’hôpi-tal Foch.• Sur le névraxe (cerveau et moelle épinière), les techni-ques d’électrocoagulation bipolaires sont utilisées maisont leurs limites notamment en zone fonctionnelle oùla coagulation bipolaire se traduit par un sacrifice neu-ronal. Par ailleurs dans la chirurgie du névraxe il n’estjamais réalisé de drainage des foyers opératoires paren-chymateux en raison de la fragilité de ces tissus.L’emploi des agents hémostatiques locaux est doncincontournable. Mais comme certains de ces produitssont toxiques sur le tissu nerveux, le panel d’outilshémostatiques utilisables est relativement réduit.• Les interventions purement extra-durales (boîte crâ-nienne, rachis) relèvent davantage des techniques chi-rurgicales générales ; les agents hémostatiques ne sontdonc utilisés qu’après les techniques conventionnellesde coagulation.• Dans le cas des brèches de dure-mère (iatrogènes,traumatiques ou idiopathiques), l’intervention consisteà éviter l’écoulement extra-dural du LCR et ses consé-quences cliniques, notamment le risque de méningiteinfectieuse [1]. Deux types de sites sont concernés :– ceux d’accès facile où les plasties durales (par autogreffeou matériel synthétique de remplacement) peuvent êtresuturées (voûte du crâne et rachis à ciel ouvert),

– et la base du crâne, difficilement accessible, notam-ment lors des interventions sous endoscopie, ne permet-tant pas de réaliser de plastie durale suturée. Dans cesconditions les plasties de fermeture de la dure-mère (auto-greffe ou matériel synthétique) sont uniquement collées.Dans ces cas de figure l’étanchéité repose en grande par-tie sur les capacités adhésives de la colle utilisée.

HÉMOSTASE : PRÉOCCUPATIONDANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNELes risques de séquelles neurologiques dues à l’altérationdu tissu nerveux impliquent une maîtrise précise du ris-que hémorragique ou d’hématomes per-opératoires etpost-opératoires immédiats. Sur le cerveau, il est néces-saire d’obtenir un arrêt du saignement visible en surfaceet qui, de plus, n’atteigne pas les couches profondes(ramollissement cérébral). Les saignements peuvent êtrede deux types : vasculaires (veineux ou artériel) ou diffus(saignement veineux « en nappe »). Dans le cas des sai-gnements vasculaires, les techniques conventionnellesd’électrocoagulation sont praticables ; de plus, les agentshémostatiques disponibles ne permettent pas de suppor-ter les pressions vasculaires, augmentées après le réveildu patient. Dans le cas des saignements en nappe, aucontraire, la surface à traiter étant large et les techniquestraumatiques insuffisantes, l’usage de la compression oudu tamponnement est le plus approprié. On utilise doncun agent hémostatique, mais, à la différence des métho-des d’électrocoagulation, cela implique un délai dansl’obtention de l’hémostase.

UTILISATION D’UN AGENT HÉMOSTATIQUE

Les critères de choixLa question de la sécurité d’emploi d’un matériel inter-vient en premier lieu, surtout lorsqu’on s’intéresse à untissu fragile dont la fonction est essentielle.• Concernant la tolérance locale, tout dispositif traumati-sant mécaniquement ou chimiquement est à proscrire.

Tableau I. Circonstances et justification de l’utilisation des agents hémostatiques utilisés en neurochirurgie à l’hôpital Foch.Table I. Circumstances and reasons for using hemostatic agents in neurosurgery at Foch Hospital.

Type de site Névraxe (cerveau et moelle épinière) Chirurgie Extra-Durale (crâne et rachis) Brèches de dure-mère

Quand ? Systématiquement Occasionnellement Systématiquement

Pourquoi ? HémostasePas d’alternative

HémostaseEn complément des techniques conventionnelles de coagulationet suture pour éviter les réinterventions précoces ou retardées (hématomes)

Etanchéité Après suture ou pour assurer la fixation d’une autogreffe ou d’un matériel prothétique pour prévenir l’écoulement de LCR

Lequel ? Compresse de cellulose oxydée régénéréeouGel de Thrombine-gélatine bovine

Compresse de cellulose oxydée régénéréeouGel de Thrombine-gélatine bovine

Colle de fibrine d’origine humaineouColle semi-synthétique aldéhyde-albumine bovine

FEDERSPIEL Florence, JOSEPHSON Anne, DARDELLE Dominique et al. A R T I C L E

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Les dispositifs exerçant une compression ou les produitsneurotoxiques (cyanoacrylates, alginates de calcium…)sont donc a priori exclus, bien que des études récentesaient permis à une colle aldéhydique (Bioglue®) d’obte-nir une indication en neurochirurgie [2, 3, 4].• L’inertie bactériologique, voire une propriété bacté-riostatique du dispositif est souvent exigée.• Un produit d’origine synthétique est en outre privi-légié s’il égale au moins en efficacité les produitsd’origine biologique, à cause du risque de transmis-sion d’agents infectieux (les médicaments dérivés dusang nécessitent une traçabilité). Les autres agentshémostatiques sont des dispositifs médicaux. Le mar-quage CE n’est, selon nous, dans le cas des produitsd’origine biologique, suffisant en termes de garantiede sécurité d’administration. De ce fait, le pharmacienhospitalier a la responsabilité d’exiger du laboratoirecommercialisant le produit un document garantissantle processus de fabrication et la maîtrise du risqueinfectieux (systèmes d’extraction, de purification, desélection des pools de dons, de quarantaine, de filtration,etc.).Ensuite, le choix d’un agent hémostatique est dicté par descritères d’efficacité en fonction des besoins techniques.Par exemple, les compresses de cellulose oxydée sontabsorbantes et hémostatiques (utiles dans les saignementsdiffus) ; la colle de fibrine est adhésive, étanche et hémos-tatique (pour toute sorte de situation) ; tandis que les collesde renfort synthétique sont principalement étanches etadhésives (mauvais outil pour les saignements en nappe).Enfin, la présentation du produit (solution, gel, com-presse…) et les accessoires éventuellement disponiblespour son application (embouts de pulvérisation, spatulespistolet…) sont pris en compte dans le choix de produit,particulièrement si l’accès au site est difficile (endoscopie).Le prix peut intervenir dans le choix entre deux produits,mais uniquement à efficacité et faisabilité égales.

LesquelsAfin de standardiser et organiser les pratiques, un algo-rithme décisionnel a été établi en Comité du Médicamentet des Dispositifs Médicaux Stériles, de façon à uni-formiser l’utilisation des hémostatiques en chirurgie ausein de l’établissement. Cet algorithme précise, en fonc-tion de l’action recherchée (hémostase et/ou étanchéité),le produit à utiliser pour chaque type d’intervention etcontraintes techniques rencontrées (figure 1). Les prixunitaires des produits y sont précisés, pour rappeler auxutilisateurs l’intérêt d’un usage raisonné et conforme auconsensus établi (pour les besoins de la publication, cesprix, propres à l’établissement, ont été masqués).L’hémostase proprement dite est obtenue dans la plupartdes cas à l’aide d’une compresse simple de cellulose oxy-dée, grâce à ses propriétés de compression et d’absorption

(Surgicel®). Fine et résorbable, elle est le plus souventlaissée sur place. Cette technique est utilisable quelle quesoit la voie d’abord et est le plus souvent suffisante.Cependant, en cas de flux actif et de dépassement de lapremière méthode, le chirurgien utilise une compresseépaisse et non tissée de même composition, éventuelle-ment imprégnée de peroxyde d’hydrogène. Cette com-presse, volumineuse, n’est toutefois pas utilisable lors desinterventions endoscopiques. Le surplus est ôté aprèsavoir obtenu l’hémostase désirée, afin d’éviter le risque decompression et de vérifier l’absence de saignement avantla fermeture du site. Enfin, en cas d’échec ou d’interven-tion endoscopique, le chirurgien obtient de bons résultatsavec un gel à base de gélatine et thrombine bovine (Flo-seal®), plus onéreux, mais facilement utilisable par voieendoscopique grâce à sa présentation en gel et à unembout d’application spécifique [5].Dans les cas de fuites de LCR dues aux brèches de dure-mère, l’agent hémostatique actuellement employé est unecolle de fibrine (Tissucol KIT®), médicament dérivé dusang humain, dont les propriétés adhésives et étanchesdécoulent de son activité hémostatique [6, 7]. Il permettraitnéanmoins la formation d’un caillot fibrineux au contact duLCR, fluide dépourvu de propriétés coagulantes, en appor-tant tous les éléments intervenant dans la cascade naturellede coagulation sanguine (fibronectine, fibrinogène, facteurXIII, plasminogène, thrombine et albumine). Il est déposéen couche mince, sur les sutures et pour réaliser le collagedes greffes [8]. Les propriétés étanches de ce produitseraient toutefois inférieures à celles de la colle semi-synthé-tique « de renfort » comme Bioglue®, récemment autoriséesur le système nerveux mais pour lesquelles l’absenced’accessoire adéquat ne facilite actuellement pas l’applica-tion endoscopique au niveau de la base du crâne.

Aspect économiqueL’économie réalisée en termes de coût de transfusion san-guine par l’utilisation des hémostatiques est marginale enneurochirurgie, car les interventions n’entraînent que trèsrarement des hémorragies de gros volume.L’intérêt de l’usage des colles et hémostatiques dans laprévention des saignements post-chirurgicaux et leursconséquences cliniques et économiques n’a pu être misen évidence, faute d’étude, et pour aucune spécialité.Cependant, comme il n’existe pas d’alternative à l’obten-tion d’une hémostase sur le névraxe, et qu’on ne peut sepasser des propriétés étanches des hémostatiques sur lafermeture de dure-mère, il semble qu’aucune étude com-parative ne soit possible chez l’homme. L’intérêt de cesproduits semblerait résider dans la minimisation desséquelles neurologiques de l’intervention, qu’elles soientimmédiates ou retardées (traumatisme secondaire) ainsique leurs conséquences en terme de qualité de vie et decoût de prise en charge aiguë (durée de l’intervention,


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durée d’hospitalisation, voire de réanimation, nombre deréinterventions précoces ou retardées, prévention d’infec-tions) et chronique (prise en charge des déficits neurologi-ques sensoriels, moteurs, etc.).Les échecs d’hémostase ou de réparation de la dure-mère sont en outre responsables d’une morbiditéimportante (reprise chirurgicale, déficit neurologique,infections…) ainsi que d’une mortalité non nulle. Ainsile choix du meilleur produit pour une indication don-née impliquerait le meilleur bénéfice en termes de suc-cès de l’intervention, de qualité de soin et d’économiede santé.

CONCLUSION

Les besoins en produits hémostatiques dans le domainede la neurochirurgie sont variés car spécifiques (tolé-rance locale, difficulté d’accès, fragilité des tissus). Lesproduits proposés par les laboratoires doivent doncrépondre à de multiples exigences en termes d’effica-cité, de maniabilité et de sécurité d’emploi. Il seraitenfin souhaitable que le fabricant précise la nature del’aspect rendu à l’imagerie médicale (IRM) du produit(densité, intensité du signal) afin d’en faciliter le repé-rage ultérieur lorsqu’il est laissé sur site.

Figure 1. Algorithme de décision quant à l’utilisation des agents hémostatiques en neurochirurgie à l’hôpital Foch.Figure 1. Decision tree for using hemostatic agents in neurosurgery at Foch Hospital.

Induction de l’hémostase

Fermeture de la dure-mère

Chirurgie ouverte Endoscopie

BASE DU CRÂNE

RACHISCONVEXITE CRÂNIENNE

Solution Colle de fibrine

(Tissucol®)

Solution Colle de fibrine

(Tissucol®)

RACHIS (thoracoscopie)

Collage des greffes et renforcement des sutures

Collage d’autogreffes ou de prothèses

BASE DU

CRÂNE

Solution Aldéhyde/Albumine b

(Bioglue®)

Occasionnellement

Chirurgie ouverte Endoscopie

Compresse Cellulose oxydée

régénérée standard




régénérée fibrillaire + H2O2


régénérée fibrillaire + H2O2

Gel Thrombine b /gélatine b (Floseal®)




HYPOPHYSERACHIS(thoracoscopie)

RACHISCRÂNE

« Mini open » vidéo-assistée

RACHIS

Quasi- systématique

Si difficulté

Si très difficileSi difficulté

Si difficulté

Si très difficile

Si difficulté

Compresse épaisse difficile à utiliser en endoscopie

Quasi-systématique





Occasionnellement

Hémostatiques en Neurochirurgie

FEDERSPIEL Florence, JOSEPHSON Anne, DARDELLE Dominique et al. A R T I C L E

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RÉFÉRENCES

1. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Mullol J etal. Closure of cerebrospinal fluid leaks pre-vents ascending bacterial meningitis.Rhinology 2005 ; 43(4) : 277-81.

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