Rôle de l’externe en Grande Garde de

Neurochirurgie

Dr Mathieu PEYRE

Service de Neurochirurgie, GH. Pitié-

Salpêtrière

URGENCES NEUROCHIRURGICALES

Mutualisation de la garde

GRANDE GARDE ou GARDE GENERALE

Ou Permanence De Soins des Etablissements de Santé

= Tous les jours à Paris, Un service de Garde

8 heures 30 à 8 heures 30

= Avec possible recours de 8h30 à 18h aux services de proximité

pour les services ayant créé des conventions spécfiques

URGENCES NEUROCHIRURGICALES

Beaujon

Lariboisière

Pitié-Salpêtrière

St Anne

Bicêtre

Mondor

Enfants Malades

2

URGENCES NEUROCHIRURGICALES

Amiens

ReimsRennes

Rouen

Orléans

Région Ile de France = 12 Millions d’Habitants

Paris

Organisation pratique

• Urgences neurochirurgicales adultes pendant 24h pour l’Île de France

• La GG débute à 8h30 et se termine à 8h30 !

• Être opérationnel (blouse, stéthoscope…)

• L’équipe

SAS:2

Neurochirurgiens, 2 internes, 3

externes1 IDE, 1 AS, 1

secrétaire

BLOC

NEURORADIO:Diagnostique

(TDM, IRM, Rx)Interventionnelle

(Artério, embolisation)

REA/REVEIL:1 chef, 2 internes

UCV

Rôle de l’externe: l’Observation d’Urgence

• Recueil d’information sur le tableau d’appel: heure d’appel, nom et coordonnées du médecin, état civil du patient, contexte…question posée

• Observation d’urgence: ATCD, TTT, examen clinique neurologique, description de l’imagerie

• La précision des informations recueillie conditionne la traçabilité des urgences et permet d’apprendre le recueil pertinent d’informations médicales

• Aspect médico-légal+++

À faire l’observation (interrogatoire + examen clinique)

À interpréter les examens complémentaires (TDM, IRM,artério…)

+/- aller au blocen tenue correcte !!!

Rôle de la GG = former l’externe

TRAUMATOLOGIE

• Mécanisme

• État clinique (PCI, intervalle libre, déficit, GCS…)

• Facteurs aggravants : prise AVK, antiagrégant, etc …

• Hémorragie intracrânienne:

- localisation

- caractère aigu ou chronique

- volume

- effet de masse

• Lésions associées (polytraumatisés++)

HEMATOME EXTRA-DURAL

• Clinique :

- Sujet jeune

- HTIC, Mydriase, Déficit moteur

- Intervalle libre (50% des cas)

• Radiologie :

- Lentille biconvexe

- Hyperdense

- Juxta-osseuse

HEMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE

• Age moyen : 63 ans

• Identification du trauma initial: 50%

• Autres facteurs de risques

Ethylisme chronique

Epilepsie, risques de chutes

Shunt Liquide céphalo-rachidien

Coagulopathie (dont iatrogènes)

• Bilatéral : 20 - 25%

• Chirurgie par trou de trépan unique

• Age jeune

• Facteur favorisant : anticoagulant, alcool

• Aggravation rapide, en quelques minutes

• Pronostic très sombre

• Clinique : HTIC, Coma, Déficit moteur,

Mydriase unilatérale

• Chirurgie par craniotomie

HEMATOME SOUS-DURAL AIGU

HEMATOME SOUS-DURAL AIGU

VASCULAIRE

• Rupture d’anévrisme = urgence neurochirurgicale

hémorragie méningée non traumatique

• Caractère brutal de la céphalée

• 30% de DC dans le mois qui suit:

– Resaignement

– Vasospasme

– Hydrocéphalie

– Complications cardio-pulmonaires, métaboliques…

URGENCE

La DVE qui sauve

COMPLICATION IMMEDIATE : HYDROCEPHALIE

• Incision frontale parasagittale 2 cm

• Trou de trépan à la mèche

• Cathétérisme corne frontale droite

COMPLICATION IMMEDIATE : HYDROCEPHALIE

PATHOLOGIE TUMORALE

• Urgence différée en général

• Sauf HTIC majeure ou engagement +/- hydrocéphalie

• Distinguer urgence thérapeutique et urgence diagnostique

• Lésion unique?• ATCD néoplasiques

Déficit neurologique

Hypertension

intracrânienneÉpilepsie

TUMEURS MALIGNES : GLIOBLASTOME

TUMEURS BENIGNES: ADENOME, SCHWANNOME

Pronostic visuel Pronostic vital

PATHOLOGIE INFECTIEUSE

• Urgence diagnostique :

- IRM en Diffusion

• Urgence thérapeutique :

- Ponction chirurgicale

- Pour documentation bactériologique

- Pour traitement de l’HTIC

PATHOLOGIE RACHIDIENNE

• Compression médullaire:– Syndrome rachidien

– Syndrome lésionnel (niveau sensitif, syndrome radiculaire)

– Syndrome sous-lésionnel (moteur, sensitif et sphinctérien)

– ATCD néoplasiques? Si oui stade de la maladie?

• Radiculalgie:• Hyperalgique (rare)

• Paralysante (déficit<3/5)

• Syndrome de la queue de cheval(LS) ou NCB

• Délai?

URGENT +++

CONCLUSION

• Comprendre – l’urgence neurologique & neurochirurgicale

• Participer activement – aux organisations de prise en charge de l’urgence

Adapter la réponse à la demande

• Buts- optimiser la prise en charge du patient- consolider vos connaissances- forger votre expérience

• " Il faut avoir vécu une grande garde, l'avoir vécue seul,

dans un chaos de sirènes, de sonneries, d'éclairs. Seul,

dans la caisse de résonance des urgences, le bruit des

voitures, des chariots, dans les lumières blessantes des

néons et des gyrophares... Lire dans les yeux des

malades, comme on lit dans les mains, leur avenir, leur

chance pour les douze heures de la nuit. Il faut savoir

déchiffrer les destins dans les chairs, les entrailles. Il faut

être plus que médecin. "