urgences suicidaires :les reconnaître et les prendre en charge dr lequen v. service de psychiatrie...

Urgences suicidaires :les reconnaître et les prendre en charge

Dr Lequen V.

Service de psychiatrie d’adultes

Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

introduction

Conduites suicidaires = comportements pathologiques de sujets ayant des structures de personnalité allant du normal au + pathologiqueDésir d’échapper à 1 situation difficile; d’agresser 1 personne ou institution; très souvent, sentiments dépressifsQuelle que soit l’intentionnalité du geste, dimension d’appel à laquelle il convient de répondre

Conduites suicidaires: définitions

Suicide: acte de se tuer (mort volontaire)

Tentative de suicide: passage à l’acte non fatal

Idées de suicide: élaboration mentale consciente d’un désir de mort

Équivalents suicidaires: conduites à risque avec désir inconscient de jeu avec la mort

La crise suicidaire

Crise psychique dont le risque majeur est le suicide

Moment de rupture dans la vie du sujet

Elaboration d’idées suicidaires de + en + envahissantes; le suicide devient la solution pour mettre fin à la souffrance actuelle

La crise suicidaire

Peut aboutir à la tentative de suicide…

…Et la tentative de suicide au suicide

Le suicide: un problème de santé publique

Suicide: Suicide: 11 000 décès/an en France(3H/1F)Première cause de mortalité chez les 15-35 ans(>AVP)

Les tentatives de suicideLes tentatives de suicide sont des FDR de suicide 160000 TS/an (2F/1H)

Facteurs de gravité : Dépression Persistance de l’envie de mourir États psychotiques, conduites de dépendance Sujet âgé Hommes Armes à la maison Sujet très isolé (dans la vie ou au moment de la TS) Maladies somatiques TS par pendaison ou arme à feu (forte létalité)

Le suicide: parlons-en !

Le repérage du potentiel suicidaire dépend surtout du fait que le thème est abordé en consultation

Le fait d’aborder le thème du suicide n’augmente pas le risque du passage à l’acte

La prévention du suicide est-elle possible?

Le problème:Des causes multiplesPas de solution unique

Modèle probabiliste du risque suicidaire: données valables à l’échelle du groupe. Profils de sujets à risque.À l’échelle individuelle: pas de probabilité = tout ou rien

Programme national d’actions

Direction Générale de la Santé et Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : référentiels

Améliorer la PEC des suicidants Améliorer la connaissance épidémiologique Limiter l’accès aux moyens Accroître le dépistage du potentiel

suicidaire

Accroître le dépistage du potentiel suicidaire

Dépistage des sujets à risque et offre du PEC précoce et adaptée

Prise en compte de toute TS, aussi bénigne soit-elle sur le plan médical. Reconnaître la souffrance du sujet, l’aider à la nommer

Reconnaître et évaluer une crise suicidaire

Rechercher signes de changement par rapport à l’état antérieur: aggravation d’une affection associée( dépression, alcoolisme, délire), liée ou non à des facteurs que le sujet présente comme extérieurs(rupture sentimentale, licenciement, déménagement)

Reconnaître et évaluer la crise suicidaire

Regroupement de signes de rupture dans la vie du sujet= valeur d’alerte

Manifestation explicite d’idées et d’intention suicidaire(>1/4 suicidants ont averti leur entourage(24%) ou leur médecin(5%) de leurs projets de suicide

Changements d’attitudes: repli sur soi, irritabilité, anxiété, désinvestissement inhabituels; recours inhabituel ou excessif aux médicaments, alcool ou drogues.

Désespoir, autodépréciation, sentiment d’impuissance à gérer émotions et situations de vie


« comportements de départ »: don d’effets personnels investis affectivement, recherche soudaine d’arme à feu, lettres aux proches, testament

Chez l’enfant: dessins, blessures répétitives ,tbs des apprentissages, joue moins, devient « souffre-douleur »


Chez adolescent: intentionnalité suicidaire exprimée, fléchissement scolaire, conduites à risques récentes ou addictives, fugues, hétéro/auto-agressivité.

Chez personne âgée: « laissez moi partir », « à quoi bon.. », refus de soins; dépression, handicap, douleurs chroniques; placement en institution, veuvage


Chez l’adulte: arrêts de travail répétés Consultations médicales itératives pour douleur,

fatigue 60 à 70% suicidants/suicidés ont cs en med gen

pour tbs somatiques ds le mois précédent, dont 36% la semaine précédente:↗ fréquence des cs = S. d’alerte


Triple évaluation du potentiel suicidaire:

1. le risque suicidaire

2. L’urgence à intervenir

3. La dangerosité du moyen envisagé

Chaque dimension est estimée en degré faible, moyen ou élevé


Evaluation du risque

Risque = probabilité pour un individu d’un groupe donné de mourir par suicide dans les 2 ans

Evaluation à partir : De facteurs de risque D’événements de vie De facteurs de protection

Modèle intégratif des facteurs de risque suicidaire

Critères d’évaluation du risque1/

Facteurs Ires: accessibles aux Tts; signes d’alerte au niveau individuel

Troubles psychiatriques Atcds personnels et familiaux de TS Communication d’une intention suicidaire impulsivité

Crise suicidaire et pathologie mentale

> 90% de troubles mentaux chez les suicidés(autopsies psychologiques)

La comorbidité ↗ le risque suicidaire (association dépression-anxiété++)Ds la pop générale aux USA: nb de diagnostics = le + prédictif de létalité(Kessler, 1999)

Critères d’évaluation du risque 2/

Facteurs IIres: faible valeur prédictive sans les Ires, peu modifiables

Pertes parentales précoces Isolement social Chômage Difficultés financières et professionnelles


Facteurs IIIres: non modifiables, valeur prédictive si F. Ires et IIres

Sexe masculin Âge jeune ou grand Période de vulnérabilité


Facteurs de protection: Support social; soutien familial Prise en charge thérapeutique adaptabilité


Evénements de vie: effets de facteurs prédisposants et précipitants

Facteurs « trait »: impulsivité

Favorise le passage à l’acte, surtout si anxiété ou dépression associée

Instruments standardisés d’évaluation du risque suicidaire utilisés en clinique

SAD PERSONS (SDS)

Echelle d’intentionnalité suicidaire de Beck (SIS)

Echelle d’idéations suicidaires de Beck (BSI)

Inventaire de dépression de Beck (BDI)

Echelle de désespoir de Beck (BHS)

Inventaire d’anxiété de Beck (BAI)

Echelle de motivation du geste suicidaire(RASQ)

Instruments standardisés d’évaluation du risque suicidaire utilisés en clinique

SPS = seule échelle utilisée aux urgences pour étayer la décision d’une éventuelle admission en fonction du degré de suicidalité du patient (seuil à 6)

→ évaluateur; 10 items = F d R de suicide; score total: 0 à 14 (risque suicidaire le + élevé)

Cochrane-Brink K.A. et al. Clinical Rating Scales in Suicide Risk Assessment. General Hospital Psychiatry.2000.22,445-451.

« Sad Persons » Echelle d’évaluation du risque suicidaire

1- homme = 1pt

2- âge < 19ans ou > 45 ans = 1pt

3- déprimé ou désespéré = 2 pts

4- A T C D de TS = 1 pt

5- Éthylisme, abus substances actuel = 1 pt

6- Jugement détérioré par psychose ou confusion = 2pts

7- séparé, divorcé ou vie isolée = 1pt

8- intention exprimée de se suicider ou geste planifié = 2pts

9- pas de lien social significatif = 1pt

10- incapacité de garantir ses gestes ultérieurs = 2pts

Score Faible 0 – 4 ; Score Moyen 5 – 9 ; Score élevé 10 - 14

Score

Faible 0-4 Moyen 5-9 Elevé 10-14

Evaluation de l’urgence 1/3

3 étapes selon imminence du passage à l’acte: scénario, absence d’alternative

1. Faible: désire parler; cherche des solutions à ses pbs; pense au suicide; pas de scénario précis; lien de confiance avec un praticien

2. Moyenne: équilibre émotionnel fragile; scénario envisagé mais exécution reportée; suicide = seul recours imaginé pour cesser de souffrir; a besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi.


3. Élevée: sentiment d’avoir tout fait; décision de passer à l’acte ds les jours qui viennent; planification claire(où, quand, comment); anesthésie affective, décision rationnalisée ou agitation; douleur morale omniprésente ou tue; isolement; accès direct et immédiat à 1 moyen de se suicider


Evaluation de la dangerosité

Létalité du moyen envisagé et accessibilité de ce moyenCAT: interroger le sujetSi accès facile et immédiat et/ou moyen létal = danger extrêmeLétalité par ordre décroissant:

PENDAISON, ARMES A FEU,NOYADE, Metro, Défenestration, médicaments

La personne en crise suicidaire peut être motivée à recevoir de l’aide

MAIS

L’intervention se situe à un moment où elle est en situation d’impasse psychologique

Peut-on désamorcer la crise suicidaire?

Quels modes d’intervention proposer?

Sur un axe temporel: intervention de crise et suivi au long cours

Sur un axe synchronique: prise en charge de l’individu et implication de son entourage

Intervention de crise 1/4

Aborder et interroger un sujet en crise suicidaire:

Confidentialité Au calme Favoriser l’expression des affects (pleurs,

verbalisation du désespoir, des frustrations, de la colère)


Mettre à jour la souffrance, attitude empathique

Faire préciser le contexte actuel dans les différents domaines de vie

Aborder directement la question d’éventuelles idées suicidaires (« avez-vous pensé à la mort comme solution à vos pbs ?»);effet cathartique d’1 TS ou regrets d’être en vie ?


Identifier F. précipitants et protecteurs: F. de vulnérabilité, évaluation de la crise

(risque, urgence, dangerosité) Sources de soutien ds l’entourage; recenser

les intervenants impliqués ou possibles; relever leurs coord.;proposer de les contacter et informer.

Capacité de coopération du sujet


• Distinguer: crise psychosociale et crise en lien avec un tb mental :

Si tb psychiatrique: PEC prioritaire Si nature psychosociale: analyser les

circonstances, la capacité du sujet à relativiser, la possibilité pour l’intervenant de réduire la tension psychique

Urgence et tentatives de suicideUrgence et tentatives de suicide

Conduite à tenir 1/3

1/ Traitement médical ou chirurgical de l'intoxication ou des conséquences du geste suicidaire

2/ Ne jamais laisser repartir un patient ayant un trouble de la conscience ou encore somnolent

3/ Examen psychiatrique avec recherche de facteurs de risque (dépression) et de protection ; enquête sur le geste suicidaire éventuel évaluation du niveau de risque suicidaire

4/ Stratégie thérapeutique en fonction du niveau de risque estimé



5/ Risque élevéRisque élevé hospitalisation en psychiatrie en HL ou HDT si refus du patient. Toujours hospitaliser si pendaison ou arme à feu

6/ Risque moyenRisque moyen discuter d’une hospitalisation en psychiatrie, en centre de crise (temps d’observation en service d’accueil), versus suivi spécialisé en ambulatoire ( dans un bref délai) 7/ Risque faibleRisque faible retour à domicile possible avec cs de post-urgence (dans la semaine) ou contact immédiat avec le médecin traitant



8/ Chimiothérapie Chimiothérapie : Pas d'antidépresseur en urgence Anxiolytiques ou neuroleptiques sédatifs en cas de

refus de soins chez un déprimé/agitation/anxiété en milieu hospitalier

En ambulatoire : préférer un IRS, moins toxique en cas de surdosage qu’un tricyclique


Prévention et Dépistage

Prévention: Traitement des épisodes dépressifs majeursépisodes dépressifs majeurs. Repérage des formes cliniques "difficiles" : adolescent,

formes somatisées, sujet âgé. Traitement des conduites de dépendanceconduites de dépendance.

Dépistage: Avez-vous connu une période de 2 semaines pendant

lesquelles vous ayez eu des difficultés pour dormir, vous vous êtes senti déprimé, triste, avez perdu l’intérêt dans les choses ?

Vous êtes-vous senti découragé ou coupable ?

Faut-il un suivi après la crise?1/2

Envisager et organiser une continuité des soins dès le début de la PEC de la criseEvaluer les recours à disposition: le patient est-il déjà suivi, par qui, comment?Favoriser un lien entre les intervenants impliqués et le patient et son entourage.Si orientation: personnalisée(nom du thérapeute, coordonnées)Rdv rapidement après le traitement de la crise

Faut-il un suivi après la crise?2/2

Si Fd R primaires ou cumul ( tbs psy, suicidants, addictions): suivi spécialisé avec hospitalisation éventuelle/ ambulatoireSinon: suivi pas systématiquement médicalisé mais mobiliser réseau déjà sollicité ( socio-familial)Dans tous les cas: vigilance particulière de l’entourage professionnel ou non durant l’année suivant la crise suicidaire (surtout si persistance difficultés repérées lors de la crise)

Perspectives et amélioration de la prise en charge du suicidant

Dissocier les temps et les lieux : urgence (12H)/évaluation psychosociale (48H)

Intérêt des unités d’évaluation spécialisées

Optimiser les réseaux de soins

Evaluation des Pratiques professionnelles : FMC des intervenants sanitaires et sociaux Audit clinique ciblé HAS

EPP sur la prise en charge du suicidant : Audit clinique ciblé

Critères : Intitulés courts Critères : Intitulés completsC1 – PROCHES DU PATIENT RECUS EN ENTRETIEN

Par un membre de l’équipe psychiatrique (psychiatre, psychologue, IDE) au moins une fois pendant l'hospitalisation

C2 – EVALUATION DE LA SITUATION SOCIALE

A été réalisée, si nécessaire par une assistante sociale

C3 – CONTACTS PREALABLES A LA SORTIE

Ont été établis, avec son accord et, si nécessaire, avec celui des tuteurs légaux, avec les intervenants extérieurs concernés susceptibles d’être utiles à l’efficacité du suivi (médecin traitant, médecin du travail, services sociaux, services de santé scolaire, services éducatifs). Ces contacts sont mentionnés dans le dossier du patient.

EPP sur la prise en charge du suicidant : Audit clinique ciblé

Critères : Intitulés courts Critères : Intitulés completsC4 – COORDINATION DES DECISIONS /PATIENT

Un professionnel référent a coordonné les évaluations somatiques, psychologiques et sociales et les décisions concernant le patient pendant toute la durée de son séjour (la fonction de référent a pu être exercée par deux personnes pour assurer la continuité).

C5 – TRACABILITE DES ACTIONS

Toute observation ou intervention fait l’objet d’une trace écrite, datée, signée dans le dossier du patient pour les critères 1, 2, 3 et 4.

Conclusion

Repérer des symptômes de l’urgence Idées suicidaires Désespoir Hallucinations de commandeOrganiser l’entretien Mettre en mots les maux somatiques parfois

au 1er plan (personne âgée) Mettre à jour la souffrance

Conclusion

Oser parler du suicide (idées:fréquence?;passage à l’acte envisagé?)

Situer la crise dans le contexte de vie actuel; hiérarchiser les problèmes immédiats « qu’est-ce qui vous fait si mal au point de souffrir autant/ vouloir mourir? »

Triple évaluation d’une situation de crise

Conclusion

Recherche d’une psychopathologie/ facteurs de protection

Confronter le vécu du patient aux éléments environnementaux rapportés par l’entourage

Briser l’isolement socio-familial; rechercher personnes de confiance.Travail de liaison

Programmer 1 RDV de cs à court terme si risque faible/ modéré.Alternatives thérapeutiques selon dispositifs de soins locaux.

Conclusion

Une approche intégrée Prise en compte simultanée: Des symptômes psychiatriques actuels Des antécédents Du statut social (isolement, précarité) De la prise en charge déjà instaurée Des dispositifs de soins disponibles localement

(urgences hospitalières,CAC,hôpital psy, CMP,psy libéral..)

urgences suicidaires :les reconnaître et les prendre en charge dr lequen v. service de psychiatrie...

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