La dialyse chez le sujet très âgé

Françoise MIGNON – CHU BICHAT - PARIS

Collège Universitaire des Enseignants de NéphrologieCollège Universitaire des Enseignants de NéphrologieSéminaire National d’Enseignement Séminaire National d’Enseignement

de la Néphrologiede la Néphrologie

GressyGressy--enen--France France –– mardi 23 juin 2009mardi 23 juin 2009

Age et sexe des malades dialysés en France

Rapport REIN 2007http://www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/greffes-organes-rein.aspx

La prévalence croissante des malades de grand âge dialysésUne affirmation à nuancer …

• Les premières données des Registres régionaux– Stabilité du nombre des nouveaux dialysés

• Les raisons :– Les « retombées » de l’estimation systématique de la

filtration glomérulaire (Cockcroft) transmise aux médecins et aux malades

– Les traitements par l’Epo en pré-dialyse• Amélioration de l’état clinique • Rigueur du suivi

– Le meilleur savoir faire des spécialistes dans le choix entre dialyse ou traitement conservateur

La dialyse des sujets très âgésL’un des enjeux actuels de la Néphrologie• Le sujet très âgé et l’IRCT

- Particularités du groupe- Incidence - Prévalence de l’IRCT

• Le traitement de l’IRCT chez les sujets très âgés- Quelles méthodes ?- Quand débuter ?- Quels résultats ? - Comment les améliorer ?

• Limites des traitements dialytiques de l ’IRCT chez les sujets très âgés

- Médicales- Economiques- Ethiques

Le Vieillissement et la Médecine des sujets très âgés

• Le vieillissement : un phénomène complexe, résultats d’une évolution- physiologique des fonctions vitales,- psychologique, engendrée par la confrontation à la diminution

des performances physiques et intellectuelles

• Vitesse de progression - très variable selon les individus- fonction, entre autres :

- d’une pré-détermination génétique- de l’environnement

• Les vieillards : groupe très hétérogène, fonction des inégalités :• socio-économiques• médicales : pluri-pathologies• fonctionnelles : les « Is des vieillards »

Un constat : une vulnérabilité croissante : l’âge de la fragilité

La population très âgéeUne grande fragilité

0

10

20

30

40

50

60

70

60-69 70-79 80-89 > 90

MotricesSensoriellesOrganiquesMentales

Impaired vision and/or hearingIntellectual impairmentImpotenceImmobilityIsolationInanitionIncontinenceInfection

IatrogenesisIatrogenesis

The « Is » of GeriatricsHandicaps et dépendance

Kaiser F.E. Am. J. Kidney Dis. 1990, 16 : 354-59

La Gériatrie : Une médecine très particulière

• « Time-consuming »Symptômes : multiples et intriqués

incomplètement ou mal analyséspar les patients.

• L’interprétation des signes cliniques et biologiques est particulière.

• Les stratégies diagnostiques et thérapeutiques doivent être adaptées à l ’âge.

•La pratique de la néphro-gériâtrie:des équipes multi-disciplinaires

Comment dialyser les sujets très âgés Les problématiques du choix de la méthode

• Les choix se limitent à : HD en centre – DP à domicile• Le choix par le malade : souvent difficile du fait

• de la multitude des pathologies• de la diminution des capacités d’imagination, d’attention,

mnésiques• Les choix sont en grande partie fonction

• de l’heure du diagnostic de l’IRCT : le dogme : pas de traitement par DP si urgence

• des conditions socio-économiques du patient• de l’avis des proches• des moyens dont disposent les équipes :

le rôle des IDE auprès des personnes âgées est considérable

la DP et l’HD. Il n’existe pas d’essai publié de niveau de preuve suffisant pour apporter une démonstration de l’effet supérieu r d’une technique de dialyse par rapport à l’autre. En termes de mortalité, il ne semble pas y avoir de différence entres les deux techniques.

La DP en urgence : une méthode possible de traitement de l’IRCT ?

• Âge 61,7 ± 19,7 55,6 ± 13,8 < 0,01• Comorbidités (n) 2,5 ± 1,4 1,5 ± 1,1 < 0,001• Urée (mmol/l) 30,9 ± 10,4 24,8 ± 6,5 < 0,001• Complications mécaniques 15 (28 %) 4 (7,7 %) < 0,01• Reprise chirurgicale 10 2 < 0,02• Complications infectieuses 19 % 21 % NS• Survie technique à 3 mois 75 % 86 % NS

DPAen urgence

DPA programmée

Povlsen J.V. et coll. Nephrol Dial Transplant 2006, 21 : S56-S59Povlsen J.V. et coll. Perit Dial Int 2008, 28 : 461-67

En urgence, n :12

Comment dialyser les sujets très âgésLes méthodes

• HD Indispensable, y compris pour les programmes de DP

• DP AvantagesEpuration continue – Stabilité hémodynamique Fonction rénale conservée – Régime plus libreTraitement à domicile : la DP assistée

Contre-indications relativesAntécédents de pathologie digestiveObésité – Dénutrition +++

Début de traitement en urgence : une affirmation à nuancer?

Le choix : le maladeles proches

les équipes soignantes

Comment dialyser les sujets très âgésLe choix de la méthode : les malades

L’information doit tenir compte de– La diminution des capacités d’attention – d’imagination

mnésiques– Les spécificités psychologiques :

• peur de l’inconnu• inhibition face à la prise de décisions

– La relation avec les proches

Il faut :- Adapter les messages : simplifier – répéter

- Admettre le refus de dialyse et du cathéter de DP- Proposer un traitement « progressif » ??

Choix de la méthode : les patients Influence de la charge en soins

• 87 patients (âge : 69,3 ± 13,1) GFR > 5 ml/mn43 choix médical :

HD : 37DPCA : 3 DPA : 3

44 choix du patient :HD (2 séances/semaine) : 17DPCA (2 échanges/jour) : 20DPA (4 nuits/semaine) : 7

Suivi prospectif sur 24 mois

Viglino G. et coll. Kidney Int 2008, 73 : 552-55

Choix de la méthodeLes proches et les soignants

• Les proches– Des situations très diverses– Crainte des charges des traitements :

intérêt, pour le domicile, de la DP assistée

• Les équipes– Influence des prix de remboursement

des moyens disponibles, pour débuter puis soutenir le programme de DP

– Les choix varient selon les pays et même les régions

DP et sujets très âgésImportance de l’assistance infirmière

Verger C. et coll. Kidney Int. 2006 : 70 : S12-S20

La DP en France en 2006Age des malades

Autonomie des patients en DPPlace des infirmiers

RDPLF n = 11.744

Sujets très âgés et dialyse péritonéale assistéeLe budget infirmier

Dratwa M. Kidney Int. 2008, 73 : S72-S75

Recours à la DP selon la région de traitement

Couchoud C. et coll. Néphrologie & Thérapeutique 2008, 4 : S103-S120Couchoud C. et coll. Perit Dial Int 2008, 28 : 507-17Rein 2006

Quand débuter le traitement dialytique chez les vieillards

• Dialyse précoce- Intérêt d’un traitement programmé- Place de la dialyse péritonéale

� en 1er traitement � en cas - d’insuffisance cardiaque associée

- de lésions vasculaires sévères- de troubles du rythme cardiaque

• Dialyse tardive- Intérêt (++) d’un traitement symptomatique de qualité- mais attention aux risques de :

� dénutrition� exclusion déguisée

Résultats actuels des traitements dialytiqueschez les patients très âgés

Il faut apprécier :- la durée de vie : à rapprocher de celle des témoins !

Peu de résultats publiés et à interpréter avec précaution :En fonction:

’ - de l‘ hétérogénéité du groupe (même d’un même millésime) - de la source d’information

Registre/série personnelle- des co-morbidités : critères d’exclusion du traitement- de l’heure du premier traitement- du statut socio-économique- de l’intérêt des équipes pour la Géronto-Gériatrie- des moyens disponibles

- la qualité de vie (++) : difficile à quantifier- fait intervenir de multiples éléments- l’évolution psychologique propre au vieillissement

explique : - une bonne compliance- une certaine qualité de vie

Dialyses des sujets très âgésRésultats

Kurella M. et coll. Ann Inter Med 2007, 146 : 177-84

Médiane de survie : sujet dialysé : 80 à 84 = 15,6 mois

85 à 89 = 11,6 mois≥ 90 = 8,4 mois

Espérance de vie dans la population générale : 80 – 84 = 105 mois (+ 89 m/dialysé)85 – 89 = 78 mois (+ 66 m/dialysé)≥ 90 = 57 mois (+ 48 m/dialysé)

USRDS 1996-2003

Dialyse des sujets très âgésQualité de vie

• L’évolution psychologique due à l’âge intervient dans l’acceptation du traitement

• Le retentissement sur les proches a été peu étudiédoit être pris en compte par les soignants (++)

• Le rôle important du contexte : – la situation économique et familiale personnelle– les choix thérapeutiques :

DP > HD (Rapport Qualité de vie – REIN, mai 2008)

– la dimension spirituelle personnelle (Finkelstein F.O. et coll. Nephrol Dial Transplant 2007, 22 : 2432-34

– l’implication des équipes de soins

Satisfaction des patients et épuisement des soignants

Patients : 695 HD en centre (âge : 68 ± 12 ans)Néphrologues : 68 (âge : 44 ± 10 ans) – Infirmières : 334 (âge : 40 ± 7 ans)

Argentero P. et coll. Am J Kidney Dis 2008, 51 : 80-92

Dialyse des sujets très âgésComment améliorer les résultats ?

Une approche multidisciplinaire

• Recours plus précoce aux Néphrologues pour réduire la mortalité dans les 90 premiers jours

• Traiter précocement :les handicaps fonctionnels.les pathologies associées

de la chirurgie cardiaque et orthopédique aux dents !!

• Mieux appréhender les spécificités du traitement dialytique dans le grand âge :

• Les limites des bonnes pratiques !!- les abords vasculaires- les pathologies cardio-vasculaires

• les chutes et les fractures

Pathologie parodontale et insuffisance rénale chronique terminale

Kshirsagar A.V. et al. Kidney Int. 2009, 75 : 746-51

Pathologie parodontale et survie en dialyse

Kshirsagar A.V. et al. Kidney Int. 2009, 75 : 746-51

Abord vasculaire permanent et sujets très âgésLes limites des bonnes pratiques

• Toutes les règles de bonne pratique réclament la création précoce des abords vasculaires en cas d’IRC.

• Mais ces conseils sont-ils adaptés aux sujets très âgés ?– Difficultés pour obtenir une FAV fonctionnelle– Risques « opératoires » : chirurgie itérative

radiologie interventionnelle– Retentissement cardiaque des FAV et greffons– Coûts « humains » et financiers des interventions

• Le respect des règles de bonne pratique conduit à des actes inutiles dans le grand âge !!

Abords vasculaires : règles de bonne pratique

O’Hare A.M. et coll. Kidney Int 2007, 71 : 555-61N = 11290 – FG < 25 ml/mn

Limites des règles de bonne pratique

O’Hare A.M. et coll. Kidney Int 2007, 71 : 555-61

FG < 25 ml/ml FG < 20 ml/ml FG < 15 ml/ml

Traitement par HD et contrôle des chiffres tensionnelsLes conséquences d’un « bon résultat »

Davenport A. et coll. Kidney Int. 2008, 73 : 759-64

n : 2 630 – 70 % hypotenseursTA pré HD < 140/90TA post HD < 130/80

Mort subite et traitement par HD

Homme Femme ESRD

20-44 Rare Rare 13,2

45-64 1,9 0,4 34,8

> 64 2,6 1,2 88

% MS ContrôleP value

Ins. cor. 52,7 38,8 < 0,001

Ant. inf. 21,1 14,8 < 0,001

Ins. card. 59,1 44,0 < 0,001

Fib. aur. 16,3 10,9 < 0,001

Epidémiologie Facteurs de risque de mort subite

USRDS 1999

Conséquence d’un stress sur un myocarde malade

Tachycardie ventriculaire : 65 %

Hémodialyses chroniquesHeure de survenue de mort subite

Bleyer A.J. et coll. Kidney Int. 2006, 69 : 2268-73n = 80

Hémodialyses chroniques et mort subitePrévention

• Vigilance technique = débit d’UF – Na dialysat, etc...

Kaliémie : K dans le dialysat

Kayexalate

• Médications : β bloquants et autres

• Dialyse 1 jour / 2 ?

• Efficacité des défibrillateurs dans les centres ?

Défibrillateurs dans les centres d’HD Rapport coût - bénéfice

Lehrich R.W. et coll. J Am Soc Nephrol 2007, 18 : 312-20… n : 492

n : 237

Risques fracturaires et dialyseUn risque qui augmente avec l’âge

Jadoul M. et coll. Nephrol Dial Transplant 2007, 22 : 3377-80

DOPPS II n = 12782 - facteurs de risque : état osseux, chutes

Pression artérielle prédialyatique et chutes

Cook N.L. et coll. Clin J Am Soc Nephrol 2006, 1 : 1197-2004

n : 162 HD ≥ 65 Etude prospective : 305 chutes – 57 fractures

Chutes : un facteur de risque de mortalité

Li M. et coll. Nephrol Dial Transplant 2008, 23 : 1396-40

Toutes chutes Chutes en dehors d’affections aigues

n : 182 ≥ 65 ans Durée de suivi : 32,7 m

Prévenir les fracturesObjectif important en Néphro-Gériatrie

• Optimiser l’état osseux :– Ca P – PTH - Évaluation et traitement de l’ostéoporose

• Prévenir les chutes– Encourager l’activité physique– Adapter l’environnement– Traiter les troubles visuels et du rythme cardiaque– Adapter les posologies médicamenteuses

. Benzodiazépines, opiacés et antidépresseurs

. Hypotenseurs

• Intérêt (?) des prothèses protectricesKannus P. et coll. New Engl J Med 2000, 343 : 1506-13

Limites médicales à la dialyse itérative des patients très âgés

• Parfois diversement appréciées au sein d’une même équipe

• Assez proches de celles admises pour les sujets plus jeunes = cancer métastasé – algique (++)état cachectique

Avec, en plus, en Gériatrie, les états démentielsL’évaluation neuro-psychique est fondamentale avant une décision

de dialyse.Elle est souvent difficile :

- état urémique, médications nombreuses, contexte de l’urgence

- difficulté de différencier un état dépressif ou pré-démentiel

Reversible causes of Dementia

D � DrugsE � Emotional disordersM � Metabolic or endocrine disordersE � Eye and ear dysfunctionsN � Nutritional deficiencyT � Tumor and TraumaI � InfectionsA � Arteriosclerosis complications

GOEKAS M.C. Ann. Int. Med. 1990 ; 113:455-466

Les causes des décès des malades très âgés dialysés

• Cardio-vasculaires• Dénutrition• Démence• Allègement de traitement :

– la demande est, dans le grand âge, souventcontemporaine de difficultés matérielles

. ne pas méconnaître une dépressionet les risques de suicide (++)

Risque suicidaire chez le sujet très âgé

• Population générale :– Risque x 5 chez les hommes > 70 ans aux USA– Diagnostic de dépression souvent méconnu

• Le suicide est violent, non annoncé

• Ce risque est important chez les dialysés âgés

• La situation est bien différente de celle du malade qui réclame l’arrêt des séances de dialyse :– cette attitude traduit souvent un besoin d’écoute : la qualité de

la prise en charge par les proches et l’équipe soignante est alors déterminante

L’allègement des traitements dialytiqueschez les patients très âgés

Face à cette situation• L’attitude des soignants (et des familles)

- difficile à schématiser. pas toujours claire. variable dans le temps

• Importance (++) de la réflexion sur ces sujets- dans l’équipe médicale et para-médicale- dans la relation médecin - malade

bien avant le début du traitement par dialyse …avec l’implication des seniors

Les patients sont souvent « apaisés » de savoir que leur choix sera respecté.

La décision d’allègement de traitement par dialyse chez les sujets très âgés

Malades inconscients-Lorsque la famille suggère la décision, l’équipe soignante l’a, en général, déjà envisagée. -Il nous paraît préférable que les équipes soignantes prennent l’initiative du dialogue avec la famille.

Malades conscients.- Importance :

. d’en discuter les causes, souvent supprimées par des mesures simples

. de recourir éventuellement aux psychiatres

La décision d’allègement de traitement par dialyse chez les sujets très âgés

• Qui doit prendre la décision ?- le médecin

mais après une large concertation avec- l’équipe soignante

en tenant compte des souhaits antérieurementexprimés par le malade.

• La décision prise, que faire ?- abstention de dialyse n’est pas euthanasie- soins palliatifs, y compris et surtout par l’équipe médicale qui a suivi le traitement dialytique

• Elles sont connues !• Parallélisme entre PIB et : - nombre de malades dialysés

- technologies utilisées

• Les soins font partie du droit du citoyen, quels que soient• sa position sociale• son lieu de vie.

• Le coût des soins n’est pas gaspillage- 5 % des assurés (malades) consomment 50 % des dépenses- 95 % des assurés « bien portants » consomment 50 % des dépenses

. Les soins sont aussi un moteur de l’économie !

Limites économiques aux traitements par dialyse dans le Grand Age (I)

• Malgré les coûts, la dialyse dans le grand âge n’est pas à exclure,à la condition :

• de poser des indications raisonnables• de choisir des techniques adaptées• de régler un problème « insoluble » ! :

accès aux SSR, longs séjours, maisons de retraite• de savoir éviter l’acharnement thérapeutique• d’agir pour contrôler les dépenses

• Professionnels : information – innovation –évaluation

• Politiques : stop au « tout sécuritaire » !!• En cas de limitation des risques, les patients âgés sont les

premiers victimes des restrictions des soins.

Limites économiques aux traitements par dialyse dans le Grand Age (II)

Dialyser un patient très âgé

C’est, à toutes les étapes :

- une décision médicale- une décision scientifique- une décision technique- une décision économique- une décision humaine

C’est un art... qui rend attractif l’exercice de la Néphrologie Clinique

La Néphro-GériatrieUn enseignement spécifique

Le Diplôme Universitaire de Néphro-Gériatrie devient le Diplôme Inter-Universitaire de Néphro-Gériatrie

Séminaires de 48 h : 7 entre novembre et juin

Lieu : Bordeaux – Lille – Nice - Paris

Participants : tous âges!!!- Gériatres - Néphrologues – Internistes – Internes

et CCA

Renseignements :francoise.mignon@bch.aphp.frfrancoise.mignon@bch.aphp.fr

Analyse de SurvieLe « Poids » de la Comorbidité

172,81> 9

212,027-9

39,51< 7

SurvieORScore

Mois

P (S

urvi

e)

0 20 40 60 80

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

< 77-9> 9

Vrtovsnik F. Perit. Dial. Int. 2002 : 22 : 73-81

Analyse de SurvieLe « poids » de l’autonomie

Mois

P (S

urvi

e)

0 20 40 60 80

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0Autonome

Assistance

42,7 mois

21,5 mois

n = 15

n = 237

Vrtovsnik F. Perit. Dial. Int. 2002 : 22 : 73-81

Age des malades débutant un traitement de suppléance en France

0

200

400

600

800

1000

1200

0-4 5-10' 10-14' 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

75-84 ans : 29%≥ 85 ans : 8%

Rapport REIN 2007http://www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/greffes-organes-rein.aspx

50 % > 70 ans