urgences cardiaques 21 janvier 2003 louise boyer, b.sc.inf., m.Éd. courriel:...
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Urgences cardiaquesUrgences cardiaques
21 janvier 200321 janvier 2003
Louise Boyer, B.Sc.Inf., M.Éd.
Courriel: [email protected]
Évaluation systémique: évaluation rapide
Étude des lieux et possibilité de trauma
Apparence générale:A: voies respiratoires ouvertesB: respirationC: circulationD: disability (niveau de
conscience)A: alertV: verbalP: painU: unresponsive
Examen sommaire:MV présents?, B1-B2audibles?, abdomen souple?
Évaluation de l’hémorragie et de l’état de choc
Feuille: Sylvie Cardinal
Évaluation systémique:évaluation initiale
S.V. et S.N.
Pupilles, force motrice, échelle
de Glasgow.
Données subjectives et examen physique
AMPLE:
Allergies
Médication
Passé médical
Dernier repas
Événement
Évaluation systématique:plan et interventions
Priorité et orientation du client
Moniteur cardiaque et saturométrie si pertinents
Examens diagnostiques pertinents
Interventions infirmières et collaboration
URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION RAPIDE (quelques secondes)-étude des lieux, possibilité de trauma-apparence généraleA: voies respiratoires perméables?B: O2 28%C: pouls radial?, carotidien?D: A, V,P,U
-examen physique sommaire: Poumons: MV, bronchus?, sibilances?Cœur: B1-B2 audibles, B3,B4?Abdomen: souple
-hémorragie?, état de choc?
URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION INITIALE:
-Signes vitaux
pouls: apical: régulier?, tachy/brady?, rythme
pouls périphériques
T.A.: HTA?, deux bras, orthostatique
R: régulière, muscles accessoires? effort?, sons?, ?/min.,
téguments: coloration, t°, turgescence, retour capillaire
œdème: extrémités?, à godet
cyanose: centrale ou périphérique, hyppocratisme digital?
T°: hyper ou hypo,
URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION INITIALE:
Signes neurologiques:
Pupilles: diamètre, symétriques?, réflexes
Force motrice
Échelle de Glasgow: -ouverture des yeux
-réponse verbale
-réponse motrice
URGENCES CARDIAQUES
DONNÉES SUBJECTIVES
Facteurs psycho-sociaux et environnementaux:-non modifiable: âge, sexe, hérédité et race-modifiable: TA, poids, cholestérol,
tabagisme,exercices, stress, diabète
Données subjectives:-motif de la visite-douleur: PQRST Temps: durée, développement,
périodique?
URGENCES CARDIAQUES
-dyspnée
Difficulté à respirer
Orthopnée
Nocturne
-toux
Sèche, hémoptysie
-perte de conscience?
-palpitations?
-fatigue?
-nausées et vomissements?
-maux de tête?
-changement de
comportement?
-limité dans ses activités?
URGENCES CARDIAQUES-accident, quand, où ?
(événement)
-histoire médicale
*Pbs coronariens? (angine, IM,
HTA, insuffisance cardiaque)
*Pbs pulmonaires
*diabète
*insuffisance rénale
*pbs vasculaires
*cx cardiaques
*anomalies congénitales
-allergies
-médications
*nitro
*beta bloqueurs
*inhibiteurs calciques
*antihypertenseurs
*digital
*diurétiques
*antiarythmiques
*anticoagulants
*stéroïdes
*médicaments de l’appareil respiratoire
*drogues de rue
*médications sans rx
URGENCES CARDIAQUESEXAMEN PHYSIQUE
Inspection
-position de la trachée
-veines jugulaires: estimation de la pression veineuse centrale
-thorax: apparence, symétrie, diamètre antéro-postérieur, mouvements, expansion, signes de trauma?
-précordium: pouls apical, mouvements anormaux
URGENCES CARDIAQUES
-palpation
Zones douloureuses, crépitements?
Circonférence du choc apexien
Aorte abdominale
URGENCES CARDIAQUES
-auscultation
Bruits pulmonaires: normaux, symétriques?
Bruits cardiaques: aortique, pulmonaire, tricuspidien, mitral
B1 et B2 aux différents foyers
Présence de B3 et B4?, murmures?, souffles, frottement…
Pouls irrégulier? Extra-systole?
URGENCES CARDIAQUES- examens diagnostiques
- ECG: fréquence, régulier?, signes d’ischémie?
- Ponction veineuse: FSC, LDH, CPK(mb), niveau de médicament spécifique (ex: digoxin), x-match, BUN
- Analyse d’urine- Gaz artériels- saturométrie- Radiographie pulmonaire: grosseur du cœur, intégrité des
structures- Cathétérisme cardiaque, écho, artériographie,etc…
URGENCES CARDIAQUES
Après la collecte de données: Analyse de la situation:
orientation du client
Interventions: par priorité:-surveillance et maintien ABC (O2)
-S.V.
-moniteur cardiaque -enseignement
-gaz artériels pt et famille
-saturométrie -prévenir les
-gestion de la douleur complications
-anxiété/peur
Évaluation
URGENCES CARDIAQUES
Documentation
Planification: consultations, soins intensifs cardiaques?, transfert? Résultats des tests….
URGENCES CARDIAQUES Personnes âgées:-maladies chroniques.-métabolisme plus lent.-doit considérer l’âge dansl’interprétation des résultats de labo.-buts différents des soins-certaines personnes âgées se sontbien adaptées à leur mauvaisecondition de santé.-palpation du pouls plus difficile.-anomalies du rythme cardiaquefréquents-allez-y doucement et lentement avec
les meds.
LE CŒUR
LE CŒUR
LE COEUR
Le péricarde: couche pariétale (extérieure) et viscérale (intérieure)
-petite quantité de liquide entre les deux.
Épicarde Myocarde Endocarde
Les fibres du myocarde sont inter-connectées entre elles pour une meilleure contraction.
LE CŒUR
SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
alpha-adrénergique
SN Sympathique norépinéphrine vasoconstriction artérielle
béta-adrénergique
effets chronotrope inotrope dromotrope
nœud sinusal force accélération
contraction conduction
AV
LE CŒUR
SYSTÉME NERVEUX AUTONOME
SNParasympathique acétylcholine stimule le nerf vague
nœud sinusal et conduction AV
LE COEUR CHIMIORÉCEPTEURS
Sensibles aux changements de -O2-CO2-PHdu sang dans les artères.
Vont provoquer unevasoconstriction ouvasodilatation selon le besoinen envoyant les messages aucerveau.
BARORÉCEPTEURS
Sensibles à la pression et à
« l’étirement » des myofibrilles
Si la TA , barorécepteurs
vont envoyer un message pour
rythme cardiaque.
hémodynamique
T.A.= D.C. X RVP
-débit cardiaque
-résistance vasculaire périphérique
D.C.= FC X VS
-fréquence cardiaque
-volume d’éjection systolique
Facteurs qui influencent la résistance vasculaire
-viscosité du sang
-tonus vasculaire
-friction ( intérieur des vaisseaux)
-lumière des vaisseaux
-médicaments
hémodynamique
SYSTÈME VEINEUX
Un réservoir, selon les demandes en
sang.
Plus facile: vasoconstriction et vasodilatation
hémodynamique
Influence sur la fréquence cardiaque:
-système nerveux autonome
-fonction endocrinienne
Influence sur le volume:
-fonction rénale
LE CŒUR: hémodynamique
hémodynamique
Volume d’éjection systolique
Jamais à 100% Fraction= 60-70%
Volume d’éjection systolique dépends de :
-contractilité myocardique
-pré-charge
-post-charge
Contractilité: -force et rapidité des fibres à
se contracter.-concentration de Ca++
Pré-charge-degré d’étirement du musclecardiaque avant la contraction.-influencé par le volume
Post-charge-pression contre laquelle lemuscle card. doit éjecter leSang-princ. résist.: artères
LE CŒUR: hémodynamique
LE CŒUR: hémodynamique
Valeur intra-cardiaque normal
ARRÊT CARDIAQUE CAUSES:
-Tachycardie ventriculaire
-fibrillation ventriculaire
-14-21 ans: pbs cardiaques antérieurs
-plus de 30 ans: suite à un IM
RÉANIMATION CARDIAQUE:
Aide à gagner du TEMPS!
ARRÊT CARDIAQUE ÉVALUATION RAPIDE
État des lieux, possibilité de
trauma .
AIRWAY
BREATHING: O2, intubation
CIRCULATION: compression
DISABILITY
-planche, surface dure
-compression efficace: pouls
carotidien.
DÉFIBRILLATION
Le plus vite possible
chances de survie
TV sans poulsFV200-300-360 JOULESNon synchroniséCLEAR ! REGARDER!Regarder le moniteur entreles chocs!
ARRÊT CARDIAQUE TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
-si patient conscient: stimulation du nerf vague
-tousser
-forcer comme pour aller à la selle
-massage carotidien (fait par le médecin!) (auscultation des carotides avant)
-médicaments IV: lidocaïne, adénosine
-si non efficace: cardioversion synchrone, sédation AVANT!
-si patient inconscient: cardioversion synchrone stat
ARRÊT CARDIAQUE FIBRILLATION VENTRICULAIRE- défibrillation asynchrone- Ventilation efficace- Médicaments IV: épinéphrine, lidocaine, sulfate de Mg,
procainamide, amiodarone.
- Étiologies possibles: - Métabolique: hyper ou hypo K, acidose- Intoxication: médicaments- Pulmonaires: embolie, asthme, pneumothorax de tension- Neuro: HTIC- Hypovolémie- Autres pbs cardiaques: tamponnade
Patient réanimé
Quelles sont les interventions infirmières prioritaires?
Interventions infirmières:patient réanimé
Maintien de la perméabilité des V.R. Oxygénation, saturométrie Surveillance moniteur cardiaque Niveau de conscience Signes vitaux Diurèse Surveillance des effets des médicaments IV(drip) Soutien au patient et à la famille, anxiété,
peur, questions,… Planification: consultations médicales,transfert
soins intensifs, autre CH… documentation
Insuffisance cardiaque
Le cœur est incapable de fournir le débit nécessaire pour répondre aux besoins en oxygène et en éléments nutritifs de l’organisme.
Insuffisance cardiaque droite
Insuffisance cardiaque gauche
-complication: OAP Insuffisance cardiaque
gauche et droite
Insuffisance cardiaque
Un syndrome pas une maladie
Complication de d’autres problèmes: ex: IM, hypertension, arythmies, problèmes valvulaires…
Aiguë ou chronique
Symptômes classiques:
-dyspnée à l’effort
-dyspnée nocturne
-orthopnée
AVEC
-fatigue
-perte d’appétit
-affectent les différents
organes car moins bonne
Irrigation.
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque systolique:
défaillance de la pompe
Insuffisance cardiaque diastolique:
Difficulté pour le remplissage
des ventricules.
Plus commun: I.C.G systolique
ICD:
souvent suite à une ICG ou à
un IM du ventricule droit ou
secondaire à une pathologie
pulmonaire.
Causes de l’insuffisance cardiaque GaucheInfarctus du myocarde
Maladies artères coronaires
Cardiomyopathie
HTA
Insuffisance aortique
Arythmies
Augmentation du métabolisme(ex: fièvre, anémie, grossesse)
Augmentation du volume
Drogues: cocaïne, héroïne, alcool
modification des électrolytes
Péricardite
Personnes âgées
Droite
Infarctus du ventricule droit
Insuffisance cardiaque gauche
Embolie pulmonaire
MPOC
Cardiomyopathie
Défaut du septum
Hypertrophie du ventricule droit
Loi de Frank-Starling
Étirement des fibres du myocarde pendant la diastole
L’étirement augmente la force de contraction pendant la systole
Donc: augmentation du volume d’éjection
MAIS: point limite où même si les fibres continuent de s’étirer, cela ne sera pas plus efficace pour la contraction, va même nuire au volume d’éjection
Insuffisance cardiaque Pompe non efficace volume d’éjection systolique
Le sang restant dans le ventricule gauche s’accumule à chaque
Contraction… si cette accumulation continue il se produit un reflux
au niveau de l’oreillette gauche puis de la veine pulmonaire et
jusqu’aux poumons.
La pression augmente dans le système pulmonaire rendant les échanges gazeux (O2/CO2) de plus en plus difficiles…
Insuffisance cardiaque Réponses de l’organisme:
-échanges gazeux non efficaces CO2 FR = FC
(demande accrue au cœur)
-système nerveux sympathique est activé:
Tachycardie (diminution de la pré-charge, VS)
Vasoconstriction (augmentation de la post-charge)
Contractilité augmentée ( demande supplémentaire en O2)
-fonction rénale: rénine-angiotensine-aldostérone
Augmentation de l’hormone anti-diurétique
Réabsorption de Na+ et liquide volume sanguin
Hypertrophie du myocarde: masse musculaire
Insuffisance cardiaque
Les mécanismes de compensation ont des limites.
Le travail du cœur est augmenté
Défaillance du ventricule gauche
Insuffisance cardiaque:signes et symptômes
GAUCHE
Anxiété
Besoin d’air
Dyspnée, orthopnée
Diaphorèse
Crépitants, wheezing
Cyanose
S3, S4
Arythmies
Pouls apical déplacé
DROITE
Œdème des m. inférieurs
Distension des veines
jugulaires
Pouls bondissant
Oligurie
Arythmies FC
Nausées, vomissements
Engorgement hépatique
Splénomégalie
Insuffisance cardiaque gauche Interventions-A B C D-oxygène, saturométrie-possibilité d’intubation, avant: masque CPAP-suction prn-position assise ou semi-assise (pieds en-bas si possible)-soluté-gaz artériels-radiographie pulmonaire-administrer les médicaments selon l’ordonnance-évaluation continue de: moniteur cardiaque, S.V., auscultationpulmonaire, niveau de conscience, circulation périphérique,diurèse, effets secondaires des médicaments-possibilité d’arrêt cardio-respiratoire-soutien au patient et à sa famille, anxiété
Insuffisance cardiaque gauche
COMPLICATION: ŒDÈME AIGUE DU POUMON : OAPCirculation pulmonaire est engorgéeAugmentation de la pression dans les vaisseaux sanguins Augmentation de la pression dans les capillaires pulmonairesFuite dans l’espace interstitiel du tissu pulmonaire
Conséquence: diminution importante des échanges gazeux
Symptômes: dyspnée +++, cyanose, anxiété croissante, diaphorèse, pâleur, respiration bruyante,sécrétions spumeuses et rosées, crépitants aux bases
Peut évoluer vers un choc cardiogénique
Insuffisance cardiaque DROITE Défaillance du ventricule droit Empêche un retour veineux adéquat Augmentation de la pression veineuse systémique
Symptômes: œdème membres inférieurs, distension des veines jugulaires, hépatomégalie.
Interventions:
-morphine et lasix (diminuer la pression des capillaires
pulmonaires)
-P.A. : si très basse: dopamine ou dobutamine
-autres interventions déjà mentionnées ICG
Insuffisance cardiaque: TRAITEMENTS
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Ex: capoten, vasotec Antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II
Ex: cozaar, diovan
Dérivés nitrésEx: nitro
Diurétiques:Ex: thiazide (HCTZ)Lasix (anse ascendante de
Henlé)
Morphine IV (2-3mg)
Diurétiques (suite)
Ex: aldactone (épargne potassique, antagoniste de l’aldostérone)
Antiaryhtmiques
Ex: digoxin, isoptin, adénocard
Bêta-bloquants
Ex: lopressor, ténormin, sectral
PROCHAIN COURS
MARDI LE 4 FÉVRIER 2003
Angine et infarctus du myocarde Danielle Perreault, inf. chef,
Urgence, Institut de cardiologie de Montréal.
Consulter le site web pour de nouveaux liens, ex: médicaments pour le tx de l’insuffisance cardiaque.