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UNIVERSITÉ DE NANTES

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FACULTÉ DE MÉDECINE

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Année 2015 N°

THÈSE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

(DES DE MÉDECINE GÉNÉRALE)

par

Laura DROUIN

née le 8 avril 1987

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Présentée et soutenue publiquement le 13 Octobre 2015

ÉVALUATION DE L’OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL

CHEZ LES PATIENTS DE PLUS DE 65 ANS TRAITÉS POUR UNE FIBRILLATION

ATRIALE NON VALVULAIRE SUIVIS EN VILLE PAR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE.

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Président: Monsieur le Professeur Bernard PLANCHON

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Pascal CHEVALET

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REMERCIEMENTS

Je remercie le Professeur Bernard Planchon, qui me fait l’honneur d’être le Président du jury.

Qu’il trouve ici l’expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect.

Je remercie également le Professeur Marc Antoine Pistorius et le Professeur Pierre Pottier

pour leur aide précieuse tout au long de ce projet, notamment lors des réunions de thèse.

Merci de me faire l’honneur de juger mon travail.

Je remercie Pascal Chevalet pour sa pédagogie, sa bienveillance et la confiance qu’il m’a

apportée lors de ce projet et au cours de ma formation d’interne.

Merci d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse.

Je remercie le Docteur Laure De Decker, responsable de l’unité d’investigation clinique de

gérontologie clinique (UIC 19), pour sa disponibilité et ses conseils aussi bien pour la

méthodologie que pour les statistiques, ce qui m’a beaucoup aidé lors de la rédaction de ma

thèse.

Je remercie également Christelle Dibon, coordinatrice des études à l’UIC 19, pour son aide

qui m’a permis de mener à bien ce projet.

Je remercie le Professeur Olivier Hanon pour ses conseils quant au choix de la méthodologie.

Je remercie tous les praticiens qui ont participé à cette étude, en répondant à mes questions et

en me laissant interroger leurs patients, notamment lors de mon stage chez le praticien. Merci

pour votre disponibilité et votre patience.

Merci à mes parents et à mon frère Thomas, pour vos encouragements et votre soutien tout au

long de ces longues études, à Paris puis à Nantes.

Je remercie toute ma famille pour leur soutien, notamment mes grands-parents, Huguette et

Jean, qui attendaient cette thèse avec impatience.

Merci à Francise, merci à mes oncles et tantes ainsi qu’à tous mes cousins (Samuel, Nicolas,

Fifi et Clément). Merci à Anaëlle qui était la plus qualifiée pour relire ma thèse et corriger les

fautes d’orthographe, bonne chance pour ta thèse.

  3    

Merci à mes amis, qui m’ont toujours soutenue, notamment Thibault, Shervine, Florence, et

tous ceux que j’ai rencontrés pendant mes études de médecine à Paris, tant de souvenirs.

Merci à mes co-internes et à toutes les personnes que j’ai rencontrées lors de mon internat à

Nantes, entre autres : Charlotte, Anne, Quentin, Antoine, Elen, Stéphanie, Raphaele, Anne

Fleur, Alexandra, Camille et Clem, la famille Renard, Amandine et tant d’autres encore.

Merci à toute l’équipe de l’hôpital Bellier. Merci à ma co-interne Camille et merci à toute

l’équipe de Saint Jacques.

Merci à tous ceux qui ont participé à ma formation d’interne, en particulier Pascal, Marine,

Pierre et Catherine.

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TABLE DES MATIÈRES

Première partie : Introduction

1. Contexte épidémiologique …………………………………………………………………………… 8 2. Histoire du traitement anticoagulant oral dans la FA non valvulaire …………………. 10 3. Connaissances actuelles sur l’efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant

oral dans la FA ………………………………………………………………………………………… 11 3.1 Résultats des principales études sur l’efficacité des AVK ………………………………. 11 3.2 Résultats des principales études sur l’efficacité des AOD ………………………………. 11

3.2.1 Rivaroxaban (Xarelto®) ………………………………………………….... 12 3.2.2 Dabigatran (Pradaxa®) …………………………………………………….. 12 3.2.3 Apixaban (Eliquis®) ………………………………………………………... 13 3.2.4 Edoxaban …………………………………………………………………….... 13

4 Modalités d’administration des traitements anticoagulants oraux …………………….. 14

4.1 Comparaison AVK et AOD ……………………………………………………………………. 14 4.2 AVK ………………………………………………………………………………………………… 15 4.3 AOD …….…………………………………………………………………………………………... 16

4.3.1 Rivaroxaban (Xarelto®) …………………………………………………… 16 4.3.2 Dabigatran (Pradaxa®) …………………………………………………….. 16 4.3.3 Apixaban (Eliquis®) ………………………………………………………... 17

5 Observance médicamenteuse ……………………………………………………………………… 18

5.1 Définition …………………………………………………………………………………………... 18 5.2 Méthodes d’évaluation de l’observance ……………………………………………………... 19 5.3 Facteurs susceptibles de modifier l’observance ……………………………………………. 19

5.3.1 Facteurs liés au médicament ………………………………………………..19 5.3.2 Facteurs liés à la maladie …………………………………………………... 20 5.3.3 Facteurs liés au patient ……………………………………………………... 20

6 Justification de l’étude ………………………………………………………………………………. 21 7 Hypothèse ……………………………………………………………………………………………….. 22 8 Objectifs de l’étude …………………………………………………………………………………... 22

Deuxième partie : Méthodes

1. Population étudiée ……………………………………………………………………………………. 23 1.1 Critères d’inclusion ………………………………………………………………………………. 23 1.2 Critères de non inclusion ………………………………………………………………………... 23 1.3 Justification du choix de la population ………………………………………………………. 23

2. Objectif principal ……………………………………………………………………………………... 24

2.1 Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant oral ……………… 24 2.2 Critère de jugement principal ………………………………………………………………….. 24 2.3 Justification de la méthode d’évaluation de l’observance ………………………………... 24

2.3.1 Justification de l’utilisation du questionnaire de Morisky …………….. 24 2.3.2 La version française de ce questionnaire est-elle validée ? ………….... 24

  5    

2.3.3 Ce questionnaire est-il applicable au traitement anticoagulant oral ?.. 25 2.3.4 La version téléphonique de ce questionnaire est-elle validée ? ……… 25

3. Objectif secondaire …………………………………………………………………………………… 26

3.1 Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec l’observance du traitement anticoagulant oral ………………………………………………………………………………… 26

3.2 Critères de jugement secondaire ……………………………………………………………… 26 3.2.1 Facteurs a priori non étudiés jusqu’à présent …………………………….. 26 3.2.2 Description des variables étudiées …………………………………………. 27 3.2.3 Autres paramètres évalués …………………………………………………... 30

4. Déroulement de l’étude ……………………………………………………………………………... 30 5. Analyse des résultats ………………………………………………………………………………… 31 6. Agréments ………………………………………………………………………………………………. 31

Troisième partie : Résultats

1. Caractéristiques de la population incluse ……………………………………………………… 32 1.1. Caractéristiques générales ……………………………………………………………………. 34

1.1.1 Sexe et âge ………………………………………………………………………… 34 1.1.2 Comorbidités ……………………………………………………………………… 34 1.1.3 Nombre de pathologies chroniques …………………………………………... 35 1.1.4 Nombre de traitements médicamenteux quotidiens ………………………. 35 1.1.5 Existence d’une autre pathologie nécessitant un traitement AO ……….. 35

1.2. Score CHA2DS2-VASc ……………………………………………………………………….. 35

1.3. Caractéristiques du traitement anticoagulant oral ………………………………………... 36

1.3.1 Type de traitement anticoagulant oral ………………………………………. 36 1.3.2 Prescripteur initial de ce traitement ………………………………………….. 36

1.4 Mode de vie du patient et environnement ………………………………………………….. 36

1.4.1 Lieu de vie ………………………………………………………………………… 36 1.4.2 Mode d’administration du traitement anticoagulant oral ………………... 36 1.4.3 Catégorie socio professionnelle ………………………………………………. 36

2. Focus sur le traitement anticoagulant dans cette population …………………………… 37

2.1 Type de traitement anticoagulant oral par tranche d’âge …………………… 37 2.2 Existence d’un autre traitement anticoagulant auparavant pour la FA …... 37 2.3 Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant …………………………… 38

3. Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant oral …………… 39

4. Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec l’observance du .

traitement anticoagulant oral .…………………………………………………………………… 39 4.1 Observance et caractéristiques générales du patient …………………………. 41 4.2 Observance et score CHA2DS2-VASc …………………………………………. 41 4.3 Observance et caractéristiques du traitement anticoagulant oral …………... 42 4.4 Observance et mode de vie du patient, environnement …………………….... 44

  6    

4.5 Observance et avis du patient sur son traitement anticoagulant oral …….... 45 4.6 Autres paramètres évalués ………………………………………………………..... 48

Quatrième partie : Discussion

1. Taux d’observance du traitement anticoagulant oral : comment justifier un résultat si favorable ? …………………………………………………………………………………………… 49

2. Quels sont les facteurs influençant l’observance retrouvés dans cette étude ? ……… 53 2.1 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance sous AVK ?..53 2.2 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance lorsque le

prescripteur initial est le médecin généraliste ? ……………………………………………. 55 2.3 Comment expliquer l’avis du patient sur son traitement anticoagulant oral ? ……….. 57 2.4 Quelle est l’influence de la méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral

sur l’observance du patient ? …………………………………………………………………… 59 2.5 Quel est l’intérêt du carnet AVK ou de la carte AOD dans l’amélioration de

l’observance ? ……………………………………………………………………………………... 60 2.6 Quel est l’impact de l’actualité sur l’observance du traitement anticoagulant oral ?.. 61

3. Quelles causes évoquaient spontanément les patients pour expliquer leur mauvaise

observance du traitement anticoagulant oral ? ………………………………………………. 61 4. Apport de cette étude : Comment améliorer l’observance du traitement

anticoagulant oral ? ………………………………………………………………………………….. 62 5. Limites de cette étude ………………………………………………………………………………... 64

Conclusion …………………………………………………………………………………………………… 65

Bibliographie ………………………………………………………………………………………………... 66

Annexes ………………………………………………………………………………………………………. 73

Annexe 1 : Questionnaire de Morisky à 8 items ………………………………………………………73 Annexe 2 : Score CHA2DS2-VASc ……………………………………………………………………. 74 Annexe 3 : Questionnaire pour le recueil des données ……………………………………………... 75 Annexe 4 : Note d’information au patient …………………………………………………………….. 77 Annexe 5 : Raisons évoquées pour l’item « je trouve ce traitement contraignant » ………….. 79 Annexe 6 : Raisons évoquées pour l’item « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi » …………………………………………………………………………………………………………... 79 Annexe 7 : Réponses à la question « savez vous à quoi sert ce traitement ? » ………………… 80 Serment médical……………………………………………………………………….………………….... 81

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ABRÉVIATIONS :

AIT : Accident Ischémique Transitoire

AMM : Attestation de Mise sur le Marché

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament

AO : Anticoagulant Oral

AOD : Anticoagulants Oraux Directs

AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

AVK : Anti Vitamine K

CCP : Concentré de Complexe Prothrombinique

CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés

ETP : Education Thérapeutique Personnalisée

FA : Fibrillation Atriale

FANV : Fibrillation Atriale Non Valvulaire

GNEDS : Groupe Nantais d’Ethique dans le Domaine de la Santé

HAS : Haute Autorité de Santé

HTA : Hypertension Artérielle

IDE : Infirmière Diplômée d’Etat

IDM : Infarctus du Myocarde

INR : International Normalized Ratio

MDRD : Modification of the Diet in Renal Disease

MMAS : Morisky Medication Adherence Scale

MTEV : Maladie Thromboembolique Veineuse

NACO : Nouvel Anticoagulant Oral

UIC : Unité d’Investigation Clinique

  8    

Première partie : INTRODUCTION

1. Contexte épidémiologique

La fibrillation atriale (FA) est la plus fréquente des arythmies cardiaques, (1) (2) elle

toucherait près de six cent mille à un million de personnes en France. (3)

L’âge resterait le premier facteur de risque. Ainsi, d’après l’étude ATRIA, menée aux Etats

Unis en 2001 sur 17 974 patients, la prévalence de la FA passerait de 4 % après 60 ans à 9 %

chez les patients de plus de 80 ans. (1) D’après l’étude Rotterdam, la prévalence globale de la

FA serait de 5,5 % à partir de l’âge de 55 ans (4) et deux tiers des patients atteints de FA

seraient âgés de plus de 75 ans. (3) En sachant que la fréquence de cette pathologie serait

amenée à tripler d’ici l’an 2050. (1)

Quel que soit la classe d’âge, les hommes seraient plus atteints que les femmes, avec une

prévalence supérieure à 11 % chez les hommes de plus de 85 ans. (1)

La population des personnes âgées est donc une population de choix pour une étude sur

l’observance du traitement anticoagulant oral, d’autant qu’elle a peu été étudiée jusqu’à

présent.

La problématique de la FA réside dans le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) associé.

Dans l'ensemble, il est estimé que la FA serait responsable d’un AVC sur six (5) et de 20 %

du nombre total d'AVC ischémiques. (6) Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique.

L’étude Framingham (5), publiée en 1991, qui étudiait une cohorte de 5 070 patients sur une

période de 34 ans afin d’évaluer l’incidence de survenue d’un AVC et d’étudier les facteurs

de risque associés, concluait que la présence d’une fibrillation atriale multipliait par cinq la

survenue d’un AVC. En effet, le risque d’AVC attribué aux facteurs de risque évalués dans

cette étude (coronaropathie, insuffisance cardiaque et hypertension artérielle) diminuait

significativement avec l’âge, sauf pour la FA, pour laquelle le risque de survenue d’un AVC

augmentait, passant de 1,5 % pour les patients âgés de 50 à 59 ans, à 23,5 % pour ceux âgés

de 85 à 89 ans.

  9    

La prévention des AVC chez les patients atteints de FA repose actuellement sur le traitement

anticoagulant oral, dont l’utilisation est en constante augmentation. Ainsi, en 2013, 13,7 %

des sujets âgés de plus de 65 ans auraient été exposés au moins une fois à un traitement

anticoagulant oral. (7)

Depuis l’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux (NACO), dorénavant appelés

anticoagulants oraux directs (AOD), les traitements anticoagulants sont au centre de

l’actualité. Or, aujourd’hui, on a peu d’informations sur l’observance des AOD et encore

moins dans la population spécifique des personnes âgées.

  10    

2. Histoire du traitement anticoagulant oral dans la FA non valvulaire

Auparavant, seuls les Anti vitamine K (AVK) avaient l’Autorisation de Mise sur le Marché

(AMM) pour la prévention des complications thromboemboliques dans la fibrillation atriale

non valvulaire : fluindione (Previscan®), warfarine (Coumadine®) et acénocoumarol

(Sintrom® et Minisintrom®).

Mais en 2008, les AOD, alors appelés NACO, ont fait leur apparition pour la prévention des

événements thromboemboliques veineux chez les adultes bénéficiant d’une intervention

chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (pose d’une prothèse totale de hanche ou

de genou). Il s’agissait alors du rivaroxaban (Xarelto®) et du dabigatran (Pradaxa®).

En Mai 2011, l’apixaban (Eliquis®) a également obtenu l’AMM dans cette indication.

En 2012, le rivaroxaban et le dabigatran ont été recommandés en première intention par

l’HAS pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les

adultes atteints de FA non valvulaire et présentant au moins un facteur de risque. (7)

Quand à l’apixaban, il a bénéficié de l’extension de son AMM en Novembre 2012.

Un autre AOD, l’edoxaban, vient d’obtenir l’AMM européenne. Il est d’ores et déjà

commercialisé aux Etats Unis et devrait bientôt faire son apparition en France.

Les AOD sont donc utilisés en France dans la prévention des complications

thromboemboliques dues à la fibrillation atriale non valvulaire depuis maintenant trois ans.

  11    

3. Connaissances actuelles sur l’efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant oral dans la FA

3.1 Résultats des principales études sur l’efficacité des AVK

L’efficacité de la warfarine en prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les

patients atteints de fibrillation atriale a été démontrée dans la méta analyse de Hart publiée en

1999. Ainsi, suite à la comparaison des résultats de 16 études sur un total de 9 874 patients,

cette méta analyse montrait une diminution du risque d’AVC de 62 % avec la warfarine,

contre 22 % avec l’aspirine. (8)

L’étude SPAF I, publiée en 1991, avait déjà prouvé l’efficacité du traitement par warfarine

dans la prévention primaire des AVC ischémiques en cas de fibrillation atriale non valvulaire

(9), et en prévention secondaire l’étude EAFT publiée dans le Lancet en 1993, montrait que

les AVK diminuaient significativement le risque thromboembolique après un AVC. (10)

3.2 Résultats des principales études sur l’efficacité des AOD

Les nouveaux anticoagulants oraux ont fait leurs preuves dans quatre importants essais

cliniques randomisés qui ont comparé la warfarine aux anticoagulants oraux directs pour la

prévention des AVC dans la fibrillation atriale, il s’agit de l’étude RE-LY pour le dabigatran

(11), l’étude ROCKET AF pour le rivaroxaban (12), l’étude ARISTOTLE pour l’apixaban

(13) et l’étude ENGAGE AF  TIMI 48 (14) pour l’edoxaban.

Une méta analyse publiée dans Lancet en Mars 2014 faisait la synthèse des résultats obtenus à

partir de ces quatre études. (15) Ainsi, les AOD étaient plus efficaces que la warfarine dans la

prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques. On observait

même une diminution du taux de mortalité et du taux d’hémorragies intracrâniennes en

comparaison de la warfarine. Pour ce qui est de la survenue d’une hémorragie majeure, ils

étaient soit identiques à la warfarine (pour le dabigatran 150 mg et le rivaroxaban), soit ils

entraînaient une diminution significative du risque (pour le dabigatran 110 mg et l’apixaban).

(16) Une étude publiée par Yates en 2013 (17) montrait l’efficacité et la tolérance du

rivaroxaban, du dabigatran et de l’apixaban en comparaison de la warfarine et de l’aspirine,

dans la prévention de l’AVC dans la population spécifique des sujets âgés atteints de FA.

  12    

3.2.1 Rivaroxaban (Xarelto®)

L’étude ROCKET AF (12) publiée en 2010, est un essai de phase III, randomisé,

multicentrique, en double aveugle et en double placebo, qui a étudié une population de 14 264

patients pour prouver l’efficacité du rivaroxaban en comparaison de la warfarine, en

prévention primaire ou secondaire, chez les patients atteints de FA non valvulaire.

Cette étude a mis en évidence la non infériorité du rivaroxaban par rapport à la warfarine pour

la prévention des AVC et des emboles systémiques. Par ailleurs, le risque d’hémorragie

n’était pas supérieur à celui observé pour la warfarine sauf pour les hémorragies gastro-

intestinales. D’après l’étude NACORA-BR, comparativement à la cohorte AVK, les patients

initiant le rivaroxaban avaient une proportion moindre d’hémorragies intracrâniennes mais

plus importante d’hémorragies gastro-intestinales. (18)

3.2.2 Dabigatran (Pradaxa®)

L’étude RE-LY publiée en 2009 était un essai de phase III, randomisé, multicentrique, qui

avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du dabigatran en comparaison de la

warfarine dans l’indication de la FA non valvulaire. Au cours de cette étude, 18 113 patients

ont été suivis sur une période de deux ans.

Le dabigatran à la posologie de 150 mg deux fois par jour, réduisait le risque d’AVC et

d’embolie systémique, comparativement à la warfarine. A la posologie de 110 mg deux fois

par jour, le dabigatran était aussi efficace que la warfarine pour la prévention des AVC et des

embolies systémiques.

Pour ce qui est de la tolérance, quelle que soit la posologie du dabigatran, on observait une

réduction du risque hémorragique, même si elle n’était pas statistiquement significative pour

la posologie de 150 mg. On observait également une diminution de la survenue d’hémorragies

intracrâniennes, en comparaison de la warfarine. Par ailleurs, les saignements gastro-

intestinaux étaient plus fréquents avec le dabigatran mais ce résultat n’était pas significatif.

(11)

Chez les patients de plus de 75 ans, le risque d’AVC serait moins important sous dabigatran

150 mg que sous warfarine, et cela sans augmenter le risque de survenue d’une hémorragie

sévère. (19) Enfin, d’après une étude parue dans la revue Stroke en 2014, le dabigatran n'a pas

été associé à une mortalité plus élevée par hémorragies intracrâniennes en comparaison de la

warfarine. (20)

  13    

3.2.3 Apixaban (Eliquis®)

ARISTOTLE est une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle qui s’est déroulée

sur une période de 1,8 ans, incluant 18 201 patients.

Ses résultats montrent que le traitement par apixaban est supérieur à la warfarine pour la

prévention des AVC ischémiques ou hémorragiques et des embolies systémiques.

Par ailleurs, la survenue de saignements ainsi que le taux de mortalité étaient plus faibles dans

le groupe apixaban en comparaison du groupe warfarine.

L’apixaban présentait même pour avantage de ne pas augmenter le risque de saignements

gastro-intestinaux, contrairement à certains AOD. Pour ce qui est de la survenue d’un

infarctus du myocarde (IDM) la différence n’était pas significative. (13)

Enfin, en terme de coût, une étude publiée en 2014 a montré que l’apixaban pouvait être

considéré comme une alternative à la warfarine en terme de survie ajustée sur la qualité de

vie. (21)

3.2.4 Edoxaban

L’edoxaban a également prouvé sa non infériorité par rapport à la warfarine dans l’étude

ENGAGE AF TIMI 48. (22) Il s’agissait d’un essai randomisé multicentrique de phase III, en

double aveugle et double placebo, incluant 20 500 patients. A la dose de 60 mg par jour,

l’edoxaban était supérieur à la warfarine pour la diminution du risque d’événement embolique

artériel, et non inférieur pour la dose de 30 mg par jour.

Pour les deux posologies, l’edoxaban montrait une diminution significative de la mortalité et

de la survenue d’hémorragies majeures par rapport à la warfarine, ainsi qu’une diminution

significative du risque d’hémorragie intracrânienne. En terme d’hémorragie digestive, alors

que la dose de 30 mg par jour montrait une diminution significative de la survenue

d’hémorragies (14), la dose de 60 mg par jour retrouvait une augmentation significative du

risque en comparaison de la warfarine.

  14    

4. Modalités d’administration des traitements anticoagulants oraux

L’observance étant directement liée au schéma d’administration du traitement, nous détaillons

ci-dessous les modalités de prise des différents traitements anticoagulants oraux, ainsi que les

avantages et inconvénients de chacune de ces molécules.

4.1 Comparaison AVK et AOD

Tous les traitements anticoagulants oraux n’ont pas la même action.

Alors que les AVK inhibent la synthèse des facteurs II, VII, IX et X en bloquant le cycle

d’oxydation-réduction de la vitamine K, les AOD sont soit inhibiteurs directs du facteur X

activé (rivaroxaban, apixaban et edoxaban), soit inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran).

En raison de leur action sur les protéines S et C, les AVK entraînent un risque de thrombose à

l’initiation du traitement, alors que l’efficacité des AOD semble immédiate dès l’initiation du

traitement.

L’introduction d’un traitement par AVK nécessite en outre de multiples prises de sang pour

adapter la posologie, alors que la posologie du traitement par AOD est déterminée selon des

données clinico-biologiques à l’instauration du traitement.

Les AVK s’administrent en une prise unique quotidienne (ou deux pour l’acenocoumarol),

avec parfois des comprimés à couper et des adaptations de posologie nécessaires selon l’INR,

ce dernier pouvant être modifié par de nombreux facteurs, notamment le régime alimentaire

(apport d’aliments riches en vitamine K et boissons alcoolisées) et les interactions

médicamenteuses, justifiant la nécessité d’une surveillance régulière chez ces patients.

Pour les AOD, la dose est fixe et l’administration se fait en une prise (pour le rivaroxaban et

l’edoxaban) ou deux prises (pour le dabigatran et l’apixaban) par jour.

Ils ne présentent que peu d’interactions avec les autres traitements et le régime alimentaire ne

modifie pas leur action. En outre ils présentent l’avantage d’une fenêtre thérapeutique plus

large que celle des AVK et présenteraient une faible variabilité intra et inter individuelle.

Cependant, leur coût journalier resterait environ six fois plus élevé que celui d’un traitement

par AVK et leur rapport coût efficacité reste encore incertain. (23) (24) (25)

  15    

Enfin, un point essentiel qui fait actuellement débat, est qu’il n’existe pas d’antidote pour le

traitement par AOD, contrairement aux AVK, pour lesquels la vitamine K peut être

administrée en cas de surdosage ou d’hémorragie.

4.2 AVK

D’après les recommandations de l’HAS: « En raison d’une importante variabilité

interindividuelle, la posologie du traitement par AVK est strictement individuelle. La dose

initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre ».

Notons que l’acenocoumarol est le seul AVK qui peut se prendre en une ou deux prises par

jour.

Par ailleurs, « il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir modifier la

posologie dès que possible après les résultats de l’INR ». (26)

Pour tous les AVK, la posologie est adaptée en fonction du résultat de l’INR qui doit être au

minimum mensuel.

Pour ce qui est de la fonction rénale, il faut être prudent chez les patients insuffisants rénaux

car ils sont à risque de surdosage.

En cas d’INR supérieur ou égal à 6, ou de saignement, l’HAS recommande l’administration

de vitamine K (27) et éventuellement de concentré de complexe prothrombinique (CCP), en

plus du traitement en urgence de l’étiologie à l’origine du saignement.

Les demi-vies des différents AVK sont présentées dans le tableau suivant.

On constate, que pour la warfarine et la fluindione, les deux AVK les plus utilisés, les demi-

vies sont relativement longues.

Nom commercial du

médicament Molécule Demi-vie

(en heures)

Previscan® fluindione 31 Coumadine® warfarine 35-45 Sintrom® acenocoumarol 8 Minisintrom®

Tableau 1 : Demi-vies des traitements anti vitamine K.

  16    

4.3 AOD

4.3.1 Rivaroxaban (Xarelto®)

Deux dosages existent pour le rivaroxaban : 15 et 20 mg.

Aucun ajustement posologique n’est nécessaire en fonction de l’âge.

Sa demi-vie est comprise entre 5 et 13H et son élimination rénale est d’environ 33 %.

Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale

légère selon Cockcroft (Clairance selon Cockcroft entre 50 et 80 ml/min).

La plus petite dose (15 mg par jour) est indiquée en cas d’insuffisance rénale modérée à

sévère (Clairance selon Cockcroft comprise entre 15 à 49 ml/min) selon l’HAS. (28)

D’après les Résumés des Caractéristiques des Produits (RCP), chez les patients ayant une

clairance de la créatinine selon Cockcroft inférieure à 15 ml/min, l’utilisation du rivaroxaban

n’est pas recommandée.

L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) déconseille une utilisation de ce

médicament en cas de clairance inférieure à 30 ml/min. (18)

4.3.2 Dabigatran (Pradaxa®)

Deux dosages existent pour le dabigatran (150 mg et 110 mg), en deux prises par jour.

Sa demi-vie est comprise entre 12 et 17H, elle varie selon la fonction rénale du patient

puisque son élimination rénale est de 80 %.

Le dosage le plus faible correspond à 110 mg deux fois par jour et est recommandé :

- pour les patients entre 75 et 80 ans ayant un risque thromboembolique faible ou un risque

hémorragique élevé

- pour les patients de 80 ans ou plus

- en cas d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine selon Cockcroft comprise

entre 30 et 50 ml/min). (29) (18)

D’après la RCP, dans le cas d’une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine selon

Cockcroft inférieure à 30 ml/min), le dabigatran est contre-indiqué. (30)

  17    

4.3.3 Apixaban (Eliquis®)

Pour l’apixaban, d’après les recommandations de l’HAS de Juin 2013 (31) la posologie est de

5 mg deux fois par jour en prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients

atteints de FA non valvulaire.

Sa demi-vie est de 12H en moyenne, et son élimination rénale de 25 %.

La posologie est de 2,5 mg deux fois par jour si le patient présente au moins deux des

caractéristiques suivantes :

- âge supérieur ou égal à 80 ans

- poids inférieur ou égal à 60 kg

- créatinine sérique supérieure ou égale à 133 micromol/L

Selon la RCP, aucun ajustement posologique n’est nécessaire pour une insuffisance rénale

légère ou modérée. L’apixaban n’est en revanche pas recommandé chez les patients ayant une

clairance de la créatinine selon Cockcroft inférieure à 15ml/min ou bénéficiant d’une dialyse.

(31)

  18    

5. Observance médicamenteuse

5.1 Définition

Selon Haynes, l’observance est la « différence entre la prescription du médecin et les

pratiques du patient ». (32) L’observance est donc l’adéquation entre la prescription médicale

et le comportement du patient.

La compliance, est un synonyme de l’observance, et se définit par la « conformité de la prise

du traitement à la prescription établie par le médecin en terme de dosage, de fréquence et de

délai entre les prises ».

La mauvaise observance médicamenteuse est donc la « consommation inadéquate du

traitement, incluant des doses non prises, volontairement ou non, des prises excessives ou

encore décalées dans la journée ». (33) (34) En revanche la persistance correspond au nombre

de jours avant l’arrêt de la prise du traitement par le patient. (34) (35)

Toute modification du schéma thérapeutique est potentiellement à l’origine d’un évènement

iatrogène, c’est pourquoi l’observance doit rester au centre de nos préoccupations.

La problématique vient du fait que l’observance est un paramètre difficile à évaluer car elle

dépend de nombreux facteurs.

Par ailleurs, le comportement du patient n’est pas le même pour tous ses médicaments. En

effet, ce n’est pas parce que le patient ne suit pas correctement un traitement qu’il n’est pas

observant pour un autre. Les croyances et les craintes du patient sur son traitement

médicamenteux sont également à prendre en compte. (36)

Enfin, l’observance médicamenteuse peu varier dans le temps, comme le montre une étude où

les patients ont été interrogés à propos de leur observance du traitement antihypertenseur, par

téléphone, à l’aide du questionnaire de Morisky à 8 items, à un temps T puis à un et deux ans,

montrant ainsi une décroissance significative de l’observance médicamenteuse avec le temps.

(37)

  19    

5.2 Méthodes d’évaluation de l’observance

Plusieurs méthodes d’évaluation de l’observance sont actuellement disponibles :

- la méthode directe : dosage sanguin de la molécule

- les méthodes indirectes : entretien avec le patient et l’aidant, questionnaire, comptage

des unités sur la plaquette, délai de renouvellement de l’ordonnance, pilulier

électronique

Jusqu’à présent la plupart des grandes études évaluant l’observance du traitement

anticoagulant oral utilisaient les méthodes suivantes :

- le pilulier électronique

- la période de renouvellement de l’ordonnance

- l’entretien avec le pharmacien

- la méthode directe par dosage sanguin de l’INR pour les AVK (absence de dosage

systématique en pratique pour les AOD)

- le comptage des comprimés restant sur la plaquette

Le problème de ces méthodes est qu’elles n’évaluent pas l’observance en conditions de vie

réelle puisqu’elles modifient les habitudes du patient.

5.3 Facteurs susceptibles de modifier l’observance

L’observance du traitement dépend de nombreux facteurs, notamment de la relation du patient

avec son médecin et de l’information qu’il a reçue sur ce traitement.

Certains facteurs ont été décrits comme modifiant potentiellement l’observance :

5.3.1 Facteurs liés au médicament

- fréquence des prises: l’observance serait moins bonne avec deux prises par jour

qu’avec une seule (38)

- horaire des prises : l’observance serait meilleure pour une prise matinale (39)

- existence de posologies alternées (40) (41)

- comprimé à couper (40)

- date d’introduction du traitement :

  20    

Ø Pour les maladies chroniques, on observe une diminution de l’observance dès

le troisième mois après l’introduction du traitement médicamenteux (42)

Ø Pour les antihypertenseurs, des études ont montré que l’on observait une

décroissance de l’observance dès six mois après l’introduction du traitement

(38) (43)

Ø Dans une autre étude, un quart des patients arrêteraient leur traitement par

warfarine au cours de la première année (44)

- survenue d’un effet indésirable (40) : un antécédent d’hémorragie grave sous

traitement anticoagulant oral favoriserait une mauvaise observance (45)

- traitement estimé contraignant par le patient : par exemple, un régime alimentaire

spécifique (40) favoriserait une mauvaise observance

- interactions médicamenteuses (40)

5.3.2 Facteurs liés à la maladie

Le caractère asymptomatique de la maladie favoriserait la mauvaise observance, à l’inverse

un antécédent lié à la maladie renforcerait l’observance.

Par exemple, un antécédent d’AVC favoriserait une bonne observance du traitement

anticoagulant oral, alors prescrit en prévention secondaire. (46)

5.3.3 Facteurs liés au patient

- sexe : Les hommes seraient moins observants que les femmes (47)

- âge : les sujets plus âgés seraient plus observants (48) (47)

- poly médication (49) , poly pathologies

- troubles cognitifs (50)

- troubles de l’humeur : dépression (51)

- addiction : éthylisme (51)

- niveau d’éducation (50)

- perte d’autonomie

- mode de vie : isolement social sans aide au domicile (51) (52)

- méconnaissance du rôle du médicament (53) (47)

- croyances du patient sur son traitement et sa maladie (36)

- qualité de l’information délivrée et de l’éducation thérapeutique (41)

- relation médecin malade (51) (47) (41)

- absence de médecin référent (47)

  21    

6. Justification de l’étude

Auparavant, seuls les anti vitamine K avaient l’AMM dans la prévention des complications

thromboemboliques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire.

Cependant, le traitement par AVK présente quelques contraintes, notamment une marge

thérapeutique étroite, des interactions avec de nombreux médicaments et la nécessité de

respecter un régime alimentaire spécifique, tout ceci impliquant des modifications de

posologie fréquentes et donc des prises de sang itératives afin de mesurer l’INR.

Les anticoagulants oraux directs, représentent une alternative aux AVK puisqu’ils simplifient

la prise du traitement anticoagulant oral.

En effet, ils ne nécessitent pas de surveillance biologique de l’hémostase ni d’adaptation du

régime alimentaire et ne présentent que peu d’interactions avec les autres médicaments.

Enfin, l’efficacité semble immédiate dès l’introduction du traitement.

Mais les AOD présentent également quelques inconvénients, puisqu’ils n’ont pas d’antidote,

ce qui fait actuellement débat. En outre, leur coût journalier est bien plus élevé que celui des

AVK. Par ailleurs, si avec l’INR il est possible de surveiller la bonne prise du traitement, pour

les AOD il n’existe pas de dosage systématique pour s’assurer de la bonne observance.

La question de l'observance des traitements au long cours revient régulièrement et constitue

un défi majeur pour les médecins puisqu’on estime à 50 % le taux de mauvaise observance

thérapeutique dans le cadre des pathologies chroniques. (36) D’ailleurs, d’après certaines

études, les patients sous AVK passeraient seulement 50 à 60 % de leur temps dans l’INR

cible. (54) (55) Or cette mauvaise observance serait à l’origine de complications médicales,

comme l’AVC, responsable d’une augmentation de la morbi mortalité avec altération de la

qualité de vie, perte d’autonomie et situation de handicap.

Elle représente un impact à la fois clinique et économique, il s’agit donc d’un enjeu majeur,

d’autant plus dans la population des sujets âgés, qui est la première concernée par la FA, et

qui présente déjà ses propres facteurs de mauvaise observance parmi lesquels : poly

pathologies, poly médication, troubles cognitifs et perte d’autonomie.

Un traitement anticoagulant oral au long cours en prévention de l’AVC dans la FA non

valvulaire, représente un impact réel sur la qualité de vie d’un patient. C’est pourquoi la

perception du patient de son traitement anticoagulant oral ainsi que ses préférences quant au

  22    

choix de la molécule pourraient être prises en compte afin d’espérer limiter les contraintes et

améliorer ainsi l’observance.

Jusqu’à présent aucune étude n’a évalué l’observance du traitement anticoagulant oral en

général quel que soit le type de traitement anticoagulant oral en cours, puisque les précédentes

études évaluaient l’observance d’une molécule en particulier (warfarine, rivaroxaban, …).

7. Hypothèse

La diversification des traitements anticoagulants oraux depuis l’arrivée des AOD, pourrait

entraîner une modification de l’observance du traitement anticoagulant oral.

Parmi les hypothèses à l’origine de ce changement, on peut supposer que le prescripteur

introduirait dorénavant un traitement anticoagulant à un patient selon l’observance prévisible

qu’il perçoit pour celui-ci, or cette personnalisation du traitement serait à l’origine d’une

amélioration de l’observance.

En effet, le prescripteur tiendrait désormais compte, de façon inconsciente ou suite à une

approche réflexive, des préférences du patient et de son observance prévisible pour le choix

du traitement à introduire, d’autant plus dans la population des personnes âgées.

Le traitement anticoagulant oral, alors mieux adapté au patient, serait peut être mieux suivi

par ce dernier.

Nous proposons donc de regarder davantage l’observance globale du traitement anticoagulant

oral que l’observance d’un traitement anticoagulant oral en particulier.

8. Objectifs de l’étude

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer le taux d’observance du traitement

anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non

valvulaire et suivis en ville par le médecin généraliste.

L’objectif secondaire est d’étudier les facteurs potentiellement en lien avec l’observance du

traitement anticoagulant oral dans cette catégorie de patients.

  23    

Deuxième partie : MÉTHODES

1. Population étudiée

1.1 Critères d’inclusion

Nous avons inclus tous les patients de 65 ans ou plus traités par traitement anticoagulant

oral au long cours : AVK (fluindione, warfarine, acenocoumarol) ou AOD (dabigatran,

rivaroxaban, apixaban), pour une fibrillation atriale non valvulaire, suivis en ville par le

médecin généraliste, en capacité de répondre seuls au questionnaire et ayant donné leur

consentement oral.

1.2 Critères de non inclusion

Les critères de non inclusion étaient : un âge strictement inférieur à 65 ans, un patient

actuellement hospitalisé, un patient refusant de participer à l’étude, un patient sous mesure de

protection juridique (tutelle ou curatelle), un patient ayant des troubles cognitifs connus ou

une incapacité ne lui permettant pas de répondre correctement et totalement au questionnaire.

1.3 Justification du choix de la population

La population étudiée ici est la population des patients de plus de 65 ans traités par traitement

anticoagulant oral au long cours pour une FA non valvulaire.

La fibrillation atriale non valvulaire est d’autant plus fréquente dans la population des patients

âgés, d’où la fréquence d’utilisation des anticoagulants oraux dans cette catégorie de patients.

En outre, le traitement anticoagulant oral est souvent prescrit en prévention primaire dans la

FA, or il a été montré que l’observance était moins bonne pour les pathologies

asymptomatiques. (46) Par ailleurs, le traitement anticoagulant oral est prescrit au long cours

dans la FA, ce qui représente en soi un facteur de risque de mauvaise observance.

Enfin, la population des patients âgés possède déjà ses propres facteurs de mauvaise

observance à savoir, entre autres, poly-pathologies et poly-médication.

Cette population riche en facteurs de risque de mauvaise observance est donc une population

de choix pour l’évaluation de l’observance du traitement anticoagulant oral.

  24    

2. Objectif principal

2.1 Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant oral

L’objectif principal de cette étude est de déterminer le taux d’observance du traitement

anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non

valvulaire suivis en ville par le médecin généraliste.

2.2 Critère de jugement principal

Dans ce travail, nous avons choisi d’utiliser le questionnaire de Morisky à 8 items (MMAS-8)

(56) afin d’évaluer le taux d’observance du traitement anticoagulant oral. (Annexe 1)

Le questionnaire de Morisky est composé de 8 questions auxquelles le patient répond par

« oui » ou « non », la cotation étant de un point par « bonne réponse ».

L’interprétation se fait comme suit :

- Patient « Bon observant » si score à 8

- Patient « moyennement observant » si score à 6 ou 7

- Patient « peu observant » si score strictement inférieur à 6

2.3 Justification de la méthode d’évaluation de l’observance

2.3.1 Justification de l’utilisation du questionnaire de Morisky

Nous avons choisi d’utiliser une méthode indirecte de mesure de l’observance : le

questionnaire de Morisky à 8 items afin d’évaluer l’observance du patient de son traitement

anticoagulant oral. (56)

Le questionnaire de Morisky a été crée en 1986, (57) et une étude qui comparait les valeurs de

la tension artérielle de patients hypertendus sous traitement antihypertenseur aux résultats du

questionnaire de Morisky à 4 items a permis de valider l’utilisation de ce questionnaire pour

évaluer l’observance du traitement antihypertenseur. (56)

En 2008, un questionnaire à 8 items, reprenant les 4 items du premier questionnaire, a été

publié et validé. (56)

  25    

Nous avons choisi cette méthode d’évaluation pour l’observance du traitement anticoagulant

oral, car les autres méthodes ne permettent pas d’évaluer l’observance en conditions de vie

réelle puisqu’elles modifient la prise du traitement. De plus, pour ce qui est des dosages

sanguins, les AOD ne sont pas dosés en pratique, donc cette méthode d’évaluation n’est pas

utilisable.

Comme nous l’évoquions précédemment, les deux questionnaires de Morisky, respectivement

appelés 4 item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) et 8 item (MMAS-8), ont

été validés. Et une étude comparant les résultats de patients interrogés avec les deux

questionnaires a conclu qu’ils avaient la même sensibilité pour détecter un problème

d’observance vis-à-vis d’un traitement en particulier. (58) Dans cette étude nous avons décidé

d’utiliser le questionnaire à 8 items qui reprend les items du MMAS-4 et contient d’autres

items complémentaires.

2.3.2 La version française de ce questionnaire est-elle validée ?

La version française du MMAS à 8 items a été validée et est utilisable dans les maladies

chroniques autres que l’hypertension artérielle (HTA). (59)

2.3.3 Ce questionnaire est-il applicable au traitement anticoagulant oral ?

Plusieurs études qui avaient pour objectif la validation de ce questionnaire pour évaluer

l’observance de la warfarine ont comparé les résultats du questionnaire de Morisky au taux

d’INR. Il en ressortait qu’un score élevé au MMAS-4 ou 8, correspondant à une bonne

observance, était plus souvent observé chez les patients bien équilibrés sur le plan biologique.

(60) (61) (62)

Dans plusieurs études, le questionnaire de Morisky, et notamment le MMAS-8, a été utilisé

pour évaluer l’observance des patients sous warfarine au long cours. (63) (41)

2.3.4 La version téléphonique de ce questionnaire est-elle validée ?

Le questionnaire de Morisky n’a pas été validé par téléphone jusqu’à présent, mais nous nous

autorisons à l’utiliser par téléphone car plusieurs études l’ont déjà utilisé de cette manière.

Enfin, il est validé aussi bien en entretien qu’en auto questionnaire. (37) (64) (65) (66)

  26    

3. Objectif secondaire

3.1 Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec l’observance du

traitement anticoagulant oral

L’objectif secondaire de cette étude est d’étudier les facteurs potentiellement en lien avec

l’observance du traitement anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans, traités pour

une FA non valvulaire, suivis en ville par le médecin généraliste.

3.2 Critères de jugement secondaire

3.2.1 Facteurs a priori non étudiés jusqu’à présent

Certains facteurs n’ont a priori pas été étudiés jusqu’à présent, or ils seraient susceptibles

d’influencer l’observance chez le patient de son traitement anticoagulant oral.

Dans ce travail, nous avons décidé d’étudier leur lien avec l’observance, il s’agit des facteurs

suivants :

Ø Nature du traitement anticoagulant oral en cours : AVK ou AOD

Les précédentes études ont évalué le taux d’observance du patient pour une molécule en

particulier. Très peu d’études ont comparé le taux d’observance du traitement par AVK à

celui des AOD en général. Or il semblerait intéressant de savoir si l’observance est meilleure

avec les AOD, qui facilitent aujourd’hui la prise du traitement anticoagulant oral.

Ø Valeur du score CHA2DS2-VASc

En 2001 apparaît le score CHADS2 (67), qui fait la synthèse entre les scores AFI (Atrial

fibrillation investigator) et SPAF (Stroke prévention in atrial fibrillation). Ce score permet

d’évaluer le risque annuel d’AVC ischémique chez les patients atteints d’une fibrillation

atriale. En outre, c’est lui qui détermine l’indication d’un traitement préventif par

anticoagulant oral dans la FA.

  27    

D’après des études menées précédemment, il apparaît qu’un CHADS2 élevé (supérieur ou

égal à 4 sur 6) correspondant donc à un patient à haut risque d’AVC, améliorerait

l’observance du traitement anticoagulant oral. (68) (69)

En 2010, apparaît le score CHA2DS2-VASc (70), qui correspond au score de Birmingham

paru en 2009. (Annexe 2) Il est plus complet que le score CHADS2 et prend en compte

d’autres facteurs de risques d’AVC, notamment l’existence d’une pathologie vasculaire

artérielle périphérique, un antécédent d’IDM, un âge compris entre 65 et 74 ans ou encore le

sexe féminin. Il permet de déterminer le risque annuel d’AVC, un score supérieur ou égal à 2

justifiant l’indication d’un traitement anticoagulant oral, en l’absence de contre-indication.

Dans cette étude nous évaluerons l’observance en fonction de la valeur du score CHA2DS2-

VASc, selon que le patient a un score élevé (supérieur ou égal 4) ou non.

Ø Antécédent d’hémorragie sous traitement anticoagulant oral, quelle que soit sa gravité

Il a été démontré qu’un antécédent d’hémorragie grave sous AVK serait à l’origine d’une

mauvaise observance, mais qu’en est-il des autres évènements hémorragiques non graves

comme l’épistaxis, qui peuvent également avoir un impact sur le comportement du patient

vis-à-vis de son traitement anticoagulant ?

Ø Existence d’une autre pathologie justifiant un traitement anticoagulant oral

Ø Prescripteur initial du traitement anticoagulant oral : médecin généraliste, spécialiste

libéral, structure hospitalière (introduction au cours d’une hospitalisation)

Ø Présence d’un carnet AVK ou d’une carte d’anticoagulant oral (pour les AOD)

3.2.2 Description des variables étudiées

Nous avons d’abord relevé les caractéristiques des patients à l’aide d’un questionnaire situé

en annexe. (Annexe 3) Puis nous avons choisi d’évaluer le lien entre l’observance et les

paramètres suivants :

  28    

Ø Caractéristiques générales du patient

- sexe

- âge

- nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5, en comprenant la FA

- nombre de traitements médicamenteux supérieur ou égal à 5 : il s’agissait de

l’ensemble des traitements médicamenteux pris quotidiennement par le patient,

en incluant le traitement anticoagulant oral

- existence d’une autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant oral en

dehors de la FA

- antécédent d’AVC ischémique ou AIT

Ø Caractéristique de la pathologie

- score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 4

Ø Caractéristiques du traitement anticoagulant oral

- type de traitement anticoagulant oral en cours : AVK ou AOD

- prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral : médecin généraliste,

spécialiste libéral, structure hospitalière (introduction au cours d’une

hospitalisation)

- alternance de posologies

- comprimés à couper

- nombre de prises quotidiennes : une ou deux prises par jour

- horaire des prises : matin, midi et/ou soir

- date d’introduction du traitement anticoagulant oral : nous avons choisi une date

supérieure ou égale à 6 mois

- antécédent d’hémorragie sous traitement anticoagulant oral : il s’agissait de tout

type d’évènement hémorragique spontané sous traitement anticoagulant oral,

quelle que soit sa gravité

- notion d’INR instable : ce critère était basé sur l’avis du médecin généraliste

référent du patient

Ø Mode de vie du patient et environnement

- mode d’administration du traitement : seul ou avec l’aide d’une infirmière

diplômée d’Etat (IDE) ou d’un aidant familial

  29    

- présence d’un pilulier ou non

- patient vivant seul

- dépression ou éthylisme au moment de l’inclusion, selon le médecin généraliste

référent du patient

- existence d’un carnet AVK ou d’une carte d’anticoagulant oral pour les patients

sous AOD

- catégorie socioprofessionnelle

Les patients recrutés ont effectué leurs études à une période où le système éducatif était

régulièrement réformé, il nous était donc difficile de différencier les patients selon leur niveau

d’étude. D’autant plus que les professions exercées ne correspondaient pas nécessairement au

niveau d’études à cette époque. Nous avons donc préféré décrire la population selon la

catégorie socio professionnelle à laquelle le patient appartenait avant la retraite, selon la

nomenclature de l’INSEE. (71)

Il faut souligner que dans l’analyse de nos résultats nous avons comparé l’observance dans

deux groupes de patients : le groupe des patients « bons observants » et le groupe des patients

« peu ou moyennement observants ».

Ø Avis du patient sur son traitement anticoagulant oral

- patient ayant une ou des idées négatives sur le traitement anticoagulant oral

Ce critère était défini par la réponse positive à l’une des propositions suivantes : « je trouve

mon traitement inutile », « je prends ce traitement depuis trop longtemps », « je trouve ce

traitement contraignant », « je pense que ce traitement est dangereux pour moi », « je pense

que j'ai plus d'inconvénients que d'avantages à prendre ce traitement »

- patient trouvant les prises de sang contraignantes sous AVK

- méconnaissance du patient sur le rôle de son traitement anticoagulant : nous nous

sommes basée sur la réponse négative à la proposition suivante : « Savez-vous à

quoi sert ce traitement ? »

  30    

3.2.3 Autres paramètres évalués

• Raison évoquée par le patient lui même pour expliquer sa mauvaise observance, à

l’aide d’une question ouverte : « Quelle est la raison pour laquelle il vous arrive de ne

pas prendre votre traitement anticoagulant ? »

• Impact de l’actualité sur le comportement du patient vis-à-vis de son traitement

anticoagulant oral évalué à l’aide des propositions suivantes auxquelles le patient

devait répondre par oui ou par non : « Avez-vous entendu parlé de votre traitement

anticoagulant dans l’actualité ? », « Si oui, cela vous a-t-il incité à arrêter votre

traitement ? », « Ou au contraire, cela vous a-t-il renforcé dans l’idée que votre

traitement est utile ? ».

4. Déroulement de l’étude

Il s’agit d’une étude transversale, non randomisée, non contrôlée.

La population étudiée correspond aux patients de plus de 65 ans, traités par traitement

anticoagulant oral : AVK (fluindione, warfarine, acenocoumarol) ou AOD (dabigatran,

rivaroxaban, apixaban), pour une fibrillation atriale non valvulaire, suivis en ville par le

médecin généraliste.

Tous les patients correspondants aux critères ont été recrutés par un seul et même interne, au

cabinet de médecins généralistes ayant donné leur accord, en région Loire Atlantique, sur une

période de 6 mois : entre Janvier et Juin 2015.

Le choix d’un investigateur unique pour faire passer le questionnaire a été retenu et les

patients étaient soit recrutés lors d’une consultation spontanée au cabinet, soit à l’aide du

logiciel informatique du médecin généraliste, par analyse multicritère.

Nous avons rédigé un questionnaire pour les entretiens, il est situé en annexe. (Annexe 3)

La partie correspondant aux caractéristiques du patient était remplie avec l’aide du dossier

médical informatisé et avec les données de l’interrogatoire du médecin traitant.

La seconde partie correspondait au « questionnaire patient » et était remplie directement avec

le patient au cabinet du médecin généraliste ou par téléphone, sous la forme d’un entretien.

Cette étude n’a pas nécessité de consultation supplémentaire pour le patient, l’objectif étant

d’évaluer l’observance en conditions de vie réelle, sans modification des habitudes du patient.

  31    

5. Analyses des résultats

Les valeurs qualitatives ont été décrites par leur fréquence de présence et/ou leur

classification ordinale, elles ont été exprimées en effectifs et pourcentages.

Le test exact de Fisher a été utilisé pour les statistiques.

Le risque α choisi était de 5 %, et un p < 0.05 était considéré comme significatif d’une

différence.

6. Agréments

Cette étude a été réalisée avec l’unité d’investigation clinique de gérontologie (UIC 19) du

CHU de Nantes.

Le médecin généraliste présentait le but et le déroulement de l’étude au patient et sa non-

opposition orale était recueillie et consignée dans le dossier médical avant tout recueil de

données. (Annexe 4)

Le protocole de cette étude a été soumis au Groupe Nantais d’Ethique dans le Domaine de la

Santé (GNEDS).

Cette recherche a été déclarée à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).

Afin de préserver l’anonymat des patients, chaque patient s’est vu attribuer un chiffre entre 1

et 64 et les données recueillies ont ensuite été codées sur un fichier Excel avant l’analyse.

  32    

Troisième partie : RÉSULTATS

1. Caractéristiques de la population incluse

Le recrutement des patients a été fait en ville au cabinet de 11 médecins généralistes

différents, dans la région de Loire Atlantique à Nantes, Guérande, Le Croisic et Paimboeuf.

Au total, entre Janvier et Juin 2015, 64 patients ont été interrogés.

Trois patients ont refusé de participer à l’étude, la cause évoquée était la même pour tous :

refus de participer à un questionnaire téléphonique, or ils n’avaient pas de consultation prévue

au cabinet.

Sur l’ensemble des patients interrogés, 52 questionnaires ont été remplis par téléphone soit 81

%, et 12 ont été remplis au cabinet du médecin généraliste soit 19 %.

Les caractéristiques de la population incluse sont décrites dans le Tableau 2.

  33    

Nombre de sujets %

Caractéristiques générales Sexe (n=64)

Homme 41 64 Femme 23 36

Age (n=64) Minimum 65 Maximum 92 Moyenne 77,8

Répartition selon la tranche d’âge (n=64) 65 à 74 ans 22 34 75 à 84 ans 27 42

> 85 ans 15 24 Comorbidités

Hypertension artérielle (n=64) 45 70 Diabète (n=64) 14 22

Insuffisance cardiaque (n=64) 22 34 Insuffisance rénale (n=58) 41 71

Obésité (n=64) 16 25 Maladies vasculaires artérielles périphériques et/ou IDM (n=64) 19 30

Dépression (n=64) 11 17 Ethylisme (n=64) 7 11

Score CHA2DS2-VASc (n=64) 4,06 - Patient chuteur (n=64) 3 5 Nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5 (n=64)

OUI 10 16 NON 54 84

Nombre de traitements médicamenteux supérieur ou égal à 5 (n=64) OUI 43 67

NON 21 33 Autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant oral (n=64)

OUI 5 8 NON 59 92

Antécédent d'AVC ischémique ou AIT (n=64) OUI 14 22

NON 50 78 Caractéristiques du traitement anticoagulant oral Traitement anticoagulant oral en cours (n=64) AVK 50 78

fluindione (Previscan) 44 69 warfarine (Coumadine) 2 3

Sintrom ou Minisintrom ou Sintrom et Minisintrom (acenocoumarol) 4 6 AOD 14 22

rivaroxaban (Xarelto®) 10 16 dabigatran (Pradaxa®) 2 3

apixaban (Eliquis®) 2 3 Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral (n=62)

Spécialiste libéral 31 50 Médecin généraliste 13 21

Hôpital 18 29

  34    

Nombre de sujets %

Mode de vie du patient / Environnement (n=64) Lieu de vie

Domicile 62 97 Foyer logement 2 3

EHPAD 0 0 Seul 18 28

Mode d’administration du traitement Seul 56 88

Aidant familial 5 8 IDE 3 5

Pilulier 24 38 Tableau 2 : Caractéristiques des 64 patients de la population incluse.

1.1 Caractéristiques générales

1.1.1 Sexe et âge

Les patients inclus avaient entre 65 et 92 ans et l’âge moyen était de 77,8 ans.

Vingt deux patients (soit 34 %) avaient entre 65 et 74 ans, 27 patients (soit 42 %) avaient

entre 75 et 84 ans, 15 patients (soit 24 %) avaient 85 ans ou plus.

Environ deux tiers des patients étaient des hommes.

1.1.2 Comorbidités

Quarante cinq patients, soit 70 %, avaient une hypertension artérielle.

Vingt deux, soit 34 %, avaient une insuffisance cardiaque.

Dix neuf patients, soit près d’un tiers des patients inclus, avaient une maladie vasculaire

artérielle périphérique ou un antécédent d’IDM.

Quatorze patients avaient un antécédent d’AVC ischémique ou d’AIT documenté, soit

environ 22 % de la population incluse

D’après la clairance selon Cockcroft, 41 patients sur 58 avaient une insuffisance rénale

(clairance inférieure à 80 ml/min). La fonction rénale n’était pas disponible pour 6 patients.

On constatait une clairance inférieure à 30 ml/min chez 3 patients, dont 2 sous traitement par

AVK et 1 sous traitement par AOD, et une clairance comprise entre 30 et 49 ml/min chez 12

patients soit un cinquième de la population étudiée.

Notons qu’aucun patient n’avait une clairance inférieure à 15 ml/min.

  35    

Quatorze patients, soit 22 % avaient du diabète et un quart (n=16) des patients étaient obèses.

Un tiers des patients avaient une dépression ou une exogénose (n=18).

Trois patients, soit 5 %, étaient considérés comme « chuteurs », c’est-à-dire qu’ils avaient

présenté au moins deux chutes au cours des douze derniers mois.

1.1.3 Nombre de pathologies chroniques

Dix patients, soit 16 % de la population incluse, avaient cinq pathologies chroniques ou plus.

Globalement, les patients avaient entre 1 et 6 pathologies chroniques, avec une moyenne de 3

pathologies au long cours.

1.1.4 Nombre de traitements médicamenteux quotidiens

Deux tiers des patients (n=43) avaient au moins 5 traitements médicamenteux à prendre

quotidiennement. Les patients avaient entre 1 et 13 traitements sur l’ordonnance, et en

moyenne 6 médicaments à prendre par jour.

1.1.5 Existence d’une autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant

oral

Cinq patients avaient une autre indication pour un traitement anticoagulant oral, il s’agissait

d’un antécédent d’embolie pulmonaire dans 100 % des cas.

1.2 Score CHA2DS2-VASc

Le score CHA2DS2-VASc moyen observé était de 4,06 sur 9.

Deux patients avaient un score à 1, les autres avaient tous un score supérieur ou égal à 2.

Le score maximum observé était de 8 et deux tiers des patients (n=42) avaient un score

CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 4.

  36    

1.3 Caractéristiques du traitement anticoagulant oral

1.3.1 Type de traitement anticoagulant oral

Dans la population incluse, 78 % des patients étaient sous AVK (n=50) et 22 % étaient sous

AOD (n=14). Le Previscan (fluindione) représentait 69 % des traitements anticoagulants

oraux (n=44) soit 88 % des AVK. Le Xarelto® (rivaroxaban) arrivait en deuxième position

par ordre de fréquence avec 10 patients (16 %), soit 71 % des AOD.

1.3.2 Prescripteur initial de ce traitement

Dans cette étude, le premier prescripteur d’anticoagulant oral était le spécialiste libéral, qui

représentait la moitié des prescriptions (n=31). Il s’agissait des cardiologues libéraux dans

100 % des cas.

Le deuxième prescripteur d’anticoagulant oral était l’hôpital qui représentait environ un tiers

des prescriptions (n=18), le traitement avait alors été introduit au cours d’une hospitalisation.

Les médecins généralistes représentaient 21 % des prescriptions (n=13), en notant que tous

les généralistes interrogés dans cette étude étaient les médecins traitants des patients

interrogés. Enfin, pour deux patients, le prescripteur initial n’était pas connu.

1.4 Mode de vie du patient et environnement

1.4.1 Lieu de vie

Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patients vivaient à domicile (n=62), seulement 2 patients

vivaient en foyer logement.

1.4.2 Mode d’administration du traitement anticoagulant oral

Quatre-vingt-huit-pour-cent des patients géraient leur traitement anticoagulant oral seuls

(n=56). Cinq patients bénéficiaient de l’aide d’un aidant familial et trois de celle d’une IDE.

Vingt-quatre patients, soit 38 %, utilisaient un pilulier.

1.4.3 Catégorie socio professionnelle

Agriculteurs ou exploitants : 2 patients, soit 3 % de la population. Ouvriers : 7 patients soit 11

%. Artisans, commerçants ou chef d’entreprise : 16 patients soit 25 %. Cadres et professions

intellectuelles : 14 patients soit 22 %. Professions intermédiaires ou employés : 19 patients

soit 30 %. Six patients n’avaient pas déclaré de profession.

  37    

2. Focus sur le traitement anticoagulant oral dans cette population

2.1 Type de traitement anticoagulant oral par tranche d’âge

AVK   AOD  n   %   n   %  

65  à  74  ans   15 68 7 32 75  à  84  ans   22 81 5 19 >  85  ans   13 87 2 13

Tableau 3 : Répartition du type d’anticoagulant par tranche d’âge.

Dans cette étude, on observe que la majorité des patients étaient sous AVK, quelle que soit la

tranche d’âge. Par ailleurs, plus l’âgé était élevé, plus la proportion de patients sous AVK était

importante, ainsi, pour les patients de plus de 75 ans, le taux d’AVK dépassait les 80 %, alors

qu’il n’était que de 68 % (n=15) pour les patients de 65 à 74 ans.

2.2 Existence d’un autre traitement anticoagulant auparavant pour la FA

Dans cette étude, 17 patients (soit 27 %) avaient eu un autre traitement anticoagulant

auparavant. Nous n’avons pas relevé les causes à l’origine du changement de traitement

anticoagulant oral étant donné qu’il ne s’agissait pas de l’objectif de cette étude, cependant il

est intéressant de noter que :

- Parmi les 9 patients qui étaient initialement sous AVK, 4 patients ont changé de traitement

pour un AOD et 5 ont changé de molécule mais sont restés sous AVK.

- Parmi les 8 patients qui étaient sous AOD, 5 patients ont changé pour un AVK et 3 patients

ont simplement changé de type d’AOD.

Il faut noter que globalement, les praticiens respectaient la prescription du cardiologue ou de

l’hôpital, car seulement un praticien disait fréquemment modifier le traitement par AOD

nouvellement prescrit pour un AVK.

  38    

2.3 Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant

• Pour les AOD :

Dans 100 % des cas le traitement par AOD avait été introduit par un cardiologue libéral ou

lors d’un séjour hospitalier.

Aucun médecin généraliste n’avait introduit de traitement par AOD dans cet échantillon.

Le premier prescripteur d’AOD était le cardiologue libéral avec 11 patients, soit près de 80 %

des prescriptions d’AOD, et pour 3 patients il s’agissait d’une prescription hospitalière.

• Pour les AVK :

Comme pour les AOD, le plus gros prescripteur d’AVK restait le cardiologue libéral, avec 43

% des prescriptions (n=20).

Le deuxième prescripteur était l’hôpital, avec un tiers des prescriptions d’AVK (n=15), suivi

de près par le médecin généraliste avec 13 prescriptions.

Pour deux patients sous AVK, le prescripteur n’était pas connu.

Au total, pour l’ensemble des patients recrutés dans cette étude, les médecins généralistes

n’avaient prescrit que des AVK, aucun n’avait introduit un AOD.

  39    

3. Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant

oral

L’objectif principal de cette étude était de déterminer le taux d’observance du traitement

anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non

valvulaire suivis en ville par le médecin généraliste.

Sur les 64 patients inclus dans cette étude, 54 patients (soit 84,4 %) étaient « bons

observants » selon le résultat du questionnaire de Morisky à 8 items (score total à 8).

Et seulement 10 patients (soit 15,6 %) avaient une observance « moyenne ou faible » (score

compris entre 0 et 7 au questionnaire de Morisky).

Donc la grande majorité des patients de cette étude étaient bons observants de leur traitement

anticoagulant oral selon le résultat du questionnaire de Morisky.

4. Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec

l’observance du traitement anticoagulant oral

Notre objectif secondaire était d’étudier les facteurs potentiellement en lien avec l’observance

du traitement anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans, traités pour une FA non

valvulaire, suivis en ville par le médecin généraliste.

Les résultats obtenus sont résumés dans le tableau 4.

  40    

Bonne

observance

Observance moyenne ou

faible p

n (%) n (%) Caractéristiques générales du patient (n=64) Sexe

Femme 20 (37) 3 (30) 1 Age

65 à 74 ans 17 (31) 5 (50) 0,46 75 à 84 ans 23 (43) 4 (40)

> 85 ans 14 (26) 1 (10) Dépression ou éthylisme 11 (20) 4 (40) 0,23 Nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5 9 (17) 1 (10) 1 Nombre de traitements médicamenteux supérieur ou égal à 5 38 (70) 5 (50) 0,28 Existence d'une autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant oral 3 (6) 2 (20) 0,17

Antécédent d'AVC ischémique ou d’AIT 12 (22) 2 (20) 1 Caractéristiques de la FA (n=64) Score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 4 37 (69) 5 (50) 0,29 Caractéristiques du traitement anticoagulant oral Type de traitement anticoagulant oral (n=64)

AVK 44 (81) 6 (60) 0,21 AOD 10 (19) 4 (40)

Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral (n=62) Médecin généraliste 13 (25) 0

0,20 Spécialiste libéral 25 (48) 6 (60) Hôpital 14 (27) 4 (40)

Alternance de posologies (patients sous AVK) (n=50) 24 (55) 4 (67) 0,68 Comprimés à couper (n=64) 38 (70) 6 (60) 0,71 Nombre de prises quotidiennes (n=64)

1 prise 49 (91) 10 (100) 1 2 prises 5 (9) 0 Horaire de prise (n=64)

matin 4 (7) 2 (20)

0,08 midi 0 1 (10) soir 45 (84) 7 (70)

matin et soir 5 (9) 0 Date d'introduction de ce traitement anticoagulant oral strictement inférieure à 6 mois (n=63) 5 (9) 0 1

Antécédent d'hémorragie sous anticoagulant oral (n=64) 14 (26) 3 (30) 1 Notion d'INR instable (n=50) 9 (20) 1 (17) 1 Mode de vie du patient / Environnement (n=64) Mode d'administration du traitement AO

IDE ou aidant familial 8 (15) 0 0,34 Seul 46 (85) 10 (100) Pilulier 21 (39) 3 (30) 0,73 Patient vivant seul 15 (28) 3 (30) 1 Existence d'un carnet AVK ou d’une carte AOD 21 (39) 6 (60) 0,30 Avis du patient sur son traitement anticoagulant oral Idée(s) négative(s) sur le traitement anticoagulant oral (n=64) 24 (44) 6 (60) 0,49 Prises de sang contraignantes sous AVK (n=50) 10 (25) 4 (40) 0,44 Méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral (n=64) 11 (20) 5 (50) 0,10

Tableau 4 : Résultats de l’objectif secondaire, observance du traitement anticoagulant oral selon différents facteurs.

  41    

4.1 Observance et caractéristiques générales du patient

• Observance et sexe

Le sexe n’apparaissait pas comme étant un facteur influençant l’observance (p=1).

• Observance et âge

Il n’y avait pas de différence significative de l’observance en fonction de l’âge (p=0,46).

• Observance et notion de dépression ou d’éthylisme

Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’observance du traitement anticoagulant oral

et ce facteur (p=0,23).

• Observance et nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5

On ne trouvait pas de lien entre l’observance et le nombre de pathologies chroniques (p=1).

• Observance et nombre de traitements médicamenteux par jour supérieur ou égal à 5

L’observance semblait meilleure dans le groupe des patients ayant 5 traitements ou plus, mais

nous ne pouvons conclure à un lien entre le nombre de traitements médicamenteux et

l’observance du traitement anticoagulant oral (p=0,28).

• Observance et notion d’existence d’une autre pathologie justifiant un traitement

anticoagulant oral

Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’existence d’une autre pathologie justifiant

un traitement anticoagulant oral et l’observance du traitement anticoagulant oral (p=0,17).

• Observance et antécédent d’AVC ischémique ou d’AIT

Il n’y avait pas de différence significative entre l’observance des patients ayant un antécédent

d’AVC ischémique ou AIT et celle de ceux qui n’en avaient pas (p = 1).

4.2 Observance et score CHA2DS2-VASc

Dans cette étude on constate une meilleure observance pour le groupe des patients ayant un

score CHA2DS2-VASc élevé (supérieur ou égal à 4), mais sans mettre en évidence un lien

(p=0,29) entre ce facteur et l’observance du traitement anticoagulant oral.

  42    

4.3 Observance et caractéristiques du traitement anticoagulant oral

• Observance et type de traitement anticoagulant oral en cours : AVK ou AOD

Quatre-vingt-huit pour cent des patients sous AVK étaient « bons observants » contre 71 %

dans le groupe des patients sous AOD.

Avec un p avoisinant les 0,20, la différence n’était pas statistiquement significative,

cependant une population plus importante aurait pu mettre en évidence un lien significatif,

donc on ne peut pas exclure un lien potentiel entre le type de traitement anticoagulant oral et

l’observance.

• Observance et prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral

Dans le groupe des patients s’étant vu prescrire leur traitement anticoagulant oral par le

médecin généraliste (qui était ici systématiquement leur médecin traitant) on observait 100 %

de bonne observance, contre 81 % pour le spécialiste libéral (il s’agissait systématiquement

du cardiologue libéral ici) et 78 % pour une prescription lors d’un séjour hospitalier.

L’observance était donc parfaite pour le traitement anticoagulant lorsqu’il était prescrit par le

médecin traitant. Avec un p a 0,20, la différence n’était pas significative, cependant cela

indique une tendance qui aurait pu être significative si l’effectif avait été plus important.

• Observance et présence d’une alternance de posologies

Il y avait une alternance de posologies pour 28 patients soit 56 % des patients sous AVK et 44

% des patients au total. On ne pouvait pas conclure à un lien entre l’observance du traitement

anticoagulant oral et la présence d’une alternance de posologies (p=0,68).

• Observance et existence de comprimés à couper

Plus de deux tiers des patients avaient des comprimés à couper (n=44).

Il s’agissait évidemment uniquement de patients sous AVK, ce qui représentait 88 % des

patients sous AVK. Avec un p à 0,71, on ne pouvait pas parler de lien entre ce facteur et

l’observance du traitement anticoagulant oral.

• Observance et nombre de prises quotidiennes

Compte tenu du faible nombre de patients, on ne peut pas conclure à un lien entre

l’observance et le nombre de prises (p=1).

  43    

• Observance et horaire de prise

On ne peut pas dire qu’il existe une tendance en faveur d’un lien entre l’horaire de prise et

l’observance du traitement anticoagulant oral compte tenu du faible effectif de patients,

notamment un seul patient dans le groupe de la prise du « midi ».

• Observance et date d’introduction du traitement anticoagulant

Pour 5 patients, le traitement anticoagulant oral actuel avait été introduit il y a moins de 6

mois et parmi eux 100 % étaient bons observants.

En sachant qu’il s’agissait uniquement de patients n’ayant pas eu d’autre traitement

anticoagulant oral auparavant, ils avaient donc réellement un premier traitement introduit il y

a moins de 6 mois.

La date d’introduction du traitement n’était pas connue pour un patient.

Avec un p à 1, on ne pouvait pas conclure à un lien entre l’observance et la date

d’introduction du traitement anticoagulant oral.

• Observance et notion d’antécédent d’hémorragie sous traitement anticoagulant oral

Dix sept patients ont déclaré avoir eu un accident hémorragique sous traitement anticoagulant

oral, soit 27 % des patients interrogés.

Avec un p à 1, on ne pouvait pas conclure à un lien entre un antécédent hémorragique sous

anticoagulant oral et l’observance du traitement anticoagulant oral.

Pour information, la répartition des accidents hémorragiques se faisait comme suit :

- Epistaxis : 10 patients ont rapporté un antécédent de ce type, soit une fréquence de survenue

de 15 % sur l’ensemble des patients. Il s’agissait de la première cause rapportée en termes de

fréquence. Parmi ces 10 patients, 9 étaient bons observants.

- Gingivorragies : 4 soit 6 % de la population

- Hématurie : 2 soit 3 % de la population

- Hémorragie digestive : 1 soit 2 % de la population

• Observance et notion d’INR instable

Sur les 50 patients sous AVK, 10 patients avaient un INR jugé « instable » par le médecin

traitant. Il n’y avait pas de différence significative de l’observance en fonction de ce critère.

  44    

4.4 Observance et mode de vie du patient, environnement

• Observance et mode d’administration

Avec la présence d’une IDE ou d’un aidant familial, l’observance était de 100 %.

Mais avec un p à 0,34, on ne pouvait pas conclure à un lien entre observance et présence d’un

aidant familial ou d’une IDE pour l’administration du traitement.

• Observance et présence d’un pilulier

Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’observance du traitement anticoagulant oral

et la présence d’un pilulier (p=0,73).

• Observance et patient vivant seul

Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’observance du traitement anticoagulant oral

et ce facteur (p=1).

• Observance et notion de carnet AVK ou carte AOD

Vingt sept patients avaient reçu un carnet AVK ou une carte AOD pour leur traitement

anticoagulant oral, soit 42 % des patients.

Parmi les 50 patients sous AVK, 42 % avaient un carnet AVK (n=21).

Parmi les 14 patients sous AOD, 43 % avaient une carte AOD (n=6).

Donc la proportion de patients ayant reçu un carnet AVK ou une carte AOD était environ la

même dans les deux populations (AVK ou AOD).

On ne pouvait pas conclure à un lien entre la présence d’un carnet AVK ou d’une carte AOD

et l’observance du traitement anticoagulant oral (p=0,3).

A noter que la majorité des patients ayant un carnet AVK disaient ne pas s’en servir. La

raison évoquée par les patients était principalement que le laboratoire transmettait directement

les résultats de l’INR par écrit, ils ne complétaient donc pas leur carnet. En revanche, la

majorité des patients sous AOD disaient avoir leur carte sur eux.

  45    

4.5 Observance et avis du patient sur son traitement anticoagulant oral

• Observance et présence d’idée(s) négative(s) sur le traitement anticoagulant oral

La présence d’idée(s) négative(s) sur le traitement anticoagulant oral était définie par la

réponse positive à au moins une des propositions suivantes :

-­‐ « Je trouve mon traitement inutile »

-­‐ « Je prends ce traitement depuis trop longtemps »

-­‐ « Je trouve que ce traitement est contraignant »

-­‐ « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi »

-­‐ « Je pense que j’ai plus d’inconvénients que d’avantages à prendre ce traitement »

En sachant que pour l’analyse du lien éventuel entre la présence d’idée(s) négative(s) sur le

traitement anticoagulant oral et l’observance, nous avons comparé les patients répondant

« oui » à l’une de ces propositions aux patients répondant « non » ou « je ne sais pas ». Nous

avons en effet estimé que la réponse « je ne sais pas » correspondait plus à une

méconnaissance du traitement qu’à une réelle opinion négative.

Ø « Je trouve mon traitement inutile »

La majorité des patients, soit deux tiers de la population incluse, a répondu « non » (n=42) à

cette proposition, quinze patients ont répondu « je ne sais pas » soit 23 % et sept patients ont

répondu « oui » à cette proposition, soit 11 % des patients.

Ø « Je prends ce traitement depuis trop longtemps »

La majorité des patients (n=47) a répondu « non » soit 73 %, douze patients ont répondu « je

ne sais pas » soit 19 % et cinq patients ont répondu « oui » soit 8 %.

Ø « Je trouve que ce traitement est contraignant »

Dix sept patients ont répondu « oui », soit 27 % des patients. Parmi eux, 15 patients étaient

sous AVK (soit 30 % des patients sous AVK) et 2 patients sous AOD (soit 14 % des patients

sous AOD).

Les causes évoquées par les patients sont mises en annexe. (Annexe 5)

A noter que pour les AVK, la première contrainte évoquée était les prises de sang,

l’alimentation arrivait en deuxième position par ordre de fréquence.

  46    

Ø « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi »

La majorité des patients (n=44) a répondu « non » soit 69 %, huit patients ont répondu « je ne

sais pas », soit 13 % et douze patients ont répondu « oui », soit 18 % des patients.

On peut noter que dans le groupe des patients sous AOD, deux fois plus de patients

considéraient leur traitement comme dangereux en comparaison des patients sous AVK.

Les causes évoquées par les patients sont mises en annexe (Annexe 6), le premier risque

évoqué était le risque hémorragique, seulement un patient sous AOD évoquait l’absence

d’antidote.

Ø « Je pense que j’ai plus d’inconvénients que d’avantages à prendre ce traitement »

La majorité des patients (n=44) a répondu « non » à cette proposition, soit 69 %, onze patients

répondent « je ne sais pas » soit 17 % et neuf patients répondent « oui » soit 14 %.

Ø Observance

Au total, 30 patients (soit 47 % de la population) ont répondu « oui » à au moins une des

propositions ci dessus, et ont donc été considérés comme ayant une ou des idées négatives sur

leur traitement. Nous n’avons pas mis en évidence de tendance en faveur d’une mauvaise

observance en cas de présence d’une ou de plusieurs idées négatives sur le traitement

(p=0,49).

• Observance et prises de sang contraignantes sous AVK

Parmi les patients sous AVK, 28 % des patients trouvaient les prises de sang contraignantes

(n=14). Donc, à l’inverse, plus de deux tiers des patients sous AVK ne considéraient pas les

prises de sang comme une contrainte.

Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre ce facteur et l’observance du traitement

anticoagulant oral (p=0,44).

  47    

• Observance et méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral

A la question : « Savez vous à quoi sert ce traitement ? », 16 patients ont répondu « non »,

donc un quart des patients interrogés disent ne pas connaître la raison pour laquelle un

traitement anticoagulant oral a été introduit.

Parmi les 48 patients qui disaient connaître le rôle de leur traitement anticoagulant oral, 6

patients n’ont pas réussi à donner de précisions. Donc, 22 patients ne pouvaient pas expliquer

la raison pour laquelle ils prenaient un traitement anticoagulant oral, soit plus d’un tiers des

patients interrogés.

Parmi ceux qui ont précisé le rôle de leur traitement, seulement 24 patients faisaient

clairement le lien entre leur traitement anticoagulant oral et la prévention d’un AVC ou d’une

embolie systémique, soit 38 % des patients.

Les rôles du traitement évoqués par les patients sont en annexe (Annexe 7), notons que :

-­‐ Seize patients ont évoqué l’action de « fluidifier le sang ». En sachant que parmi ces

patients, seulement 5 patients ont pu préciser l’objectif de cette action

-­‐ La deuxième raison évoquée était la prévention d’un AVC (n = 15). Donc moins d’un

quart des patients (23 %) font le lien entre leur traitement anticoagulant et la

prévention d’un accident vasculaire cérébral

-­‐ En troisième position par ordre de fréquence, les patients évoquaient la prévention des

complications thromboemboliques (n = 10), soit 16 %

Nous avons évalué l’observance dans deux groupes distincts : celui des patients ayant

répondu spontanément « non » à la question « Savez vous à quoi sert ce traitement ? » et celui

des patients ayant répondu « oui ».

Avec un p inférieur à 0,15 (p = 0,10), on observe une tendance en faveur d’un lien entre

l’observance et la méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral, qui aurait pu être

significative si l’effectif avait été plus important, mais cela reste spéculatif.

  48    

4.6 Autres paramètres évalués

• Raison évoquée par le patient lui même pour expliquer sa mauvaise observance

La question était présentée sous la forme suivante : « Quelle est la raison pour laquelle il vous

arrive de ne pas prendre votre traitement anticoagulant ? ». La principale cause de mauvaise

observance évoquée spontanément par le patient était « l’oubli », avec 9 patients.

En effet, parmi les mauvais observants, six patients évoquaient l’« oubli » (soit 60 % des

patients mauvais observants) et un patient évoquait les changements fréquents de posologies

sous AVK pour l’équilibration de l’INR. Trois patients n’ont pas pu donner de raison à leur

mauvaise observance.

Il faut noter que 4 patients qui étaient bons observants avec le questionnaire de Morisky, ont

tout de même répondu à cette question. Parmi eux, trois patients disaient ne pas prendre leur

traitement anticoagulant par simple oubli et un patient évoquait l’inconvénient d’avoir deux

prises par jour sous AOD.

• Impact de l’actualité sur l’avis du patient sur son traitement anticoagulant oral

Un tiers des patients interrogés (n=19) ont affirmé avoir entendu parler de leur traitement

anticoagulant dans l’actualité, dont 15 patients sous AVK et 4 patients sous AOD.

Parmi eux, dix patients déclaraient avoir été renforcés dans l’idée que leur traitement

anticoagulant est utile (soit 53 %) dont 1 patient sous AOD et 9 patients sous AVK.

Sur 19 patients ayant entendu parler de leur traitement dans l’actualité, seulement un patient

déclarait avoir été incité à arrêter son traitement anticoagulant oral, il s’agissait d’un patient

sous Previscan.

  49    

Quatrième partie : DISCUSSION

1. Taux d’observance du traitement anticoagulant oral : comment justifier un résultat

si favorable ?

Notre objectif principal était de déterminer le taux d’observance du traitement anticoagulant

oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non valvulaire,

suivis en ville par le médecin généraliste.

Notre étude a porté sur 64 patients, l’âge moyen des patients recrutés était de 77,8 ans. Parmi

les patients recrutés, 84,4 % avaient une bonne observance de leur traitement anticoagulant

oral selon le score obtenu au questionnaire de Morisky à 8 items.

Peu d’études ont évalué le taux d’observance du traitement anticoagulant oral tous traitements

confondus et encore moins en conditions de vie réelle. En effet, les études réalisées jusqu’à

présent évaluaient l’observance d’une molécule en particulier.

Dans une étude américaine de 2012, qui étudiait l’observance chez 38 patients de plus de 60

ans, traités au long cours pour une fibrillation atriale non valvulaire par warfarine, dabigatran

ou encore clopidogrel, le taux d’observance retrouvé, tous traitements confondus, était de 78,9

%. D’une part, ce taux d’observance avait été évalué à l’aide d’un score de Morisky créé par

le CMSA (Case Management Society of America), a priori non validé, qui prenait en compte

les items du questionnaire de Morisky à 4 items mais également des items sur les

connaissances du patient sur son traitement anticoagulant oral. (41) Et d’autre part 89,5 % des

patients étaient sous warfarine dans cette étude. On peut donc difficilement prendre en compte

ces résultats.

Dans une autre étude, publiée en Juillet 2015, où 500 patients sous traitement anticoagulant

oral ont complété le questionnaire validé de Morisky à 4 items, on observait un taux

d’observance de 56,2 % sous AVK et 57,1 % sous AOD. (72) Notre taux semble donc bien

meilleur, mais il faut tout de même souligner que seulement 18 % des patients de cette étude

étaient traités pour une FA, les autres étant traités essentiellement pour une MTEV. Par

ailleurs, la population étudiée ne correspondait pas aux patients âgés comme c’était le cas

dans notre étude.

  50    

Les résultats des grandes études sur l’observance du traitement anticoagulant oral étaient les

suivants :

Ø Pour les AVK :

Dans l’étude IN RANGE qui a suivi 111 patients sous warfarine pendant 137 jours, et où

l’âge moyen était de 55 ans, on retrouvait une mauvaise observance dans 21 % des cas en

utilisant la méthode du pilulier électronique. (73)

Dans l’étude BAFTA, publiée en 2007, qui étudiait l’efficacité de la warfarine en

comparaison de l’aspirine, pour la prévention de l’AVC chez les patients de plus de 75 ans

avec une FA, l’observance était de 67 % dans le groupe des patients sous AVK. (74)

Dans l’étude IN-RANGE où 136 patients sous warfarine ont été suivis pendant une période de

32 semaines, l’âge moyen était de 58,5 ans et l’observance était mesurée à l’aide d’un pilulier

électronique et de la mesure de l’INR. Au total 92 % des patients ont oublié au moins une fois

de prendre leur traitement au cours de la période d’évaluation. (75)

Dans une autre étude, réalisée à partir de la cohorte de l’étude ATRIA, l’observance a été

évaluée chez 4 188 patients qui débutaient un traitement par warfarine. La durée moyenne de

suivi était de 4,6 ans, l’âge moyen de 71,8 ans et l’observance était évaluée selon le

renouvellement de l’ordonnance et la valeur de l’INR. Au total, 26,3 % des patients arrêtaient

leur traitement au cours de la première année. (68)

Une étude publiée en 2008 qui étudiait, en objectif secondaire, l’observance de la warfarine

chez 41 910 patients traités pour une FA, avec une majorité de patients de plus de 65 ans

(86,1 %), retrouvait un taux d’observance de 70 % un an après l’introduction du traitement, en

utilisant comme méthode d’évaluation le renouvellement de l’ordonnance. (69)

  51    

Ø Pour les AOD :

Selon les résultats publiés dans l'étude RE-LY, qui portait sur 18 113 patients suivis pendant 2

ans, le taux d’observance à deux ans était de 79 % pour le dabigatran contre 83 % pour la

warfarine, en sachant que l’âge moyen des patients recrutés était de 71 ans. (11)

Une étude publiée dans Circulation en 2013 montrait que l'observance des patients

nouvellement diagnostiqués pour une FA non valvulaire était meilleure avec le dabigatran

qu'avec la warfarine. Ainsi, à un an de traitement, 63 % des patients sous dabigatran

continuaient à prendre leur traitement contre seulement 39 % de ceux sous warfarine. (45)

Dans cette étude, 5 145 patients ont été recrutés, l’âge moyen des patients était de 73 ans et la

méthode utilisée pour évaluer l’observance était la période de renouvellement de

l’ordonnance, en considérant qu’un patient mauvais observant était un patient qui dépassait la

période de renouvellement de son ordonnance d’au moins 60 jours.

Le taux d’observance obtenu dans notre étude semble donc meilleur que celui des données de

la littérature actuelle, cependant il nous est difficile de comparer ce chiffre à celui des études

précédemment publiées car :

La plupart des études précédentes étaient des études de phase III et évaluaient l’observance

avec des méthodes différentes, à savoir : l’utilisation de piluliers électroniques, le comptage

des comprimés restant sur la plaquette ou encore la surveillance de l’INR pour les AVK.

Or, il a été prouvé que ces méthodes surestimaient l’observance, en modifiant la prise du

traitement anticoagulant oral (42), notamment en raison des ouvertures itératives du pilulier

électronique pour vérifier la bonne prise du traitement.

Dans cette étude nous avons choisi d’utiliser un questionnaire, le questionnaire de Morisky à

8 items, validé pour évaluer l’observance du traitement anticoagulant oral, afin de ne pas

modifier les habitudes de prise du traitement anticoagulant, pour évaluer autant que possible

l’observance en conditions de vie réelle, même si à l’heure actuelle aucune méthode ne

permet de mesurer l’observance sans biais (dans la partie « méthodes » nous revenons sur la

façon dont ce questionnaire à été validé pour évaluer l’observance du traitement anticoagulant

oral).

  52    

En outre, les précédentes études n’évaluaient pas forcément l’observance du traitement

anticoagulant oral dans l’indication spécifique de la FA comme c’est le cas dans notre étude.

Par ailleurs, dans ces études, le taux d’observance était évalué sur une période déterminée,

souvent avec un suivi régulier, contrairement à notre étude, qui évaluait l’observance à un

temps T. Or il a été démontré que le taux d’observance pouvait évoluer dans le temps. (37)

(42)

Dans notre étude le score CHA2DS2-VASc moyen était de 4,06, ce qui reste relativement

élevé, ceci pourrait expliquer en partie notre bon résultat. Les études précédentes n’avaient a

priori pas évalué l’influence du score CHA2DS2-VASc sur l’observance du traitement

anticoagulant oral, mais un score CHADS2 supérieur ou égal à 4 sur 6 semblait être associé à

une meilleure observance. (68) (69)

Enfin, la population choisie pour cette étude pourrait être à l’origine de ce bon résultat. En

effet, nous avons sélectionné la population des patients âgés, or le taux d’observance est

meilleur dans cette catégorie de patients. Selon des études réalisées précédemment, évaluant

le taux d’observance de la warfarine, le risque d’arrêt du traitement était plus important chez

les patients de moins de 65 ans. (44) (73) Par ailleurs, nous avions exclu les patients ayant des

troubles cognitifs, or ils sont connus pour être moins observants. (50)

Le bon taux d’observance obtenu dans cette étude peut également être expliqué par notre

hypothèse initiale, selon laquelle la diversification récente des traitements anticoagulants

oraux via l’arrivée des AOD, permettrait aujourd’hui d’adapter le choix du traitement

anticoagulant oral au patient et à son observance prévisible. Or, cette personnalisation de la

prescription des anticoagulants oraux pourrait être à l’origine d’une amélioration de

l’observance. Ainsi, le praticien introduirait un traitement anticoagulant oral plutôt qu’un

autre, sous l’influence de son expérience personnelle, par un procédé inconscient ou lors

d’une approche réflexive, afin d’anticiper un éventuel défaut d’observance.

Par exemple, certains praticiens préfèrent peut être introduire un AVK plutôt qu’un AOD

chez un patient pour lequel ils redoutent un défaut d’observance, afin d’avoir une surveillance

biologique régulière leur permettant de surveiller la bonne prise du traitement. On peut

également imaginer que pour des patients trouvant les prises de sang contraignantes, les

praticiens ont tendance à prescrire un AOD. Mais toutes ces hypothèses restent bien sûr à

vérifier.

  53    

2. Quels sont les facteurs influençant l’observance retrouvés dans cette étude ?

Compte tenu du faible effectif de patients, nous n’avons pas pu mettre en évidence des

facteurs de mauvaise observance du traitement anticoagulant oral d’un point de vue

statistique. Cependant nous avons retenu plusieurs facteurs susceptibles de modifier

l’observance.

2.1 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance sous AVK ?

Au cours de cette étude nous avons recruté 50 patients sous AVK (78 %) et 14 patients sous

AOD (22 %). Ce qui confirme la grande proportion de patients âgés sous AVK à l’heure

actuelle. L’observance était meilleure pour les patients sous AVK avec 88 % de bons

observants, contre 71 % dans le groupe des patients sous AOD. Cette tendance n’était pas

statistiquement significative compte tenu du faible effectif de patient, notamment dans le

groupe sous AOD, cependant nous ne pouvons exclure un lien éventuel entre l’observance et

le type de traitement anticoagulant oral en cours.

D’après les précédentes études comparant l’observance d’un AVK à celle d’un AOD, il n’y

avait pas de tendance en faveur d’une modification de l’observance selon le type de traitement

anticoagulant oral en cours, mais il reste difficile de comparer les résultats de cette étude avec

ceux de la littérature car, comme nous l’avons précédemment souligné, l’essentiel des sources

disponibles est constitué d’études de phase III qui n’utilisaient pas la même méthodologie

pour évaluer l’observance, n’évaluaient pas la même population et étudiaient l’observance

d’une molécule en particulier et non pas l’observance du traitement par AVK ou par AOD en

général.

A notre connaissance, la seule étude ayant évalué l’observance du traitement anticoagulant

oral (AVK versus AOD) avec le questionnaire de Morisky, a été publiée en Juillet 2015. Dans

cette étude, on ne retrouvait pas de différence significative du taux d’observance du traitement

anticoagulant oral dans le groupe AVK en comparaison du groupe AOD (56,2 % versus 57,1

%) selon le score au questionnaire de Morisky à 4 items. (72) Pour ce qui était du type de

traitement anticoagulant, 74 % des patients étaient sous AVK et 26 % sous AOD, ce qui reste

proche de notre population. Cependant il faut noter que 72 % des patients étaient traités pour

une MTEV et seulement 18% étaient sous anticoagulant oral pour une FA, il est donc difficile

de comparer avec nos résultats. Enfin, 78,5 % des patients du groupe AOD étaient sous

  54    

rivaroxaban, un AOD administré en une seule prise par jour contrairement au dabigatran et à

l’apixaban, or plus le nombre de prises quotidiennes est faible, meilleure est l’observance, ce

qui pourrait être à l’origine d’une majoration de l’observance des AOD dans cette étude.

Aujourd’hui, nous avons encore peu de données sur l’observance du traitement anticoagulant

par AOD en conditions de vie réelle et encore moins dans l’indication de la FA chez les

patients âgés. Si la prise du traitement anticoagulant oral est aujourd’hui simplifiée avec les

AOD, il semble que l’observance n’en soit pas améliorée pour autant, d’après nos résultats.

Toutefois, en tenant compte du faible effectif de patients sous AOD dans notre étude, nous ne

pouvons parler que de tendance.

Si la surveillance et les règles du traitement par AOD sont moins contraignantes, il n’en reste

pas moins que les AOD sont souvent prescrits en deux prises par jour, contrairement aux

AVK, ce qui pourrait expliquer une moins bonne observance.

D’autre part, peut être que les AVK, aujourd’hui bien installés, rassurent davantage les

patients, en comparaison des AOD, pour qui, l’apparition relativement récente, l’absence de

surveillance biologique ainsi que l’absence d’antidote disponible à l’heure actuelle, pourraient

être à l’origine d’une mauvaise observance.

Ceci est en outre confirmé par une étude publiée en Janvier 2015, dans laquelle on demandait

au patient de choisir quel type de traitement anticoagulant oral il préférait se voir prescrire

après lui avoir remis une notice explicative, et où les critères recensés pour le traitement idéal

étaient notamment « être utilisé depuis longtemps » et « avoir un antidote en cas de survenue

d’une hémorragie ». Cependant les patients mettaient aussi en avant le souhait d’avoir un

traitement ayant la « meilleure efficacité » possible sur la prévention du risque d’AVC et

impactant le moins possible leur « qualité de vie », notamment en leur évitant les bilans

biologiques réguliers. (76) Malheureusement à l’heure actuelle, les AOD ne regroupent pas

tous ces critères.

Par ailleurs, notons que le Pradaxa est déremboursé à 15 % depuis le 1er Septembre 2015, ce

qui pourrait désormais intervenir comme facteur de risque de mauvaise observance pour ce

traitement anticoagulant oral.

  55    

2.2 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance lorsque le

prescripteur initial est le médecin généraliste ?

A notre connaissance l’observance du traitement anticoagulant oral selon le prescripteur

initial du traitement anticoagulant oral en cours est un facteur qui n’a jamais été évalué.

Les cardiologues libéraux étaient les premiers prescripteurs d’AOD dans cette étude, ceci peut

être expliqué par leur plus grande expérience de ces molécules mais également par l’influence

des laboratoires qui ont mené de nombreuses opérations de marketing ces dernières années,

notamment auprès des cardiologues.

Les généralistes pourraient être réticents à prescrire des AOD, en effet, dans cette étude aucun

des médecins généralistes interrogés n’avait introduit un AOD, ils avaient en revanche tous

prescrit des AVK. Cependant, la majorité des médecins généralistes de cette étude

respectaient la prescription du cardiologue ou de l’hôpital, car on observait très peu de

modification systématique du traitement lors du renouvellement de l’ordonnance.

Nos résultats sont discordants avec ceux obtenus dans une thèse publiée en Février 2015 par

un interne en médecine générale, dans laquelle 185 médecins généralistes ont été interrogés et

où 84 % d’entre eux déclaraient avoir prescrit un AOD, en primo prescription pour 55 %

d’entre eux et dans le cadre d’une FA dans 50 % des cas, ce qui représentait donc la première

indication dans la prescription d’un AOD. (77)

Cette discordance peut s’expliquer par le fait que nous ayons sélectionné ici la population des

patients âgés, or les généralistes semblent moins enclins à la prescription d’AOD dans cette

catégorie de patients. En outre, nous n’avons interrogé que 11 praticiens, ce qui ne nous

permet pas de généraliser ce résultat.

Les cardiologues, plus habitués à manier les AOD, sont probablement plus à l’aise pour

prescrire ces molécules, d’ailleurs, il faut noter que la RCP reste relativement complexe pour

la prescription des AOD. Les médecins généralistes ayant davantage d’expérience avec les

AVK, ont peut être naturellement tendance à les prescrire en priorité.

  56    

Une autre thèse est actuellement en cours en région Loire Atlantique pour connaître l’avis des

médecins généralistes sur les différents types de traitements anticoagulants oraux afin de

connaître les raisons de ce constat.

Par ailleurs, pour ce qui est de l’observance, on constatait qu’elle était parfaite lorsque le

traitement anticoagulant oral avait été prescrit par le médecin généraliste, qui était

systématiquement le médecin traitant du patient dans cette étude.

Plusieurs hypothèses sont envisageables pour expliquer ce phénomène. Ainsi, il se peut que

les patients fassent davantage confiance à leur médecin généraliste dans le choix du traitement

anticoagulant oral, ce dernier restant leur médecin référent.

Ou alors, peut être que la qualité de l’information délivrée par le médecin généraliste à

l’initiation du traitement expliquerait une meilleure observance par la suite.

Dans cette étude, les AOD ayant tous été introduits par les cardiologues, il est possible que les

médecins généralistes, n’adhérant pas à une prescription probablement faite sans concertation,

ou bien ayant une certaine réticence aux AOD, pourraient inconsciemment influencer

négativement l’observance du patient de son traitement anticoagulant oral. En effet, il a été

démontré que les croyances du médecin sur un traitement pouvaient influencer l’observance

du traitement chez le patient.

En outre, nous pouvons également supposer que les généralistes étaient peut être moins à

l’aise pour mener l’éducation thérapeutique d’un traitement anticoagulant oral qu’ils n’avaient

pas eux même introduit, ce qui expliquerait en partie la moins bonne observance dans le

groupe AOD dans cette étude. Mais toutes ces hypothèses restent évidemment à vérifier.

  57    

2.3 Comment expliquer l’avis du patient sur son traitement anticoagulant oral ?

En interrogeant les patients, on constatait que près de la moitié avaient une ou des idées

négatives sur leur traitement anticoagulant oral.

Quant à l’observance, elle était moins bonne dans cette catégorie de patients, mais sans

différence significative, ce qui confirme les résultats des études précédemment publiées, qui

démontraient l’influence des croyances du patient sur son observance du traitement. (36)

Par ailleurs, environ un patient sur dix trouvait son traitement anticoagulant inutile.

Cela pourrait être expliqué par le fait que le traitement anticoagulant oral est souvent prescrit

en prévention primaire dans la FA. Le patient, alors asymptomatique, ne peut constater l’effet

de son traitement que par l’absence de survenue d’une complication de sa pathologie.

Or, s’il n’a pas été informé clairement de cet objectif, il peut être amené à considérer son

traitement comme inutile, contrairement à un patient chez qui le traitement est prescrit en

prévention secondaire et qui mesure peut être mieux l’enjeu qu’il a à prendre correctement

son traitement.

Il paraît donc indispensable, pour améliorer l’observance du patient, de lui expliquer qu’il ne

faut pas qu’il s’attende à un changement, comme l’amélioration d’éventuels symptômes

(palpitations, signes d’insuffisance cardiaque, …).

En outre, dans cette étude, la proportion de patients sous AOD trouvant leur traitement

contraignant était deux fois moindre (14 %) que dans le groupe AVK.

On peut penser que le traitement par AOD tend donc à améliorer la qualité de vie des patients

sous traitement anticoagulant oral.

Cependant, on constate également que la majorité des patients sous AVK disaient ne pas être

gênés par les prises de sang, certains étaient même rassurés par cette surveillance biologique.

On ne peut donc pas baser notre choix du traitement anticoagulant oral sur cet unique

argument, en disant par exemple qu’un AOD serait préférable car moins contraignant sur le

plan de la surveillance. Les préférences des patients sont à prendre en compte, afin de

personnaliser au mieux le traitement.

Un étude réalisée aux Etats Unis semblait confirmer nos résultats, puisque sur les 52 patients

sous warfarine interrogés, 19 % estimaient que leur traitement avait un impact sur leur qualité

  58    

de vie et il n’y avait pas de différence significative de l’observance selon la qualité de vie

estimée par le patient, d’après le score de Morisky à 4 items. (61)

D’autre part, une étude publiée en Mars 2015, menée chez 89 patients de plus de 65 ans sous

traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD) pour une FA, en cabinet de médecine générale

(70 % des patients) ou de cardiologie, (78) retrouvait une meilleure qualité de vie dans le

groupe des patients sous AOD, en utilisant une échelle de qualité de vie standardisée : l’anti-

clot treatment scale (ACTS), ce qui vient conforter notre résultat.

En outre, en terme de coût, une étude publiée en 2014 a montré que l’apixaban pouvait être

considéré comme une alternative à la warfarine en terme de survie ajustée sur la qualité de

vie. (21)

Enfin, pour ce qui est du danger, dans notre étude les patients sous AOD étaient deux fois

plus nombreux à considérer leur traitement anticoagulant comme « dangereux » en

comparaison du groupe des patients sous AVK.

On pourrait imaginer que ce résultat est dû à l’absence d’antidote pour les AOD, cependant il

n’en est rien car la principale crainte évoquée par les patients dans cette étude restait le risque

hémorragique. Il est intéressant de noter que si à l’heure actuelle les praticiens semblent

surtout inquiétés par l’absence d’antidote pour les AOD (77), les patients eux, restent

focalisés sur le risque hémorragique. Or d’après les études récentes, le risque hémorragique

global aurait tendance à être moins important avec les AOD.

Le risque hémorragique sous traitement anticoagulant oral, et notamment sous AOD, reste

donc au centre des préoccupations pour le patient et cette crainte pourrait être à l’origine

d’une mauvaise observance. Si peu de patients ont rapporté l’absence d’antidote comme

danger potentiel, c’est peut être parce que cette caractéristique du traitement par AOD n’est

pas nécessairement mise en avant par le prescripteur lors de l’introduction ou du suivi, afin de

ne pas inquiéter le patient. Du reste, notre étude ayant porté sur un faible effectif de patients

sous AOD, cela peut également expliquer ce résultat.

  59    

2.4 Quelle est l’influence de la méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral

sur l’observance du patient ?

Dans cette étude, seulement 38 % des patients interrogés faisaient le lien entre leur traitement

anticoagulant oral et la prévention d’un AVC ou d’une embolie systémique. Et la majorité des

patients évoquaient le rôle suivant : « fluidifier le sang », sans être capables pour la plupart,

d’expliquer quel était l’intérêt concret de cette action. Or, si le patient ne mesure pas

l’importance de la prise de son traitement, à savoir la prévention d’un AVC ou d’une embolie

systémique, il semble logique que son observance s’en trouve affectée. Pourtant,

l’information se devrait d’être optimale ne serait-ce que pour prévenir le patient des risques de

son traitement et de son utilité.

Les résultats d’une étude américaine publiée en 2005 viennent conforter nos résultats, puisque

chez les 52 patients sous warfarine au long cours interrogés, seulement 37 % avaient une

bonne connaissance de leur traitement anticoagulant oral (indication du traitement et gestion).

(61) Mais comment expliquer ce résultat ? Est-il dû à un manque d’information ? Est-ce que

l’éducation thérapeutique des patients n’est pas suffisamment pratiquée ou du moins, pas

efficacement ?

D’après les résultats de notre étude, la méconnaissance du patient quant au rôle de son

traitement anticoagulant oral paraissait être en lien avec une diminution de l’observance (69

% versus 90 %), même si nous n’avons pas pu mettre en évidence de lien entre l’observance

du traitement anticoagulant oral et ce facteur, compte tenu du faible effectif de patients (p =

0,10).

Une simple information ne suffit pas et, dans le cadre d’un traitement au long cours, comme

c’est le cas pour la FA, une éducation thérapeutique semble nécessaire.

D’après une étude évaluant les modalités de l’éducation pour les AOD, il serait préférable que

le médecin prescripteur du traitement anticoagulant oral soit un spécialiste afin d’initier

l’éducation thérapeutique du patient. (79) Pourtant, dans notre étude les patients étaient

meilleurs observants lorsque le médecin traitant était le prescripteur. Cet article mettait aussi

en avant le rôle des « cliniques des anticoagulants », cependant ces structures sont encore trop

peu nombreuses en France.

  60    

Une étude récente évaluant l’impact d’un programme d’éducation thérapeutique (comprenant

un livret explicatif, des outils contre l’oubli et un numéro spécial à appeler en cas de

questions) sur l’observance de l’apixaban, a récemment montré que l’éducation thérapeutique

ne modifiait pas l’observance pour les AOD. Cependant, dans cette étude, l’observance était

évaluée à l’aide d’un pilulier électronique et le suivi a été arrêté précocement (à 6 mois). (80)

On ne peut donc pas exclure l’intérêt de l’éducation thérapeutique dans l’amélioration de

l’observance à l’heure actuelle.

2.5 Quel est l’intérêt du carnet AVK ou de la carte AOD dans l’amélioration de

l’observance ?

On constate que moins de la moitié des patients interrogés (42 %) s’étaient vu remettre un

carnet AVK ou une carte d’anticoagulant oral (pour les AOD). Ce résultat est similaire à celui

obtenu dans une autre étude publiée en 2006 dans laquelle seulement 45 % des patients sous

AVK étaient porteur d’un carnet. (81) Il semble donc que la diffusion de ces documents ne

soit toujours pas optimale à l’heure actuelle.

En outre, un grand nombre de patients ayant un carnet AVK disaient ne pas s’en servir. La

raison la plus fréquemment évoquée était que le laboratoire leur transmettait directement les

résultats de leur INR par écrit ; ils ne complétaient donc pas leur carnet. En revanche, la

plupart des patients sous AOD disaient avoir leur carte sur eux.

Nous pouvons faire l’hypothèse que le carnet AVK n’est aujourd’hui plus adapté aux besoins

du patient. Pourtant il semble intéressant que les patients gardent un support écrit leur

rappelant l’indication de leur traitement, l’objectif de leur INR et les principales règles à

respecter. Celui-ci peut en effet leur faire prendre conscience de l’importance de leur

traitement et ainsi améliorer leur observance.

Même si nous n’avons pas établi de lien entre l’observance et la présence de ce type de

support dans cette étude, on ne peut exclure son intérêt.

  61    

2.6 Quel est l’impact de l’actualité sur l’observance du traitement anticoagulant oral ?

Environ un tiers des patients interrogés avaient entendu parler de leur traitement dans les

médias, ce qui prouve que le sujet des anticoagulants oraux reste aujourd’hui d’actualité.

Parmi ces patients, on constatait un effet plutôt positif, puisque pour plus de la moitié cela les

avait renforcés dans l’idée que leur traitement anticoagulant oral était utile. En effet, un seul

patient disait avoir été incité à arrêter son traitement.

Ces résultats seraient plutôt en faveur de notre hypothèse précédente selon laquelle

l’information du patient sur l’action de son traitement anticoagulant oral semble être

primordiale pour améliorer l’observance.

3. Quelles causes évoquaient spontanément les patients pour expliquer leur mauvaise

observance du traitement anticoagulant oral ?

Dans cette étude, la principale cause de mauvaise observance évoquée était l’oubli, avec 60 %

des patients interrogés. Un autre patient évoquait les changements de posologies fréquents

sous AVK et un autre évoquait le fait d’avoir deux prises quotidiennes sous AOD. Au total,

30 % des patients ne donnaient pas de raison pour expliquer leur mauvaise observance.

Ces résultats sont concordant avec une autre étude portant sur les causes de mauvaise

observance de la warfarine, qui mettait également en lumière l’oubli comme première cause

de mauvaise observance (30 % des patients) et dans laquelle 27 % des patients ne donnaient

pas de raison pour expliquer leur mauvaise observance. (82)

On peut tout de même noter que parmi les patients considérés comme bons observants d’après

le questionnaire de Morisky (donc ayant répondu « non » à la première question « Vous

arrive-t-il quelquefois d’oublier de prendre votre traitement anticoagulant ? »), trois patients

ont tout de même répondu à la proposition « Quelle est la raison pour laquelle il vous arrive

de ne pas prendre votre traitement anticoagulant ? », en évoquant l’ « oubli ».

Ces réponses quelque peu paradoxales mettent en évidence toute la difficulté d’évaluer

l’observance thérapeutique lors de l’interrogatoire.

  62    

4. Apport de cette étude : Comment améliorer l’observance du traitement

anticoagulant oral ?

D’après les résultats de cette étude, il semble que l’observance pourrait être améliorée par la

personnalisation du traitement anticoagulant oral. La prescription ne se limiterait donc pas

uniquement aux recommandations de bonne pratique, mais il faudrait également repérer les

patients à risque de mauvaise observance et s’adapter à la psychologie du patient lors du

choix du traitement anticoagulant oral.

Si les laboratoires, prônent actuellement la facilité de suivi des patients sous AOD, on peut se

demander si cette simplification améliore réellement l’observance du patient de son traitement

anticoagulant oral. Car il faut garder à l’esprit que tous les patients ne considèrent pas les

prises de sang comme une contrainte et, au contraire, certains préfèreront une surveillance

biologique régulière.

Prescrire d’emblée un AOD dans l’optique de faciliter le suivi, sans interroger le patient au

préalable, n’est donc pas une solution satisfaisante.

Par ailleurs, la principale crainte des patients vis-à-vis de leur traitement anticoagulant oral

reste actuellement le risque hémorragique, quel que soit le traitement en place (AVK ou

AOD). Or, la qualité de l’information reçue par le patient sur son traitement anticoagulant oral

apparaît comme un facteur déterminant de l’observance.

C’est pourquoi il apparaît nécessaire d’expliquer au patient quelle est l’indication de son

traitement en lui donnant des informations concrètes, c’est-à-dire en précisant qu’il s’agit de

prévenir la survenue d’un AVC ou d’une embolie systémique. Il faut également signaler,

notamment aux patients en prévention primaire, que l’absence de survenue d’une

complication atteste de l’efficacité du traitement, afin d’éviter que le patient ne considère son

traitement comme inutile, ce qui constituerait un facteur de risque potentiel de mauvaise

observance.

Enfin, l’éducation thérapeutique personnalisée est à poursuivre tout au long de la prise en

charge afin de repérer l’apparition d’éventuels facteurs de risque de mauvaise observance,

d’évaluer les connaissances du patient et de s’assurer de la bonne prise du traitement et donc

de l’efficacité de ce dernier.

  63    

Cela étant d’autant plus important pour les AOD pour lesquels il n’y existe actuellement pas

de surveillance biologique systématique.

Notamment, il semble nécessaire d’interroger le patient de façon précise et de ne pas se

contenter d’un « oui » lorsqu’on lui demande s’il prend bien son traitement ou s’il sait quel

est le rôle de celui-ci. On constate par ailleurs que la diffusion du carnet AVK et de la carte

d’anticoagulant oral (pour les AOD) restait insuffisante parmi les patients interrogés.

En outre, une bonne relation médecin patient paraît primordiale pour améliorer l’observance.

Dans cette étude, les patients semblaient faire davantage confiance à leur généraliste qu’à leur

cardiologue, le cabinet du médecin traitant apparaît alors comme un lieu privilégié pour

mener des actions afin d’améliorer l’observance du patient.

Un choix collégial du traitement anticoagulant oral au long cours entre le spécialiste et le

généraliste pourrait également améliorer l’observance, même si sa mise en œuvre paraît

difficile.

Enfin, il faut savoir que l’oubli reste la première cause de mauvaise observance. Or, pour

pallier ce phénomène, des stratégies pourrait être développées, comme l’utilisation de rappels,

notamment sur le téléphone portable, qui reste une solution efficace et simple à mettre en

place. (83) (82)

  64    

5. Limites de cette étude

Cette étude a porté sur un faible effectif (64 patients, dont seulement 14 patients sous

traitement AOD), ce qui ne nous permet pas de mettre en évidence un lien statistiquement

significatif entre l’observance et les facteurs évalués.

Un autre biais de cette étude reste l’information du patient et l’éducation thérapeutique, qui

varient selon le médecin du patient, or le recrutement de cette étude a été fait chez seulement

11 praticiens. On peut donc penser que les résultats pour l’observance auraient été différents

si le recrutement avait été fait chez un plus grand nombre de praticiens.

Par ailleurs, l’interrogatoire du patient est également dépendant de la personne qui interroge et

les résultats auraient pu ne pas être les mêmes avec un autre investigateur.

En outre, la majorité des patients de cette étude ont été interrogés par téléphone, les autres

ayant été interrogés lors d’une consultation spontanée au cabinet du médecin généraliste. Or

on peut imaginer que les scores obtenus par téléphone pourraient être différents de ceux

obtenus lors d’un entretien en face à face. Si le questionnaire de Morisky n’est pas validé par

téléphone à l’heure actuelle, il a déjà été utilisé de la sorte dans de nombreuses études, c’est

pourquoi nous nous sommes autorisée à l’utiliser de cette manière.

Enfin, nous avons fait le choix de cette méthode pour éviter une consultation supplémentaire

au patient, afin de rester dans cet esprit d’évaluation de l’observance en conditions de vie

réelle.

Pour ce qui est de la population, dans cette étude nous avons exclu les patients en incapacité

de répondre seuls au questionnaire ou ayant des troubles cognitifs, or, en raison de ces critères

de non inclusion, aucun patient vivant en EHPAD n’a été recruté. Cette population n’est donc

pas représentative de la population gériatrique.

Enfin, cette évaluation de l’observance reste un état des lieux actuel dans un contexte

d’installation des AOD encore en cours. Une évolution est donc possible dans les années qui

viennent, d’autant plus que l’observance est un paramètre qui varie dans le temps.

  65    

CONCLUSION

Dans cette étude on constate la bonne observance du traitement anticoagulant oral à l’heure

actuelle, si l’on considère les résultats du questionnaire de Morisky à 8 items.

On pourrait penser que l’apparition des AOD dans la prévention des complications de la FA,

venant augmenter la palette des anticoagulants oraux disponibles, serait un facteur à l’origine

de cette amélioration de l’observance. L’observance du traitement anticoagulant oral, suite à

l’arrivée des AOD, mérite donc des études complémentaires en conditions de vie réelle.

Certains résultats suggèrent le rôle privilégié du médecin généraliste dans l’observance. Il

semble donc utile de mener des actions en médecine générale, pour améliorer l’information

du patient, d’autant plus qu’une méconnaissance du patient quant au rôle de son traitement

anticoagulant oral semble être un facteur de risque de mauvaise observance.

En outre, l’éducation thérapeutique du patient reste une priorité, afin d’éviter la survenue de

complications de la FA ou d’évènements iatrogènes.

Prendre en compte l’observance prévisible du patient lors de la prescription du traitement

anticoagulant oral, en s’adaptant à sa psychologie et à ses préférences apparait comme étant

une démarche utile. Aujourd’hui, le praticien prescrit peut être déjà un traitement

anticoagulant oral en tenant compte de ces différents facteurs, lors d’une approche réflexive

ou par un procédé inconscient, influencé par son expérience personnelle du médicament.

Cependant, il semblerait intéressant de définir des critères de choix d’une classe thérapeutique

plus que d’une autre, selon le mode de vie du patient et ses aspects psychologiques, afin de

personnaliser au mieux le traitement et d’optimiser ainsi l’observance. Une étude ciblée, de

plus grande ampleur, pourrait être intéressante pour préciser ces éléments.

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  73    

ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire de Morisky à 8 items Il faut préciser que le patient répond à ce questionnaire à propos d’un médicament en particulier et non pour l’ensemble de son traitement médicamenteux en cours.

1 Vous arrive-t-il quelquefois d’oublier de prendre votre traitement ? OUI NON

2 Il arrive que des personnes ne prennent pas leurs médicaments pour des

raisons autres que l’oubli. Pensez aux deux dernières semaines : Vous est-il

arrivé au moins un jour de ne pas prendre votre traitement ?

OUI NON

3 Vous est-il déjà arrivé de diminuer ou d’arrêter de prendre votre traitement

sans le dire à votre médecin, parce que vous vous sentiez plus mal lorsque

vous le preniez ?

OUI NON

4 Lorsque vous voyagez ou quittez votre domicile, vous arrive-t-il d’oublier

d’emporter avec vous votre traitement ? OUI NON

5 Avez-vous pris votre traitement hier ? OUI NON

6 Lorsque vous sentez que votre problème de santé est maîtrisé, vous arrive-t-il

d’arrêter votre traitement ? OUI NON

7 Prendre son traitement tous les jours constitue une vraie gêne pour certains

patients. Vous arrive-t-il, quelquefois, de ne pas supporter de prendre votre

traitement ?

OUI NON

8 Combien de fois avez-vous eu des difficultés à vous rappeler de prendre votre

traitement ?

☐ Jamais ou rarement

☐ De temps à autre

☐ Parfois

☐ Fréquemment

☐ Tout le temps

Interprétation du questionnaire : Un point si le patient répond « oui » à la proposition 5. Un point si le patient répond « non » aux propositions 1,2,3,4,6,7. Pour la huitième question, 1 point si le patient répond « jamais ou rarement », 0,75 si le patient répond « de temps à autre », 0,5 si le patient répond « parfois », 0,25 si le patient répond « fréquemment » et aucun point pour la réponse « tout le temps ». Le score est ensuite coté sur 8 points, avec pour l’interprétation :

- Score à 8 : patient « Bon observant » - Score à 6 ou 7 : patient « moyennement observant » - Score strictement inférieur à 6 : patient « peu observant »

  74    

Annexe 2 : Score CHA2DS2-VASc Détail pour le calcul du score CHA2DS2-VASc (84)

- Insuffisance cardiaque (1 point)

- HTA (1 point)

- Age ≥ 75 ans (2 points)

- Diabète (1 point)

- AVC ischémique et/ou AIT et/ou embolie systémique (2 points)

- Maladies vasculaires artérielles périphériques et/ou IDM (1 point)

- Age 65-74 ans (1 point)

- Sexe féminin (1 point)

  75    

Annexe 3 : Questionnaire pour le recueil des données

OBSERVANCE  DU  TRAITEMENT  ANTICOAGULANT  ORAL  CHEZ  LES  PATIENTS  DE  PLUS  DE  

65  ANS  TRAITES  POUR  UNE  FIBRILLATION  ATRIALE  NON  VALVULAIRE  

 QUESTIONNAIRE  MEDECIN  :      AGE  :                                                            SEXE  :    ☐ Homme  ☐    Femme                          POIDS  :                                                    TAILLE  :    

NOM  du  traitement  anticoagulant  oral  en  cours        

POSOLOGIE  (avec  le  nombre  de  comprimés)      Horaire  de(s)  prise(s)   ☐  matin        ☐  midi      ☐    soir  

Date  d’introduction  de  ce  traitement  anticoagulant  oral  

Prescripteur  initial  du  traitement  anticoagulant  oral  en  cours  

☐  Spécialiste  libéral    ☐  Médecin  généraliste                                                                                        ☐  Hôpital  

Existence  d’un  autre  traitement  anticoagulant  oral  auparavant,  si  OUI,  lequel  ?  

☐OUI                      ☐NON    

Taux  de  créatinine  sérique  (mmol/L)    Nombre  total  de  pathologies  chroniques    

Nombre  total  de  médicaments  à  prendre  par  jour        

Date  du  diagnostic  de  la  fibrillation  atriale       Non  connue  

Informations  pour  le  score  CHA2DS2-­‐VASc  

☐  Insuffisance  cardiaque                                                                                          ☐    Diabète                                                                                                                                              ☐    HTA                                                    ☐    Maladies  vasculaires  artérielles  périphériques  et/ou  IDM  ☐    Antécédent  d’embolie  systémique  ☐ Antécédent  d'AVC  ischémique  ou  d’AIT  

Notion  d'INR  instable  (si  sous  AVK  actuellement)   OUI   NON  Antécédent  d'accident  hémorragique  sous  AO  

Si  OUI,  de  quel  type  ?  OUI   NON  

 Autre  pathologie  nécessitant  un  traitement  

anticoagulant  oral  au  long  cours.  Si  OUI,  laquelle  ?  OUI   NON  

 Existence  d'un  carnet  AVK  ou  d’une  carte  AOD   OUI   NON  

 

Lieu  de  vie   ☐DOMICILE        ☐EHPAD        ☐FOYER  LOGEMENT  Remplissage  du  questionnaire   ☐ Au  cabinet                                  ☐  Par  téléphone  

Mode  d'administration  du  traitement   ☐seul          ☐Aidant  familial          ☐IDE          ☐pilulier  Dépression     OUI   NON  Ethylisme   OUI   NON  Vit  seul   OUI   NON  

Profession  exercée  avant  la  retraite    Nombre  de  chutes  au  cours  des  12  derniers  mois  

 

  76    

QUESTIONNAIRE  PATIENT  Concernant  VOTRE  TRAITEMENT  ANTICOAGULANT  :    

1   Vous  arrive-­‐t-­‐il  quelquefois  d’oublier  de  prendre  votre  traitement  anticoagulant  ?     OUI   NON  

2  

Il  arrive  que  des  personnes  ne  prennent  pas  leurs  médicaments  pour  des  raisons  autres  que  l’oubli.  Pensez  aux  deux  dernières  semaines  :  Vous  est-­‐il  arrivé  au  moins  un  jour  de  ne  pas  prendre  votre  traitement  anticoagulant?  

OUI   NON  

3  Vous  est-­‐il  déjà  arrivé  de  diminuer  ou  d’arrêter  de  prendre  votre  traitement  anticoagulant  sans  le  dire  à  votre  médecin,  parce  que  vous  vous  sentiez  plus  mal  lorsque  vous  le  preniez  ?  

OUI   NON  

4   Lorsque  vous  voyagez  ou  quittez  votre  domicile,  vous  arrive-­‐t-­‐il  d’oublier  d’emporter  avec  vous  votre  traitement  anticoagulant?   OUI   NON  

5   Avez-­‐vous  pris  votre  traitement  anticoagulant  hier  ?     OUI   NON  

6   Lorsque  vous  sentez  que  votre  problème  de  santé  est  maîtrisé,  vous  arrive-­‐t-­‐il  d’arrêter  votre  traitement  anticoagulant?   OUI   NON  

7  Prendre  son  traitement  tous  les  jours  constitue  une  vraie  gêne  pour  certains  patients.  Vous  arrive-­‐t-­‐il,  quelquefois,  de  ne  pas  supporter  de  prendre  votre  traitement  anticoagulant  ?  

OUI   NON  

8      

Combien  de  fois  avez-­‐vous  eu  des  difficultés  à  vous  rappeler  de  prendre  votre  traitement  anticoagulant?      

☐  Jamais  ou  rarement                                ☐  De  temps  à  autre                                      

☐    Parfois                                                                          ☐  Fréquemment                                                ☐  Tout  le  temps  

 Quelle  est  la  raison  pour  laquelle  il  vous  arrive  de  ne  pas  prendre  VOTRE  TRAITEMENT    ANTICOAGULANT  ?    Merci  de  répondre  aux  questions  suivantes  concernant  VOTRE  TRAITEMENT  ANTICOAGULANT  :    

Parfois  je  ne  prends  pas  mon  traitement  par  simple  oubli   OUI   Ne  sait  pas   NON  Je  trouve  mon  traitement  inutile   OUI   Ne  sait  pas   NON  

Savez-­‐vous  à  quoi  sert  ce  traitement  ?  (Si  OUI,  préciser)  

☐OUI                      ☐NON    

Je  prends  ce  traitement  depuis  trop  longtemps   OUI   Ne  sait  pas   NON  

Je  trouve  ce  traitement  contraignant  Si  OUI,  pourquoi  ?  

OUI   Ne  sait  pas   NON    

Je  pense  que  ce  traitement  est  dangereux  pour  moi  Si  OUI,  pourquoi  ?  

OUI   Ne  sait  pas   NON    

Je  pense  que  j'ai  plus  d'inconvénients  que  d'avantages  à  prendre  ce  traitement   OUI   Ne  sait  pas   NON  Pour  les  patients  sous  AVK  :  Je  trouve  les  prises  de  sang  trop  contraignantes   OUI   Ne  sait  pas   NON    

Avez-­‐vous  entendu  parlé  de  votre  traitement  anticoagulant    dans  l’actualité  ?  

OUI   Ne  sait  pas   NON  

Si  OUI,  cela  vous  a-­‐t-­‐il  incité  à  arrêter  votre  traitement  ?   OUI   Ne  sait  pas   NON  Ou  au  contraire,  cela  vous  a-­‐t-­‐il  renforcé  dans  l’idée  que    

votre  traitement  est  utile  ?  OUI   Ne  sait  pas   NON  

  77    

Annexe 4 : Note d’information au patient Sujet de l’étude : ÉVALUATION DE L’OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL CHEZ LES PATIENTS DE PLUS DE 65 ANS TRAITÉS POUR UNE FIBRILLATION ATRIALE NON VALVULAIRE SUIVIS EN VILLE PAR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE.

Investigateur coordonnateur : Dr Pascal CHEVALET (Chef de service, Médecine polyvalente gériatrique, Hôpital Bellier, CHU de Nantes).

Médecin investigateur : Nom : DROUIN Laura Service : CHU de Nantes Téléphone : 06 61 53 92 43

Responsable de la recherche : Nom : UIC  de  Gérontologie  Clinique  (UIC  19)  Adresse : Hôpital Bellier - CHU de Nantes Contact : Christelle Dibon Téléphone : 02 40 18 94 26 Madame, Monsieur, Le CHU de Nantes organise une recherche dont le but est d’étudier l’observance du traitement anticoagulant oral chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Les résultats issus de cette recherche permettront de mieux connaître les causes de mauvaise observance du traitement et donc d’améliorer la prise en charge des patients en personnalisant le traitement. Cette recherche aura une durée de 6 mois, de Janvier à Juin 2015. La participation à cette étude ne nécessite pas de consultation supplémentaire ou d’examen complémentaire. Elle repose sur un questionnaire qui vous sera proposé lors de la consultation chez votre médecin généraliste. Cette recherche ne modifiera pas la qualité de votre prise en charge médicale. Votre médecin pourra vous informer, sur votre demande, des résultats globaux de la recherche. Pour être menée à bien, cette recherche nécessite la mise en œuvre d’un traitement informatisé de vos données personnelles afin de permettre d’analyser les résultats. Un fichier informatique comportant vos données va donc être constitué. Par mesure de confidentialité et pour respecter votre vie privée, vos données seront systématiquement codées (c’est-à-dire qu’elles ne permettront pas de vous identifier). Seuls les professionnels de santé personnellement en charge de votre suivi auront connaissance de vos données nominatives.

  78    

Conformément à la loi, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données enregistrées sur informatique, à tout moment, par l’intermédiaire de votre médecin. Vous disposez également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées et d’être traitées dans le cadre de cette recherche. Vous pouvez exercer vos droits d’accès et de rectification auprès du médecin dont les coordonnées figurent en début de document. Cette recherche a été déclarée à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Son contenu, ainsi que le présent document ont été présentés à un comité d’éthique : le Groupe Nantais d’Ethique dans le Domaine de la Santé (GNEDS). Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à la recherche qui vous est présentée. Si vous acceptez, vous êtes libre de changer d’avis et d’arrêter votre participation à tout moment, sans avoir à vous justifier et votre décision ne portera aucun préjudice à la qualité de votre prise en charge. Si vous refusez de participer, les données ne seront pas utilisées pour cette recherche et resteront destinées à l’usage strict du soin. Si vous avez la moindre question concernant cette recherche, n’hésitez pas à contacter le médecin qui vous a proposé d’y participer. La non-opposition orale du patient est notée dans le dossier médical.

  79    

Annexe 5 : Raisons évoquées pour l’item « je trouve ce traitement contraignant » A l’affirmation : « Je trouve que ce traitement est contraignant », 17 patients répondent « oui », soit 27 % des patients. Parmi eux, 15 patients sous AVK soit 30 % des patients sous AVK et 2 patients sous AOD soit 14 % des patients sous AOD.

• Pour les patients sous AVK : - 5 patients évoquent des « prises de sang » contraignantes soit 10 % des patients sous

AVK interrogés - 4 patients évoquent l’« alimentation » comme étant une contrainte, soit 8 % des

patients sous AVK interrogés - 3 patients trouvent contraignant le fait que le traitement soit « à prendre tous les

jours » - Une patiente sous AVK dit ne pas sortir car elle a « peur des chutes » - Une autre patiente dit que le traitement est contraignant car « il faut être vigilant »,

sans donner plus de précisions - 1 patient trouve que le fait que ce soit un « traitement à vie » est une contrainte

• Pour les patients sous AOD : - Un patient trouve qu’il a « trop de prises » (deux prises par jour sous AOD) - Un autre parle du risque de saignement pendant une chirurgie

Annexe 6 : Raisons évoquées pour l’item « Je pense que ce traitement est » A l’affirmation : « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi », 12 patients répondent « oui », soit 18 % des patients. Huit patients répondent « je ne sais pas » (soit 13 %) et 44 patients répondent « non » (soit 69 %). Parmi les patients répondant « oui », 7 patients sont sous AVK et 5 patients sous AOD. Donc 14 % des patients sous AVK trouvent que leur traitement anticoagulant oral est « dangereux » contre 36 % pour les AOD, soit environ deux fois plus chez les patients sous AOD. Les raisons évoquées sont :

• Pour les patients sous AVK : - « risque d’hémorragies » pour trois patients - « risque d’hématome » pour un patient - « risque de saignement » pour un patient - « risque de surdosage » pour un patient - « risque de céphalées » pour un patient - « risque pour la conduite automobile » pour un patient • Pour les patients sous AOD : -­‐ « absence de surveillance » pour un patient -­‐ « absence d’antidote » pour un patient -­‐ « risque de saignement » pour un patient -­‐ « risque d’hémorragie » pour un patient -­‐ « plus forts que les AVK en dosage donc plus dangereux » pour un patient

  80    

Annexe 7 : Réponses la question « Savez vous à quoi sert ce traitement ? » A cette question, 16 patients répondent « non », soit un quart des patients interrogés. Sur les 48 patients qui avaient répondu « oui » initialement, 6 patients n’ont pas réussit à donner de précision sur le rôle de leur traitement anticoagulant. Donc si l’on ajoute de chiffre aux patients ayant répondu « non », on peut dire que 22 patients ne savent pas pourquoi ils prennent un traitement anticoagulant oral. Parmi les patients qui répondent « oui » à cette proposition, les réponses évoquées sont :

• En premier par ordre de fréquence : « fluidifier le sang » pour 16 patients soit 25 % des patients au total.

En sachant qu’en leur demandant de préciser, la plupart n’ont pas réussit à trouver une utilité au fait de « fluidifier le sang » puisque seulement 5 patients ont pu préciser l’objectif de cette action. Ainsi, un patient a précisé « pour éviter les caillots dans le cerveau », deux autres « pour éviter une thrombose », un autre « pour éviter les caillots » et un autre « pour éviter une embolie ou un infarctus ».

• Le deuxième rôle évoqué par les patients était la prévention de l’AVC, ainsi, 15 patients faisaient le lien entre traitement anticoagulant et prévention de l’AVC. Les réponses étaient précisément les suivantes :

- pour « l’AVC » : 6 patients - pour « éviter un AVC » : 4 patients - pour « prévenir un AVC » : 2 patients - pour « éviter une récidive d’AVC » : 2 patients - pour « éviter les caillots dans le cerveau » : 1 patient

• La prévention des complications thromboemboliques venaient en troisième position

dans l’ordre des réponses, avec 10 patients. Les raisons évoquées étaient les suivantes :

- pour « éviter les caillots » : 6 patients - pour « éviter une thrombose » : 3 patients - pour « éviter une embolie ou un infarctus » : 1 patient

• Dix patients interrogés évoquaient un lien entre leur traitement anticoagulant et le

système cardiovasculaire, sans identifier réellement l’objectif de leur traitement :

- pour « le cœur » : 5 patients - pour « la circulation » : 3 patients - pour « les artères » : 1 patient - pour « les palpitations » : 1 patient pensait que son traitement anticoagulant avait été

introduit pour éviter les palpitations du à la FA.

  81    

SERMENT MÉDICAL

Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses

éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination

selon leur état ou leurs convictions.

J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur

intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances

contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances

pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à

l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à

corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je

ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai

pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses;

que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.

  83    

NOM  :  DROUIN                                                                                                                                                                                                                    PRENOM  :  Laura  

 

Titre  de  Thèse  :      

ÉVALUATION  DE  L’OBSERVANCE  DU  TRAITEMENT  ANTICOAGULANT  ORAL  CHEZ  LES  PATIENTS  DE  PLUS  DE  65  ANS  TRAITÉS  POUR  UNE  FIBRILLATION  ATRIALE  NON  VALVULAIRE  

SUIVIS  EN  VILLE  PAR  LE  MÉDECIN  GÉNÉRALISTE.  __________________________________  

RESUME    

Introduction  :  L’objectif   de   cette   étude   était   de   déterminer   le   taux   d’observance   du   traitement  anticoagulant   oral   ainsi   que   les   facteurs   susceptibles   de  modifier   cette   observance  depuis  l’arrivée  des  AOD,  dans   la  population  des  patients  de  plus  de  65  ans   traités  dans   le   cadre  d’une  FA  non  valvulaire,  suivis  en  ville  par  le  médecin  généraliste.    Méthodes  :  Cette  étude  transversale  utilisait  le  questionnaire  de  Morisky  à  8  items  pour  évaluer  le  taux  d’observance   du   traitement   anticoagulant   oral,   par   téléphone   ou   lors   d’une   consultation  chez  le  médecin  généraliste.  Les  caractéristiques  générales  du  patient,  de  sa  maladie,  de  son  traitement   et   de   son   environnement   ont   été   renseignées.   L’avis   du   patient   sur   son  traitement   anticoagulant   oral   et   les   causes   qu’il   évoquait   pour   expliquer   sa   mauvaise  observance  ont  également  été  recueillis.    Résultats  :  Entre  Janvier  et  Juin  2015,  nous  avons  recruté  64  patients  chez  11  médecins  généralistes,  en  région  Loire  Atlantique.  L’âge  moyen  des  patients  était  de  77,8  ans,  le  score  CHA2DS2-­‐VASc  moyen  observé  était  de  4,06.  Au  total,  54  patients  (soit  84,4  %)  étaient  bons  observants.  On  observait   une   tendance   en   faveur   d’une   meilleure   observance   sous   AVK,   ou   lorsque   le  médecin  généraliste  était  le  prescripteur  initial  du  traitement  anticoagulant  oral  en  cours.  La  méconnaissance  du  patient  quant  au  rôle  de  son  traitement  anticoagulant  semblait  être  un  facteur  de  mauvaise  observance.    Conclusion  :  Ce  taux  d’observance  plutôt  favorable,  nous  laisse  imaginer  que  l’augmentation  de   l’offre  des   traitements   anticoagulants   oraux  disponibles,   pourrait   être   à   l’origine  d’une  amélioration  de  l’observance.    

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MOTS-­‐CLES  

Observance,  médecine  générale,  anticoagulant  oral,  fibrillation  atriale,  sujets  âgés.