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Trucs et astuces en neurologie

Dre Audrey Amoroso, DMV, IPSAV

Clinicienne en neurologie et vétérinaire à l’urgence

11 January 2017

Fregis.com

Trucs et astuces en neurologie

Plan de la conférence: La dure réalité de la neurologie: une médecine encore jeune!

L’anamnèse: une histoire qui peut en dire beaucoup pour orienter notre diagnostic.

L’examen neurologique: essentiel pour bien localiser la lésion et mieux établir le diagnostic différentiel.

La gestion des crises épileptiformes en urgence

Résumé des principaux anticonvulsivants: lequel choisir?

Questions fréquentes

L’anamnèse et le signalement

- Âge - Race - Durée des signes cliniques/évolution - Descriptions des épisodes/Normal entre les épisodes ou pas - Traitements tentés - ATCD médicaux


Âge • Hernie discale rarement avant 2 ans •Myélopathie dégénérative du Berger Allemand ou autre race pas avant 7-8 ans • Épilepsie génétique généralement entre 1 et 5 ans • Encéphalite généralement âge moyen •Malformation/anomalie congénitale/SPS généralement avant 1an

•Méningite juvénile (aka stéroïde responsive) à partir de 5 mois jusqu’à 2 ans

•Syndrome vestibulaire idiopathique du chien gériatrique: Généralement plus de 10 ans


Race • Berger Allemand: myélopathie dégénérative, épilepsie génétique, hernie discale

• Boxer et Bouvier Bernois: méningite juvénile (aka stéroïde responsive)

• Shih Tzu, Lhassa Apso, Teckel, Caniche, Bichon, Pug: Hernie discale

• Encéphalite: Chihuahua, Yorkshire, Pug, Boston terrier, Bichon maltais, Shih Tzu, ….

• Épilepsie génétique réfractaire: Border Collie, Berger Australien, Berger Allemand, Shetland, Boxer, ….

•Embolie fibrocartilagineuse: Schnauzer, Labrador , Yorkshire, …

•Danois et Doberman: Spondylomyélopathie cervicale (Syndrome de Wobbler)

•Cocker et Labrador: Paralysie faciale et syndrome vestibulaire idiopathique


Durée des signes cliniques/évolution •Myélopathie dégénérative du Berger Allemand: évolution lente et progressive sur 1 à 2 ans, pas de douleur à l’examen •Encéphalite nécrosante du Pug: rapide quelques heures à quelques jours •Encéphalite autre: Progression sur 2-3 semaines, abattement, léthargie, diminution de l’appétit, parfois hyperthermie, … •Épileptique depuis quelques mois ou seulement quelques semaines, crises de plus en plus rapprochées ou intenses dès le début, … •Myasthénie grave: Généralement progressif sur quelques jours à 2-3 semaines, mais il existe la forme fulgurante qui évolue en quelques heures • Vitesse d’amélioration ou détérioration: TIA vs syndrome vestibulaire, hernie discale vs EFC/vasculaire, …


Descriptions des épisodes/Normal entre les épisodes ou pas? • Crises généralisées vs crises partielles, crises groupées/status ou isolées, signe autonome ou pas

• Tête penchée, ataxie vestibulaire, nystagmus pathologique

• Douleur ou pas? Motivé à se déplacer ou pas • Ataxie ou parésie?, intolérance à l’exercice, … • 4 membres impliqués vs MTs vs MPs, … • Changement de comportement ou d’état d’éveil


Traitements tentés: amélioration ou pas, récidive à l’arrêt? • AINS vs AIS: beaucoup de conditions neurologiques s’améliorent avec les anti-inflammatoires surtout les AIS (ddx demeure souvent large sauf si aucune réponse notée – dégénératif, néoplasie, condition chirurgicale)

•Antidouleur: confirmant si composante de douleur ou pas

•Antibiotique: condition infectieuse moins fréquente au Québec mais possible

•Anticonvulsivant: amélioration des crises ou pas


ATCD médicaux • Hypothyroïdie: pourrait prédisposer au syndrome vestibulaire et paralysie faciale

•Hx d’hernie discale

•Souffle cardiaque/hypertension: accident vasculaire et syndrome vestibulaire

•Néoplasie connue •Hypoadrénocorticisme «the great immitator»: tremblements, faiblesse

•Hyperadrénocorticisme: peut favoriser accident vasculaire (hypertension et hypercoagulable), primaire(pituitaire), …

•Shunt porto-systémique (SPS): hépatoencéphalopathie

L’examen neurologique • Bien important de le faire au complet

• Le faire sans les propriétaires peut parfois apporter des subtilités

significatives

• Prendre le temps de bien évaluer l’état mental et la démarche

• Répéter l’examen au besoin, si doute, avant de sauter aux conclusions

• Bien complété, il permet de bien localiser la lésion et donc mieux orienter le diagnostic différentiel

• L’examen orthopédique est dans certains cas essentiel

L’examen neurologique

Exemples: • Syndrome vestibulaire périphérique vs central

• Ataxie proprioceptive vs vestibulaire vs cérébellaire

• Ataxie proprioceptive des MPs et du tronc-> lésion thoracique haute (T3-T8)

• Démarche en 2 temps (petits pas MTs et pas lents aux MPs)-> lésion cervicale basse (C6-T2,

parfois thoracique haute T3-T8)

• Déficits MTs plus marqués qu’aux MPs -> lésion cervicale ou intracrânienne

• Réponse à la menace et septum nasal diminuée à absente-> thalamocortex

• Réflexes spinaux incomplets ou absents->lésion au niveau des renflements (C6-T2 et L3-S3) ou lésion neuromusculaire (polyneuropathie)

• Difficulté à localiser la lésion -> bien souvent lésion multifocale, donc suspecter une condition

inflammatoire/infectieuse

La gestion des crises épileptiformes en urgence Animal en convulsion à l’arrivée/crises groupées (>2 crises en 24h) : • Pose cathéter IV • Bolus de Diazepam 0,5-1 mg/kg IV rapide • Prélèvement sanguin immédiat pour Hématobiochimie et

dosage sanguin d’anticonvulsivant au besoin (Phénobarbital) • Si animal sous Phénobarbital ou pas encore sous traitement

• Loading de Phénoabrbital 5-7,5 mg/kg (âgé-jeune) IV sur 5 minutes, q4-6h jusqu’au contrôle des crises, maximum de 25 mg/kg/jour

• Jamais SC, IM ou péri-vasculaire car très irritant. • Peut être fait PO si animal conscient et déglutit • Loading des autres anticonvulsivants également possible

La gestion des crises épileptiformes en urgence Animal pas en convulsion à l’arrivée/crises groupées: • Pose cathéter IV en précaution • Pas de nécessité de donner de bolus de Diazepam (effet très rapide

mais très court) • Pas de traitement immédiat, faire examen neurologique rapidement

avant récidive • Prélèvement sanguin immédiat pour Hématobiochimie et dosage

sanguin d’anticonvulsivant au besoin (Phénobarbital) • Si animal sous Phénobarbital ou pas encore sous traitement


• Jamais SC, IM ou péri-vasculaire car très irritant. • Peut être fait PO si animal déglutit • Loading des autres anticonvulsivants également possible

La gestion des crises épileptiformes en urgence

Animal arrive en convulsion/status epilepticus (pas de retour à la normale entre les crises ou crises plus de 5-10 minutes): • Pose cathéter IV • Bolus de Diazepam 0,5-1 mg/kg IV • Prélèvement sanguin immédiat pour Hématobiochimie et dosage

sanguin d’anticonvulsivant au besoin (Phénobarbital) • Si animal sous Phénobarbital ou pas encore sous traitement


• Jamais SC, IM ou péri-vasculaire car très irritant. • Peut être fait PO si animal conscient et déglutit • Loading des autres anticonvulsivants également possible

• PERFUSION DE DIAZEPAM

La gestion des crises épileptiformes en urgence Quand faire une perfusion de Diazepam? - Status epilepticus - Animal en crises groupées qui ne répond pas au loading d’anticonvulsivant ( 1 à 2 loading selon

notre feeling) - Jamais une erreur de faire une perfusion de Diazepam ->plus une questions de coûts pour le

propriétaire (durée hospitalisation et frais pour la perfusion)

o À mettre en place immédiatement pour diminuer les risques de récidive de crise et de

séquelles.

o Permet de calmer de façon constante et de plus longue durée l’activité cérébrale le temps que les anticonvulsivants (Phénobarbital et autre) gagnent en efficacité.

o Certains propriétaires vont vouloir laisser la chance au loading de Phénobarbital d’être

efficace à lui seul. Dans le cas d’un status épilepticus, il est rare que ce soit suffisant.

Perfusion de Dizepam (exemple)

Calcul du drip de diazépam • Fonctionne par palier = durée 2h • Exemple, le 1er palier est à 1mg/kg/h de valium 17.2kg x 1mg x 1ml = 3.44ml/h Kg 5mg Donc, 3.44ml de diazépam • Puisqu’un palier équivaut à 2h, il faut donc doubler

la quantité de valium donc 6.88ml! • La quantité totale de la solution qu’il faudra pour

un palier est égale au maintien en fluides de l’animal pour 2h

Maintien de l’animal : 24ml/h Donc pour 2h, il faudra 48ml total de solution : (2x 24ml/h = 48ml/h) • Ainsi, la quantité exacte qu’il faut de NaCl 0.9%

dans la solution est le volume de la solution moins le volume de diazépam!

48ml-6.88ml = 41.12ml • Recette = 6.88ml de diazépam dans 41.12ml de

NaCl 0.9% pour faire le 1er palier du drip

Préparation du drip de diazépam Matériel :

• 1 sac de NaCl 0.9% (le volume en fonction de la grosseur de l’animal!) • 1 burétrol • 1 tubulure à fluide + 1 rallonge

Préparation : 1) Assembler le montage suivant ->

2) Il faut faire une recette pour saturer le plastique de la tubulure (le plastique absorbe le diazépam). On fait donc la recette du 1er palier. **Si la recette totale est moins de 30ml, il faut faire une double recette pour pouvoir flusher la tubulure sans faire rentrer de l’air 3) Clipper préalablement la clip du burétrol pour que celui-ci ne se vide pas tout de suite) 4) Si on se fit à l’exemple, on doit donc mettre 6.88ml de diazépam dans l’endroit prévu à cet effet (luer-lock du burétrol) et faire couler 41.12ml de NaCl 0.9% dans le burétrol (donc se rendre jusqu’à 48ml sur les mesures du burétrol). 4) Une fois la recette mise dans le burétrol, remplir le compte-goutte de la tubulure pour éviter que l’air entre. 5) Remplir toute la tubulure jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de solution dans le burétrol mais encore dans le compte-goutte et laisser saturer pour 20 minutes. 6) Faire ensuite la recette normale du 1er palier (celle pour partir le drip). NE PAS FLUSHER LA TUBULURE!! 7) Ensuite placer la tubulure dans une pompe à fluides et entrer le rate ainsi que le volume. Ex : Rate : 24ml/h Volume : 48 ml Donc la pompe donnera un palier sur 2h avant de sonner. Note 1 : Pas besoin de refaire saturer entre les diverses concentrations, le drip est calculé comme cela. Note 2 : Inscrire sur la pompe de ne pas toucher!! Note 3 : Couvrir le burétrol de vetrap pour garder à l’abri de la lumière Note 4 : Remplir le log des narcos pour le valium utilisé pour chaque recette

11 January 2017

La gestion des crises épileptiformes en urgence Traitements lors de suspicion de lésion intracrânienne active: • Exemple: encéphalite, néoplasie, hémorragie, ….

• Signes cliniques: déficit neurologique asymétrique, augmentation PIC

(bradycardie et hypertension artérielle= réflexe de Cushing)

• Mannitol 0,5g/kg IV lent sur 20 minutes (besoin d’un filtre car précipitation)

• NaCl hypertonique (7,2% ou 5%) IV bolus de 2-4 ml/kg possible aussi (plus indiqué lors d’hémorragie, durée plus courte que le mannitol)

• Dexamethasone 0,15-0,2 mg/kg IV SID

• Antibiotiques (généralement que lors de suspicion d’encéphalite chez le chat): • Clindamycine 12,5 mg/kg IV BID • Enrofloxaxin 5 mg/kg IV SID

La gestion des crises épileptiformes en urgence Anticonvulsivants d’urgence à la maison: • Clonazepam 2 mg/co:

• TRUC: 1 co/10kg q8h suite à une crise pour un total de 24h (3 doses au total)

• 0,5-1 mg/kg BID À TID • Plus facile à administrer par les propriétaires • Tout de même efficace, mais pas pour tous les cas

• Diazepam 5 mg/ml intra-rectal

• 1-2 ml/kg IR via cathéter orange • Pendant la crise ou juste à la fin • Peut être répéter q30 minutes pour un maximum de 2 à 3 fois.

Résumé des principaux anticonvulsivants: lequel choisir?

Zonisamide Bromure de

Potassium (KBr) Levetiracetam

(Keppra) Phénobarbital

Coût mensuel Varie entre 70 à 90$ Environ 40$ Environ 150$ Varie entre 35$ et 50$

Posologie/Fréquence Administrer oralement deux fois par jour

Administrer oralement une fois par jour

Administrer oralement deux à trois fois par jour

Administrer oralement deux fois par jour

Effets secondaires Perte d’appétit

Parfois légère sédation et perte d’équilibre

Déséquilibre et sédation très prononcés pendant les

premières semaines, augmente l’appétit, l’apport d’eau et le volume urinaire

à long terme

Un peu de sédation, mais rare et de courte durée

Déséquilibre et sédation prononcés pendant les 2 à 3

premières semaines, augmente l’appétit, l’apport d’eau et le volume urinaire à

long terme

Complications possibles

Toxicité du foie et atteinte des reins rapportées mais

très rares

Très sécuritaire pour les reins et le foie, pancréatite

rapportée

Très sécuritaire, n’affecte ni les reins, ni le foie

Toxicité du foie (hépatotoxicité)

Suivi et dosage

Le dosage coûte 350$ et est fait 2 à 4 semaines après

avoir débuté le médicament Niveau sérique atteint en 4-

5 jours

Le dosage coûte 130$ et est fait 3 mois après avoir

débuté le médicament. Niveau sérique atteint en 3

mois

Dosage possible, mais rarement réalisé pour ce médicament puisqu’il est

très sécuritaire Niveau sérique atteint en

24-48h

Le dosage coûte 130$ et est fait 3 à 4 semaines après

avoir débuté le médicament Niveau sérique atteint en 2-

3 semaines

Résumé des principaux anticonvulsivants: lequel choisir? Autres alternatives mais dont le succès est mitigé:

• Gabapentin: monter jusqu’à 20-30 mg/kg PO TID à titre

d’anticonvulsivant • Pregabalin 2-4 mg/kg PO BID (parfois TID) • Topiramate 5-10 mg/kg PO BID

Questions fréquentes! Sevrage des anticonvulsivants • Quand absence de crise après 12 mois, minimalement 6 mois • Le sevrage est bien souvent propriétaire dépendant (niveau de stress de récidive de crise ou souhait

d’arrêter rapidement les médicaments)

• Se baser sur la demi-vie des anticonvulsivants = 6x½ vie = study state: • Phénobarbital: 2-3 jours = 6 x 3 j = 18 j (donc niveau atteint en 3 semaines) • KBr: 21 jours = 6x 21 j = 126j (donc niveau atteint en 4 mois) • Keppra: 3-4 h = 6 x 4h = 1j (donc niveau atteint en 24h) • Zonisamide:14-16h = 6 x 16h = 96h (donc niveau atteint en 4 jours)

• Phénobarbital: diminution de 25% q4 semaines • KBr a une ½ vie trop longue, donc on diminue également de 25% q 4 semaines

• Keppra: sevrage fait généralement sur 1 mois -> diminuer à BID pendant 2 semaines, puis SID pendant

2 semaines, puis tenter l’arrêt

• Zonisamide: sevrage fait généralement sur 1-2 mois -> diminuer dose de moitié BID (séparer les capsule le mieux possible), puis SID q2-4 semaines

• Parfois sevrage plus rapide si condition médicale l’exige (ex: hépatoxicité liée au Phénobarbital:

sevrage q 2 semaines)

Questions fréquentes! Élévation de l’ALP avec le Phénobarbital • Induction enzymatique normale avec le Phénobarbital (généralement élévation

seulement de l’ALP) • ALP peut être très élevée sans être alarmé (parfois > 5000 U/L) • Commencer à s’inquiéter si:

• Autres paramètres augmentés: ALT, AST, GGT, diminution de l’albumine, hypoglycémie, hyperbilirubinémie, … • Signes cliniques: abattement, baisse d’appétit, vomissement, diarrhée, signes neurologique atypiques pour

notre patient, … • Élévation rapide de l’ALP

• Test à envisager si suspicion d’hépatotoxicité, donc insuffisance hépatique: sels biliaires pré et post

• Si doute, suivi sanguin plus rapproché (Biochimie) q3 mois et possibilité de

donner protecteur hépatique (Ex: Zentonyl) et antioxydant

Clarifications • Trauma et paralysie de la queue

• Si pas de douleur profonde au niveau de la queue: pronostic sombre que ça revienne • Bien souvent peu de traitement possible, excepté si fracture/luxation vertébrale sous-jacente • Généralement c’est le temps qui va faire les choses • Si rétention urinaire associée: cathéter urinaire pendant 1 semaine, puis Bethanechol + Phenoxybenzamine • On peut aider en gérant le confort de l’animal (AINS ou AIS) • Déficits persistants après 2-3 mois seront généralement permanents • Si trauma de la queue/autotraumatisme -> envisager caudectomie.

• Incontinence urinaire et fécale • Pronostic sombre si on ne peut traiter la cause au niveau de la moelle épinière • Si on peut traiter la cause: 50% de chance que ça revienne

• Trauma crânien • Bien souvent peu de traiter spécifique, excepté chirurgie si fracture du crâne • Oxygénation, tête surélevée, repos • Gestions de la douleur: AINS • Traitement des signes d’augmentation de PIC si présents (Mannitol) • Généralement c’est le temps qui va faire les choses (idée des séquelles après 2 semaines)

• Chaque cas neuro mérite sa Prednisone avant de s'avouer vaincu.

Questions?

Merci!

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