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TRAUMATISMES DE L’EPAULE CONDUITE A TENIR Pr Michel Chammas Dr Bertrand Coulet M. Vincent Costala Service de Chirurgie Orthopédique 2 et Chirurgie de la Main Hôpital Lapeyronie CHU Montpellier

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TRAUMATISMES DE L’EPAULE

CONDUITE A TENIR

Pr Michel ChammasDr Bertrand CouletM. Vincent Costala

Service de Chirurgie Orthopédique 2 et Chirurgie de laMain

Hôpital LapeyronieCHU Montpellier

2Les traumatismes de l'épaule sont fréquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Leslésions qu'ils vont déterminer sont fonction du mécanisme du traumatisme et de l'âge du patient. Nousdécrirons les luxations de l'articulation glénohumérale et des articulations acromioclaviculaire etsternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrémité supérieure del'humérus.

RAPPEL ANATOMIQUE

Epaule articulaireLa ceinture scapulaire est constituée par la réunion de l'extrémité supérieure de l'humérus, de la clavicule etde l'omoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont :

- l'articulation scapulohumérale. L'articulation de l'épaule est une articulation suspendue, peu emboîtéedonc très mobile dans toutes les amplitudes et potentiellement instable. La contention est assurée par lacapsule articulaire, renforcée sur sa face antérieure par les trois ligaments glénohuméraux supérieur,moyen et inférieur, ainsi que par le ligament coracohuméral. L'existence d'un bourrelet glénoïdienaugmente la congruence de l'articulation.

- l'articulation sous-deltoïdienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfacesglissant l'une par rapport à l'autre, et correspondant à la face profonde du deltoïde, glissant sur lesmuscles de la coiffe des rotateurs grâce à la bourse sous-deltoïdienne ;

- l'articulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de l'omoplatesur le gril costal par l'intermédiaire de l'espace omosératique compris entre le muscle sous-scapulaire àla face profonde de l'omoplate et le muscle serratus antérieur (grand dentelé), et l'espacepariétosératique, compris entre le muscle serratus antérieur et la paroi thoracique ;

- les articulations acromioclaviculaires et l'articulation sterno-costo-claviculaire. Leur stabilité estligamentaire.

Ces articulations fonctionnent simultanément, dans des proportions variables, au cours des mouvements, etc'est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre supérieur.

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Epaule musculaireLes muscles de la coiffe des rotateurs ont une action motrice mais aussi de stabilisation, facilitant l'actiondes grands muscles moteurs de l'épaule. Il s’agit des muscles supraépineux, infraépineux, petit-rond,subscapulaire et long biceps. L’intervalle entre supraépineux et subscapulaire s’appelle l’intervalle desrotateurs. En dessous se situe le trajet intraarticulaire du tendon du chef long du biceps. Il faut bienconnaître le trajet du sus-épineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracoïdien et le plan deglissement sous-deltoïdien et sous-acromial.

Colchirurgical

Colanatomique

Trochin

Trochiter

Apcoracoide

Acromion

Scapula

Clavicule

4Eléments vasculo-nerveuxL'épaule est aussi le lieu de passage des éléments vasculonerveux (artère axillaire, plexus brachial et sesbranches nerfs radial, médian et musculocutané). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilité du moignonde l'épaule, ainsi que de la motricité du deltoïde, peut être lésé lors de son passage dans l'espacequadrilatère ou trou carré de Velpeau.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE L’EPAULE

Inspection- L’attitude classique des traumatisés du membre supérieur (se soutenant le membre blessé avec

l'autre main et s'inclinant globalement du côté blessé)- Déformation- Attitude vicieuse

Etude des points douloureux

Etude des mobilitésAbduction, antépulsion, rotation externe, rotation interne.

L'antépulsion(ou flexion) va de 0 à 180° L'adduction L'abduction

Acromion Clavicule

Art. sterno-claviculaire

Trochiter

Colchirurgical

Sillondelto-pectoral

Art. acromio-claviculaire

La rotation axialeDans la position de référence, le coude est fléchi à 90° et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotationexterne est de 80°, la rotation interne est de 95°, la main passe derrière le tronc.

RESULTATS DU BILAN CLINIQUE

Impotence fonctionnelle totale :- Coup de hache externe, très grosse épaule

Fracture humérus proximal- Déformation en épaulette, abduction irréductible

Tête humérale dans sillon delto-pectoralLuxation antéro-interne épaule

- Pas de déformation, mob passive possible, pas d’abduction activeRupture coiffe des rotateurs

- Tuméfaction 1/3 moyen claviculeFracture clavicule

Impotence fonctionnelle partielle- Déformation et douleurs acromio-claviculaires

Entorse ou luxation acromio-claviculaire, fr. 1/4 ext clavicule- Pas de déformation, abduction douloureuse mais possible

Rupture partielle coiffe des rotateurs- Rotation interne irréductible

Luxation postérieure d’épaule

GESTES A PRATIQUER

- Immobiliser transitoirement, antalgiques IV (si pas d’opération prévue per os)- Enlever bagues- Recherche des complications immédiates (lésions à grand déplacement)

o Vasculaires : Ischémie : coloration, chaleur, pouls capillaireo Cutanées : ouverture (type de Cauchoix)o Neurologiques : Plexus brachial et ses branches (nerf axillaire…)

Bilan sensitif

Territoiressensitifs

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Bilan moteur souvent géné par l’impotence fonctionnelle douloureuse- Bilan des lésions associées- Bilan radiographique : Rx épaule F,P omoplate (Lamy) et selon lésions associées

Le cliche standard de face

Le profil d’omoplate ou de scapulaC'est le profil vrai de la scapula (LAMY), escamotant le thorax. La tête humérale se projette en superpositionde la cavité glénoïde et permet d’analyser tout déplacement de cette tête humérale par rapport à la glène(luxations, luxations fractures) ainsi que les les lésions acromio-claviculaires.

Col chirurgical

Col anatomique

Trochin

Trochiter

Processuscoracoide

Acromion

Scapula

Glène

ClaviculeAcromion

GlèneEpine dela scapula

Clavicule

AVAR

Têtehumérale

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FRACTURES DE LA CLAVICULE

INTRODUCTIONLa plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours de chocs directs sur le moignon de l'épaule oumême de chocs directs sur la clavicule.La fracture siège le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoupplus rarement en dedans (5%).

Le déplacement est typique. Le fragment proximal est soulevé par le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.L'épaule a tendance à tomber car elle est attirée par le poids du membre supérieur et par l'action desmuscles deltoïde et pectoraux.

DIAGNOSTICClinique

Le diagnostic clinique est basé sur les éléments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre lalocalisation de la douleur, perçoit le déplacement fracturaire très caractéristique chez ce blessé qui seprésente dans l'attitude classique des traumatisés du membre supérieur. Parfois, il n'y a aucun déplacementet c'est la radiographie qui fait le diagnostic.

Recherche des complications immédiates :cutanées : rares à la différence des lésions d'éraflures qui témoignent de la nature du traumatisme

initial. Le revêtement cutané est en revanche souvent menacé par un fragment claviculaire interne acéré, cequi peut amener à réduire le foyer chirurgicalement si la menace n'a pu être levée.

neurologiques : les lésions tronculaires sont rares chez l'adulte et toujours attribuées à untraumatisme violent. Les lésions plexiques semblent plus fréquentes. Ces complications neurologiquespeuvent accompagner une atteinte vasculaire et doivent être dépistées par un examen minutieux.

vasculaires : l'atteinte des vaisseaux sous-claviers, notamment de la veine, reste rare après fracturede la clavicule. La lésion artérielle se manifeste rarement par un hématome, plus souvent par l'abolition dupouls radial. La persistance du pouls ou sa modification par comparaison au côté opposé ne vont cependantpas à l'encontre du diagnostic de rupture en raison de la richesse de la circulation collatérale à ce niveau. Lerefroidissement et la pâleur du membre ainsi que les signes neurologiques déficitaires sont d'apparition plustardive. L'échodoppler et l'artériographie, faits sans délai, vont préciser la lésion puis guider la réparationvasculaire.

L’atteinte du dôme pleural par le fragment claviculaire interne déplacé est une complicationclassique et rare responsable d'un emphysème sous-cutané, d'un pneumothorax (3 %) ou d'un hémothorax(1 %). Cette complication justifie pleinement l'auscultation systématique du thorax et une radiographiepulmonaire de face au moindre doute lors de toute fracture de la clavicule.

RxLa radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dégager laclavicule des autres reliefs de l'épaule qu'il faut bien savoir repérer : apophyse coracoïde (1), acromion (2),glène de l'omoplate (3).

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FORMES CLINIQUESFormes topographiques

Fractures du 1/4 externeDes lésions associées des ligaments coraco-claviculaires peuvent être associées et expliquent ledéplacement.

Fracture située entre les insertions des ligaments trapézoïde et conoïde et ne donnant pas de grosdéplacement.

Fracture siégeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, libérant le fragment interne

qui est attiré en haut par le sterno-cléïdo-mastoïdien.

Fracture du tiers interneElles sont plus rares (5 %) et souvent peu déplacées du fait des multiples attaches musculoligamentairesreliant la clavicule au sternum et à la première côte.

Formes évolutivesComplications secondaires :

Retard de consolidation Algodystrophie Raideur d’épaule Complication septique post-opératoire

Complications tardives Cal vicieux fréquent dans les fractures déplacées traitées orthopédiquement,

s'atténue légèrement au fil des années en raison du remodelage osseux. La pseudarthrose de la clavicule est rare après traitement orthopédique. Le

traitement chirurgical se complique d’un taux de pseudarthrose plus important. Complications septiques (post-opératoires) Raideur d’épaule

TRAITEMENTLe traitement orthopédique.

o Dans les formes sans déplacement poursoutenir le membre supérieur et éviterl'abaissement du fragment externe de laclavicule.

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o Dans les formes déplacées, il faudra utiliser des méthodes de contention permettant une mise enarrière de l'épaule plus rigoureuse (bandage en 8, réglable par une sangle). Les appuis sont alorsplus latéraux et doivent être régulièrement surveillés.

EvolutionLa consolidation est obtenue en 4 à 5 semaines par la simple contention orthopédique.

Le traitement chirurgicalL'ostéosynthèse est proposée dans les fracturestrès déplacées ou compliquées du 1/3 moyen.Une ostéosynthèse par plaque vissée est lemoyen le plus utilisé.

Pour les fractures du tiers distal déplacée letraitement chirurgical est indiqué.

10LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES

INTRODUCTION

La clavicule est solidement attachée à l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires et d'autre part àl'apophyse coracoïde par les ligaments trapézoïde et conoïde. Les mouvements de la clavicule sontcomplexes et participent à tous les mouvements de l'épaule (antépulsion, rétropulsion, circumduction etc.).

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'épaule ou de chutessur le moignon de l'épaule. Ce sont des accidents sportifs fréquents notamment dans la pratique du vélo, dujudo et du rugby.

Les différents ligaments peuvent être rompus isolément ou en groupe et, en fonction de leur association, onclasse les ruptures en plusieurs degrés de gravité :

Stade 1 : Pas de déplacement : distension ligamentaire sans ruptureStade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculairesStade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments et de la chape delto-trapézoïdienne.

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

DIAGNOSTIC

Le diagnostic repose sur la palpation qui montre unedouleur précise sur l'articulation acromio-claviculaire.En cas de luxation, il y a une saillie très nette de laclavicule qui a tendance à soulever la peau. Lapression manuelle permet d'abaisser la clavicule etmême de la réduire : c'est le signe de la touche depiano.

Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrièreavec les doigts).

La radiographie : La radio de face, montre le déplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichéscomparatifs des deux épaules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car enposition de repos musculaire, le déplacement peut ne pas apparaître.

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Disjonctioncomplète

L'évolution dépend de l'importance des lésions :- La cicatrisation des lésions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un délaisuffisant : 6 semaines.- Si la réduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peutavoir des inconvénients sur la fonction de l'épaule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer desdouleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports.- Il faut savoir néanmoins que beaucoup de sujets qui présentent une luxation séquellaire, n'ont aucunegêne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les résultats sont aléatoires.

TRAITEMENTTraitement orthopédiqueAux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avecune simple contention du bras contre le thorax etsoutenant le membre supérieur, associé à unbandage adhésif abaissant la clavicule 21 j.

Traitement chirurgicalAux stades 3 et 4 :Il consiste en une réparation des ligaments avec suture et protection des sutures par un procédéd'ostéosynthèse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matériel d'ostéosynthèse est enlevé car ilfaut que la clavicule retrouve sa mobilité par rapport à l'acromion et par rapport à la coracoïde.

12LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES

INTRODUCTION

L'articulation sterno-claviculaire est unearticulation très stable. Un ménisque et desligaments solides renforcent la capsule articulaire.Le ligament costo-claviculaire solidarise laclavicule à la 1ère côte. Cette articulation très peumobile permet néanmoins des mouvements desurélévation et de circumduction.

DIAGNOSTICLes luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrière.

Luxation sterno-claviculaire antérieureC'est la plus fréquente des 2 formes, après une chute sur le moignon de l'épaule avec rétropulsion ou chocdirect antérieur (sport, voiture).La déformation est évidente avec une asymétrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrémitéinterne de la clavicule avec douleur à ce niveau.

La radiographie est de technique difficile. Pour dégager l'articulation sterno-claviculaire, on voit mieux cettearticulation sur des coupes tomodensitométriques.

Luxation sterno-claviculaire postérieureForme beaucoup plus rare qui est due à un chocantérieur direct.Les LSCP peuvent entraîner une compressionmédiastinale qu'il faudra rechercher parl'existence d'une dysphagie, d'un syndrome cavesupérieur, d'une atteinte du plexus brachial, d'unedyspnée ou d'un emphysème. En cas de LSCP, ilsera utile de compléter le bilan radiographiqueinitial par un scanner avec injection, afin depréciser au mieux les rapports de la claviculeavec les gros vaisseaux.

TRAITEMENTLa réduction est manuelle. La contention est assurée par une immobilisation du bras par un bandage ouune écharpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement nécessaire.

13FRACTURES DE LA SCAPULA

Elles sont souvent le fait d'un traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intéressant lecorps de la scapula, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical détachant la surfaceglénoïdienne, fracture de la glène et fracture du processus coracoïde (elles doivent être considérées commedes fractures articulaires car elles compromettent la biomécanique de la voûte acromiocoracoïdienne).

Leur diagnostic est radiologique et peut s'aider du scanner pour préciser la direction de certains traits.

Fracture du col Fracture de la glène

Le traitement des fractures articulaires déplacées est chirurgical, avec réduction et ostéosynthèse.

Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non déplacées, un traitement orthopédique par MayoClinic, maintenant le coude au corps pour une durée de 3 à 5 semaines, permet d'obtenir la consolidation.

Fracturedu corps

14LES LUXATIONS DE L'ÉPAULE

Il s'agit d'une perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula.La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrière. Exceptionnellement, elle survient en baset le bras est bloqué en ab(duction : c'est la luxation erecta.

1 – LUXATIONS ANTERIEURES DE L’EPAULE

INTRODUCTIONLa luxation antérieure de l'épaule est une des pathologies traumatiques les plus fréquentes de l'adulte jeune(18-25 ans). Elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme (deux à trois hommes pour unefemme). Elle est exceptionnelle chez l'enfant (qui se fracture la clavicule) et est beaucoup plus rare chez lesujet âgé (qui se fracture le col de l'humérus). Il s'agit de la luxation la plus fréquente de l'organisme.

* Mécanisme : Elle est généralement secondaire à un traumatisme indirect lors d'un mouvement forcé dansla position de l'armer du bras, associant abduction, rétropulsion et rotation externe, comme par exempleaprès un contre lors d'un smatch ou lors de certaines chutes sur la main ou le coude. Le mécanismelésionnel est donc fondamental à faire préciser au patient, car très évocateur du diagnostic (intérêtrétrospectif très important, surtout si la luxation s'est réduite spontanément).

* Les lésions: la tête humérale en rotation externe sort de la glène, elle vient se loger en avant de l'omoplate.Ce déplacement implique des lésions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se déchire à soninsertion sur le bord de la glène et lèse le bourrelet glénoïdien. La capsule peut aussi se décoller enarrachant le périoste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuité capsulo-périostée qui permettraune meilleure cicatrisation après la réduction de la luxation.

15DIAGNOSTIC

CliniqueLe diagnostic est facile devant un tableau très stéréotypé. Demander si le sujet ne s’est pas déjà luxél’épaule.

- L'impotence fonctionnelle est totale, le patient se présentant dans la position classique destraumatisés du membre supérieur.

- tentative de mobilisation du bras est exquisément douloureuse.- L'épaule est le siège du « signe de l'épaulette » lié à la saillie supéroexterne de l'acromion dont le

relief apparaît en raison du déplacement en bas et en avant de la tête humérale (le deltoïde descenddonc verticalement sous l'acromion).

- Cette anomalie est également responsable d'une déformation en coup de hache externe du fait de lavacuité de la glène qui peut être confirmée par la palpation et par la position du bras en légèreabduction.

- Cette abduction est totalement irréductible (contrairement aux fractures de l'humérus proximal).- La tête peut parfois être palpée dans le sillon delto pectoral.

Recherche des complications immédiates

Les complications vasculaires sont très rares ettouchent surtout l'artère axillaire athéromateusedu sujet âgé. La vérification des poulspériphériques et la recherche de signesischémiques distaux (douleur, pâleur,refroidissement, hypoesthésie, paresthésie)doivent bien entendu être systématiques. En casde persistance d'anomalies vasculaires cliniquesaprès réduction de la luxation, le recours à uneangiographie est obligatoire avant un éventuelrétablissement de la perméabilité vasculaire.

Les complications nerveuses sont beaucoup plus fréquentes (environ 5 %) et peuvent intéresser leplexus brachial ou surtout le nerf axillaire. Si la contraction du deltoïde est parfois difficile à obtenir chezun patient très algique, il est toujours possible de vérifier la sensibilité du moignon de l'épaule (territoiresensitif du nerf axillaire). Le patient doit absolument être informé de l'existence de signes de souffrance dunerf axillaire ou du plexus brachial avant toute tentative de réduction, car celle-ci peut elle-même être àl'origine de telles complications. Dans la majorité des cas (80%) de lésions du nerf axillaire, la récupérationest le plus souvent complète spontanément. Le pronostic des lésions du plexus brachial est moins favorableet leur traitement relève des spécialistes en chirurgie nerveuse périphérique.

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Les complications de type fracturaire (trochiter, col huméral anatomique ou chirurgical) sontsystématiquement recherchées sur la radiographie de l'épaule de face. Elles sont plus fréquentes chezles sujets âgés ou après un traumatisme à haute énergie.La possibilité d'une complication de type fracturaire justifie la radiographie systématique devant un tableaude 1ère luxation antérieure de l'épaule. En effet, une fracture du col méconnue pourrait être déplacée, et il yaurait aussi un risque de lésions vasculonerveuses iatrogènes en cas de manoeuvre de réduction nonadaptée.

La présence d'une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène et/ou d'une encochepostérosupérieure (de Malgaigne) est la conséquence directe fréquente de l'impaction de la tête huméralesur le rebord antéro-inférieur de la glène au moment de la luxation.

Enfin, une luxation antérieure de l'épaule peut également s'accompagner d'une rupture des tendons de lacoiffe des rotateurs (surtout le supraépineux), d'autant que le patient est âgé (après 40 ans). Il esttoutefois impossible de réaliser le diagnostic clinique de rupture de la coiffe chez un patient victime d'unepremière luxation de l'épaule. Une échographie peut compléter le bilan de façon différée. Devant lapersistance d'une impotence fonctionnelle marquée à distance de la luxation que le diagnostic est aussiévoqué et les examens adaptés demandés (échographie, arthroscanner ou IRM).

A noter la triade malheureuse à l’épaule :Luxation antérieure, paralysie par lésion du nerf axillaire, rupture de la coiffe des rotateurs.

RXDe face : elle montre la tête en dedans et l’importance du déplacement. En effet, la tête peut être devant laglène, sous la coracoïde, ou encore plus en dedans.

Luxation sous la glène, sous la coracoïde ou plus interne

De profil : l'incidence de Lamy confirme s’il en est besoin le diagnostic.

La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associées : fracture du trochiter, fracture durebord de la glène, encoche de la tête et parfois fracture du col huméral.Ces lésions sont à rechercher sur les clichés faits avant et après réduction

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Fracture du trochiter Fracture de la glène Encoche dans la tête sur le rebord de la glène

TRAITEMENT EN URGENCE

La réduction de la luxation doit être entreprise d'urgence. 2 méthodes sont possibles :- La méthode progressive : elle peut être tentée sans anesthésie générale (après simple administration decalmants) et pourra réussir si elle est tentée précocement.

- Commencer par tirer sur le coude, le bras étant collé au corps (1)- Tourner doucement en dehors jusqu'à 90° (2). La réduction se fait avec un déclic, sinon- Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis,- Mettre en rotation interne (4).

Méthode de réduction douce sans anesthésie

La réduction sous anesthésie générale. En cas d'échec de la méthode, on doit réduire sous A G. Il suffit detirer en légère abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide.

VERIFICATION DU POULS RADIAL ET DE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE APRES REDUCTION.

TOUJOURS FAIRE UNE RADIO APRES REDUCTION

La radiographie de contrôle après réduction doit être faite après la confection du bandage. L'immobilisationse fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une écharpe contre écharpe ou un « Mayo-clinic ».

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La durée est de 3 semaines. Chez les patients de moins de 20 ans elle est de 5 semaines compte tenu durisque accru de récidive de luxation. Par contre, après 40 ans, le risque de récidive est rare, le risuqe deraideur plus important, l’immobilisation est de 2 semaines.

L'évolution est le plus souvent simple avec une rééducation banale de l'épaule.

Autres complications post-réductionnelles :- La réduction peut être instable en cas de fracture de la glène de l'omoplate. Il faut alors fixer lefragment chirurgicalement.

- Parfois, en cas de fracture associée du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'estplus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose à la réduction de la tête, en empêchant aussila réduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est nécessaire.

- En cas de fracture du trochiter, s’il n’est pas réduit, on le fixe chirurgicalement.

EVOLUTION ET COMPLICATIONS SECONDAIRESFormes évolutivesLuxation récidivante antérieure : Le pronostic des luxations antérieures de l'épaule est dominé par le risquede survenues itératives de récidives d'accidents d'instabilité antérieure. Ce risque est directement lié à l'âgede survenue de la première luxation. Avant 20 ans, la fréquence d'apparition d'une instabilité antérieurechronique est entre 50 % et 90% des cas, alors qu'après 40 ans, elle est inférieure à 10 % ! Cette instabilitéantérieure chronique postluxation peut parfois aboutir à un tableau d'épaule douloureuse pure par instabilitépassée inaperçue. L'antécédent traumatique et le déclenchement des douleurs par la mise en abduction-rétroplusion-rotation externe chez un adulte jeune doit faire évoquer ce diagnostic qui doit être confirmé parle bilan radiologique.

La survenue d'une capsulite rétractile est plus fréquente chez les sujets âgés et anxieux. Son évolution est leplus souvent favorable, mais son traitement est long et difficile.

Le risque arthrosique à long terme des épaules instables chroniques non traitées, bien que nonsystématique, a été rapporté par de nombreux auteurs et s'explique probablement par les passagessuccessifs de la tête humérale, recouverte de cartilage, sur le rebord antérieur osseux de la glène del'omoplate. Cette évolution, associée à la gêne fonctionnelle et aux risques toujours présents de lésionsvasculonerveuses lors de chaque récidive de luxation, justifie la stabilisation chirurgicale des instabilitésantérieures chroniques de l'épaule.

Formes cliniques

Luxation récidivante antérieure

IntroductionC'est une évolution qui peut survenir assez souvent après une luxation antéro-interne, même lorsquel'immobilisation a été correcte. La luxation se reproduit après un intervalle libre variable et peut se reproduirede nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bénins, associant une simple rotation externeet rétropulsion. La réduction sous anesthésie générale n'est pas toujours nécessaire lors de ces récidives etparfois, les patients parviennent à se réduire spontanément.

Les lésions favorisantes pouvant s’aggraver au fur et à mesure des luxations sont :1 - Lésion du bourrelet glénoïdien qui est déchiré et dont une partie reste solidaire de la capsule.

192 - Lésion capsulaire qui s'organise en une véritable poche en avant de l'omoplate et derrière le musclesous-scapulaire (décollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tête humérale.3 - Lésion de la tête humérale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glène et s'y mouler littéralementen formant une encoche postérieure (Mac LAUGHLIN).4 - Lésion du rebord de la glène qui s'émousse en avant et qui facilite les récidives. Il y a parfois une petitefracture du rebord antérieur.5 - Lésion de la coiffe des rotateurs.

Lésion du bourrelet et encoche de la tête

Décol lement de la capsule (Broca)

Fracture du bord antérieur de la glène

DiagnosticL'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les épisodes d'instabilité.- Le test de l'appréhension est parfois déclenché lors de la mise en rotation externe et abduction et rétropulsion (mouvement qui déclenche le plus souvent les luxations) ou "armé du bras".

20 Test de l’appréhension en rotation extenre et rétropulsion Test de réintégration(relocation test)

- Rechercher la laxité antéropostérieure par la manœuvre du tiroir.

- L’examen de l’hyper laxité constitutionnelle recherche une rotation externe inhabituelle de l’épaule enabduction et une hyper extension des doigts et du pouce

TraitementLe traitement de la luxation récidivante antérieure est chirurgical et les procédés sont multiples.Opération de BANKART : elle consiste en une fermeture du décollement antérieur par réinsertion de lacapsule sur le rebord antérieur de la glène de l'omoplate.

Opération de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule

Butée préglénoidienneFermeture de la capsule articulaire associée à une butée osseuse vissée sur le col de l'omoplate (la butéeprovient de la pointe de l'apophyse coracoïde, avec l'insertion des coracoïdiens).

Luxation erecta

Forme rare de luxation de l'épaule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tête est sous laglène et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexusbrachial). Réduction (très urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction.Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.

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2- LUXATIONS GLENOHUMERALES POSTERIEURES

Épidémiologie. Circonstances de survenue

Les luxations glénohumérales postérieures sont infiniment plus rares que les luxations antérieures, mais leurparticularité est le risque classique de leur méconnaissance diagnostique.Elles surviennent soit au cours d'une rotation interne forcée de l'épaule, comme lors d'une crise d'épilepsieou d'une électrocution, ce qui doit d'emblée faire évoquer ce diagnostic, soit plus rarement après untraumatisme direct antéropostérieur sur la tête humérale. Le mécanisme lésionnel est donc ici aussifondamental à faire préciser au patient car très évocateur du diagnostic. Les luxations volontaires ne sontpas des accidents traumatiques et ne sont donc pas étudiées ici.

Diagnostic

Examen clinique

L'impotence fonctionnelle est très souvent modérée, voire inexistente, d'autant que la prise en charge de laconvulsion fréquemment causale est au premier plan et que le patient est parfois initialement inconscient. Lediagnostic de simple contusion de l'épaule est malheureusement souvent fait.Il est très rare de noter une déformation à type de saillie postérieure de la tête humérale. Le maîtresymptôme est la rotation interne irréductible par perte de la rotation externe active et passive de l'épaule : lecoude au corps, l'examinateur rencontre une résistance mécanique (et non pas liée à une contractionmusculaire réflexe secondaire à l'apparition de douleurs) lors de la tentative pour tourner l'avant-bras et lamain en dehors, coude fléchi à 90°. La recherche de la perte de la rotation externe du membre supérieur doitdonc absolument être systématique devant tout traumatisme de l'épaule car elle signe le diagnostic deluxation postérieure dont la traduction radiologique est parfois d'interprétation très délicate.L'examen clinique vérifie l'absence de complications vasculonerveuses, tout à fait exceptionnelles dans cetype de luxation.En revanche, le mécanisme lésionnel (crise convulsive) expose au risque de luxation postérieure bilatéraleet sa recherche de principe est obligatoire.

Examen radiologique

Le bilan radiologique doit comporter une radiographie centrée sur l'épaule de face et de profil. En effet, lorsd'une luxation postérieure, la tête humérale se translate en arrière et très légèrement en dedans, maiscontrairement aux luxations antérieures, il n'existe pas de translation inférieure de la tête humérale parrapport à la glène.

La radiographie de face ne présente comme seule anomalie qu'une disparition de l'interligneglénohuméral

(comme on le voit fréquemment en cas de mauvaise incidence radiologique de face)

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Profil d'épaule obligatoire pour mettre en évidencele déplacement de la tête humérale. Le profil decoiffe (profil de Lamy) ou mieux un profil axillairefait avec la plaque posée sur la face supérieurede l'épaule pour diminuer l'abduction nécessaire àsa réalisation.

La recherche d'une fracture associée de l'humérus doit être systématique (fracture du col huméral et dutrochin tout particulièrement).Les lésions associées les plus fréquentes sont des encoches céphaliques antérieures et des fractures durebord postérieur de la glène.

Luxation avec tête enclavée sur la glène Luxation avec fracture du rebord post de la glène

Évolution

Complications immédiates

Complications vasculonerveuses exceptionnelles mais systématiquement recherchées.

Les fractures associées de l'humérus (col huméral et trochin) sont rares. Elles sont diagnostiquées sur laradiographie de l'épaule de face et de profil. En fait, la plus grave complication immédiate des luxationspostérieures est le risque de leur méconnaissance diagnostique.

Complications secondaires et tardives

Le risque de récidives itératives d'accidents d'instabilité postérieure existe mais est moins fréquent que dansles luxations antérieures. Lorsque la tête humérale est luxée en arrière, sa partie antéro-interne vients'impacter contre le rebord postérieur de la glène, aboutissant à l'apparition d'une encoche céphalique. Letaux de récidive est proportionnel à la taille de cette encoche. La prévention des récidives de crisesconvulsives participe également à la prévention des récidives.

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La survenue d'une capsulite rétractile est ici aussi possible.

L'absence de diagnostic initial peut aboutir à l'apparition d'une véritable néoarticulation entre la têtehumérale luxée en arrière et la glène remaniée. Cette situation n'est malheureusement pas exceptionnelle.

L’arthrose est le terme évolutif.

Traitement

Il comprend un premier temps de réduction sous AG. La technique classique comporte une tractionatraumatique douce et progressive dans l'axe du bras, associée à une poussée directe d'arrière en avant surla tête humérale.

Des radiographies de l'épaule de face et de profil sont toujours réalisées pour confirmer la réduction et pouréliminer une fracture associée.

Une fois la réduction confirmée, une immobilisation en rotation neutre de l'épaule est conservée 15 jours à 3semaines. Après cette phase d'immobilisation, une rééducation est le plus souvent prescrite pour retrouverla mobilité de l'épaule.

24FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS

Les FESH sont situées au dessus de l'insertion du grand pectoral.

EPIDEMIOLOGIE ET MECANISMES

Chez l'adulte, elles sont fréquentes, surtout chez le sujet âgé (femmes ++) suite à un traumatisme est engénéral minime (ostéoporose). Trauma violent chez le sujet jeune.

Mécanismes des traumatismes- Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.- Soit traumatisme direct, par chute sur l'épaule,

DIAGNOSTIC

Examen cliniqueLe diagnostic est suspecté :

- Position classique des traumatisés du membre supérieur- Impotence fonctionnelle complète- La douleur siège à la racine du membre supérieur (relief du deltoide)- Augmentation de volume de la racine du bras- Il n'existe pas de vide sous-acromial et la tête humérale n'est pas palpée en position

extraglénoïdienne.- Dans les fractures en abduction, il peut exister un coup de hache externe.

- L'apparition de l'ecchymose brachiothoracique dite « de Hennequin » est plus tardive (vers la 48eheure).

Il faut d'emblée rechercher les complications possibles :

- L'ouverture est rare car les muscles à ce niveau sont épais (deltoïde).

- Les lésions nerveuses.La lésion la plus fréquente est celle du nerf axillaire et en second lieu du plexus brachial. Il importe, avanttoute manœuvre de réduction, de faire un bilan nerveux précis afin de faire la preuve d'un déficit. Si lacontraction du deltoïde est parfois difficile à obtenir chez un patient très algique, il est toujours possible devérifier la sensibilité du moignon de l'épaule (territoire sensitif du nerf axillaire).

- Les lésions vasculaires :Les complications vasculaires sont rares et touchent surtout l'artère axillaire. La vérification des poulspériphériques et la recherche de signes ischémiques distaux (douleur, pâleur, refroidissement,hypoesthésie, paresthésie) doivent bien entendu être systématiques. En cas d’ischémie, une artériographieen urgence est nécessaire.

Fracture déplacée du col huméral avec lésion de l’artère axillaire et arrêt complet à l’artériographie

25Examen radiographique : Radiographies d’épaule de face et profil d’ompoplate.

Les fractures peuvent isoler une ou les 2 tubérosités (trochiter et trochin), passer par le col anatomique oupar le col chirurgical. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations.

On distingue sur le bilan radiologique les fractures dites engrenées, c'est-à-dire où les deux fragmentsrestent solidaires l'un de l'autre (un fragment osseux ayant pénétré dans l'autre), des fracturesdésengrenées où il n'existe plus aucun contact entre le fragment céphalique et le fragment diaphysaire. Onrecherche systématiquement une fracture associée des tubérosités.

- Fractures extra-articulaireso Fractures parcellaires

• Trochiter• Trochin

o Col chirurgical +/- trochiter• et ou trochin

- Fractures articulaireso Col anatomique +/- tubérosités

- Fractures-luxationsCHACUNE DES FRACTURES PEUT ETRE ASSOCIEE A UNE LUXATION

Fractures extra-articulaires- Fractures des tubérosités (trochiter - trochin)

Fracture du trochiter : correspond à unarrachement du supraépineux +/-infraépineux

Fracture du trochiterassocié à une luxationgléno-humérale

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- Fractures sous-tubérositaires : engrenées [de face (a) de profil (b)] ou déplacées.

a - Fractures engrenées : certaines fractures du col chirurgical sont engrenées et stables, qu'elles soit enadduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).

Fracture engrenée en abduction

b - Fractures non engrenées :

Fractures déplacées du col chirurgical de l’humérus

Fractures articulairesFractures céphaliques et les fractures céphalo-tubérositairesLes fractures céphalo-tubérositaires peuvent être engrénées, déplacées ou associées à une luxation.

Fracture du trochin : correspond à unarrachement du subscapulaire

Fracture engrenée en adduction

27Fractures-luxations

TRAITEMENT

Objectif :Restitution de la fonction et notamment de la mobilité. L’une des principales complications est laraideur articulaire notamment chez le patient âgé en cas d’immobilisation de plus de 3 semaines. Ledeuxième impératif est le bon positionnement des tubérosités insertion des muscles de la coiffe desrotateurs.

Moyens

Traitement orthopédiqueIl comporte une immobilisation de l'épaule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrierjusqu'à consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une réduction par manoeuvres externesest parfois réalisée avant l'immobilisation du membre supérieur. Une rééducation est ensuite suivieafin de restaurer la mobilité articulaire.

Traitement chirurgicalSelon les cas : soit une réduction-ostéosynthèse par plaque vissée, soit par ostéosynthèse à foyerfermé (enclouage, brochage fasciculé) soit l'implantation d'une arthroplastie de l'épaule.

Indications- Traitement des fractures engrenées peu déplacéesElles sont simplement immobilisées par écharpe contre écharpe sans tentative de réduction car elles sontstables.Après ce délai, la mobilisation de l'épaule est entreprise en actif doucement et progressivement avecsevrage progressif de l’attelle. Après 5 semaines, la rééducation peut être commencée passivement pourrécupérer la mobilité de l'épaule.

- Traitement des fractures déplacéesFractures extra-articulaires : réduction ostéosynthèse

Enclouage centromédullaire solide réalisé par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou

télégraphe)

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Ostéosynthèse par plaque vissée

Fractures articulairesChez le sujet jeune : réduction ostéosynthèseChez le sujet âgé : prothèse humérale

Fractures-luxationsLuxation + fracture de tubérosité : réduction orthopédique et ostéosynthèse de la tubérosité si demeuredéplacée.

Luxation + fracture du col chirurgical ou anatomique

Luxation antérieure avec fracture du col Manœuvres de réduction

- La gravité de cette forme réside dans le risque de nécrose de la tête de l'humérus.- La réduction de la luxation est très difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une actionsur l'extrémité supérieure de l'humérus, comme lors d’une luxation isolée (voir chapitre luxations). Il fautessayer de repousser la tête humérale avec la main, tout en tirant sur le bras.- Le traitement chirurgical est indiqué très souvent, pour réduire la luxation et pour faire une ostéosynthèsede la fracture. Le risque de nécrose est augmenté par la chirurgie.

-

Fracture avec énucléation de la tête dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tête avec des vis

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EVOLUTION

Complications secondaires :- Raideur d’épaule favorisée par la gravité lésionnelle, un durée d’immobilisation de plus de 3

semaines.- Algodystrophie- Déplacement secondaire- Retard de consolidation- Complication septique post-opératoire- Complications de l’immobilisation

- Escarre- Compression nerf ulnaire au coude- Thrombophlébite (rare)- Œdème

Complications tardives

- La nécrose de la tête huméraleElle peut apparaître tardivement, un ou deux ansaprès une fracture du col anatomique +/- destubérosités. Elle se manifeste par des douleurs etun enraidissement avec une image radiologiquecaractéristique : avec condensation puis image endouble contour avec tassement de la surfacecartilagineuse. La nécrose est plus fréquenteaprès fracture-luxation.

- Cals vicieuxIls surviennent après insuffisance de réduction ou déplacement secondaire.Ils sont peu gênants au niveau de la métaphyse s'ils ne dépassent pas 30° d'angulation. Les cals vicieux lesplus mal supportés sont ceux de la tubérosité trochitérienne qui entraînent un conflit avec l'acromion.

- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.

- L'arthrose omo-huméraleElle peut se développer après les fractures intéressant les surfaces cartilagineuses et aboutir à unenraidissement progressif douloureux.

- La raideur est fréquenteElle dépend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualité de la réduction, de la précocité de lamobilisation. La présence d'ossifications est très défavorable pour la récupération des mouvements.Les opérations et les ostéosynthèses sont considérées comme enraidissantes et elles doivent être réaliséesavec un matériel et une qualité de montage tels qu’ils permettent une rééducation précoce.

30RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS

RAPPEL ANATOMIQUE

Tendons du biceps La coiffe vue antérieure Les rotateurs externes Le défilé sous l’acromion

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunesLes traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'épaule ou des mouvements d'abductioncontrariés. Ces ruptures concernent le sus-épineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de latotalité de la coiffe des rotateurs externes: sus-épineux, sous-épineux et petit rond.

2 - Les ruptures sur coiffes dégénéréesLes ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont déjàsubi des lésions dégénératives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 à 60 ans. Ces patientsdécrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin.Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moinscomplètes de la coiffe (surtout le sus-épineux).

DIAGNOSTIC

CliniqueTableau d’impotence fonctionnelle complèteIl traduit souvent une rupture complète du supraépineux +/- étendue aux autres tendons dans un contextesoit de coiffe initialement intacte, soit d’aggravation d’une rupture ancienne limitée de coiffe chez le patientâgé.- La douleur est importante.- L'impotence de l'épaule est caractérisée par une impossibilité d'abduction active complète.

- L'abduction passive est possible mais lesujet ne peut maintenir son bras enabduction et surtout ne peut le retenirpour l'abaisser progressivement (épaulepseudo-paralytique).

- Douleur provoquée sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse sus-épineuse.

Tableau d’impotence fonctionnelle incomplèteIl peut traduire soit une rupture limitée notamment du supra épineux initialement intact, soit révéler unerupture ancienne bien compensée.

L'évolution de la rupture se fait vers une récupération de l'abduction active mais avec une baisse de la force.

- La douleur peut être quasi permanente, majorée par l'élévation au dessus du plan des épaules etassociée à une douleur nocturne empêchant le patient de dormir sur son épaule.

31Le conflit direct du trochiter avec la voûte acromiale lors de l'élévation antérieure, provoque des douleurschroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En général les douleurs existent vers 60°d'abduction (parfois jusqu'à 120°) et elles cèdent au delà.

La brèche existante est responsable d’un conflit du trochiter avec l’acromion. Il peut y avoir aussi un conflit

antérieur

Il y a souvent des craquements douloureux à ce niveau.

- L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, à la palpation, ainsi que de conflit lors desmouvements associant antépulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM)

- Signe de NEER : L'examinateur est derrière le patient et il aide avec sa main, à faire une élévationantérieure, provoquant une douleur bien connue du patient.- Signe de HAWKINS : on élève en avant le bras du patient à 90° (coude fléchi à 90°). On imprime unmouvement de RI de l'épaule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur.- Signe de YOCUM : la main est posée sur l'autre épaule et le patient essaie de soulever le coude, sanssoulever son épaule (qu'on bloque avec la main).

Signe de NEER Signe de HAWKINS Signe de YOCUM

- Il faur chercher l'atteinte du tendon du biceps

Soit tendinopathie non rompue. On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manœuvres :Le "palm up test" se recherche en élévationantérieure, coude étendu et paume tournée enhaut. (Le biceps est supinateur, donc sollicitédans cette position). Le patient doit s'opposer àune pression verticale sur le poignet. Douleurprovoquée sur le trajet du biceps, en cas detendinite.

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- Rupture du long biceps :La rupture s’accompagne d’une boule d'apparitionsoudaine au niveau du bras. Mise en évidence dela boule, lors de la flexion contrariée de l'avantbras sous le bras.

- Il faur chercher l’atteinte du tendon du sus épineux : - Amyotrophie de la fosse sus épineuse (traduit une lésion ancienne). - Manœuvre de JOBE (on s'oppose à l'abduction en antépulsion de 30° et en rotation interne).

Manœuvre de JOBE

- Chercher l’atteinte du tendon du sous épineux : - Amyotrophie de la fosse sous épineuse - Manœuvre de RE active en positiond'abduction à 90° contre résistance (signe dePATTE).

- Rupture du sous scapulaire : Rotation externe passive exagérée par rapport àl'autre épaule. Diminution de la force de RI active à 90° et maindans le dos (test de GERBER).

Synthèse du bilan cliniqueLésion coiffe des rotateurs évoquée : Douleurs à l ’élévation de l ’épaule ou déficit d’abductiondouloureuxDiagnostic de gravité : Mobilité active diminuée, passive conservée

Test de NeerLocalisation lésions :Tests de coiffeDiagnostic différentiel : Fracture trochiter

RadiographiqueLes radiographies simplesElles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face inférieure de l'acromion (voireune arthrose sous acromiale),Etude du centrage gléno-huméral

33Un pincement sous acromialRupture du ceintre homo-huméralPerte parallélisme surfaces articulaires

ARTICULATION CENTREE / EXCENTREE

Zone de dégénérescence Rupture partielle Rupture totale Rupturetotale ancienne

Exemple de l’volution radiologique possible après rupture de la coiffe

SUSPICION RUPTURE ECHOGRAPHIE

Étudie surtout le supra épineuxExaminateur dépendantSignes d’une rupture tendineuse récente : Epanchement intra-articulaire + Bourse sous acromiale +++

L'arthrographie de l'épaule couplée au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM précisent l'importance de larupture, la localisation et la rétraction des tendons et dans les cas anciens, l'état de dégénérescencegraisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une réinsertion).

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Arthrographie opaque : rupture de la coiffe L’IRM permet de mesurer la taille de la brèche

TRAITEMENT

Patient > 60 ansImmobilisation initiale phase algiqueKiné de recentrage et antalgiqueAINSInfiltrationIndications chirurgicales en cas d’échec du traitement médical

Patient < 60 ansArthroTDMSi rupture indications opératoires larges

TRAUMATISME DE L’EPAULE

Bilan clinique

RxSérie traumatique : Face, profil d’omoplateSi signes claviculaires : incidence claviculaire ou acromio-claviculaire avec sensibilisation

Ne pas oublier de suspecter une lésion traumatique de la coiffe devant un trauma à RX normale