hta definition, epidemiologie, htacochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/... · année...

Année Universitaire 2007 - 2008

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesnovembre 2007G. DU CAILAR

2e cycle – MIA – HTA – item 130 – Hypertension artérielle de l’adulte

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HTA HTA DDefinitionefinition,, EpidemiologieEpidemiologie, ,

Bilan initial Bilan initial G du CailarG du CailarService de MService de Méédecine Interne et HTAdecine Interne et HTA

Hôpital LapeyronieHôpital Lapeyronie

ED Module A 09/03/2007

HTAHTA

• Définition, Epidemiologie• Diagnostic (Mesure de la PA)• Recherche des signes d’HTA secondaire• Recherche des autres facteurs de risque • Bilan du retentissement (atteinte des organes

cibles)• Les pathologies associées• Récapitulatif

Mr aa

55 ans

HTA depuis l’age de 20 ansNon controlée par le traitement

PA 165/90/75Fumeur

Père DCD d’un AVCSurcharge pondérale

Recommendations de prise en charge perdu de vue……..

1996Lors d’un repas entre ami légère douleur

rétrosternale spontanément résolutive Dans la soirée récidive de la douleur

DyspnéeMalaise

Etat de chocECG IDM antérieur étendu

DC à 23h

11/2006




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atherosclerosisrisk factors

Hypertension

CholesterolDiabète sucréTabac

MALADIE VASCULAIRE

Silencieuse

HypertrophieCardiaqueVasculaire

AtherosléroseCoronaireCarotide

Atteinte rénale

AlbuminurieInsuffisance rénale

Clinique

Infarctus duMyocarde

Accidents VasculairesCérébraux

FACTEURS DERISQUE

Insuffisancecardiaque

Angiotensine IISodium…….

Rigidité artérielle

Calcifications

Marqueursétiologiques

Marqueurs des concéquences

Hypertension

LDL Chol >1.60HDL Chol <0.35

DiabetesTabac

AgeMale GenderFamily History

Métabolic syndromeInsulinoresistanceSédentaritySocio Economic factors…….

FACTEURS DE RISQUE

un homme de 29 ans …

… consulte pour céphalées ; vous l’examinez. il n’y a pas de signe neurologique anormal. la tension artérielle est 162 / 98 mmHg, la

fréquence cardiaque 96 bpm

→ est-il hypertendu ?

→ la tension artérielle explique-t-elle les céphalées ?

Comment définir la normalité de la PAou définir l’HTA

« Est hypertendu celui dont la pression doit

être diminuée »




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HTA définitions: compromis entre…..

Le risque cardio-vascqui augmente avec la PA

Réversibilité partielle dece risque avec les TTT antihypertenseurs

Etudes d ’Observations Essais d’Intervention

NormalitNormalitééles valeurs normales peuvent les valeurs normales peuvent

être dêtre dééfinies parfinies par–– une approche statistique une approche statistique àà

partir de la population partir de la population ggéénnééralerale

–– une approche une approche éépidpidéémiologique descriptive miologique descriptive (suivi de cohorte)(suivi de cohorte)

–– une approche pragmatique une approche pragmatique ààpartir de la dpartir de la déémonstration monstration dd’’un bun béénnééfice thfice théérapeutiquerapeutique

Louis Louis GallavardinGallavardin. La tension art. La tension artéérielle en clinique.rielle en clinique.Sa mesure, sa valeur sSa mesure, sa valeur séémiologique (1910. Masson 1920)miologique (1910. Masson 1920)

MetropolitanMetropolitan Life Life InsuranceInsurance CompanyCompany, , 19611961

Life Life expectancyexpectancy((yearsyears))

150 / 100

140 / 95

130 / 90

‘normal‘

men at age 55: 23,5

150 / 100

140 / 95

130 / 90

‘normal‘

men at age 45: 32

150 / 100

140 / 95

130 / 90

‘normal‘

men at age 35: 41,5

403020100

-6

-4

-1

-11,5

-6

-3

-16,5

-9

-4




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<120

120–129

130–139

≥180

<80

80–84

85–89

140–159

160–179

90–99

100–109

≥110<90≥140

PAS PAD mmHg

<120

120–129

130–139

≥180

<80

80–84

85–89

140–159

160–179

90–99

100–109

≥110<90≥140

PAS PAD

optimale

normale

Normale haute

légère

modérée

sévère

HTA systolique

HTA définitions

HTA labileHTA limiteHTA sévèreHTA maligneCrise hypertensiveHTA réfractaireHTA résistante

HTA résistante au traitement antihypertenseur..

PA≥160 et ou 100 mmHgmalgré une trithérapiedont 1 diurétique à 2 CS

Mesure de la PASurestimationtaille brassardsujet obèse

Effet blouse blanche

Observance du TTTAgents presseurs

Apport sodéAlcoolAINS/corticoidesOPSympathomimétiquesréglisse HTA secondaire




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URGENCE HTA HTA sévèrePAD>120mmHg avecSymptomes/complications

Surveillance clinique intensive, biologiqueTraiter la douleur, l’anxiété, la rétension urinaire

OAP, dissectionéclampsie

Signes neurologique

AbaisserLa PA

AttendreImageriecérébrale

PAD>120mmHgasymptomatique

TraitementOral et progressif

Association diabète-hypertensionStratification du risque (étude MRFIT)

0

140

70

0 1 2 3

Nombre de facteurs de risque CV

TabacChol≥2g/lPAS≥140mmHg

Diabète de type 2

Non diabétiques

%/10000 pers-années

DC parMaladieCoronaire

Objectif de pression artObjectif de pression artéérielle / rielle / recommandations internationalesrecommandations internationales

Source

BHSCMAJNCVIWHO-ISH

ANAES

Non compliqué

140 / 85140 / 90140 / 90130 / 85140 / 90 elderly140 / 90160 age≥60

Diabètique

140 / 80130 / 80130 / 85130 / 85

Rénal

130 / 85130 / 80130 / 85130 / 80

125 / 75

Proteinurique

125 / 75125 / 75125 / 75125 / 75

VasanVasan et al. NEJM et al. NEJM 2001;345:12912001;345:1291

Cumulative incidence of cardiovascularevents in men without hypertension.

Framingham

High normal130-139/85-89n= 903

14

12

8

10

6

4

2

00 2 4 6 8 10 12 14

Normal120-129/80-84n= 1059

Optimal<120/80n= 1005

Cum

ulat

ive

Cum

ulat

ive

inci

denc

e,

inci

denc

e,

%%Time, Time, yearyear




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Isch

emic

Hea

rtD

isea

seM

orta

lity

(floa

ting

abso

lute

risk

& 95

% C

I)

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903 Les premiers essais contrôlLes premiers essais contrôlééss

Hamilton1964

237 / 13424-72

Wolff1966

178 / 11017

Freis I1967

/ 115-12920

Freis II1970

/ 90-11445

0

10

20

30

40

50

60

Even

ts ra

te,

%

BP mmHgduration

ControlsTreated

EPIDEMIOLOGIE……

Mr RR

35 ansOrigine africaineAntcd: pére HTAHTA découverte récente (antérieurement NT)

Clinique: 90Kg 178m 28.5Kg/m2PA 145/95

EPIDEMIOLOGIE

-Très fréquente 1/3 pop-Prévalence augmentée avec l’age-Femme (après la MNP)-Race noire-Prédispositions ? Sensibilité au sel-Facteurs d’environnement: sodium, poids, alcool…..

PREVALENCE




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Hypertension Prevalence Rate: 1976-1980 NHANES II

Ageyears

18-2425-3435-4445-5455-6465-74

All%

91424415364

Witemen%

62126435159

Blackmen%

112344556667

Whitewomen%

2.35.717365066

Blackwomen%

101537677483

PAS≥140 and or 90 mmHg or antihypertensive TTT

National Healt and Nutrition Examination Survey

Prevalence of Isolated Systolic HT AmongMiddle-Aged and Elderly US Hypertensives .

National sample of 19661 adultrepresentative of the US population

Extrapolated NHANES III data

43 millions of adult American are Hypertensives(24% US population)

Population ≥ 50years 75% of hypertensives

« Franklin et al Hypertension 2001;37:869-874 »

HTA: PrHTA: Préévalence rvalence réégionalegionale

24,824,826,726,726,726,727,327,3252525,425,4IMC (kg/m2)IMC (kg/m2)

3,43,45,25,22,72,73,43,43,23,23,93,9DiabDiabéétiques traittiques traitéés (%)s (%)

4,84,85,65,6333,53,55,15,155DyslipidDyslipidéémiquesmiques traittraitéés (%)s (%)

17,817,837,137,117,117,135,435,420,420,443,443,4Fumeurs (%)Fumeurs (%)

44,844,840,940,942,942,924,724,760,260,232,632,6PA contrôlPA contrôléée(<160 et < 95) (% e(<160 et < 95) (%

hypertendus traithypertendus traitéés)s)

8181717166,166,149,149,176,676,651,751,7HTA traitHTA traitéée (% des e (% des

hypertendus)hypertendus)

19,119,127,427,432,332,342,542,5272734,434,4HTA (>160/90 ou HTA (>160/90 ou txtx) (%)) (%)

FFHHFFHHFFHH

ToulouseToulouseStrasbourgStrasbourgLilleLilleRegistre MONICARegistre MONICA

1985-89

9,5

3,3 2,45

2 3,5 2,1

45,4

21,3

12,4

6,29,9

7,3

13,9

6,3

22,7

0

10

20

30

40

50

Men Women Men Women Men Women Men Women

NormotensiveHypertensive

%/2ans

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

-- Influence de Influence de ll’’HTAHTA sursur le le risquerisquecardiovasculairecardiovasculaire

Patients agés de 35-64 années; suivi de 36 ans

Framingham Heart Study

Maladiecoronaire AVC Artérite

MIInsuffisance

cardiaque

NT

HT




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EpidEpidéémiologiemiologiePrPréévalence HTA valence HTA -- FranceFrance

0,81,4

3,5

8,6

6

17,8

12,7

26,827,7

41,7

35,2

47

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-65

Tranches d'âge (ans)

FemmesHommes

EPIDEMIOLOGIE……

Risque CV multiplié par

3 coronaires5 insuffisance cardiaque8 AVC

Van den Van den HoogenHoogen. N . N EnglEngl J Med 2000;J Med 2000; 342:1342:1--88•12000 hommes 7 pays•Suivi 25 ans

MortalitéN/10000/années

140

0

20

40

60

80100

120

120 130 140 150 160 170

Japon

Europe du Sud

Europe du Nord

Etats Unis

mmHgPAS: Optimale Normale Normale Hypertension.………..

haute

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7

MenWomen

BP systolicCholesterolHDL-cDiabetesCigarettesLVH by ECG

1202.20.5---

1602.20.5---

1602.60.5---

1602.60.35---

1602.60.35+--

1602.60.35++-

1602.60.35+++

Kannel Circulation 1991;83:357-363

Risk of CHD%/10years




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EPIDEMIOLOGIE

-Tabac-Hypercholestérolémie-Diabète

FACTEURS DE RISQUE ASSOCIESMr RR 65 ans

Motif: épistaxis

PA 180/75

HTA compliquée ?

En dehors des complications l’HTAest asymptomatique

Son dépistage doit donc être systématique

Mdm HH

50ansMNP

Tabac +PA 155/95/65

Hemiplégie droite

Définir cette HTA




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MECANISME DE L’HTA PRIMITIVE

un patient de 55 ans ou plus avec une PA à 160/70

ou

Un patient du même age avec une PA de 160/90 mmHg

Exemple: quel patient à le risque CV le plus élevé

une une ééquation quation hhéémodynamique simple :modynamique simple :

S

PA = DC x RP

……soit un double soit un double mméécanismecanisme

PA

régulationpar le volume

régulation par les résistances

Le troisiéme facteur:

Composante hémodynamique de la PA

Fonction des Gros Troncs Artériels:

« Assurer un débit sanguin continu vers les organes et tissus »

Fonction conduit Fonction d’amortissement

Transformation du débit sanguin pulsé sortant du coeur en un débit continudans les tissus périphériques

Apport du flux sanguin vers la périphérie




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Analyse de la Courbe de Analyse de la Courbe de PAPA

Pr ession P

ulsée

PA systolique

PAM

PAdiastolique

mmHg

100

75

50s

0 0,60,2 0,4

Pression Pulséeoscillations de

pressionautour de la moyenne

Facteurs PP: 1-VES2-Propriétés élastiques….�des gros troncs artériels

3-Les ondes de réflexion

Vieillissement et Rigidité Artérielle

PAS PAD

Relationship of SBP and DBP to Risk for Relationship of SBP and DBP to Risk for CHD. Framingham Heart StudyCHD. Framingham Heart StudyFranklin et al. Circulation 1999;100:354Franklin et al. Circulation 1999;100:354

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

6060 7070 8080 9090 100100 110110DBP (mm Hg)DBP (mm Hg)

CH

D h

azar

d ra

tioC

HD

haz

ard

ratio

SBP 150 mm Hg (

SBP 150 mm Hg (PP<0.03)<0.03)SBP 130 mm Hg (

SBP 130 mm Hg (PP<0.06)<0.06)SBP 110 mm Hg (

SBP 110 mm Hg (PP<0.03)<0.03)

SBP 170 mm Hg (

SBP 170 mm Hg (PP<<0.02)0.02)

MESURE




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DIAGNOSTIC

Mesure de la PASignes d’HTA secondaireLes facteurs de risque CV associésBilan du retentissement

Diagnostic de lDiagnostic de l’’HTA :HTA :les questions essentiellesles questions essentielles

Quel est le vQuel est le vééritable niveau tensionnel de ritable niveau tensionnel de mon patient ?mon patient ?

Quels sont ses facteurs de risque ?Quels sont ses facteurs de risque ?

Quel est son risque cardiovasculaire ?Quel est son risque cardiovasculaire ?

Son HTA estSon HTA est--elle essentielle ?elle essentielle ?

Les premières mesures de pression artérielle, celles de Hales en 1733 et celles de Poiseuille en 1828, sont effectuées chez la jument et le chien.

SAVOIR MESURER LA PRESSION ARTERIELLE « Il ne faut pas croire que le sang jaillit tout à coup à cette hauteur. Il apparaît que quand le niveau eut atteint la plus grande hauteur il y balança, montant et descendant de 2, 3, 4 pouces et quelques fois on le voyait s ’abaisser de 12 ou 14 pouces, y balançant de même à chaque pulsation du cœur »

Hales S. 1744 Variabilité de la pression

Les premières mesures de pression artérielle, chez l’homme en 1856, Faivre (Lyon)

115 - 120 mmHg




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CONDITIONS DE MESURE

Les méthodes les plus employées pour évaluer la PA sont:

Mesure au repos (cabinet)

Automesure

Mesure ambulatoire pendant 24 heures Mesure à l'effort

Mesure clinique Mesure clinique de la PAde la PA

Le matérielQue choisir

Le brassard

Le manomètre à mercureLe manomètre anéroideLes appareils électroniques

12 cm (bras 26-33)15cm ou 18 (bras 33-41-sup)9cm (17-26)

Un brassard trop petitsurestime les valeurs de la PA

Doivent êtreétalonnés tous les 6 mois

Efforts

Emotions

Colères

Repos

Variabilité de la PAPour être interprétablela PA doit être mesuréeaprès au moins 5 minde repos




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CYCLE NYCTHEMERAL DE LA PACYCLE NYCTHEMERAL DE LA PA

PAS

140

70

NUIT NUITJOUR JOUR

Cycle normalHTA essentielleHTA secondaires

Cycle altéréCushingHyperthyroïdieHTA maligneApnée du sommeilDysautonomies

INFLUENCE DU VIEILLISSEMENT ?

Mesure clinique de la PAMesure clinique de la PA

ConditionsConditions Patient au repos depuis 5 min sansPatient au repos depuis 5 min sansconsommation prconsommation prééalable dalable d’’excitantexcitant

bras libre de tout vêtement constricteurbras libre de tout vêtement constricteurmuscle du bras relâchmuscle du bras relâchéécoude au niveau du ccoude au niveau du cœœur (rôle de la ur (rôle de la

pression pression hydrostatique)hydrostatique)

Observateur consciencieux et objectifObservateur consciencieux et objectif

PositionPosition couchcouchéée ou assisee ou assisedebout: hypotension orthostatiquedebout: hypotension orthostatiquetoujours la mêmetoujours la même

Principales recommandations

Place de la MAPA dans Place de la MAPA dans ll’’HTAHTA

VariabilitVariabilitéé inhabituelle de la PA au cours de la même visite ou inhabituelle de la PA au cours de la même visite ou de visites diffde visites difféérentesrentesSuspicion dSuspicion d’’ H.T.A. H.T.A. ““ blouse blancheblouse blanche ””. Ex: HTA clinique avec . Ex: HTA clinique avec faible risque et absence dfaible risque et absence d’’atteinte organiqueatteinte organiqueSymptômes Symptômes éévoquant des voquant des éépisodes dpisodes d’’hypotensionhypotensionHTA rHTA réésistantesistanteHTA gravidiqueHTA gravidique

Valeurs de rValeurs de rééfféérences:rences:Jour : 135/85 Jour : 135/85 mmHgmmHgNuit : 120/70 Nuit : 120/70 mmHgmmHg24H : 130/80 24H : 130/80 mmHgmmHg

MAPA: Indications MAPA: Indications




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Cas cliniqueCas clinique

⇒⇒ Femme âgFemme âgéée de trente deux ans.e de trente deux ans.

⇒⇒ AdressAdresséée par la me par la méédecine du travail qui a constatdecine du travail qui a constatéé une une éélléévation vation rréécente de la pression artcente de la pression artéérielle = 156/98 mmHg.rielle = 156/98 mmHg.

⇒⇒ Lors de la premiLors de la premièère consultation, lre consultation, l’’examen clinique ne note aucun examen clinique ne note aucun éélléément particulier, TA = 162/96 mmHg, 104 bat/minute.ment particulier, TA = 162/96 mmHg, 104 bat/minute.

⇒⇒ A signaler un lA signaler un lééger surpoids (68 Kg, 1m62) et la prger surpoids (68 Kg, 1m62) et la préésence dsence d’’une H.T.A. une H.T.A. du côtdu côtéé maternel.maternel.

⇒⇒ Lors des consultations suivantes, avec des rLors des consultations suivantes, avec des rèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiques tiques suivies, le bilan ne montre aucun retentissement biologique ou suivies, le bilan ne montre aucun retentissement biologique ou organique mais des chiffres tensionnels de 150/92 mmHg, 94 bat/morganique mais des chiffres tensionnels de 150/92 mmHg, 94 bat/min in sans sans anisotensionanisotension ni hypotension orthostatique.ni hypotension orthostatique.

24 heures

Jour : 7h - 22h

Nuit : 22h - 7hSystolique Diastolique F.C

Moyenne 103 60 64

Ecart type 10.8 9.4 12.1

% supérieur à 140/80 9 % 6 %

Systolique Diastolique F.C

Moyenne 125 70 81

Ecart type 17.6 13.9 16.6

% supérieur à 140/90 7 % 9 %

Systolique Diastolique F.C

Moyenne 116 70 85

Ecart-type 18.6 14.7 16.9

Une M.A.P.A. est réalisée.

CHRONOGRAMME DES MESURES TABLEAU DES MESURESTABLEAU DES MESURES




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DysautonomieDysautonomie

605040302010040

60

80

160

180

200

220

714 1423Heures

PAS

PAD

NifédipineMAPA: inversion cycleMAPA: inversion cycle

HTA essentielle :HTA essentielle : dans environ 20 % des cas,dans environ 20 % des cas,Age :Age : les sujets âgles sujets âgéés au dels au delàà de 70 ans de 70 ans auraient un faible abaissement nocturne,auraient un faible abaissement nocturne,Atteinte du SystAtteinte du Systèème Nerveux Autonomeme Nerveux AutonomePerturbation du SystPerturbation du Systèème Endocrinien :me Endocrinien :thyrothyroïïde, cortisol, SRA,...de, cortisol, SRA,...Pathologies RPathologies RéénalesnalesAutres pathologies :Autres pathologies : HTA maligne, HTA maligne, ééclampsie, clampsie, apnapnéée du sommeil,...e du sommeil,...

AUTOMESURE DE LA PAAUTOMESURE DE LA PA Automesure: indicationsAutomesure: indicationsDiagnostiques: +/Diagnostiques: +/--

•• HTA HTA «« blouse blancheblouse blanche »»LL’’AM peut être employAM peut être employéée pour le diagnostic et le suivi de pour le diagnostic et le suivi d ’’une HTA une HTA «« blouse blancheblouse blanche »»: : NlNl < 135/85 < 135/85 mmHgmmHg

•• Populations spPopulations spéécifiquescifiquesLL’’AM peut être utile pour le diagnostic et le suivi de la PA dans AM peut être utile pour le diagnostic et le suivi de la PA dans certaines populations spcertaines populations spéécifiques : sujet âgcifiques : sujet âgéé, femme enceinte, , femme enceinte, diabdiabéétique tique

ThThéérapeutiques: ++rapeutiques: ++

Evaluer la rEvaluer la rééponse au traitement antihypertenseur.ponse au traitement antihypertenseur.Confirmer ou non une HTA rConfirmer ou non une HTA réésistante.sistante.AmAmééliorer lliorer l’’observance au traitement.observance au traitement.




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Patient Patient -- Conditions de Conditions de mesuremesure

Patient : conditions similaires Patient : conditions similaires àà la la mesure clinique de la PAmesure clinique de la PA

–– Position assisePosition assise–– PPéériode de reposriode de repos–– Poche gonflable au niveau du cPoche gonflable au niveau du cœœurur–– Choisir côtChoisir côtéé ooùù la PA est la plus la PA est la plus éélevlevééee

3 mesures matin et soir pendant 3 jours3 mesures matin et soir pendant 3 jours

LimitesLimites de de ll’’automesureautomesure

MMééthode applicable chez thode applicable chez ≈≈ 70% des patients70% des patientsNNéécessitcessitéé dd’’une participation du sujet une participation du sujet --FormationFormationValidation des appareils non obligatoire Validation des appareils non obligatoire Absence de mesures en pAbsence de mesures en péériodes driodes d’’activitactivitééprofessionnelle et nocturneprofessionnelle et nocturneAbsence de cotation et/ou remboursement Absence de cotation et/ou remboursement pour : lpour : l’’appareil appareil -- la formation et la formation et ll’’interprinterpréétation des rtation des réésultatssultatsRisque de substitution au mRisque de substitution au méédecin et/ou decin et/ou automautoméédication.dication.

Mesure TA Mesure TA àà ll’’efforteffort

Bilan initial




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HTA: bilanHTA: bilan

1.1. Rechercher une Rechercher une ééventuelle HTA secondaireventuelle HTA secondaire

2.2. Rechercher les autres FDRRechercher les autres FDR

3.3. Evaluer le retentissement prEvaluer le retentissement prééclinique de lclinique de l’’HTA: HTA: atteintes datteintes d’’organesorganes--ciblescibles

4.4. Evaluer le retentissement clinique de lEvaluer le retentissement clinique de l’’HTA: HTA: maladie CDV associmaladie CDV associééeses

Evaluer un sujet hypertenduEvaluer un sujet hypertenduplutôt que plutôt que ‘‘bilanterbilanter’’ une hypertension artune hypertension artéériellerielle

(a) quel est le (a) quel est le niveauniveau exact de pression ?exact de pression ?(b) les (b) les ‘‘organesorganes--ciblescibles’’ sontsont--ils affectils affectéés ?s ?(c) quel est le contexte de (c) quel est le contexte de risquerisque cardiocardio--

vasculaire ? estvasculaire ? est--il modifiable ?il modifiable ?(d) l(d) l’’hypertension esthypertension est--elle secondaire elle secondaire àà une une

causecause spspéécifique ? estcifique ? est--elle curable ?elle curable ?

Recherche de signes d’HTA secondaire

Mr RR 45 ans

PA 170/95/70 médecine du travail

CAT ?

Recherche HTA secondaireRecherche HTA secondaireCliniqueClinique–– InterrogatoireInterrogatoire

MMéédicaments: EPO, AINS, corticodicaments: EPO, AINS, corticoïïdes,des,……ANTCD perso et ANTCD perso et famfam de pathologies rde pathologies réénale ou CDVnale ou CDVConsommation dConsommation d’’alcool, pastis sans alcool,alcool, pastis sans alcool,……

–– ExamenExamenSignes CushingSignes CushingSignes neurofibromatoseSignes neurofibromatoseRecherche Recherche polykystosepolykystoseSouffle: Souffle: abdoabdo (HTA (HTA rréénono--vascvasc.), .), cardcard. (coarctation). (coarctation)Diminution des pouls fDiminution des pouls féémoraux (coarctation)moraux (coarctation)

–– Biologique:Biologique:NFS: polyglobulieNFS: polyglobulieHypokaliHypokaliéémie: mie: hyperaldosthyperaldostééronismeronismeUrUréée, e, crcrééatat, BU: pathologie r, BU: pathologie réénalenale




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Les Facteurs de risque associés

c : indicateurs de risquec : indicateurs de risque[ * n[ * néécessitant un examen paracessitant un examen para--clinique ]clinique ]

âge âge sexesexeantantééccéédent familial dent familial dd’’accident cardioaccident cardio--vasculaire prvasculaire préécocecoce

origine ethniqueorigine ethniquecatcatéégorie gorie sociosocio--professionnelleprofessionnelle

tabagismetabagismealcoolisme alcoolisme diabdiabèète sucrte sucréé **hypercholesthypercholestéérolroléémiemie **

LDL>1,9 g/l (4,9 LDL>1,9 g/l (4,9 mmolmmol/l)/l)HDL<0,4 g/l (1,0 HDL<0,4 g/l (1,0 mmolmmol/l)/l)

sséédentaritdentaritééobobéésitsitéé / abdominale/ abdominaleatteinte datteinte d’’organeorgane--ciblecible **

HTA = FDR CDVHTA = FDR CDVPuissant FDR CDV, 7 millions de dPuissant FDR CDV, 7 millions de dééccèès/an (monde)s/an (monde)

Framingham: Risque si HTA:Framingham: Risque si HTA:

–– Cardiopathies ischCardiopathies ischéémiques: x 3miques: x 3–– ArtArtéérites membres infrites membres inféérieurs : x 3rieurs : x 3–– Insuffisance cardiaque: x 5Insuffisance cardiaque: x 5–– AVC : x 8AVC : x 8

Effet synergique (et non additif) avec les autres FDR Effet synergique (et non additif) avec les autres FDR CDVCDV

ProblProblèème de santme de santéé publique majeurpublique majeur

Facteurs de risque majeursFacteurs de risque majeursCalcul du risque CDVCalcul du risque CDV

Age: F > 60 ans, H > 50 ansAge: F > 60 ans, H > 50 ansTabagisme (actuel ou < 3 ans)Tabagisme (actuel ou < 3 ans)DyslipidDyslipidéémie: LDLmie: LDL--cholchol ≥≥ 1.60 g/L et/ou HDL1.60 g/L et/ou HDL--cholchol ≤≤ 0.40 g/L0.40 g/LDiabDiabèète sucrte sucrééHistoire familiale de maladie CDVHistoire familiale de maladie CDV–– IdmIdm < 55 ans chez p< 55 ans chez pèère ou parent H 1re ou parent H 1erer degrdegréé–– IdMIdM < 65 ans chez m< 65 ans chez mèère ou parent F 1re ou parent F 1erer degrdegréé–– AVC < 45 ansAVC < 45 ans




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FR FR prpréédisposantsdisposantsA prendre en compteA prendre en compte

ObObéésitsitéé androandroïïde: tt > 88 (F), 102 (H) cm, et/ou de: tt > 88 (F), 102 (H) cm, et/ou IMC > 30 kg/mIMC > 30 kg/m²²

SSéédentaritdentaritéé

Consommation dConsommation d’’alcool excessive:alcool excessive:–– H: > 3 verres de vin ou H: > 3 verres de vin ou ééquivalentquivalent–– F: > 2 verres de vin ou F: > 2 verres de vin ou ééquivalentquivalent

RisqueRisquecoronairecoronaire

absoluabsoluàà 10 ans10 ans

Homme FemmeFumeur Non-fumeur Fumeuse Non-fumeuse

70ans

60ans

50ans

40ans

30ans

Pres

sion

art

érie

lle s

ysto

lique

m

mH

g

4 5 6 7 8 4 5 6 7 84 5 6 7 84 5 6 7 8Cholesterol mmol/lg/l

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

>40% *

20-40%

10-20%

5-10%

<5%

* majoré si.diabète sucré (x2).histoire familiale.anomalie lipidique(HDL<1 et/ou TG>2mmol/l)

1,5 2,0 2,5 3,01,5 2,0 2,0 3,0 1,5 2,0 2,5 3,01,5 2,0 2,5 3,0

Stratification du risque Stratification du risque

Risque élevéRisque élevéRisque élevé

3 facteurs de risque ou plus, ou atteinte d’organe cible préclinique, ou diabète

Risque élevéRisque moyenRisque moyen1-2 facteurs de risque

Risque élevéRisque moyenRisque faiblePas d’autre facteur de risque

HTA stade II et III

(≥ 180/≥ 110)

HTA stade II(160-179/100-

109)

HTA stade I(140-159/90-99)

Autres facteurs de risque et histoire de la maladie

* Dans le cas de maladies cardiovasculaires associées, le patient doit être considéré comme à risque très élevé quel que soit son niveau tensionnel, et faire l’objet d’une prise en charge spécifique.

Dépistage d’une éventuelle complication




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Hypertension


MALADIE VASCULAIRE

Silencieuse



Atteinte rénale


Clinique



FACTEURS DERISQUE




Calcifications



Hypertension


DiabetesTabac



FACTEURS DE RISQUE

une femme de 33 ans une femme de 33 ans ……

…… consulte pour cconsulte pour cééphalphaléées, es, éépigastralgiespigastralgies, , trouble de la vision ;trouble de la vision ;

…… elle est enceinte de 4 moiselle est enceinte de 4 moisvous notez vous notez àà ll’’examenexamen.. pas de signe neurologique anormalpas de signe neurologique anormal.. oedoedèèmes des chevilles et paupimes des chevilles et paupièèresres.. tension arttension artéérielle 140 / 90 rielle 140 / 90 mmHgmmHg, ,

frfrééquence cardiaque 84 quence cardiaque 84 bpmbpm

cette femme enceinte de 33 ans cette femme enceinte de 33 ans ……

……→→ estest--elle hypertendue ?elle hypertendue ?

→→ la tension artla tension artéérielle estrielle est--elle en relation avec elle en relation avec les symptômes ?les symptômes ?

→→ fautfaut--il faire des examens complil faire des examens compléémentaires ?mentaires ?


… est amené aux urgences pour dyspnée ; il est essoufflé à l’effort depuis 1 mois, et de façon aigue depuis le milieu de la nuit

vous notez à l’examen. râles alvéolaires dans les deux champs,

galop gauche. tension artérielle 168 / 94 mmHg,

fréquence cardiaque 104 bpm régulière




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cet homme dyspnéique de 67 ans …

…→ est-il hypertendu ?

→ la tension artérielle est-elle en relation avec les symptômes ?

→ avez-vous besoin de faire faire des examens complémentaires avant de faire baisser la tension artérielle ?


… est amené aux urgences pour troubles de la parole et de la conscience apparus brutalement après le souper

vous notez à l’examen. obnubilation, aphasie sensitive, déficit de

l’hémicorps gauche ;. tension artérielle 178 / 86 mmHg,

fréquence cardiaque 76 bpm

cet homme hémiplégique de 75 ans ……→ comment le catégorisez-vous en termes

de tension artérielle ?

→ la tension artérielle est-elle en relation avec les symptômes ?

→ faut-il d’abord faire faire des examens complémentaires ou faire baisser sa tension artérielle ?

Retentissement de l’HTAAtteinte des organes cibles




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Hypertension


MALADIE VASCULAIRE

Silencieuse



Atteinte rénale


Clinique



FACTEURS DERISQUE




Calcifications



Hypertension


DiabetesTabac



FACTEURS DE RISQUE

b : retentissementsur les organes-cibles

cœur : remodelage / hypertrophie et fonctions du ventricule gaucheartères : structures et fonctionsrein : filtration glomérulaire, excrétion urinaire d’albuminecerveau … fond d’œil

examens biologiques recommandexamens biologiques recommandééss

prprééllèèvement vement sanguinsanguin ((àà jeun)jeun)–– crcrééatinine [b,d]atinine [b,d]–– potassium (sans garrot) [d]potassium (sans garrot) [d]–– glucose [c]glucose [c]–– cholestcholestéérol total & HDL, triglycrol total & HDL, triglycéérides [c]rides [c]

recherche par bandelettes recherche par bandelettes urinaireurinaires et s et quantification en cas de positivitquantification en cas de positivitéé–– protprotééines [b,d]ines [b,d]–– hhéématies [d]maties [d]

OMS, HAS

Retentissement de l’HTAExamen neurologique et vasculaire

Fond d’œil (si suspicion d’HTA maligne)

ECG

Echocardiographie: Si- HTA symptomatique

- souffle cardiaque- anomalies ECG




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Retentissement ophtalmologique

Œdème papillaire=

Stade III

Exsudats cotoneuxHémorragies

=Stade II

ECG d’un hypertendu sévère

ECG et HVG

Sokolow: S(V1 ou V2) + R(V5 ou V6) >35 mmCornell: R aVL+ SV3 >20mm femme

24 mm hommeCornell X durée QRS > 2,43 mm/s

R

QS

Planimétrie temps voltageSensibilité 76%Deveureux Hypertension 1998;31:937

Sensibilité7%22%36%55%

Enregistrement du ventricule gauche Enregistrement du ventricule gauche en en ééchographie TM guidchographie TM guidéé

par le bidimensionnel par le bidimensionnel (incidence par (incidence par parasternaleparasternale gauche)gauche)

AORTEAORTE

VGVGOGOG

SEPTUMSEPTUM

Direction du tir TM

PAROI POSTERIEUREPAROI POSTERIEURE




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Echocardiographie TM et mesure de Echocardiographie TM et mesure de la masse du ventricule gauchela masse du ventricule gauche

MVG=1.05((DTD+ES+EPP)3-DTD3)-13.6

EPAISSEUR PAROI POSTERIEURE (EPP)

EPAISSEUR SEPTUM (ES)

DIAMETRE TELEDIASTOLIQUE (DTD)

SystoleDiastole

Rétentissement rénalEstimation du DFG:– Cocroft-Gault (ml/min):

– MDRD (ml/min/1.73m²):

BU: GR, prot: si traces: microalbuminurie

– MA 24h ≥ 20 µg/min– A/C ≥ 2.5 (H) 3.5 (F) mg/mmol

( )Hsi23.1)/(

)140(×

×−lµmolSCr

poidsâge

( )( ) ( ) ( )Fsi752.05.88/)/186 203.0154.1 ××× −− âgelµmolSCr

un homme de 51 ans, chauffeur poids lourd …

… consulte à l’occasion du renouvellement de son permis; il ne se plaint de rien

vous notez à l’examen. poids 93 kg, taille 175 cm,

tour de taille 103 cm. tension artérielle 158 / 96 mmHg au bras

droit, 148 / 88 mmHg au bras gauche, fréquence cardiaque 68 bpm

. doigts jaunes, denture en mauvais état

cet homme de 51 ans …

…→ est-il hypertendu ?

→ y a-t-il un lien entre sa tension artérielle, sa corpulence, son mode de vie ?

→ faut-il faire des examens complémentaires et pourquoi ?




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… chez cet homme de 51 ans,

les valeurs mesurées en enregistrement ambulatoire sont en moyenne diurne

148 / 92, nocturne 144 / 88 mmHg

→ comment catégorisez-vous le niveau de tension artérielle ?

→ est-il important de mesurer la variation de la tension artérielle à l’effort ?

… chez cet homme de 51 ans, vous notez

père diabétique avec infarctus à 54 ans,prise de sang : créatinine 108 μmol/l ;

cholestérol total 2,6 g/l - HDL 0,40 g/l –triglycérides 2,00 g/l ;glycémie 08h00 : 7,3 - 17h00 : 11 mmol/l ;

bandelettes : traces de protéines

→ comment catégorisez-vous le niveau de risque cardiovasculaire ?

… chez cet homme de 51 ans, en outre

électrocardiogramme : sinusal, RVL 12mm, RV5 20mm, SV1 24mm, SV3 16mm

→ doit-on faire faire une échocardiographie, et pourquoi ?




→ doit-on faire faire un fond d’œil ?




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→ doit-on faire faire un fond d’œil ?→ doit-on faire faire d’autres examens dans

le cadre de ce ‘bilan initial’ ?

… chez cet homme de 51 ans, au total

vous posez le ‘diagnostic’ d’hypertension artérielle essentielle,

→ que retenez-vous comme éventuel(s) facteur(s) déterminant(s) de la tension artérielle et du risque cardiovasculaire ? [donc facteur(s) à cibler par le traitement]

En résumé:Bilan paraclinique de l’HTA

Bilan sanguin:

– Hémoglobine et Hématocrite– Créatinie, Kaliémie– Glycémie– Chol tot, HDL, TGL … LDL

BU: sang, prot

ECG

hta definition, epidemiologie, htacochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/... · année...

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