Traitements antidepresseurs et démence à la vue de la littérature

récente.

Doit-on encore prescrire des Antidépresseur dans la démence?

Que nous disent les recommandations HAS?

Quelle(s) molécule(s) utilisée(s)?

Projet STAR-D (NIMH, 2003)

Une exposition importante

• En France, 13% des plus de 65 ans et 18% des plus de 85 ans se voient prescrire régulièrement des antidépresseurs (HAS,

2008)

• Les patients déments sont près de 9 fois plus souvent traités par antidépresseurs (43%) que la population générale (Kessing et

al. Int Psychoger, 2007)

• Sur une période de 20 ans environ (1983-2000), alors que les patients DTA consomment de plus en plus de psychotropes (23%-37%), les pratiques de prescription se modifient (Lopez et al.

J Neuropsychiatry Clin Neurosci 15:1, Winter 2003).

1983 2000

Antidépresseurs 12% 29%

Antipsychotiques 12% 7%

Base : ucc ayant répondu exclusivement sur la base des 20 derniers dossiers terminés (29)

52,4% des patients prenaient des neuroleptiques à l’entrée, 40,5 % en prennent à a sortie

La consommation moyenne de médicaments par patient est identique à l’entrée et à la sortie, soit 2 médicaments/patient.

La répartition des médicaments à l’entrée et à la sortie est différente.

La consommation moyenne de médicaments par patient est identique à l’entrée et à la sortie, soit 2 médicaments/patient.

La répartition des médicaments à l’entrée et à la sortie est différente.

52.4%

41%

54.5%

8.3%

24%

36%

4.6%

40.5%

51% 52.6%

9.1%

24.8%

39.7%

8.1%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

Entrée Sortie

% de patients consommateurs de médicaments à l’entr ée et à la sortie de l’UCC

Qu’en est-il en UCC?

PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES

p<0,001 p=0,002

p<0,001

(%)

ANTI DÉPRESSEUR, DÉMENCE ET DÉPRESSION?

Méta-analyse (Nelson et al. JAGS, 2011)

• De 1966 à 2010 : 24 essais randomisés et contrôlés

• Analyse sur 7 essais : 334 patients…

Méta-analyse (Nelson et al. JAGS, 2011)

• Seuls 2 essais retrouvent une efficacité. Globalement, les AD ne sont pas plus efficaces que le placebo pour traiter la dépression dans la démence.

• Discussion:– Le nombre de patients est faible (<50 par essai)

– Syndromes peu sévères (HDRS<20)

– Taux de réponse : 53% pour l’AD, 39% pour le placebo

– Bonne tolérance (9% vs 6%)

– La durée des essais est courte (≤12 semaines)

• Sertraline, 24 sem : mêmes conclusions… (Weintraub et al. Am J

Geriatr Psychiatry 2010)

• 131 sujets • Critères de dépression de la DTA• Echelle de Cornell

• Pas de différence dans le taux de répondeurs (44,8% ; 35,9%)• Pas de différence dans le taux de patients en rémis sion (32,8%;

21,8%)

Sertraline or mirtazapine for depression in dementia(HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind,

placebo-controlled trial

• Évaluation d’un IRSS et d’un antidépresseur sérotoninergique et noradrénergique contre placebo

• 13 sem et 39 sem de suivi

• Échelle de Cornell > 8

• Jusqu’à 150 mg de sertraline et 45 mg de mirtazapine

• 664 patients éligibles, 326 inclus, 258 à 13 sem, 226 à 39 sem (p=0.26 entre les groupes)

Sube Banerjee et al., Lancet 2011

Somnolence

Nausées

26%

43%P= 0,017

41%

Effets secondaires

ANTI DÉPRESSEUR, DÉMENCE ET SPCD?

• Neuf études (portant sur 692 individus) ont été identifiées, 4 comparant ISRS à un placebo, 3 comparant des ISRS à des antipsychotiques typiques, et une comparant des ISRS à des antipsychotiques atypiques.

• La sertraline et le citalopram étaient associés à une réduction modeste des symptômes d'agitation et de psychose par rapport au placebo dans deux études.

• Certaines preuves étayent l'efficacité de certains antidépresseurs dans le traitement de l'agitation et de la psychose associées à la démence, et d'autres études sont nécessaires afin de déterminer l'efficacité et l'innocuité des ISRS et de la trazodone dans la prise en charge de ces symptômes.

From: Effect of Citalopram on Agitation in Alzheimer Disea se: The CitAD Randomized Clinical Trial

JAMA. 2014;311(7):682-691. doi:10.1001/jama.2014.93

From: Effect of Citalopram on Agitation in Alzheimer Disea se: The CitAD Randomized Clinical Trial

JAMA. 2014;311(7):682-691. doi:10.1001/jama.2014.93

Traitements antidépresseurs

• Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se traduire par certains troubles du comportement : instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore idées délirantes.

• Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et il est recommandé d’utiliser un antidépresseur sans effet cholinergique.

Lequel utilisé?Lesquels utilisés?

Fluoxétine (prozac®)

• Galenique: cp, orodisp, sol buv

• AMM: Episodes dépressifs majeurs. TOC. Boulimie

• Pic plasmatique: 6 à 8h• Demi-vie: 4 à 6j (4 à 16j)• Métabolisme: 2D6• Inhibiteur 2D6• Chez le sujet âgé: pas

plus de 40 mg• Clairance: 60% par le rein

Citalopram (seropram®)• Galenique: cp, sol buv, IV

• AMM: Épisodes dépressifs majeurs. Prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie.

• ANSM: chez sujet âgé 10 à 20 mg par jour.

• Pic plasmatique: 3h

• Demi-vie: 33 heures

• Métabolisme: CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6

• Chez le sujet âgé: Le temps de demi-vie est allongé et les valeurs des clairances sont diminuées.

• Clairance: La clairance peut être diminuée par une insuffisance rénale ou hépatique (inférieure à 30 ml/min).

Escitalpram (Seroplex®)• Galenique: cp

• AMM: Épisode dépressif majeur. TOC. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Trouble anxiété sociale/phobie sociale. Trouble anxiété généralisée.

• ANSM: chez sujet âgé 5 à 10 mg par jour.

• Pic plasmatique: 4h

• Demi-vie: 30 heures

• Métabolisme: CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6

• Inhibiteur 2D6

• Chez le sujet âgé: Le temps de demi-vie est allongé et les valeurs des clairances sont diminuées.

• Clairance: La clairance peut être diminuée par une insuffisance rénale ou hépatique (inférieure à 30 ml/min).

Paroxetine (Deroxat®)

• Galenique: cp, sol buv• AMM: Épisode dépressif

majeur. TOC. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Trouble anxiété sociale/phobie sociale. Trouble anxiété généralisée. État de stress post-traumatique

• Pic plasmatique: très variable• Demi-vie: 24 heures• Métabolisme: CYP2D6• Inhibiteur 2D6• Chez le sujet âgé: la dose

maximale ne devra pas excéder 40 mg par jour.

• Clairance: pas d’adaptation

Sertraline (Zoloft®)• Galenique: cp

• AMM: Épisode dépressif majeur. Prévention des récidices EDM. TOC. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Trouble anxiété sociale. État de stress post-traumatique

• Pic plasmatique: entre 4,5 et 8,4 heures

• Demi-vie: 26 heures

• Métabolisme: CYP3A4, CYP2C19 CYP2B6

• Chez le sujet âgé: pas de différence.

• Clairance: Aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les insuffisants rénaux

Venlafaxine (Effexor®)• Galenique: cp LP, cp

• AMM:Episodes dépressifs majeurs. Prévention des récidives des épisodes dépressifs majeurs. Trouble anxiété généralisée. Trouble anxiété sociale. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie

• Pic plasmatique: 5 et 9h (LP)

• Demi-vie: 5 ± 2 heures, et 11 ± 2 heures (LI)

• Métabolisme: CYP2D6, CYP3A4

• Chez le sujet âgé: ?

• Clairance: GFR < 30 ml/min, la posologie devra être réduite de 50 %.

Mirtazapine (Norset®)

• Galenique: cp, orodispersible, sol buv

• AMM: Episodes dépressifs majeurs

• Pic plasmatique: 1 à 2h• Demi-vie: 20 et 40 heures

(jusqu’à 65 heures)• Métabolisme: CYP2D6, CYP1A2,

CYP3A4 • Chez le sujet âgé: pas de

différence• Clairance: La clairance de la

mirtazapine diminue de 30% pour une insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 40 ml/min).

Mianserine (Athymil®)

• Galenique: cp

• AMM: Episodes dépressifs majeurs

• Pic plasmatique: 2 à 3h

• Demi-vie: 17h

• Métabolisme: hydroxylation

• Chez le sujet âgé: ?

• Clairance: ?

Trazodone (Trazolan®)

• Galenique: cp

• AMM: ATU

• Pic plasmatique: 1h30 (à jeun) ou en 2h30 (après le repas)

• Demi-vie: biphasique (3 à 6 h et 5 à 9h)

• Métabolisme: CYP3A4

• Chez le sujet âgé: élimination ralentie, demi-vie d’élimination: 9-11 h

• Clairance: vigilance

• À l'heure actuelle, il existe relativement peu d'études examinant les antidépresseurs dans le traitement de l'agitation et de la psychose dans la démence.

• La sertraline et le citalopram (ISRS) étaient associés à une réduction des symptômes d'agitation par rapport au placebo dans deux études.

• Les ISRS et la trazodone semblent raisonnablement bien tolérés par rapport au placebo et aux antipsychotiques typiques et atypiques.

• D'autres études portant sur un effectif plus important sont nécessaires afin de déterminer l'efficacité et l'innocuité des ISRS, de la trazodone ou d'autres antidépresseurs dans le traitement de l'agitation et de la psychose dans la démence.

Doit-on prescrire des antidépresseurs dans la démence?

Messages• Oui… Mais... Améliorer la balance

Bénéfice/risque.

• Réévaluer les prescriptions.

• Choix de l’antidépresseur dépend de nombreux facteurs.

• Des tendances: sertraline, citalopram… Mais…

• Connaitre ces médicaments pour limiter les risques.

• Rester vigilant quant à la littérature…