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LES ANTI DEPRESSEURS
LA DEPRESSIONMaladie mentale caractérisée par:�Modification humeur�Tristesse�Souffrance mentale �Souffrance mentale �Ralentissement psycho-moteurClassification DSM:�Episode dépressif majeur isolé�Episode dépressif majeur récurrent�Trouble dysthymique�Trouble dépressif non spécifié
LA DEPRESSIONCauses:�Exogène(=névrotique) liée à des facteurs environnementaux
�Endogène(=génétique) indépendante des facteurs extérieurs
� hypofonctionnement NA et 5 HT�NA: �NA:
• Troubles de l’attention, mémoire et cc°• Troubles psycho-moteurs• Fatigue• Ralentissements
�Sérotonine• Humeur dépressive• Anxiété, phobies• TOC et obsessions• Appétit insatiable et boulimie
Signes cliniquesSomatiques
AsthenieInsomnie fin de nuitTroubles sexuels, sommeils,CVr, alimentaireApathie
Thymiques : Humeur
Tristesse Affectivité émousséAntiédonie (Perte Plaisir)Cafard (Douleur morale)Dysphorie = irritabilité + agréssivité
Psychomoteurs
Ralentissement, InertieEpuisement rapideIndécis, Capacité en baisse, Absence de volontéParole lente, monotone, rumineMouvements ralentis, mimique rare et figéeDifficultés cc° et mémorisation
Dysphorie = irritabilité + agréssivité
Psychologiques
CulpabilitéAuto dépréciationPessimisme sur elle-même monde extérieur et futurDécouragement, AbattementTout est insurmontableAnxiété
Prise en charge Il faut distinguer déprime passagère et épisode dépressifEn effet, pour poser le diagnostic il faut:� la présence d’au moins 5 symptômes � la présence d’au moins 5 symptômes pendant une même période d’une durée d’au moins 2 semaines
� qui correspondent à un changement par rapport au fonctionnement antérieur
Symptômes du DSM-IV(cf annexe)
Prise en chargeObjectifs:�Amélioration des symptômes de l’état dépressif� Prévention du risque suicidaire� Information et éducation du patient sur la stratégie
thérapeutique et sur les signes précoces de rechute à repérer
Prise en charge psychothérapeutique(surtout en Prise en charge psychothérapeutique(surtout en début ttt)Suivi du patient pour évaluer l’efficacité du tttTTT doit être suffisamment long (6mois à 1an) pour prévenir les rechutesArrêt du ttt sera progressif sur plusieurs semaines afin d’éviter le syndrome de sevrage
Suivi du traitementÉvaluation de la tolérance et du risque suicidaire quelques jours après la mise en placeAu cours des 2 premières semaines:�Évaluation observance et tolérance�Évolution clinique�Évolution cliniqueA 4 semaines pour évaluer l’efficacitéLe début de l’amélioration se manifeste au bout d’une quinzaine de joursL’obtention de la réponse thérapeutique complète nécessite quelques semaines
L’arsenal thérapeutiqueISRS:inhibiteur sélectif recapture sérotonine�Fluoxétine, Prozac®�Fluvoxamine, Floxyfral®�Citalopram, Seropram®�Escitalopram, Seroplex®�Escitalopram, Seroplex®�Sertraline,Zoloft®�Paroxétine, Deroxat®IRSNa: inhibiteurs doubles (NA et sérotonine)�Venlafaxine,Effexor®�Milnacipran , Ixel®�Duloxétine, Cymbalta®
L’arsenal thérapeutiqueADT: Anti dépresseurs tricycliques ou imipraminiques� Clomipramine, Anafranil®� Imipramine, Tofranil®�Amitriptyline,Laroxyl®� Trimipramine, Surmontil®IMAO: inhibiteurs de la monoamine oxydaseIMAO: inhibiteurs de la monoamine oxydase�Moclobémide, Moclamine®� Iproniazide, Marsilid®Divers�Miansérine, Athymil®�Mirtazapine, Norset®� Tianeptine,Stablon®�Maprotyline, Ludiomil®
classe molécule Nom spécialité
imipraminiquesClomipramine
ImipramineAmitriptyline
Anafranil®Tofranil ®Laroxyl ®
SerotoninergiquesIRSS
FluoxétineFluvoxamineParoxétineSertraline
CitalopramEscitalopram
Prozac ®Floxyfral ®Deroxat ®Zoloft ®
Seropram ®Seroplex ®Escitalopram Seroplex ®
IRSNaMilnacipranVenlafaxine
Ixel ®Effexor ®
IMAOIproniazideToloxatone
Moclobemide
Marsilid®Humoryl®
Moclamine®
NaSSAMianserineMirtazapine
Athymil ®Norset ®
Divers Tianeptine Stablon ®
Mécanisme d’action des AD
•ADT: Anti dépresseurs tricycliques ou imipraminiques
� Clomipramine, Anafranil®� Imipramine, Tofranil®�Amitriptyline,Laroxyl®� Trimipramine, Surmontil®� Trimipramine, Surmontil®
Antidépresseurs imipraminiquesIndiqués dans :� Dépression notamment endogène� TOC� Prévention des attaques de panique� Énurésie de l’enfantPropriétés pharmacoPropriétés pharmaco�� recapture présynaptique de la sérotonine, dopamine et NA:
effet thérapeutique� Blocage des R. de l’histamine, effets anti-cholinergiques et
adrénolytiques: EIPharmacocinétique� Résorption rapide et importante�Métabolisation hépatique importante � nombreux
métabolites actifs� Elimination urinaire
Antidépresseurs imipraminiques
EI:�Neurologiques: confusion, tremblements, insomnie, � seuil épileptogène
�Anti-cholinergiques: bouche sèche, constipation,rétention urinaireconstipation,rétention urinaire
�Cardiovasculaires: dose-dépendants: hypotension et arythmies
�Psychiques: levée d’inhibition psycho-motrice avec risque suicidaire, anxiété, inversion rapide de l’humeur
�Métaboliques: prise de poids, troubles endocriniens, troubles hépatiques(transaminases à surveiller)
Antidepresseurs imipraminiques
IM�Association contre-indiquée: IMAO�Associations déconseillées : ISRS,clonidine, oxytriptan, rilménidine
�Associations à utiliser avec précaution : �Associations à utiliser avec précaution : anticholinergiques, anti-hypertenseurs, anti-convulsivants, baclofène, autres dépresseurs du SNC
Contre-indications : �IDM récent, trouble de la conduction cardiaque�Glaucome, rétention urinaire�Grossesse, allaitement�HS
Antidépresseurs imipraminiques
Associations justifiées :�Neuroleptiques (épisodes dépressifs majeurs avec composante psychotique)
�Correction de l’hypotension : di-�Correction de l’hypotension : di-hydroergotamine ou heptaminol
�Bouche sèche : sulfarlem®�Anxiolytique ou hypnotique en début de traitement si besoin
•ISRS:inhibiteur sélectif recapture sérotonine
�Fluoxétine, Prozac®�Fluvoxamine, Floxyfral®�Citalopram, Seropram®Citalopram, Seropram®�Escitalopram, Seroplex®�Sertraline,Zoloft®�Paroxétine, Deroxat®
ISRSIndiqués dans:�Épisode dépressif majeur�TOC, phobies�Prévention des attaques de paniqueBoulimie,anorexie�Boulimie,anorexie
�Prévention des récidives(sertraline)Pharmacocinétique�Absorption lente et faible�Métabolisme hépatique important�Demi-vie assez longue => une prise/jr
ISRSEI� Peu importants: nausées, vomissements, tremblements, céphalées� Levée des inhibitions psycho-motrices avec risque suicidaire� Risque de Sd sérotoninergique
• Confusions• Myoclonies, agitation, tremblements• Sueurs, frissons, fièvre, hyperthermie• Diarrhées• Tachycardies• Tachycardies• Hyponatrémie
IM: inhibition partielle du Cyt P450 2D6� Contre-indiqués: IMAO, triptans, métoprolol� Déconseillées: AD imipraminiques,méthadone, clozapine, olanzapinePE� Alcool� AVK, lithium, diurétiques, tramadol� Carbamazépine, millepertuis
•IRSNa: inhibiteurs doubles (NA et sérotonine)
�Venlafaxine,Effexor®�Venlafaxine,Effexor®�Milnacipran , Ixel®�Duloxétine, Cymbalta®
IRSNaIndications:�Épisodes dépressifs majeurs�Venlafaxine:prévention récidives,des attaques de panique, anxiété généralisée(phobie sociale)
�Duloxétine: douleurs neuropathiques diabétiques�Duloxétine: douleurs neuropathiques diabétiquesPharmacocinétique�Métabolisme hépatique important (�transaminases)
notamment duloxétine(surveillance hépatique+++)�Inhibition du Cyt P450�Elimination urinaire�Demi-vie: 8-10H
IRSNaEI�Troubles digestifs�Venlafaxine: poussées hypertensives IMIM�Contre-indiqués: IMAO, triptans�Déconseillés: ISRS, entacapone, tramadolPE�Réduire poso de 50% si IR ou IH�Arrêt progressif du ttt�Possibilité de levée d’inhibtion chez les patients suicidaires
IMAO-AMoclobémide,Moclamine®Indiqué dans les épisodes dépressifs majeursAnti-dépresseurs inhibant sélectivement la mono-oamine oxydase de type 1 (métabolisant 5-HT et NA) A effet psychotonique sans effets sédatifs ni anxiolytiqueanxiolytiqueEfficacité comparable à celle des imipraminiquesPro-drogue libérant un métabolite plus actif et métabolisation hépatique très intenseEI : trouble de la tension, levée des inhibitionsIM : �Associations contre-indiquées : dextrométorphane,
mirtazapine, tramadol, triptans, bupropion�Associations déconseillées : AD imipraminiques, ISRS,
minalcipran, venlaflaxine, carbamazépine, lithium, millepertuis
IMAO non sélectifsIM et interactions alimentaires extrêmement nombreuses : � La tyramine issue des aliments est normalement métabolisée
par la MAO� Si elle n’est pas métabolisée� crises hypertensives� cheese
effecteffect�Aliments riches en tyramine à éviter :
• Aliments fermentés : fromage, bière…• Banane, chou, épinards• Chocolat, vin, abats et gibier
�Associations contre-indiquées : analgésiques morphiniques, anesthésiques, carbamazépine, dextrométorphane, heptaminol, triptans, bupropion, mirtazapine, éphédrine et apparentés
�Association déconseillées : rilménidine, sulfamides hypoglycémiants, médic hépatotoxiques
Mirtazapine, Norset®Anti-dépresseur divers à propriétés sédatives d’efficacité comparable à celle des AD imipraminiques et ISRS Indiqué dans les épisodes dépressifs majeursIndiqué dans les épisodes dépressifs majeursEI:�Somnolence, prise de poids,
� transaminases�Hémato dont agranulocytose rare �surveillance hémato
C-ind°:IMAO
Miansérine, Athymil®
Anti dépresseur tétracyclique sédatif et anxiolytiqueIndiqué dans les épisodes dépressifs majeursmajeursEI�Somnolence, constipation mais effets moins marqués que les ADT car effets > sur la NA
�Rares cas d’agranulocytose�hémogrammeC-Ind°: IMAO
Tianeptine, Stablon®Anti-dépresseur inducteur de le récapture pré-synaptique de la sérotonine à profil d’action intermédiaireIndiqué dans les épisodes dépressifs Indiqué dans les épisodes dépressifs majeursEI:�Rares�Pas d’effet anti-cholinergiqueC-Ind°: IMAO
Levée d’inhibition et ADElle peut survenir en début de ttt dans les 10 premiers joursCorrespond à un effet latéral immédiat des AD:�Effet “psychostimulant”, effets sur la vigilance�Effet “psychostimulant”, effets sur la vigilance�Patient sort de son apathie, de son asthénie�Il devient capable d’actions mais est toujours dépressif
�Risque majeur de passage à l’acte (tentatives de suicide)Parfois, association d’un anxiolytique au début du ttt mais ne doit pas être poursuivi trop longtemps
Syndrome sérotoninergique (signe surdosage)
Symptomes psychiques
Agitation, confusion voir coma
Moteurs
Myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité
Végétatifs
Hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs
Digestifs
diarrhées
Interactions médicamenteuses
IMAOMédicaments susceptibles d’augmenter le taux de neuromédiateurs levodopa
Médicaments susceptibles d’augmenter la tension artérielle
Antidepresseurs tricycliquesAntidepresseurs tricycliquesMédicaments susceptibles de donner des torsades de pointesAlcool, amphétamines IRSS, IMAO
IRSSIRSS, IMAO, triptan, tramadol
Inhibiteurs enzymatiques
Stratégie thérapeutique
Stratégie thérapeutique
Traitement entretien
Adaptation des posologiestiennent compte efficacité et toléranceAugmente petit à petit (posologie optimale en 7 à 10 j)envisager qu’après un délai de 10 à 15 joursenvisager qu’après un délai de 10 à 15 jours
Surveillance et durée du traitementAttention à la levée d’inhibition en début de traitement
Amélioration pas immédiate mais effets indésirables motiver patient pour continuerVisite hebdomadaires, mensuelles puis annuelles : TA, recherche effets indésirablessurveillance fonction hépatique, ECG, EEG,Durée 6 mois après guérison épisode dépressif
ECT: electroconvulsivothérapieConsiste à déclencher une « crise d’épilepsie » en hospitalisation sous anesthésie générale et curarisationAprès détermination du seuil épileptogène,administration d’un courant électrique transcranien�crise tonico-clonique transcranien�crise tonico-clonique moyens de défense de l’organisme mis en place pour lutter contre cette crise seraient à l’origine des bénéfices thérapeutiques2-3 séances par semaine pendant plusieurs semainesEI� Troubles mnésiques� Confusion� Ceux liés à l’anesthésie