DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et AppareillageNancy : 18-19-20 mars 2009Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet

Titre : Orthèses de la main : indicationsAuteurs : D. Pétry

© Cofemer 2009 et l’auteurTous droits réservés

LES ORTHÈSES DE LA MAINIndication des orthèses en

fonction de l’affection

Dr A. Foisneau-Lottin, Dr D. Pétry, Pr. J. Paysant,

C. Gable, Dr. C. Gavillot, Dr. J.M. Galas

3. Indications des orthèses en fonction del’affection3.1. En rhumatologie3.1.1. Orthèses de repos les orthèses de repos de la main et du poignet sont

utilisées fréquemment en complément du traitementmédicamenteux:

- dans l’atteinte poly articulaire de la polyarthriterhumatoïde,

- lors de poussées douloureuses de polyarthrose desmains ou d’algodystrophie (Syndrome DouloureuxRégional Complexe de type 1)

Elles ont un effet antalgique et protecteur desarticulations atteintes. Elles sont portées le plussouvent pendant la nuit et parfois pendant la journéepar intermittence.

Elles sont le plus souvent poly articulaires, stabilisantle poignet et la main (polyarthrite, polyarthrose) ouplus limitée au poignet et aux articulations de lacolonne du pouce (rhizarthrose).

Elles sont rarement mono articulaires (arthrosedouloureuse inter phalangienne distale).

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.1. En rhumatologie3.1.1. Orthèses de repos Elles peuvent immobiliser toute une chaîne

articulaire comme dans le traitement d’uneépicondylite douloureuse avec une grande orthèsede repos nocturne coude-poignet-main. Dans cettepathologie, les orthèses statiques de mises au repos(orthèses de stabilisation du poignet en extension)peuvent être complétées par des braceletsépicondyliens

Elles ont parfois un rôle thérapeutique orthopédiqued’immobilisation continue diurne et nocturne(ostéonécrose du semi-lunaire, arthritesinfectieuses + antibiothérapie) avec un portparticulièrement prolongé sur plusieurs moisnotamment pour les arthrites tuberculeuses.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.1. En rhumatologie3.1.1. Orthèses de repos Rôle thérapeutique de mise au repos en position de détente (orthèses de

limitation d’amplitude) dans les tendinites du poignet et du pouceportées en permanence 4 semaines :

Tendinite des radiaux et de l’extenseur ulnaire du carpe

Tendinite des fléchisseurs ulnaire Tendinite de De Quervainou radial du carpe

Portée la nuit Plus fonctionnelle Portée le jour

3. Indications des orthèses en fonction del’affection3.1. En rhumatologie3.1.2. Orthèses d’activité Les orthèses d’activité ont pour but de diminuer les

contraintes des articulations pathologiquespendant les préhensions. Leur confection estaccompagnées d’une éducation gestuelle et deproposition d’adaptations et d’aides techniques.

A l’inverse des orthèses de repos, elles sont portéespendant la journée. Elles sont les plus courtespossible afin de préserver le jeu des articulationssaines tout en protégeant les articulations lésées.

Les matériaux et les technologies de fabricationmises en œuvre, dépendent:

- de leur utilisation : une orthèse cuir ou microfibre surmoulage avec renfort thermoplastique sera plus utilepour la conduite automobile qu’une orthèsethermoplastique

- de la tolérance cutanée trophique (peau fragilisée despatients avec traitement corticoïde prolongé).

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.1. En rhumatologie3.1.2. Orthèses d’activité : exemples Les orthèses de stabilisation de poignet, poignet de force

composite ou poignet de force en cuir avec renfort antérieurmétallique pour les travailleurs manuels (fabriquées par lesorthoprothésistes sur moulage cf. grand appareillage) sontlargement utilisées en cas d’arthroses. Elles sont plus ou moinsétendues vers le pouce selon les atteintes articulaires.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.1. En rhumatologie3.1.2. Orthèses d’activité : exemples Orthèses de stabilisation utilisées dans l’atteinte d’une seule

articulation douloureuse (arthrose de la MP du pouce) Orthèse de réaxation des doigts (PR) Orthèses de stabilisation de l’articulation trapézo-métacarpienne

avec poignet libre (rhizarthroses)

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.1. En rhumatologie3.1.3. Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde

Le tableau clinique de la PR s’est modifié dans les dix dernières annéesgrâce aux traitements par méthotrexate et par antiTNF alpha.

Chez les patients traités par ces médicaments, les poussées inflammatoiressont beaucoup moins longues, moins sévères et les déformations sontbeaucoup moins importantes.

Les indications et l’usage des orthèses chez les polyarthritiques ont doncévolués. Elles restent des adjuvants thérapeutiques essentiels et appréciés.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.1. En rhumatologie3.1.3. Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde

Les orthèses sont devenues moins contraignantes, le temps de port estdevenu plus court notamment pour les orthèses de repos.

Les orthèses d’activité sont aujourd’hui plus souvent des orthèses deconfort et de contention en matériau souple et élastique (rédigrip®), quedes orthèses rigides de stabilisation (poignet).

3. Indications des orthèses en fonction del’affection3.2. En neurologie périphérique3.2.1. Orthèses de repos Dans les syndromes du canal carpien modérés ou débutants sans

indication chirurgicale ou dans l’attente de la chirurgie, le port nocturned’une orthèse soit uniquement de stabilisation du poignet à 0° (pressionintracanalaire la plus faible) ou associée à une posture palmaire des MP à70° et des IP en légère flexion des doigs longs pour atténuer laténosynovite des tendons fléchisseurs peut être indiqué.

Le syndrome canalaire carpien de la grossesse constitue une indicationconsensuelle en raison de son caractère transitoire. Le port de l’orthèse estdéterminé en fonction de l’étiologie et de l’évolution clinique (de 6 semainesminimum jusqu’à 12 mois).

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.2. En neurologie périphérique3.2.2. Orthèses de suppléance Dans la paralysie radiale haute -

paralysie la plus fréquente dumembre supérieur - l’attitudecaractéristique est la déformation encol de cygne avec perte del’extension du poignet et desmétacarpo-phalangiennes. L’orthèsea pour but de stabiliser le poigneten position d’extension et d’ouvrir lamain en suppléant à l’extensiondes métacarpo-phalangiennes desdoigts longs et du pouce.

Orthèses identiques dans lesatteintes C7 et TSP (faisceau post.)

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.2. En neurologie périphérique3.2.2. Orthèses de suppléance

Orthèse Chapel - Hill

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.2. En neurologie périphérique3.2.2. Orthèses de suppléance Dans la paralysie radiale basse l’extension du poignet est

conservée, l’extension des métacarpo-phalangiennes des doigtslongs et du pouce est déficitaire. L’orthèse a pour but de supléer laperte d’extension des MP.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.2. En neurologie périphérique3.2.2. Orthèses de suppléance Dans la paralysie ulnaire, l’orthèse a pour but de réduire la griffe des

4ème et 5ème doigts. C’est une orthèse de limitation d’amplituded’extension des MP des deux derniers doigts. Elle évite la déformation desMP en hyper extension, elle permet de mieux étendre P2, P3 des IV et V etd’enrouler plus complètement les IV et V par flexion préalable des MP. Ellelaisse libre la flexion des doigts, c’est une orthèse d’activité.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.2. En neurologie périphérique3.2.2. Orthèses de suppléance

Dans la paralysie du médian, l’orthèse a pour but desuppléer à l’opposition du pouce, c’est une orthèsedynamique composite faite de lycra, matériauxthermoformables et néoprène.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.2. En neurologie périphérique3.2.2. Orthèses de suppléance Dans la paralysie médio-ulnaire, l’orthèse associe une limitation

d’amplitude d’extension des MP des doigts longs, pour la réductionde la griffe, à une suppléance de l’opposition du pouce.

Orthèses identiques dans les atteintes C8-T1 et TSAI (faisceau médial)

3. Indications des orthèses en fonction de l’affection

3.2. En neurologie périphérique3.2.2. Orthèses de posture Malgré le traitement préventif, des rétractions tendineuses et

capsuloligamentaires peuvent se développer (surtout s’il existedes lésions tendineuses associées), entrainant unenraidissement articulaire : des orthèses de posture dynamiqueen flexion, en extension ou en écartement de premièrecommissure sont réalisées afin de récupérer les limitationd’amplitude.

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3. En traumatologie

Les orthèses de main et de poignet sont très utilisées dansle traitement des lésions traumatiques, particulièrementdes tendons, le plus souvent en complémentarité avec lesréparations microchirurgicales. Elles font partie intégrante duprogramme de rééducation comportant une mobilisationprécoce sans contrainte et un apprentissage d’auto-mobilisations exigeant l’éducation du patient (2 jours le plussouvent)

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3. En traumatologie3.3.1. Orthèses de repos = orthèses de stabilisation

Elles sont mises en place chaque fois que l’on se trouve enprésence de douleur ou d’instabilité, d’oedème, afin de préserverl’utilisation du reste de la main ou du membre supérieur.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3. En traumatologie3.3.1. Orthèses de repos = orthèses de stabilisation Elles sont utilisées dans les suites du traitement orthopédique

d’une fracture, au lever d’une immobilisation stricte, ou dansles lésions ligamentaires ou articulaires (lésions complexes).

3. Indications des orthèses en fonction de l’affection

Dans les sections des tendons fléchisseurs des doigts,plusieurs techniques de rééducation sont possibles avec unepréférence pour les mobilisations précoces protégées actives(globales protègées, méthode de Strickland) et / ou passive(méthode de Duran) ou activo passive (méthode de Kleinert).Quelque soit la méthode utilisée, la suture tendineuse doittoujours être protégée par une orthèse (4 semaines mini).

3.3.2. Orthèses de protection (fléchisseurs)3.3. En traumatologie

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3.2. Orthèses de protection (fléchisseurs)3.3. En traumatologie

En cas d’utilisation de la technique de Kleinert : ils’agit d’une orthèse spécifique dont le module dorsalet identique posturant le poignet à 30° de flexion etles métacarpo-phalangiennes en flexion à 60°environ.

Un rappel élastique est fixé au niveau de l’ongle etsupplée au déficit musculaire en entraînant le doigtopéré dans le sens de la flexion.

Une poulie de réflexion est mise en place surl’orthèse en fonction de l’emplacement anatomiquede la lésion tendineuse. La poulie se trouve auniveau du pli de flexion des MP des doigts longsdans l’axe du ou des doigts concernés (FCP oul’association FCP+FCS) ou de façon plusproximale dans l’axe du tubercule du scaphoïde(FCS isolé).

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3.2. Orthèses de protection (flechisseurs): J+4 sem. (5°-6° sem.)

3.3. En traumatologie

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3.2. Orthèses de protection LFP : de J. 0 à + 4sem.3.3. En traumatologie

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3.2. Orthèses de protection LFP : J + 4 sem. (5°- 6°)3.3. En traumatologie

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3.2. Orthèses de protection (extenseurs)3.3. En traumatologie

Au niveau des extenseurs, le principe de latechnique de Kleinert est utilisé àl’inverse avec un rappel élastique dans lesens de l’extension sur un poignet et desMP en discrète extension.

L’orthèse est de type bas profil etsupplée la fonction des extenseurs.

Cette technique est réservée aux lésionsassociées, favorisant la formationd’adhérences tendineuses.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3.2. Orthèses de protection (extenseurs)3.3. En traumatologie

Il s’agit le plus souvent d’une lésion isolée des extenseurs, uneimmobilisation par orthèse statique de posture en extension dupoignet et des doigts (étendue de l’orthèse variant selon les zoneschirurgicales) pendant 3 semaines peut-être suffisante.

Lésion extenseur zone 6-7

Lésion long.ext du pouce zone T2

Lésion extenseur zone 4-5

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3.2. Orthèses de protection (extenseurs) : méthode d’Evans (zones 3-4) J + 2j. à 5 sem.

3.3. En traumatologie

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3. En traumatologie3.3.3. Orthèses de posture =

orthèses de récupérationd’amplitude

Les postures statiques consistentà immobiliser en position extrêmeune articulation ou une séried’articulations. Il s’agit d’orthèsesd’inactivité.

Ecartement 1° commissure

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.3. En traumatologie3.3.3. Orthèses de posture = orthèses de récupération

d’amplitude Les postures dynamiques nécessitent l’utilisation d’un moteur :

lame de ressort (LEVAME), corde à piano, bande élastique,ressort…

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.4. En pédiatrie3.4.1. Indications multiples3.4.2. Spécificités de l’enfant3.4.3. Particularités techniques3.4.4. Exemples d’orthèses

3.4.1. Indications multiples

• Pathologies congénitales spécifiques àl’enfant- malformations- arthrogrypose

• Pathologies acquises spécifiques ou non- neurologie périphérique ou centrale- rhumatologie- traumatologie- brûlures

3.4.2. Spécificités de l’enfant

• L’enfant doit sentir sa main et l’utiliser Si atteinte bilatérale: port en alternance

• Information des familles : support écrit But et intérêt des orthèses Modalités d’application et surveillance Durée du port : jour, nuit…

• Croissance squelettique• Aggravation des anomalies• Renouvellement fréquent

3.4.3. Particularités techniques

Petite taille des segments de membre, membres potelés,reliefs mous difficiles à modeler, repères moins nets que chezl’adulte, difficultés d’assurer la correction à l’endroit voulu

o Nécessité d’une réalisation « rapide » de l’orthèseo Miniaturiser l’appareillage et le simplifier, travail sur positifo Augmenter la surface des zones d’appui

3.4.3. Particularités techniques

Maintien de l’orthèse en bonne position :Par bande élastique adhésive ou cohésive, bande velpeau,

velcros… Difficultés d’utiliser des systèmes dynamiques Fragilité cutanée : finitions, surveillance +++, mise en place

progressive Danger +++ parties amovibles

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3.4.4. Exemples d’orthèses

Anomalies des doigts : camptodactylies

Orthèse dynamique d’extension

3.4.4. Exemples d’orthèses

Hypoplasie du Pouce

Ouverture 1ère commissure

3.4.4. Exemples d’orthèsesPouce flexus adductus congénital

Orthèse boomerang

3.4.4. Exemples d’orthèsesMain botte radiale ou cubitale

Hypoplasie ou absence dʼun segment osseux anti-brachial

Orthèse de posture : correctionprogressive pour ré-axer la mainsous le squelette anti-brachial

ArthrogryposeObjectifs : acquisition de l’indépendance

Main - boucheMain - sphincterMain - aide de de marchePrises bimanuelles

3.4.4. Exemples d’orthèses 3.4.4. Exemples d’orthèses

Arthrite juvénile idiopathique

En période de poussée inflammatoire :

orthèses de repos du poignet et des doigts - rôle antalgique et de prévention des déformations - port nocturne et parfois diurne

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3.4.4. Exemples d’orthèsesArthrite juvénile idiopathique

Orthèses fonctionnelles:- stabilisation du poignet ou de la colonne du pouce- portées lors des activités, écriture…

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.5. Chez les brûlés

3.5.1. Avant épidermisation : appareillage en capacitécutanée maximale

3.5.2. Epidermisation acquise : appareillage en capacitécutanée maximale + compression

3.5.3. Séquelles

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.5. Chez les brûlés3.5.1. Avant épidermisation : appareillage en capacité

cutanée maximale ( brulure de la paume )Prévention de la rétraction cutanée et de l’hypertrophieMise en capacité cutanée maximale puis compressionOrthèse dorsale en extension de poignet 30 à 50°,hyperextension des MP

3. Indications des orthèses en fonction del’affection3.5. Chez les brûlés

• 3.5.2. Epidermisation acquise : appareillage encapacité cutanée maximale + compression

• La compression pour prévient l'apparition de cicatrice hypertrophique.L'orthèse est portée en permanence jusqu'à régression des phénomènesinflammatoires.

• Brûlure de la paume : l’orthèse précédente est complétée par une cupulepalmaire de compression.

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

• Cupule thermoformable en Orlen*• Port 23H / 24H pendant 3 mois à 6 mois• Surveillance quotidienne

3.5.3. Séquelles

3. Indications des orthèses en fonction del’affection

3.6. Traitement des cicatrices, greffes de peau

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

CONCLUSION La diversité des modules de bases, des moteurs et des

éventuelles adjonctions permettent de répondre aux objectifs deprévention et/ou de traitement et/ou de suppléance. Les orthèsesde main et du poignet interviennent à la phase d’immobilisation,de récupération ou à la phase des séquelles, que l’origine deslésions et des limitations d’activité soient traumatiques (nerfs,muscles et tendons, os et articulations, tissu cutané et sous cutané)ou rhumatologiques, inflammatoires (atteintes articulaires ettendineuses) et dégénératives.

Les orthèses de main ou de poignet, composantes importantesdes protocoles de rééducation des lésions traumatiques, opéréesou non, ont des objectifs thérapeutiques précis et adaptés dans letemps. Leur prescription, leur réalisation et leur utilisationdoivent alors être rigoureuses. La qualité des matériauxthermoplastiques et une technologie de réalisation bien codifiéepermettent d’atteindre ces objectifs. L’appareillage sur mesurepar moulage des thermoplastiques constitue la méthode dechoix. L’expérience et la spécialisation des équipes estreconnue comme essentielle dans ce champ d’activité.

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage

D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009