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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et Système nerveux périphériqueNancy :5-6-7 juin 2006Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien

Titre : Neuropathie diabétique, problèmes pratiques

Auteurs : J-B. PIÉRA, G. ROBAIN, S. RENARD-DENIEL

© Cofemer 2006 et l’auteurTous droits réservés

Neuropathie diabétique,Neuropathie diabétique,problèmes podologiquesproblèmes podologiques

pratiquespratiquesJ-B. PiéraJ-B. Piéra

G. RobainG. Robain

S. Renard-DenielS. Renard-Deniel

Limoges Juin 2006

Groupe hospitalier Charles Foix - Jean Rostand, Ivry sur Seine

Pied diabétiquePied diabétiqueun problème de santé publiqueun problème de santé publique

15% des diabétiques auront15% des diabétiques aurontune ulcération du piedune ulcération du pied

10% des hospitalisés le sont10% des hospitalisés le sontpour une pathologie du piedpour une pathologie du pied

10% des diabétiques seront10% des diabétiques serontamputésamputés

Cicatrisation dCicatrisation d’’ulcération :ulcération :

10 00010 000!!

2% des dépenses totales de2% des dépenses totales desantésanté

Maux perforants plantaires:localisation expliquée par un trouble morpho-statiques

Ulcères du pied Ulcères du pied

Prévalence entre 5 et 10%Prévalence entre 5 et 10%

Incidence annuelle entre 1 et 4%Incidence annuelle entre 1 et 4%

Risque de récidive après guérison :70%Risque de récidive après guérison :70%

Risque de décès, en cas dRisque de décès, en cas d’’ulcère, multipliéulcère, multipliépar 2,4par 2,4

Pied diabétique:une prise enPied diabétique:une prise encharge multidisciplinaire obligatoirecharge multidisciplinaire obligatoire

Rôle essentiel duRôle essentiel dumédecin de MPRmédecin de MPR

Qui doit êtreQui doit êtrecompétent encompétent enpodologiepodologie

Savoir sSavoir s’’entourer deentourer detechnicienstechniciens

Travailler en réseauTravailler en réseau

Rôles du médecin de MPRRôles du médecin de MPR

Participer au dépistage,examen cliniqueParticiper au dépistage,examen clinique……

Affiner le bilan clinique,notammentAffiner le bilan clinique,notammentneurologiqueneurologique

Comprendre les troubles morphostatiquesComprendre les troubles morphostatiques

des pieds +++des pieds +++

Éduquer le patient Éduquer le patient ……

Et prescrire +++Et prescrire +++

Bon courage docteur !

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PrescrirePrescrire……

Les médicaments, les examensLes médicaments, les examenscomplémentairescomplémentaires……Les soins de pédicurieLes soins de pédicurieLes soins infirmiers, les pansementsLes soins infirmiers, les pansementsLe chaussage adapté, la déchargeLe chaussage adapté, la déchargeLes orthèses plantairesLes orthèses plantairesLes orthoplastiesLes orthoplastiesLes chaussuresLes chaussures thérapeutiques thérapeutiqueset autres appareils et autres appareils ……

Évaluer Évaluer ……

Suivi cliniqueSuivi clinique

Examens complémentaires «Examens complémentaires « classiquesclassiques » »

Évaluation sophistiquée ,baropodométrieÉvaluation sophistiquée ,baropodométriepar exemplepar exemple

La prise en charge,par qui ?La prise en charge,par qui ?

Le médecin traitantLe médecin traitant……

Le diabétologue:Le diabétologue:

traitements spécifiques du diabètetraitements spécifiques du diabète……

éducationéducation

hospitalisation spécialisée ++hospitalisation spécialisée ++

réseau avec: chirurgien réseau avec: chirurgien vasculaire,neurologue, podologuevasculaire,neurologue, podologue

La consultation de podologieLa consultation de podologie

Incorporée ou non au service deIncorporée ou non au service dediabétologiediabétologieRéunissant une équipeRéunissant une équipe

la plus complète possible la plus complète possibleMédecin «Médecin « podologuepodologue » »Infirmier compétentInfirmier compétentPédicure-podologuePédicure-podologuePodo-orthésistePodo-orthésiste

Dans des locaux adaptésDans des locaux adaptés

Le problème de santé publique :Le problème de santé publique :une prévention et une prise enune prévention et une prise en

charge encore insuffisantecharge encore insuffisante

NeuropathieArtériteSaillie médialed’un HVUlcération nécrotiquequi aurait du être évitée

Risque podologique du diabèteRisque podologique du diabèterégion Rhône-Alpes,en 2003,région Rhône-Alpes,en 2003,V. NOIRY,E.SCHORLE médecins conseilsV. NOIRY,E.SCHORLE médecins conseils

Ensemble des diabétiques type 1 ou 2 deEnsemble des diabétiques type 1 ou 2 dela région,plus de 60 ans,plus de 10 ans dela région,plus de 60 ans,plus de 10 ans dediabètediabète

Tirage aléatoire,convocation,examen parTirage aléatoire,convocation,examen parles médecins conseils chargés du grandles médecins conseils chargés du grandappareillage, à domicile si nécessaireappareillage, à domicile si nécessaire

371 examinés,sur les 478 convoqués371 examinés,sur les 478 convoqués

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371 patients examinés371 patients examinés ( 196 hommes, 175 femmes )( 196 hommes, 175 femmes )

ancienneté moyenne du diabète: 18 ansancienneté moyenne du diabète: 18 ans

49% ont «49% ont « un pied à risqueun pied à risque » » Neuropathie : 37% Neuropathie : 37% Artériopathie: 18% Artériopathie: 18% Ulcérations: 3%,amputations :1% Ulcérations: 3%,amputations :1% Facteurs podologiques aggravants 58% Facteurs podologiques aggravants 58% troubles trophiques :36%troubles trophiques :36%

déformations :30% déformations :30% troubles statiques :22% troubles statiques :22%

Cumul des facteurs de risques Cumul des facteurs de risques

Connaissance des risques par lesConnaissance des risques par lespatientspatients

Seulement 22% évoquent leur fragilité desSeulement 22% évoquent leur fragilité despieds,infection,amputationpieds,infection,amputation

La grande majorité nLa grande majorité n’’a pas conscience dua pas conscience durisque podologique et ne prend pas lesrisque podologique et ne prend pas lesprécautions élémentairesprécautions élémentaires

Fréquence de lFréquence de l’’examen des piedsexamen des pieds

39% des patients déclarent que leurs39% des patients déclarent que leurspieds npieds n’’ont jamais été examinés paront jamais été examinés parleur(s) médecin(s)leur(s) médecin(s)29% ont bénéficiés d29% ont bénéficiés d’’un examen au moinsun examen au moinsannuelannuelLa fréquence dLa fréquence d’’examen des pieds est bienexamen des pieds est bieninférieure à celle des recommandations deinférieure à celle des recommandations debonnes pratiques(ALFEDIAM 2005)bonnes pratiques(ALFEDIAM 2005)On peut mieux faire!On peut mieux faire!

Les chaussures portéesLes chaussures portées

Chaussures ordinaires : 83%Chaussures ordinaires : 83%

Chaussures «Chaussures « sportsport » » ou ou pieds sensiblespieds sensibles :10%:10%

Orthèses plantaires :5%Orthèses plantaires :5%

Chaussures thérapeutiques de série ou surChaussures thérapeutiques de série ou surmesure :quelques rares exceptionsmesure :quelques rares exceptions

Chaussures le plus souvent inadaptées enChaussures le plus souvent inadaptées enforme ,taille,protection,usure forme ,taille,protection,usure ……

Rappel de lRappel de l’’essentiel du piedessentiel du pieddiabétiquediabétique

La neuropathie :La neuropathie :

ses troubles ses troublessensitifs,trophiques,moteurs,ostéo-sensitifs,trophiques,moteurs,ostéo-articulairesarticulaires

LL’’artériopathie,facteur de gravitéartériopathie,facteur de gravité

Des déformations du piedDes déformations du pied

LL’’aggravation par des soins inadaptés!aggravation par des soins inadaptés!

DD’’où loù l’’infectioninfection……

Physiopathogénie de laPhysiopathogénie de laneuropathieneuropathie

Perturbation métabolique intra-neuronalePerturbation métabolique intra-neuronalesous lsous l’’effet de leffet de l’’hyperglycémiehyperglycémie!! Accumulation de sorbitolAccumulation de sorbitol

!! Déficit en myo-inositolDéficit en myo-inositol

!! Stress oxydantStress oxydant

Micro angiopathie des vasa-nervorumMicro angiopathie des vasa-nervorum

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La neuropathie : des troubles La neuropathie : des troublessensitifs,trophiques,moteurssensitifs,trophiques,moteurs

Atteinte en premier des fibres longues etAtteinte en premier des fibres longues etde petit diamètrede petit diamètreTopographie distale, symétriqueTopographie distale, symétrique……Atteinte végétativeAtteinte végétative!! DyshidroseDyshidrose!! Ouverture des shunts artério-veineux Ouverture des shunts artério-veineux !!

ischémie cutanéeischémie cutanée!! ArthropathiesArthropathies!! OstéolysesOstéolyses

Une symptomatologie silencieuseUne symptomatologie silencieuse

DouleursDouleursneuropathiquesneuropathiquesinconstantesinconstantes

Constitution lente deConstitution lente dedéformations dudéformations dupied,orteils en griffepied,orteils en griffe

Révélation par uneRévélation par unecomplicationcomplication

Les cors : une source de plaies!Les cors : une source de plaies!

Hyperkératose limitéeHyperkératose limitée

toute saillie, orteils principalementtoute saillie, orteils principalement

Complications :Complications :

hématome,plaie,bursite,infection hématome,plaie,bursite,infection…… bursite

hématome plaieCor dorsal

Cor de lCor de l’’espace interdigitalespace interdigital«« oeil de perdrixoeil de perdrix » »

Hyperkératose macéréeHyperkératose macérée

Cause : pression interdigitaleCause : pression interdigitale

Siège : en regard des articulationsSiège : en regard des articulations

Complication: ostéo-arthriteComplication: ostéo-arthrite

Complication fréquente des cors :Complication fréquente des cors :la bursitela bursite

TuméfactionTuméfaction

Ouverture : écoulement, pusOuverture : écoulement, pus

Extension de lExtension de l’’ infection : ostéoinfection : ostéoarthrite ,etc.arthrite ,etc.

Ou guérison siOu guérison si……

Les durillonsLes durillons

LocalisationLocalisation

sous les têtes sous les têtes

métatarsiennes métatarsiennes

Explication par unExplication par untrouble statiquetrouble statique

Risque de mal perforantRisque de mal perforant

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Du durillon au mal perforantDu durillon au mal perforantplantaireplantaire

Trouble statiqueTrouble statique

HyperappuiHyperappui

DurillonDurillon

HématomeHématome

DécollementDécollement

Plaie infectéePlaie infectée

Mal perforantMal perforantplantaireplantaire

Les phlyctènesLes phlyctènes

Révélation dRévélation d’’uneuneneuropathieneuropathie

Pratique du judo !

Quelques points importants deQuelques points importants dell’’examen cliniqueexamen clinique

Le bilan de la sensibilitéLe bilan de la sensibilité

La motricité sans oublier les intrinsèquesLa motricité sans oublier les intrinsèques

Les troubles trophiquesLes troubles trophiques!! La peau : sudation, plaiesLa peau : sudation, plaies……..

!! Les phanèresLes phanères

!! LL’’amyotrophieamyotrophie

!! LL’œ’œdème neurotrophiquedème neurotrophique

Les troubles ostéoarticulairesLes troubles ostéoarticulaires

Dépister une hypoesthésie !Dépister une hypoesthésie !Exemple du test au monofilamentExemple du test au monofilament

10 g type Semmes-Weinstein10 g type Semmes-Weinstein

Appliqué sous lAppliqué sous l’’avant pied : technique stricte, scoreavant pied : technique stricte, score

Mono filaments 75 g et 10 g

Mode dMode d’’emploiemploidu monofilament de 10gdu monofilament de 10g

Appliquer perpendiculairement jusquAppliquer perpendiculairement jusqu’à’àcourburecourbure……!! Pulpe GOPulpe GO!! Tête M1Tête M1!! Tête M5Tête M5

Pour chaque point, 2 applications (durée 1,5Pour chaque point, 2 applications (durée 1,5seconde) et 1 leurreseconde) et 1 leurre

"" score sur 9, score sur 9, diagnostic de neuropathie si < 5 et risque diagnostic de neuropathie si < 5 et risque

dd’’ulcérationulcération

Sensibilité, souplesse, motricitéSensibilité, souplesse, motricité……

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Les ulcérations:intrication desLes ulcérations:intrication desmécanismesmécanismes

DIABETE

NEUROPATHIE

TROUBLES MORPHOSTATIQUES

RAIDEURS - DEFORMATIONS

MOTRICE SENSITIVE VEGETATIVE

AtrophieMusculaireDéformations

Insensibilité du pied

Troubles de la sudationFragilité du pied

MICRO TRAUMATISMES

• Hyperpressions• Frottement• Cisaillement

INSUFFISANCE

VASCULAIRE

• Poursuite des microtraumatismes• Soins inadaptés• Infection et extension de l’infection• Extension des troubles statiques,• Arthropathies

AGGRAVATION

LL’’artériopathie diabétiqueartériopathie diabétique

Association avec laAssociation avec laneuropathie 80%neuropathie 80%MacroangiopathieMacroangiopathieprépondéranteprépondérante!! AthéromatoseAthéromatose!! Médiacalcose, rigiditéMédiacalcose, rigidité!! Claudication?Claudication?

MicroangiopathieMicroangiopathie!! Fragilité cutanéeFragilité cutanée!! Lenteur deLenteur de

cicatrisationcicatrisation

Artérite,hémiplégie, escarres…

Artériopathie : examen cliniqueArtériopathie : examen clinique

PoulsPouls

Couleur etCouleur ettempérature cutanéestempérature cutanées

Test de recolorationTest de recolorationde la pulpe de lde la pulpe de l’’halluxhallux

DopplerDoppler

Exploration en milieuExploration en milieuspécialisé (TcPO2spécialisé (TcPO2……))

GravitéGravité……

Pied chaud, secPied chaud, sec

Hypo, anesthésieHypo, anesthésie

Réflexes abolisRéflexes abolis

Amyotrophie des intrinsèquesAmyotrophie des intrinsèques

Fréquence des déformationsFréquence des déformations

Ulcérations dUlcérations d’’appuiappui

Pouls normaux ouPouls normaux ouhyperpulsatilitéhyperpulsatilité

Complications neurotrophiquesComplications neurotrophiques!! MPPMPP

!! arthropathiearthropathie

Pied froid, dépilé, atrophiquePied froid, dépilé, atrophique

Sensibilité normaleSensibilité normale

Réflexes normauxRéflexes normaux

Muscles normauxMuscles normaux

Pas de déformationPas de déformation

Pas dPas d’’ulcérationulcération

Abolition des poulsAbolition des pouls

Complications artériellesComplications artérielles!! Ischémie aiguëIschémie aiguë

!! GangrèneGangrène

NEUROPATHIENEUROPATHIE ARTERIOPATHIEARTERIOPATHIE

LL’’infectioninfection

Baisse immunitaireBaisse immunitaire

Risque dépendantRisque dépendantdu degrédu degrédd’’hyperglycémiehyperglycémie

Multiples portesMultiples portesdd’’entréesentrées

Soins inadaptésSoins inadaptés

Bursite infectée

Les aspects cliniques de lLes aspects cliniques de l’’infectioninfection

IndolenceIndolence

Cor, bursite, ostéo-arthriteCor, bursite, ostéo-arthrite

Ongle incarné, onyxis,Ongle incarné, onyxis,périonyxis, chute de lpérionyxis, chute de l’’ongleongle

Durillon, MPP Durillon, MPP !! ostéo- ostéo-arthrite métatarso-arthrite métatarso-phalangiennephalangienne

Bursite de lBursite de l’’HV, ostéo-HV, ostéo-arthritearthrite

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Les arthropathies diabétiquesLes arthropathies diabétiques Fracture ostéo-arthropatique duFracture ostéo-arthropatique du55èmeème métatarsien métatarsien

Une affection podologique voisine :Une affection podologique voisine :ll’’acropathie ulcéro-mutilanteacropathie ulcéro-mutilante

ostéolyse

La prévention:en fonction du risqueLa prévention:en fonction du risque4 grades4 grades

Prévention : Classification du risque de lésionPrévention : Classification du risque de lésion

Équipe spécialiséeÉquipe spécialisée

"" Effet validé" 25" 25Antécédent dAntécédent d’’amputationamputation

ou dou d’’ulcération du piedulcération du piedGrade 3Grade 3

Bilan podologique tousBilan podologique tousles 2 moisles 2 mois

OrthèsesOrthèses

Chaussures piedsChaussures piedssensibles,sensibles,thérapeutiquesthérapeutiques

" 10" 10

NeuropathieNeuropathie

+déformation+déformation

Ou artériteOu artérite

Grade 2Grade 2

Examen à chaqueExamen à chaqueconsultationconsultation

ÉducationÉducation

" 5" 5Neuropathie sensitiveNeuropathie sensitiveGrade 1Grade 1

Examen annuelExamen annuel110 neuropathie0 neuropathie

0 artérite0 artérite

± ± Déformation du piedDéformation du pied

Grade 0Grade 0

Prise en chargePrise en chargeRisque deRisque delésionlésion

DéfinitionDéfinitionGradeGradePrincipaux conseilsPrincipaux conseils

Examinez chaque jour vosExaminez chaque jour vospiedspieds

Ne marchez jamais piedsNe marchez jamais piedsnusnus

Passez la main dans vosPassez la main dans voschaussureschaussures

Faites-vous couper lesFaites-vous couper lesongles par un pédicure-ongles par un pédicure-podologuepodologue

En cas de lésion, avertissezEn cas de lésion, avertissezimmédiatement votreimmédiatement votremédecinmédecin……

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La prise en charge :La prise en charge :nécessairement pluridisciplinairenécessairement pluridisciplinaireMédecin traitantMédecin traitant

DiabétologueDiabétologue

PodologuePodologue

Autres médecinsAutres médecinsspécialistesspécialistes

InfirmierInfirmier

Autres thérapeutes :Autres thérapeutes :podo-orthésiste,podo-orthésiste,kinésithérapeutekinésithérapeute

Une équipe qui sait se prendre en charge!

Les mesures générales :Les mesures générales : l l’é’équilibre métaboliquequilibre métabolique

Stabilisation de laStabilisation de laneuropathieneuropathie

CicatrisationCicatrisation

Prévention etPrévention ettraitement detraitement dell’’infectioninfection

Les difficultés de lLes difficultés de l’é’équilibration duquilibration dudiabètediabète

Initiation deInitiation dell’’insulinothérapieinsulinothérapieDiététique desDiététique desobèsesobèsesAlcoolismeAlcoolismeassociéassociéPathologiesPathologiesassociées : HTAassociées : HTA……Compliance duCompliance dupatientpatient

Traitement médical des douleursTraitement médical des douleursneurologiquesneurologiques

Antalgiques banalsAntalgiques banals

AntidépresseursAntidépresseurs

AntiépileptiquesAntiépileptiques

OpioïdesOpioïdes

Équilibration duÉquilibration dudiabètediabète

Prise en chargePrise en chargepsychologiquepsychologique

Contrôle de lContrôle de l’’infectioninfection

GénéralGénéral!! Staphylo méthi-Staphylo méthi-

résistant?résistant?

!! Association desAssociation desantibiotiquesantibiotiques……

!! VaccinationVaccinationantitétaniqueantitétanique

LocalLocal!! Débridement largeDébridement large

!! Drainage desDrainage descollections purulentescollections purulentes

!! Pas dPas d’’antibiotiqueantibiotiquelocallocal

La décharge : ses moyensLa décharge : ses moyens

LL’’alitementalitementLes cannesLes cannesLe fauteuil roulantLe fauteuil roulantLL’’interdiction de seinterdiction de sechausserchausserLes chaussuresLes chaussuresthérapeutiques à usagethérapeutiques à usagetemporairetemporaireLes bricolages deLes bricolages dechaussureschaussuresLa botte plâtréeLa botte plâtréeLL’’appareil de déchargeappareil de décharge

LL’’orthèse plantaireorthèse plantaireEfficacité?Efficacité?

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Prise en charge des plaiesPrise en charge des plaies

DébridementDébridementmécaniquemécanique

Quels pansementsQuels pansements

Quel encombrement?Quel encombrement?

DéchargeDécharge

Reprise de la marcheReprise de la marche

Phlyctène enlevée

Prise en charge des plaiesPrise en charge des plaies""DDébridementébridementmécaniquemécanique""QQuels pansementsuels pansements""QQuel encombrement?uel encombrement?""DDéchargeécharge""RReprise de la marcheeprise de la marche

Les étapes du pansementLes étapes du pansement Permettre la marche Permettre la marche

sans aggraver les lésionssans aggraver les lésions

Suppression de laSuppression de lasemellesemelle

Pansement intégrantPansement intégrant

un protecteur mousse un protecteur mousse

façonné par la pédicure façonné par la pédicure

podologue podologue

Du durillon au mal perforantDu durillon au mal perforant et à la guérison et à la guérison…… Les pansements les plus utilisésLes pansements les plus utilisés

Milieu humideMilieu humideRespect de la «Respect de la « soupesoupe » » cicatrisante cicatrisanteLe pansements habituelsLe pansements habituelsHydrocolloïdes: méfianceHydrocolloïdes: méfianceHydrofibresHydrofibresAlginates:méfianceAlginates:méfianceHydro cellulairesHydro cellulairesHydrogelsHydrogelsInterfacesInterfacesFilms adhésifsFilms adhésifsLes pansements élaborés:promogran,regranex..Les pansements élaborés:promogran,regranex..

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Choix du pansementChoix du pansementJPC, JPC, déc déc 2004, n°46, Dr 2004, n°46, Dr VannereauVannereau

hydrogels

hydrofibres

Pansements à l’argent

interfaces

hydrocolloïdes

hydrocellulaires

alginates

Pansements au charbon

Plaies avec zone de nécrose

Plaies sèches

Plaies peu exsudatives

Plaies très exsudatives

Plaies fibrineuses

Plaies infectées

Plaies superficiellesExtra mince

Les pansements, indications,Les pansements, indications,contre indicationscontre indications

Le pied diabétique État des lieux en 2005, Dr Richard, CHU NîmesLe pied diabétique État des lieux en 2005, Dr Richard, CHU Nîmes""UUtilisation «tilisation « circonspectecirconspecte » » alginates et hydrocolloïdes en alginates et hydrocolloïdes encas dcas d’’ulcération surinfectée chez le diabétiqueulcération surinfectée chez le diabétique""AApplication limitée des hydrogelspplication limitée des hydrogels""HHydrocellulairesydrocellulaires : sur ulcères non infectés neuropathiques : sur ulcères non infectés neuropathiquesou ou neuroischémiquesneuroischémiques""HHydrofibres, raccourcissement du temps de cicatrisation,ydrofibres, raccourcissement du temps de cicatrisation,augmentation de surface du tissu de granulationaugmentation de surface du tissu de granulation""IIntérêt des films adhésifs semi-perméables sur la douleurntérêt des films adhésifs semi-perméables sur la douleurdes neuropathies hyperalgiquesdes neuropathies hyperalgiques""LLes autres pansements, acide es autres pansements, acide hyaluroniquehyaluronique, charbon et, charbon etou argentou argent……

La pédicurie La pédicurie

En urgenceEn urgenceDe multiplesDe multiplesmoyensmoyensRôle fondamentalRôle fondamentaldans ladans lasurveillance etsurveillance etll’é’éducation duducation dupatientpatientPrise en charge?Prise en charge?

Prise en charge immédiatePrise en charge immédiate

Cause des lésions?Cause des lésions? La chaussure? La chaussure?

LL’’orthèse?orthèse?Réductibilité desRéductibilité desdéformations?déformations?

Pédicurie, protecteursPédicurie, protecteursmoussemousse

Prescrire la pédicuriePrescrire la pédicurie""PPour quel patient?our quel patient?""PPédicure-podologueédicure-podologue""MMatériel adaptéatériel adapté""RRespect des règlesespect des règlesdd’’hygiènehygiène""SSavoir passer laavoir passer lamainmain……

Les soins des onglesLes soins des ongles""OOnychausisnychausis""OOnychomycosesnychomycoses""OOngles incarnésngles incarnés""ppérionyxisérionyxis

Abcès sous onychomycose

botriomycome

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LL’’exérèse des hyperkératosesexérèse des hyperkératoses""AAu bistouriu bistouri""AAla gougela gouge""OOù sù s’’arrêter?arrêter?""PPar le patient : râpear le patient : râpeémeriémeri

LL’’efficacité des soinsefficacité des soins……""IIndiscutable!ndiscutable!""PPrévenir les lésionsrévenir les lésionssecondairessecondaires""AAssurer le suivi desssurer le suivi despatientspatients""RRépéter encoreépéter encore……

Le paddingLe padding Le chaussage du pied diabétique,Le chaussage du pied diabétique,bien des déboires!bien des déboires!

Les impératifs du chaussageLes impératifs du chaussage

Protéger le pied : modèle enveloppantProtéger le pied : modèle enveloppantNe pas blesser : tigeNe pas blesser : tigesouple,doublure,coutures à vérifiersouple,doublure,coutures à vérifierLimiter les contraintes dLimiter les contraintes d’’appui : semelleappui : semelleamortissante, mais assez rigide, relevéamortissante, mais assez rigide, relevéantérieurantérieurStabiliser lStabiliser l’’arrière piedarrière piedTenir compte des déformations +++Tenir compte des déformations +++Accueillir une orthèseAccueillir une orthèse

Les différents type de chaussageLes différents type de chaussage

Chaussures du commerce?Chaussures du commerce?

Chaussures thérapeutiques de sérieChaussures thérapeutiques de série(prescription médicale,fourniture par les podo-(prescription médicale,fourniture par les podo-orthésistes agréésorthésistes agréés

à usage permanent :exemple les à usage permanent :exemple les podiabètespodiabètes

à usage temporaire :exemple chaussures deà usage temporaire :exemple chaussures dedéchargedécharge

Chaussures thérapeutiques sur mesureChaussures thérapeutiques sur mesure

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Le chaussage duLe chaussage ducommerce:confortablecommerce:confortable Chaussures du commerceChaussures du commerce

Chaussures thérapeutiques deChaussures thérapeutiques desériesérie

Chaussures thérapeutiques surChaussures thérapeutiques surmesuremesure

Les orthèses plantairesLes orthèses plantaires

En connaîtreEn connaître!! les techniquesles techniques!! les matériauxles matériaux!! les indicationsles indications!! les limitesles limites

Qui les fait :Qui les fait :pédicures-pédicures-podologues, podo-podologues, podo-orthésistes?orthésistes?Prise en charge?Prise en charge?

Thermoformée vue inférieure

Les techniquesLes techniques

ClassiquesClassiques

ThermoforméesThermoformées

AutresAutres

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Les orthèses classiquesLes orthèses classiques""PPrise drise d’’empreinte surempreinte surphotopodographephotopodographe""RRepérage desepérage deshyperpressionshyperpressions""TTracé des élémentsracé des élémentsconstitutifsconstitutifs""ÉÉlaboration de llaboration de l’’orthèseorthèse

sans le patient sans le patient

Prise dPrise d’’empreinte pourempreinte pourthermoformagethermoformage""RR

épartition desépartition despressionspressions""CCorrection de laorrection de lastatiquestatique""AAssistancessistancefonctionnelle du piedfonctionnelle du pied

Les orthèses plantairesLes orthèses plantaires

Essai en charge sur le podoscope

Appareillage par orthèse thermoforméeAppareillage par orthèse thermoformée

Indications des orthèses plantairesIndications des orthèses plantaires

!! Corriger laCorriger lastatique?statique?

!! Répartir lesRépartir lescharges?charges?

!! Mettre enMettre endécharge?décharge?

!! Les limites existent!Les limites existent!

Prise d’empreintes

Indication des orthèses : préventionIndication des orthèses : préventiondes plaiesdes plaies

TroublesTroublesmorphostatiquesmorphostatiques

NeuropathieNeuropathiediabétiquediabétique

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Les matériauxLes matériaux

SoutenirSoutenirCorrigerCorrigerAmortirAmortirDiffuser lesDiffuser leschargescharges

Tenue dans leTenue dans letemps,temps,entretienentretien

Les orthèses plantaires thermoLes orthèses plantaires thermoformées avec inclusion de gelformées avec inclusion de gel

Podofoam + gel Silipos

Orthèses plantaires et ulcérationsOrthèses plantaires et ulcérationsdd’’appuiappui

Rôle adjuvant auxRôle adjuvant auxautres moyens deautres moyens dedéchargedécharge

Ne comptez pasNe comptez pasuniquement sur elle!uniquement sur elle!

Les éléments constitutifs dLes éléments constitutifs d’’uneuneorthèse de répartition de chargeorthèse de répartition de charge""LLa découpe! : le troua découpe! : le troudans la semelle!dans la semelle!""LL’’appui rétrocapitalappui rétrocapitalmédianmédian""LLa barre a barre rétrocapitalerétrocapitale""LL’’hémicoupole internehémicoupole interne

Évidement à la face inférieure

Quelques déboires!Quelques déboires!

NégligenceNégligence

Hygiène insuffisanteHygiène insuffisante

UsureUsure

Les orthoplasties ou orthèsesLes orthoplasties ou orthèsesdd’’orteils : un moyen thérapeutiqueorteils : un moyen thérapeutique

sous-employésous-employé

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Action des orthoplastiesAction des orthoplasties

ProtégerProtéger

RedresserRedresser

Répartir lesRépartir lespressionspressions……

Les orthoplasties : une fabricationLes orthoplasties : une fabricationcomplexecomplexe

Principe : le moulagePrincipe : le moulagestatique? dynamique?statique? dynamique?Matériaux :Matériaux :élastomères deélastomères desiliconesiliconePonçagePonçageEssayageEssayageSurveillance ++Surveillance ++EntretienEntretienHygièneHygiène

Les principes techniquesLes principes techniques""ZZones dones d’é’évidement : «videment : « leslescreuxcreux » »""ZZones dones d’’appui : «appui : « leslesbutéesbutées » », force verticale, force verticaledd’’appui de la chaussure,appui de la chaussure,réaction du solréaction du sol""MMatériaux de différentesatériaux de différentesdensités : souplesse,densités : souplesse,tolérance, résistancetolérance, résistance""MMoulage en oulage en semi-chargesemi-charge,,en décharge, enen décharge, endynamiquedynamique

butée

Butée dorsale

Butée sous pulpaire

corscors

Indications dans la neuropathieIndications dans la neuropathiediabétiquediabétique

Protection, saillieProtection, sailliedd’’orteil, interdigitaleorteil, interdigitale……

Correction dCorrection d’’une griffeune griffedd’’orteil, dorteil, d’’un halluxun halluxvalgusvalgus

PosturePosture

Les précautionsLes précautions

Pas sur une plaiePas sur une plaie(éventuellement en(éventuellement enpériphérie)périphérie)Pas de macérationPas de macérationConseils dConseils d’’utilisationutilisationSurveillanceSurveillanceAdaptation duAdaptation duchaussagechaussageCompétence duCompétence duprofessionnelprofessionnel

pincement

Stratégie dStratégie d’’appareillage parappareillage parorthoplastie en cas dorthoplastie en cas d’’infectioninfection

Premier temps :Premier temps :traitement local destraitement local desplaies (cor infecté,plaies (cor infecté,intertrigointertrigo……))

Cofemer DES DIU MPR 06.2006 15/16

16

Complément du soin local :Complément du soin local :padding et pansement adaptépadding et pansement adapté

Dans un deuxième temps :Dans un deuxième temps :orthoplastieorthoplastie

guérison

Moulage

Orthoplastie de posture poncée

La place de la chirurgieLa place de la chirurgie

Pas de chirurgie en urgence sansPas de chirurgie en urgence sanshospitalisation en milieu spécialisé,dhospitalisation en milieu spécialisé,d’’abordabordmédicalmédicalRevascularisation si ischémieRevascularisation si ischémieDébridement des ulcérations,abcèsDébridement des ulcérations,abcèsRésections osseuses à minimaRésections osseuses à minimaEn tenant compte des troublesEn tenant compte des troublesmorphostatiquesmorphostatiquesAppareillage des amputations partiellesAppareillage des amputations partielles……

En conclusion :préventionEn conclusion :prévention et développement des consultations de et développement des consultations de

podologiepodologieRepérage des patients à risques: neurologiquesRepérage des patients à risques: neurologiques…… vasculaires vasculaires……Déformés,appareillésDéformés,appareillés……Vieillis!Vieillis! Indociles Indociles……

À bientôt docteur !

BibliographieBibliographie……

ALFEDIAM, Recommandations de bonnesALFEDIAM, Recommandations de bonnespratiques pour la prévention et lepratiques pour la prévention et letraitement local des lésions des piedstraitement local des lésions des piedschez les diabétiques, 2005chez les diabétiques, 2005!! www.alfediam.orgwww.alfediam.org!! Amsterdam 1999Amsterdam 1999 http://www.diabetic-foot-consensus.com http://www.diabetic-foot-consensus.com

Le pied diabétiqueLe pied diabétiqueLivre du Dr RichardLivre du Dr Richard

Cofemer DES DIU MPR 06.2006 16/16