une neuropathie atypique
DESCRIPTION
Olivier Bourron Service diabétologie iE3M - GHPSTRANSCRIPT
Une neuropathie atypique…
Olivier Bourron
Service diabétologie
iE3M - GHPS18ème journée d’endocrinologie Métabolisme et Nutrition
Clinique
• Femme
• 32 ans
• Vétérinaire en mission au Sénégal depuis 15 jours
• Pas d’antécédents
• IMC 21,7 Kg/m2
• Syndrome polyuro-polydipsique depuis 20 jours
• - 3Kg
• Consulte pour nausées, vomissements
Clinique
• Glycémie 3,5 g/L, cétone +++
• Apparition troubles conscience
• Coma acido-cétosique
• Transfert rapide en réanimation
Clinique
• Transfert dans notre service après 10 jours
• Glycémie à l’arrivée 1,5 g/L• HbA1c à l’admission 10,6%
• AC anti GAD +++
• Mise sous insuline 0,6 UI/Kg/j• Supplémentation potassique
Clinique
• Premier examen clinique:
- Engourdissements des extrémités
- Pas d’autres anomalies
Clinique
• Examen clinique J2:
- Paresthésies mains + pieds
- Allodynie généralisée
- Anesthésie thermique
- Vision floue
- Mydriase aréactive
Clinique
• Examen clinique J3:
- Persistance de la symptomatologie
- Tachycardie sinusale à 120/mn résolutive en 24h
Clinique
• Examen clinique J5:
- Réflexe de clignement aboli
- Paralysie faciale périphérique
- Réflexe nauséeux aboli
Clinique
• IRM cérébrale + tronc cérébrale + médullaire Nles
• EMG (J3): anomalies de conduction des nerfs V et VII
• PL : pas d’anomalies
Examens complémentaires
• Pas de carences vitaminiques
• Pas d’infection virale, bacterienne, mycologique ou parasitaire
• Pas de maladies inflammatoires
Examens complémentaires
• Disparition progressive de la mydriase à J7
• Régression progressive des paresthésies et de la paralysie faciale à J9
• Disparition totale de tous les symptômes 5 mois après (HbA1c 7,5%)
Evolution
Cas clinique
Neuropathie aigue
Cas clinique
Neuropathie aigue Après normalisation glycémique rapide
Cas clinique
Atteinte végétative
Petites fibres amyéliniques
Σ et P Σ
Neuropathie aigue
-Troubles accomodation
- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie
autonome cardiaque
Après normalisation glycémique rapide
Cas clinique
Atteinte végétative
Petites fibres amyéliniques
Σ et P Σ
Polyneuropathiesensitive
Petites fibresamyéliniques
Aδ et C
Neuropathie aigue
-Troubles accomodation
- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie
autonome cardiaque
- Anesthésie thermique
- Paresthésies- Allodynie
Après normalisation glycémique rapide
Cas clinique
Atteinte végétative
Petites fibres amyéliniques
Σ et P Σ
Polyneuropathiesensitive
Petites fibresamyéliniques
Aδ et C
Atteintes nerfs craniensV, VII, X
Neuropathie aigue
-Troubles accomodation
- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie
autonome cardiaque
- Anesthésie thermique
- Paresthésies- Allodynie
- Anesthésie face- Abolition réflexe
clignement- Paralysie faciale
périphérique- Réflexe nauséeux
aboli
Après normalisation glycémique rapide
Cas clinique
Atteinte végétative
Petites fibres amyéliniques
Σ et P Σ
Polyneuropathiesensitive
Petites fibresamyéliniques
Aδ et C
Atteintes nerfs craniensV, VII, X
Neuropathie aigue
-Troubles accomodation
- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie
autonome cardiaque
- Anesthésie thermo-algique- Paresthésies
- Anesthésie face- Abolition réflexe
clignement- Paralysie faciale
périphérique- Réflexe nauséeux
aboli
Après normalisation glycémique rapide
Amélioration progressive Avec le maintien du bon
contrôle glycémique
Insulin neuritisDéfinition
Neuropathie algique aigue après normalisationrapide de la glycémie, initialement décrite aprèsinitiation d’un traitement par insuline.
Caravati CM, Va Med Mon, 1933
Insulin neuritisTerrain
- Intialement décrite sous insuline mais maintenant biendocumentée sous ADOEllenberg M, Am J Med Sci, 1958
- Tous les types de diabèteTesfaye S, Diabetologia, 1996 / Gibbons CH, Ann neurol 2010
- Normalisation rapide de la glycémie• Diminution rapide de la glycémie• Baisse rapide de l’HBA1c
- Pas de perte de poids ni d’AEG
Insulin neuritisEpidémiologie
- Rare
- 10 case reports recensés dans pub med
- Sans doute sous-estimé
Insulin neuritisPhysiopathologie
Baisse de la glycémie rapideHyperinsulinémie relative
axonopathie
Neuropathie périphérique +/-
autonome
↓ flux nutritif neural
Insulin neuritisPhysiopathologie
Baisse de la glycémie rapideHyperinsulinémie relative
axonopathie
Apoptose neuronale
Neuropathie périphérique +/-
autonome
HIF-2α
↓ flux nutritif neural
Insulin neuritisPhysiopathologie
Baisse de la glycémie rapideHyperinsulinémie
axonopathie
Apoptose neuronale
Shunt artério-veineux
épineuraux
Hypoxie endoneurale
« vol vasculaire »
Néovascularisation
Neuropathie périphérique +/-
autonome
HIF-1α
HIF-2α
↓ flux nutritif neural
↓ flux nutritif neural
Insulin neuritisPhysiopathologie
Anatomie normale d’un nerf sural
Veine
Artère
Tesfaye, S. Diabetologia 1996
Insulin neuritisPhysiopathologie
Appauvrissement réseau artériel
Tesfaye, S. Diabetologia 1996
Insulin neuritisPhysiopathologie
Artère
Artère
Veine
Shunt artério-veineux
Appauvrissement réseau artérielTortuosité artérielle
Shunt artério-veineuxTesfaye, S. Diabetologia 1996
Insulin neuritisPhysiopathologie
Fin réseau artériel épineuralNéovaisseaux
Néovaisseaux
Tesfaye, S. Diabetologia 1996
Insulin neuritisPhysiopathologie
HypoglycémieOu
hyperinsulinisme ?
Insulin neuritisPhysiopathologie
Insuline + glucose hyperglycémie
Rat + streptozotocine
Kihara, M. Am J Physiol 1994
Insuline contrôle glycémique
Rat + streptozotocine
Insulin neuritisPhysiopathologie
Insuline + glucose hyperglycémie
Rat + streptozotocine
Oxygène endoneural?flux vasculaire neural?
Non altérés
Kihara, M. Am J Physiol 1994
Insulin neuritisPhysiopathologie
Insuline contrôle glycémique
Rat + streptozotocine
Oxygène endoneural?flux vasculaire neural?
- Diminution Oxygène endoneural- Diminution du flux
vasculaire neural- Shunt artério-veineux
Kihara, M. Am J Physiol 1994
Insulin neuritisPrésentation clinique
- Polyneuropathie sensitive à prédominance distale (petites fibres) / recrudescence nocturne
• Paresthésies en gants ou en chaussettes, dysesthésies douloureuses des extrémités ou du tronc, allodynie (80%), douleurs généralisées (30%)
• Souvent sans troubles sensitifs objectivables
- Neuropathie végétative (petites fibres) (70%)
- Atteinte nerfs crâniens rare
- Dépression associée fréquente
- Pas d’atteinte motrice
- Apparaît au plus tard dans les 6 semaines qui suivent l’équilibre glycémique agressif
Insulin neuritisTraitement
• Prévention
- Pas de rééquilibration glycémique rapide
Insulin neuritisTraitement
• Traitement symptomatique:
- Traitement antalgique « classique »
mais souvent peu efficace
(Lidocaïne locale, tricycliques, anti-dépresseurs mixtes,
anti-épileptiques, morphiniques)
- Mesures associées (traitement gastroparésie, traitement hypotension,…)
Insulin neuritisTraitement
• Rassurer le patient
• Evolution spontanément favorable (<10 mois)
• Ne pas considérer le patient comme psychiatrique
Y penser +++
Conclusion
Vitesse d’obtention de l’objectif d’HBA1c
Risque de survenue ou d’aggravation
d’une neuropathie
Conclusion