Revue g�en�erale

DOI of or1Departme

Science and Te2Departme

University of Sof China.

CorrespondSurgery, UniTechnology, MRepublic of Ch

Ann Vasc Surhttp://dx.doi.or� Annals of V�Edit�e par ELS

754

Thrombolyse dirig�ee par cath�eterpour thrombose veineuse profondeilio-f�emorale aigu€e

Fang Liu,1 Ping L€u,2 Bi Jin,2 Hubei Province, People’s Republic of China

Les patients ayant une thrombose veineuse profonde ilio-f�emorale aigu€e pr�esentent souventdes complications post-thrombotiques s�ev�eres r�esultant de l’obstruction veineuse et del’insuffisance valvulaire. L’anti-coagulation conventionnelle pr�evient l’extension du thrombus, lesembolies pulmonaires fatales et la r�ecidive de thrombose veineuse profonde mais elle peutdifficilement r�eduire les complications post-thrombotiques. Une importante question concernantle traitement de ces patients est de savoir si l’extraction pr�ecoce du thrombus r�eduit de mani�eresignificative la morbidit�e post-thrombotique. Cet article introduit principalement le rationnel et lespreuves supportant l’extraction pr�ecoce du thrombus en cas de thrombose veineuse profondeilio-f�emorale aigu€e et le d�eveloppement et statut actuel de la thrombolyse et thrombectomiepercutan�ee suppl�ementaire dirig�ee par cath�eter et de la thrombectomie m�ecanique percutan�eeadjuvante ou de la thrombolyse pharmaco-m�ecanique qui sont habituellement le traitementde premi�ere ligne pour l’extraction pr�ecoce du thrombus aigu des veines proximales dumembre. De plus, nous avons bri�evement introduit le d�eveloppement de nouveaux agentspharmacologiques.

INTRODUCTION

La majorit�e des cliniciens savent que la recomman-

dation standard pour traiter les patients ayant

une thrombose veineuse profonde (TVP) aigu€e et

la th�erapie anti-thrombotique commence par l’h�e-parine et relay�ee par une anticoagulation orale par

la warfarine. Bien que ce traitement anticoagulant

pr�evient l’extension du thrombus, la survenue

d’embolie pulmonaire fatale et la r�ecidive de TVP, il

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.12.002.

nt of Radiology, Union Hospital, Huazhong University ofchnology, Hubei Province, People’s Republic of China.

nt of Vascular Surgery, Union Hospital, Huazhongcience and Technology, Hubei Province, People’s Republic

ance : Ping L€u, MD, PhD, Department of Vascularon Hospital, Huazhong University of Science andailbox 149, Wuhan 430022, Hubei Province, People’sina, E-mail: lv_ping.2008@yahoo.com.cn

g 2011; 25: 707-715g/10.1016/j.acvfr.2012.09.007ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

n’est pas tr�es utile pour r�eduire les complications

post-thrombotiques de la TVP aigu€e qui r�esulte de

l’obstruction veineuse persistante et de la destruc-

tion de la fonction valvulaire.

On peut intuitivement penser que l’ablation

pr�ecoce du thrombus de larges veines et la pr�even-tion de r�ecidive de la thrombose chez les patients pr�e-sentant une TVP aigu€e permettraient de r�eduiresignificativement leur morbidit�e post-thrombotique.

L’extraction pr�ecoce du thrombus pourrait �egale-ment pr�evenir certains des effets d�el�et�eres de

l’inflammation des parois de la veine. Les patients

ayant une TVP ilio-f�emorale souffraient d’une

morbidit�e post-thrombotique plus s�ev�ere que ceux

ayant une TVP sous-inguinale. Ils avaient �egalement

un �etat fonctionnel alt�er�e ( p ¼ 0,02) et un role

( p ¼ 0,033), une sant�e g�en�erale ( p ¼ 0,001), une

fonction sociale ( p ¼ 0,047) et une fonction mentale

( p ¼ 0,043) alt�er�es en comparaison au groupe con-

trole.1 Ces patients repr�esentent un sous-groupe

valide de patients qui peuvent raisonnablement etre

propos�e pour une strat�egie d’extraction du thro-

mbus. Les patients ayant une TVP ilio-f�emorale sans

Vol. 25, No. 5, 2011 TDC pour TVP ilio-f�emorale aigu€e 755

contre-indication �a la thrombolyse se voient offrir

une thrombolyse dirig�ee par cath�eter (TDC), habi-

tuellement en conjonction avec des techniques

pharmaco-m�ecaniques techniques avec ou sans pro-

c�edure adjuvante tels l’angioplastie et le stenting. Aucontraire, les patients qui ont une contre-indication �ala thrombolyse ouqui ne peuvent avoir de navigation

par cath�eter ou une thrombolyse ad�equate sont

convenablement s�electionn�es pour etre trait�es par

thrombectomie chirurgicale avec une fistule art�erio-veineuse temporaire. Par la suite, un traitement anti-

coagulant pr�ecoce et �a long terme est important pour�eviter les r�ecidives de TVP.

Cet article va principalement introduire le ration-

nel et les preuves supportant l’extraction pr�ecoce duthrombus en cas de TVP ilio-f�emorale aigu€e et le

d�eveloppement et le statut actuel de la TPC et

des proc�edures m�ecaniques percutan�ees adju-

vantes, de thrombectomie ou de thrombolyse phar-

maco-m�ecanique. De plus, nous avons bri�evement

introduit le d�eveloppement de nouveaux agents

pharmacologiques. La prise en charge des st�enosesr�esiduelles par angioplastie �a ballonnet ou stenting

de la veine ilio-f�emorale et les soins des patients

pr�esentant des TVP ilio-f�emorales aigu€es apr�es TVPincluant des probl�emes d’anti-coagulation, d’ambu-

lation et de bandage compressif ont d�ej�a �et�e discut�esailleurs.2-7

BASES TH�EORIQUES DE L’EXTRAC-TION PR�ECOCE DU THROMBUS

Les principaux buts du traitement des TVP sont : (1)

stopper l’�evolution du thrombus, (2) pr�evenir la

fissuration du thrombus et sa mobilisation vers

les poumons (embolie pulmonaire), (3) r�eduirele risque de r�ecidive de la TVP et (4) pr�evenirles complications �a long terme de la TVP (insuffi-

sance veineuse chronique ou syndrome post-

thrombotique [SPT]). Bien que le traitement

anti-thrombotique puisse accomplir ces trois

pr�ec�edents buts, il ne contribue quasiment pas au

dernier. Un total de 20 patients a �et�e examin�er�eguli�erement sur une p�eriode de 5 ans apr�es avoirpr�esent�e une thrombose ilio-f�emorale aigu€e, trait�eepar anti-coagulation conventionnelle. Bien que le

retour veineux se soit continuellement am�elior�eapr�es la thrombose ilio-f�emorale, la comp�etencevalvulaire et la fonction de pompe musculaire ont�et�e constamment pathologique, cr�eant une s�ev�erehypertension ambulatoire veineuse du pied (>60

mm Hg) qui pourrait r�esulter de s�equelles post-

thrombotiques.8 Une TVP ilio-f�emorale �etaitassoci�ee avec une augmentation des pressions

compartimentaires qui pourraient occasionner la

survenue d’une gangr�ene et une perte du membre.

Selon les modifications de la physiologie vei-

neuse, les r�esultats cliniques apr�es une TVP peuvent

etre divis�es en quatre sous-groupes : ceux ayant une

obstruction d�etectable ou une insuffisance valvu-

laire ; ceux n’ayant qu’une obstruction ; ceux

n’ayant qu’une insuffisance valvulaire et ceux

ayant une obstruction et une insuffisance valvulaire

distale. Cependant, les patients et certains m�edecinsn’appr�ecient pas souvent que la thrombose veineuse

proximale y compris lorsqu’elle est partiellement

recanalis�ee et/ou suppl�e�ee par la circulation col-

lat�erale et peut �egalement conduire au

d�eveloppement d’une insuffisance progressive des

valves distales r�esultant en un reflux. Ceci a �et�econfirm�e par l’�etude de Akesson et coll., qui ont

montr�e que le reflux veineux se d�et�eriorait avec le

temps ( p < 0,05).8 Johnson et coll. ont analys�e les

variations dans le syst�eme veineux profond et le

d�eveloppement de SPT apr�es un �episode de TVP

aigu€e chez 78 patients pendant un �a 6 ans (m�ediane,3 ans) et ont montr�e que les membres ayant un SPT

avaient plus de trois fois de risques d’avoir un reflux

combin�e �a une obstruction que les membres sans

SPT (odds ratio ¼ 3,5 ; intervalle de confiance �a95% ¼ 1,4 ; 8,6).9 Il a �et�e clairement montr�e que la

combinaison de l’obstruction veineuse et de

l’insuffisance valvulaire �etait �etroitement reli�ee au

d�eveloppement du SPT et il semble raisonnable que

les patients tirent un b�en�efice �a long terme lorsque

le thrombus a �et�e extrait des larges veines et que la

rethrombose a �et�e pr�evenue. L’interaction syner-

gique entre la thrombose et l’inflammation pari�etaleveineuse r�esulte en des modifications de la paroi

veineuse qui contribuent �a endommager cette paroi

veineuse et les valves veineuses et �a la constitution

du thrombus,10 l’extraction pr�ecoce du thrombus

pouvant �egalement interrompre certains des effets

d�el�et�eres de l’inflammation pari�etale veineuse.

Il y a trois options pour pratiquer l’extraction d’un

thrombus aigu localis�e dans les veines proximales du

membre : (1) TDC, (2) TDC et TPC par l’un des nom-

breux dispositifs m�ecaniques (TDC + TPC) et (3)

thrombectomie chirurgicale. Le traitement de pre-

mi�ere intention est habituellement le TCD ou une

combinaison avec le TPC (TDC + TPC), avec ou

sans angioplastie ou stenting. En cas de contre-

indication �a la thrombolyse ou d’�echec de naviga-

tion du cath�eter ou de thrombolyse ad�equate �al’aide de ces techniques, la thrombectomie chi-

rurgicale combin�ee �a la r�ealisation d’une fistule

art�erio-veineuse temporaire pourrait etre utilis�eecomme une alternative chez des patients soi-

gneusement s�electionn�es.

Tableau I. Perm�eabilit�e de la veine iliaque�evalu�ee par angiographie aux radionuclides apr�esun suivi de 10 ans (Plate et coll., 199716)

Groupes trait�es Normal St�enose Occlusion

M�edical (n ¼ 17) 29% 12% 59%

Chirurgical (n ¼ 12) 42% 42% 17%

L’angiographie par radionuclides a d�emontr�e une perm�eabilit�e

de 83% (10/12 patients) dans le groupe chirurgical et de 41%

(7/17 patients) dans le groupe m�edical. Cette diff�erence �etait

statistiquement significative (p < 0,05, test de probabilit�es

exact de Fischer).

Tableau II. Classification clinique selon la

classification Ad-Hoc �a 10 ans de suivi (Plate et

coll., 199716)

Groupestrait�es Classe 0 Classe 1-2 Classe 3-4 Classe 5-6

M�edical(n ¼ 17)

12% 12% 58% 18%

756 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire

Bien que le seuil d’utilisation diff�ere largement

entre les m�edecins, la TCD intra-thrombus pour-

rait etre raisonnablement propos�ee chez les patientsayant une TVP proximale. L’importance du traite-

ment destin�e �a �eliminer le thrombus chez les

patients ayant une TVP aigu€e proximale extensive a�et�e rappel�ee par l’American College of Chest Phy-

sicians et la Society of Interventional Radiology. En

2008, des recommandations bas�ees sur les preuvescliniques �emanant de l’American College of Chest

Physicians et de la Society of Interventional Radio-

logy ont finalement abouti �a un consensus

sugg�erant l’utilisation de la TCD pour des patients

soigneusement s�electionn�es ayant une TVP proxi-

male extensive aigu€e (par exemple TVP ilio-

f�emorale), un bon �etat g�en�eral, un faible risque

h�emorragique et une esp�erance de vie �1 an (stade

2B) et ont �egalement ajout�e qu’une thrombolyse

pharmaco-m�ecanique, pr�ef�er�ee �a la TCD isol�ee,pourrait etre effectu�ee pour raccourcir le temps de

traitement (stade 2C).11

Chirurgical

(n ¼ 13)

38% 16% 38% 8%

Classe 0 signifie aucun signe visible ou palpable de pathologie

veineuse. Une classe plus �elev�ee indique des s�equelles post-

thrombotiques plus s�ev�eres.

PREUVES EN FAVEUR DE L’EXTRAC-TION PR�ECOCE DU THROMBUS

Des �etudes exp�erimentales animales effectu�ees parCho et coll.12 et Rhodes et coll.13 ont montr�e que la

thrombolyse de la thrombose veineuse aigu€epr�eservait les valves veineuses et la fonction

endoth�eliale et pourrait r�eduire la probabilit�e �a longterme de TVP r�ecidivantes et de SPT. Ces �etudesexp�erimentales qui supportent le b�en�efice potentiel

de l’extraction pr�ecoce du thrombus. Le b�en�eficeclinique et l’extraction pr�ecoce du thrombus sont�egalement bas�es sur des preuves. Une �etude de

patients ayant une TVP aigu€e a montr�e que le refluxne semblait pas etre plus fr�equent chez les segments

pr�ec�edemment atteints par une TVP. A un an,

l’incidence de reflux dans les veines f�emorales

communes avec ou sans TVP �etait respectivement de

9/17 et 0/8 ( p ¼ 0,01).14 Des �etudes d’histoire

naturelle des TVP aigu€es ont montr�e que lorsque

survient la lyse spontan�ee du thrombus, la fonction

valvulaire �etait pr�eserv�ee, en particulier lorsque la

lyse survenait dans les un �a deux mois suivant le

diagnostic. Bien que d’autres facteurs pourraient�egalement contribuer au d�eveloppement de l’insuf-

fisance valvulaire, la recanalisation pr�ecoce �etaitimportante pour pr�eserver un TVP valvulaire chez la

plupart des patients ayant une TVP aigu€e. Le temps

moyen de lyse pour des segments avec ou sans reflux�etaient respectivement de 214 �a 474 jours et de 65 �a130 jours (valeurs de p 0,002, 0,006 et 0,04).15 Par

cons�equent, les informations apport�ees par les

�etudes cliniques �etaient en accord avec celles obte-

nues des exp�erimentations animales.

Dans une �etude prospective randomis�eecontrol�ee de 30 patients suivis pendant 10 ans apr�esune TVP ilio-f�emorale aigu€e, initialement trait�es soitpar anticoagulation conventionnelle soit par throm-

bectomie combin�ee �a la r�ealisation d’une fistule

art�erio-veineuse temporaire et �a une anticoagula-

tion, Plate et coll. ont montr�e que l’extraction

pr�ecoce du thrombus par la thrombectomie

am�eliorait la perm�eabilit�e veineuse et r�eduisaitpossiblement le reflux veineux et les s�equellespost-thrombotiques compar�es au traitement anti-

coagulant (Tableaux I, II).16 Il semble que les

patients pourraient tirer un b�en�efice apparent cli-

nique apr�es extraction pr�ecoce du thrombus.

Les donn�ees extraites de 13 �etudes de patients

souffrant d’une TVP ont montr�e que parmi ceux

recevant une th�erapie thrombolytique syst�emique,

seulement 45% avaient une lyse significative ou

compl�ete. Le taux d’�echec du traitement par lyse

syst�emique parmi les patients souffrant d’une

thrombose veineuse ilio-f�emorale �etait �elev�e.Cependant, ceux ayant une lyse efficace avaient

une plus faible incidence de SPT et une am�eliorationde leur fonction veineuse �a long terme.17 L’�etude deSchweizer et coll. a montr�e que le traitement

thrombolytique syst�emique des TVP aigu€es offrait de

Vol. 25, No. 5, 2011 TDC pour TVP ilio-f�emorale aigu€e 757

meilleurs r�esultats cliniques �a court et �a long termes

que le traitement conventionnel par h�eparine et

anti-coagulant ( p < 0,001), mais au prix d’une

augmentation importante des saignements majeurs

(9/100) et des embolies pulmonaires (9/100).18

Compte tenu du risque inh�erent de telles compli-

cations, la thrombolyse syst�emique bien qu’efficace

doit etre utilis�ee dans des limites tr�es circons-

tanci�ees. Le risque de complications majeures et

l’efficacit�e limit�ee de la thrombolyse syst�emique ont

conduit aux techniques de TDC.

TDC INTRATHROMBUS

L’une des conclusions tir�ees des �etudes pr�ec�edentesest que l’extraction pr�ecoce d’un thrombus aigu des

veines proximales des membres inf�erieurs apporte

un b�en�efice clinique significatif. Comme cela a �et�epr�ec�edemment mentionn�e, la TCD est l’une des

options th�erapeutiques de premier choix pour

l’extraction pr�ecoce du thrombus. Durant la lyse

du caillot par les activateurs du plasminog�ene, leplasminog�ene li�e �a la fibrine au sein du thrombus

est activ�e pour former la plasmine qui dissout alors

activement le caillot. La plasmine est instan-

tan�ement neutralis�ee par l’a2-antiplasmine circu-

lante lorsqu’elle s’�echappe vers la circulation

syst�emique. Le traitement syst�emique semble etre

moins efficace que la TDC qui d�elivre directement

l’activateur du plasminog�ene au sein du thrombus

en activant au maximum le plasminog�ene li�e �a la

fibrine et en g�en�erant alors une plasmine prot�eg�eede l’a2-antiplasmine circulante ce qui aboutit �aune augmentation des possibilit�es de thrombolyse

efficace et �a une diminution des complications

h�emorragiques.

La majorit�e des patients peuvent obtenir un

succ�es de la lyse initiale par le TDC. Les trois plus

grosses s�eries en particulier ont montr�e un taux de

succ�es approximatif de 80%et des taux de complica-

tions relativement faibles. La mortalit�e �etaitinf�erieure �a 1%.2-4 Le National Venous Registry of

America a montr�e une survie avec indemnit�e de

thrombose chez 65% des patients �a 6 mois et chez

60% des patients �a 12 mois.3 De plus, la survie sans

thrombose est corr�el�ee aux r�esultats du traitement

initial. La lyse de grade III (compl�ete) a �et�e obtenue

pour 96 (31%) infusions, de grade II (lyse 50-99%)

chez 162 (52%) et de grade I (lyse <50%) chez 54

(17%). Le grade de lyse a �et�e pr�edictif du taux de

perm�eabilit�e �a un an (grade III, 79% ; grade II, 58% ;

grade I, 32% ; p < 0,001). Les patients ayant une

TVP ilio-f�emorale aigu€e pour la premi�ere fois et un

succ�es de leur lyse initiale avaient les r�esultats les

plus favorables et un taux de perm�eabilit�e veineuse�a un an de 96%. La majorit�e des patients ayant une

lyse de grade III retrouvait une fonction valvulaire

normale. La TDC augmente non seulement les

r�esultats �a court terme mais �egalement ceux �a long

terme. Une �etude des r�esultats de la TDC pour 103

membres inf�erieurs trait�es d’une TVP ilio-f�emorale

aigu€e chez un groupe de patients pr�e-s�electionn�es amontr�e que 82% des membres comportaient des

veines perm�eables avec des valves comp�etentes sansaucune variation cutan�ee ou claudication veineuse�a 6 ans.19 Ces donn�ees indiquent que la TDC est sure

et efficace et souligne �egalement l’int�eret d’une

s�election appropri�ee des patients.

L’efficacit�e du traitement de la TVP peut�egalement etre mesur�ee par une �echelle de sant�eli�ee �a la qualit�e de vie (HRQOL). Comerota et coll.

ont compar�e l’HRQOL chez 68 patients trait�es par

de l’urokinase dirig�ee par cath�eter avec un groupe

identique de 30 patients trait�es par anticoagulationseule. Les patients recevant la TCD ont obtenu un

meilleur r�esultat fonctionnel ( p ¼ 0,046), moins

de symptomes ( p ¼ 0,033), moins de probl�emes de

sant�e ( p ¼ 0,022) et moins de SPT ( p ¼ 0,006),

compar�es �a ceux trait�es par une anticoagulation

seule. L’am�elioration de l’HRQOL est directement

li�ee au succ�es de la thrombolyse ( p ¼ 0,038). Les

patients ayant un �echec de traitement thromboly-

tique ont obtenu le meme HRQOL que ceux trait�esavec de l’H�eparine.20 Plus r�ecemment, dans une�etude de 42 patients ayant eu une TCD et/ou une

TMP d’une TVP ilio-f�emorale avec un suivi moyen

de 14 mois, Grewal et coll. ont montr�e que le degr�ede lyse du caillot �etait directement corr�el�e avec les

r�esultats �a long terme. Une am�elioration de la

qualit�e de vie (QOL ; p ¼ 0,014), le score de Villalta

( p ¼ 0,009) et la classe clinique CEAP (Clinical-

Etiology-Anatomy-Pathophysiology) ( p ¼ 0,005),

ont �et�e corr�el�es de mani�ere lin�eaire avec la quantit�ede thrombus disparu.21

D’autres �etudes ont d�emontr�e l’efficacit�e et la

suret�e de la TDC.22,23 Cependant, peu de donn�ees�emanent d’�etudes randomis�ees comparant la TDC

versus l’anticoagulation conventionnelle seule.

Elsharawy et Elzayat ont rapport�e un petit essai

prospectif randomis�e de TDC versus anticoagulation

seule. Un suivi �a 6 mois a montr�e des taux de per-

m�eabilit�e et de comp�etences valvulaires significati-vement meilleurs chez les patients recevant la TDC

(taux de perm�eabilit�e : 13/18 vs. 2/17, p < 0,001 ;

reflux veineux : 2/18 vs. 7/17, p ¼ 0,04).24

R�ecemment, un essai control�e multicentrique

randomis�e chez des patients ayant une TVP ilio-

f�emorale aigu€e a montr�e que, compar�e au traite-

ment anti-coagulant seul, un TDC adjuvante

758 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire

augmente la perm�eabilit�e ilio-f�emorale de 19/53

(36%) �a 32/50 (64%) ( p ¼ 0,004) apr�es 6 mois. Le

suivi �a long terme toujours au cours de cette �etudedocumentera si la perm�eabilit�e est li�ee �a une

am�elioration des r�esultats fonctionnels.25 La con-

ception d’�etudes de larges �echantillons permettra de

contribuer �a l’obtention de donn�ees bas�ees sur els

preuves dans le traitement futur des patients ayant

une TVP aigu€e.Les essais rapport�es pr�ec�edemment pouvant

comporter des lacunes m�ethodologiques, la per-

m�eabilit�e et la fonction valvulaire sont consid�er�escomme des crit�eres subsidiaires �a la qualit�e de vie et�a la morbidit�e post-thrombotique. En 2008, le

National Heart, Lung, and Blood Institute a d�ecid�ede subventionner l’essai Acute Venous Thrombosis :

Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-

Directed Thrombolysis (ATTRACT). Cet essai con-

trol�e multicentrique randomis�e ouvert aveugle�evalue l’habilit�e de la TCD pharmaco-m�ecaniquepour pr�evenir le SPT chez pr�es de 700 patients ayant

une TVP aigu€e proximale symptomatique rando-

mis�ee soit pour recevoir laTDCpharmaco-m�ecaniqueet un traitement standard de TVP, ou un traitement

standard de TVP seul dans approximativement 55

centres cliniques am�ericains. Les crit�eres de jugement

incluent le succ�es clinique, la qualit�e de vie, l’�echelleVillalta et le Venous Clinical Severity Score. L’essai

ATTRACT a d�ebut�e dans le premier trimestre 2010.26

LES TECHNIQUES DE TCD

Les techniques de TCD ont �et�e d�evelopp�ees au cours

des r�ecentes ann�ees. L’approche la plus utilis�ee pourr�ealiser une TCD d’une TVP ilio-f�emorale est une

ponction de la veine poplit�ee pour obtenir un acc�esant�egrade �a l’aide d’un long cath�eter de perfusion et

sous guidage ultrasonographique. Les techniques

adjuvantes concues pour faciliter la thrombolyse

peuvent etre incorpor�ees �a cette approche.27 En

cas d’atteinte de la veine poplit�ee par la TVP, un

autre cath�eter est plac�e �a l’aide d’une ponction de la

veine tibiale post�erieure. Cette technique permet de

r�etablir la perm�eabilit�e de la veine poplit�ee et d’offrirun flux veineux optimal vers le syst�eme veineux

ilio-f�emoral.

Afin d’activer davantage de plasminog�ene li�e �a lafibrine, le volume de perfusat lytique augmente et la

concentration d’activateur du plasminog�ene dimi-

nue pour pouvoir saturer compl�etement le throm-

bus. Le r�esultat lytique est �evalu�e en utilisant des

phl�ebographies obtenues �a un intervalle de 12 heu-

res. La d�ecision de placer un filtre dans la veine cave

d�epend du statut r�eel du patient. Les patients ayant

un thrombus flottant dans la veine cave n�ecessitentla protection d’un filtre cave. Les filtres cave amovi-

bles peuvent offrir une protection temporaire pour

des patients soigneusement s�electionn�es.28

La TCD peut lever l’obstruction, maintenir la

fonction valvulaire et pr�eserver la HRCOL apr�esune thrombolyse efficace.20,29,30 Cependant la

TCD connaıt des probl�emes tels la prolongation des

dur�ees d’infusion et la n�ecessit�e de larges doses

d’activateur du plasminog�ene. Dans le National

Venous Registry of America, la dose moyenne

d’urokinase �etait de 7,8 millions d’unit�es et la dur�eemoyenne d’infusion �etait de 53,4 heures. De plus,

une �etude de 34 patients a montr�e que les r�esultats �along terme de la TCD n’�etaient pas satisfaisants enraison du taux �elev�e de r�ecidives de TVP et de

l’impossibilit�e de pr�evenir les dommages chroniques

post-thrombotiques sur les vaisseaux atteints,

malgr�e un traitement anti-coagulant �a long terme. Il

a �egalement �et�e montr�e que l’�etendue de la

thrombolyse �etait un facteur statistiquement signi-

ficatif affectant l’indemnit�e de rethrombose et les

modifications chroniques ( p ¼ 0,008 et 0,001, res-

pectivement).31 Des techniques adjuvantes ont �et�ed�evelopp�ees au cours de ces r�ecentes ann�ees pour

am�eliorer l’�etendue de cette thrombolyse et pour

diminuer la dur�ee d’infusion et la dose d’urokinase,

incluant la TPC et la thrombolyse pharmaco-

m�ecanique.

TMP ET THROMBOLYSE PHARMACO-M�ECANIQUE

L’AngioJet (Possis Medical, Minneapolis, MN) est

l’un des cath�eters de TMP les plus commun�ement

utilis�es et la thrombectomie est accomplie par

l’introduction d’un jet pressuris�e de s�erum physiolo-

gique dirig�e vers les orifices de l’extr�emit�e distale ducath�eter. Ce jet cr�ee une zone localis�ee de basse

pression par l’effet Bernoulli qui entraıne et pro-

voque une mac�eration du thrombus. Les particules

m�elangeant le s�erum physiologique et le caillot

sont alors aspir�ees vers la lumi�ere du cath�eter pouretre extraites du corps du dipositif. Le traitement �al’aide du dispositif prend plusieurs minutes. Ses

inconv�enients incluent un contact pari�etal incom-

plet, des pertes sanguines et l’h�emolyse.

Vedantham et coll. ont �evalu�e l’utilisation d’une

TMPadjuvante pour traiter 28membres symptomati-

ques chez 20 patients (22 proc�edures) ayant une TVPde membres inf�erieurs. L’analyse veinographique

a montr�e l’extraction substantielle de thrombus

(environ 62,0%) lorsque la TMP �etait utilis�ee apr�esque des agents pharmacologiques thrombolytiques

Vol. 25, No. 5, 2011 TDC pour TVP ilio-f�emorale aigu€e 759

furentadministr�es compar�eeavecuneextractionplus

r�eduite de thrombus (environ 26,0%) lorsque la TMP�etait utilis�ee seule ( p¼ 0,006).32Kasirajan et coll. ont�egalement utilis�e le TMP avec un traitement throm-

bolytique adjuvant afin d’obtenir une efficacit�e de

traitement favorable chez les patients ayant une TVP.

Une am�elioration significative des symptomes clini-

ques a �et�e not�ee chez 82% des patients. Aucune

complication n’a �et�e directement reli�ee �a l’utilisationdu cath�eter de thrombectomie AngioJet. A quatre et

11 mois, les taux de survie sans r�ecidive �etaient de81,6% et 51,8%, respectivement.33 Des �etudesr�ecentes indiquent �egalement que la TMP combin�eeavec la TDC constituait un traitement sur et efficace

pour les TVP aigu€es des membres inf�erieurs.27,34

La thrombolyse pharmaco-m�ecanique segmen-

taire est une option th�erapeutique plus populaire

chez les patients ayant une TVP aigu€e. Un syst�eme

de cath�eter de pharmaco-m�ecanique prometteur

est le dispositif Trellis (Bacchus Vascular, Santa

Clara, CA), qui combine une action de thrombolyse

m�ecanique et pharmacologique avec deux cath�etersocclusifs qui restreignent la distribution de la

drogue thrombolytique aux segment de thrombus

qui est trait�e, afin de pr�evenir les effets syst�emiques

et les complications. Un guide du cath�eter interven-tionnel tourne �a 1 500 tours par minute pour mixer

et mac�erer l’agent et le thrombus. Apr�es un cycle de

traitement de 15-20 minutes les thrombi ‘‘liquides’’

sont aspir�es et les ballons d�egonfl�es. Un article

r�ecent rapportant le traitement de 2 203 TVP des

extr�emit�es chez 2 024 patients par le dispositif

Trellis a montr�e que la perm�eabilit�e combin�ee de

grade III et de grade II �etait de 95,5%. La dur�eemoyenne d’utilisation du dispositif par proc�edure�etait de 22,3 ± 9,4 minutes. En tout, 16% des mem-

bres des patients ont n�ecessit�e une TDC addition-

nelle et 75% ont n�ecessit�e une angioplastie et/ou

un stent. Aucun �ev�enement ind�esirable signifi-

catif (h�emorragie majeure ou symptome d’embolie

pulmonaire, etc.) n’est survenu pendant les

proc�edures.35

Une m�eta-analyse des publications concernant letraitement des TVP a montr�e que compar�e �a la TDC,le cath�eter d’infusion Trellis-8 am�eliore significati-

vement les lyses de grades II et III de 79% �a 93%

( p ¼ 0,03), diminue les h�emorragies majeures de

8,5% �a 0% ( p< 0,001) et diminue significativement

le cout du traitement des patients passant de 5 473$�a 3 697$ ( p ¼ 0,03).36 Ces r�esultats pr�eliminaires

indiquent qu’il est n�ecessaire d’�evaluer davantage lecath�eter d’infusion Trellis-8 pour le traitement des

TVP. Les donn�ees obtenues d’un registre multicen-

trique ont montr�e qu’une extraction de 50% du

thrombus peut etre obtenu chez 77% des patients

(n ¼ 40) trait�es par AngioJet et chez 75% des

patients (n ¼ 20) trait�es par Trellis. La dur�eemoyenne de fonctionnement du dispositif �etaitrespectivement de 191 secondes et 26 minutes.37

Dans une �etude r�ecente analysant le traitement des

patients ayant une TVP ilio-f�emorale extensive,

relative �a la TDC seule (27 membres), la thrombo-

lyse pharmaco-m�ecanique segmentaire isol�ee ± TDC

(25 membres) a diminu�e la dur�ee de traitement (de

55,4 heures �a 23,4 heures, p < 0,0001) et la dose

d’activateurs tissulaires du plasminog�ene recombi-

nant (de 59,3 mg �a 33,4 mg, p ¼ 0,0009) et a

augment�e le taux global de succ�es lytique (de 60% �a80%, p¼ 0,0016). Cependant, un suivi plus long est

n�ecessaire.38

Une autre technique adjuvante int�eressante pourla TDC est la thrombolyse acc�el�er�ee par �echo-graphie. Le syst�eme de cath�eter Lysus (EKOS

Corp, Bothell, WA) est un cath�eter de diam�etre 5-

F disponible en longueurs allant de 6 �a 50 cm. Il

contient des canaux pour l’infusion d’une drogue

sur son enti�ere longueur et �egalement des trans-

ducteurs espac�es qui produisent des pulsations

ultrasoniques de 2,2 MHz sur chaque centim�etre de

longueur du cath�eter. L’ultrason ouvre la matrice

fibrineuse du caillot et augmente sa surface pour

augmenter la rapidit�e d’activit�e du plasminog�ene li�e�a la fibrine, ce qui acc�el�ere la vitesse de lyse. La

cath�eter d’ultrasons a un capteur de temp�erature �ason extr�emit�e distale pour surveiller la restauration

du flux sanguin sans angiographie La proc�edureultrasonique produit un r�echauffement local du

sang du patient met le flux �etant restaur�e et

davantage de flux sanguin passant �a la pointe, l’effetde r�echauffement diminue et la temp�eraturemesur�ee d�ecroıt.

L’exp�erience clinique initiale de 47 patients

trait�es d’une TVP par thrombolyse acc�el�er�ee par

ultrasons a montr�e qu’il s’agissait d’un traitement

sur et efficace. Le taux de lyse compl�ete �etait de

70% et le taux de lyse globale de 91%. La dur�eemoyenne d’infusion de la thrombolyse �etait de 22

heures. Des complications majeures (h�ematome au

site d’une chirurgie pr�ec�edente) est survenu chez

seulement 3,8% des patients, sans incidence sur la

survenue d’h�emorragie intracranienne ou r�etro-p�eriton�eale. La thrombolyse acc�el�er�ee par ultrasons

a permis d’obtenir des lyses comparables ou sup�er-ieures avec une dose moyenne de drogues inf�er-ieure et des dur�ees de traitement plus courtes que

la TVC standard.39

De plus, parmi les types de TMP, Kwon et coll. ont

montr�e que la thrombectomie- aspiration sans TDC

permettait d’obtenir un succ�es de recanalisation

chez 24 patients (88,9%) ayant une TVP aigu€e des

xde

� es(%

)

) ) ) ) ) ntdu

760 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire

membres inf�erieurs et minimisaient le risque de

complications h�emorragiques.40

Tableau

III.

Donn� eesdel’anticoagulationversusthrombolyse

syst� em

ique/locor� egionale

+anticoagulationpourTVPaigu€ e

Auteur,

ann� ee

depublication

Typede

rech

erches/

nombre

de

patients

Groupestrait� es/

nombre

depatients

Thrombolyse

compl� ete

(%)

Thrombolyse

�50%

(%)

Thrombolyse

<50%

(%)

Pasde

propagationde

thrombolyse

(%)

H� em

orragie

Embolie

pulm

onaire(%

)Tau

d� ec

mineure

(%)

Majeure

(%)

Sch

weizer

etcoll.,200018

PRB/250

Localrt-PA

+Hep/50

10(20)

7(14)

16(32)

17(34)

0(0)

2(4)

0(0)

0(0

LocalUK

+Hep/50

10(20)

9(18)

17(34)

14(28)

0(0)

1(2)

0(0)

0(0

UK

+Hep/50

17(34)

10(20)

13(26)

10(20)

0(0)

4(8)

4(8)

0(0

SK

+Hep/50

20(40)

7(14)

13(26)

10(20)

0(0)

5(10)

5(10)

0(0

Hep/50

1(2)

2(4)

7(14)

40(80)

0(0)

0(0)

0(0)

0(0

TVP,Thrombose

veineuse

profonde;PRA,Interpr� etation

prospective,randomis� ee

,aveugle;Hep,h� ep

arine;SK,streptokinase;UK,urokinase;rt-PA,Activateurrecombina

plasm

inog� en

e.

NOUVEAUX AGENTSTHROMBOLYTIQUES

Au cot�e des nouveaux d�eveloppements de la TDC et

des techniques adjuvantes, une nouvelle classe

d’agents thrombolytiques d’action directe est

actuellement en cours de d�eveloppement. L’alfime-

prase et la plasmine sont deux de ces nouveaux

agents qui peuvent directement d�egrader la fibrine

sans n�ecessit�e d’�etape interm�ediaire par l’activation

du plasminog�ene et qui sont instantan�ement

neutralis�es lorsqu’ils p�en�etrent dans la circulation

syst�emique.

L’alfimeprase (Nuvelo, Sunnyvale, CA) est un

nouvel agent fibrinolytique direct qui est produit

par recombinaison en modifiant g�en�etiquement

un variant de la m�etalloprot�einase �a fibrolase. La

fibrolase est une enzyme qui effectue un clivage

prot�eolytique des chaınes a et b de la fibrine,

ind�ependamment de l’activation du plasminog�eneen plasmine et qui dissout directement le thrombus.

Les caract�eristiques cl�es de l’alfimeprase sont qu’el-

les d�egradent directement la fibrine, sans activer le

plasminog�ene et qu’elles peuvent dissoudre le cail-

lot �a une vitesse relativement rapide. Il semble que

l’alfimeprase est cliniquement active au site de

d�elivrance de la drogue. Elle est imm�ediatement

neutralis�ee par la l�esion �a l’a2-macroglobuline

dans le sens circulant au cours de son entr�ee dans

la circulation syst�emique, en dehors d’un thrombus

r�eel. Le complexe a2-macroglobuline/alfimeprase

est alors �epur�e par le foie. Il semble que l’alfimeprase

poss�ede des propri�et�es plus sures compar�ees aux

activateurs du plasminog�ene pour le m�ecanisme de

son activation syst�emique et de sa clairance. Dans

un essai de phase II d’utilisation de l’alfimeprase

pour des d�esobstructions de cath�eters veineux cen-

traux occlus, il a �et�e montr�e que la l’alfimeprase

avait le potentiel de restaurer la fonction des acc�esveineux centraux rapidement et de mani�ere sure.41

Cependant, Cepdnant, l’alfimeprase n’a apport�eaucun avantage sur le placebo concernant le degr�ede survie sans chirurgie �a 30 jours apr�es TDC dans le

traitement des patients ayant des occlusions

art�erielles p�eriph�eriques aigu€es.42

La plasmine est une enzyme prot�eolytiqueform�ee par le plasminog�ene dans le plasma sanguin

et qui peut dissoudre directement la fibrine des

caillots sanguins. L’administration r�egionale de

plasmine par le cath�eter directement au niveau

du thrombus peut �eviter la neutralisation par

Tableau IV. Donn�ees de la TDC pour TVP aigu€e

Auteur, ann�eede publication

Nombre depatients(membres)

Groupes trait�es/nombre de patients(membres)

Thrombolyse�95% (%)

Thrombolyse50%-95% (%)

Thrombolyse<50% (%)

H�emooragieEmboliepulmonaire (%)

Taux ded�ec�es (%)Mineure (%) Majeure (%)

Chang et coll,22 2001 10 (12) TDC avec rt-PA, Hep 0 (0) 10 (100) 0 (0) 3 (30) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Shortell et coll,23 2001 31 TDC avec UK, Hep/23 0 (0) 23* (100) 0 (0) 0 (0) 2 (9) 0 (0) 0 (0)

TDC avec tPA, Hep/8 0 (0) 8* (100) 0 (0) 0 (0) 1 (13) 0 (0) 0 (0)

Noguchi et coll,28 2003 11 TDC avec UK/5 2 (40) 0 (0) 3** (60) 0 (0) 2 (40) 3 (60) 0 (0)

Thrombectomie

chirurgicale, UK/6

3 (50) 0 (0) 3** (50) 0 (0) 0 (0) 1 (17) 1 (17)

Acharya et coll,48 2005 5 TDC avec alteplase,

angioplastie, stent/5

4 (80) 0 (0) 1** (20) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Parikh et coll,39 2008 47 (53) Thrombolyse acc�el�er�eepar ultrasons avec UK,

tPA, rPA, tenecteplase

37 (70) 11 (21) 5 (9) 0 (0) 2 (4) 0 (0) 0 (0)

Park et coll,31 2008 34 TDC avec UK, angioplastie,

stent

18 (53) 14 (41) 2 (6) 1 (3) 1 (3) 3 (9) 0 (0)

Martinez et coll,38 2008 43 (52) TDC avec rt-PA, angioplastie,

stent/21 (27)

3 (11) 16 (59) 8 (30) 6 (23) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

ISPMT ± TDC avec rt-PA,

angioplastie, stent/22 (25)

7 (28) 16 (64) 2 (8) 5 (19) 1 (4) 0 (0) 0 (0)

Enden et coll,25 2009 103 TDC avec alteplase,

angioplastie, stent/50

25 (50) 19 (38) 6 (12) 1 (2) 3 (6) 0 (0) 0 (0)

Hep/53 Non rapport�e Non rapport�e Non rapport�e 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Shi et coll,27 2009 16 PMT + TDC avec UK,

angioplastie, stenting

10 (62,5) 4 (25) 2 (12,5) 3 (19) 1 (6) 0 (0) 0 (0)

Rao et coll,34 2009 43 PMT + TDC avec tPA,

stenting

0 (0) 41 (95) 2 (5) 4 (9) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Hep, heparin; UK, urokinase; rt-PA, activateur recombinant du plasminog�ene tissulaire; rPA, activateur recombinant du plasminog�ene; tPA, activateur du plasminog�ene tissulaire; TMP,

thrombectomie m�ecanique percutan�ee; TPMSI, Thrombolyse pharmacologique segmentaire isol�ee.

*seul le pourcentage moyen de thrombolyse est renseign�e chez ces patients.

**Le degr�e exact de thrombolyse n’est pas renseign�e.

Vol.25,No.5,2011

TDCpourTVPilio-f �em

oraleaigu €e

761

762 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire

l’a2-antiplasmine. Des �etudes animales ont claire-

ment montr�e une am�elioration de l’activit�e throm-

bolytique et la s�ecurit�e de la plasmine.43-46 Dans un

essai de phase I humaine d�elivr�ee localement pour

occlusion de greffons d’h�emodialyse, il a �et�e montr�eune relation doseer�eponse concernant l’efficacit�eprimaire, chez 5 sujets trait�es ayant recu 24 mg de

drogue permettant une lyse >75%.47 Il reste �a�etudier si les fibrinolytiques directs peuvent avoir

un avantage clinique pour traiter les pathologies

thrombotiques majeures sur les fibrinolytiques

indirects actuellement utilis�es tels l’activateur du

plasminog�ene tissulaire.

R�ESUM�E

Les donn�ees de l’une des plus larges s�eries d’anticoa-gulation versus thrombolyse locor�egionale/syst�emique + anticoagulation 18 et les donn�eesconcernant la TDC 22,23,25,27,28,31,34,38,39,48 pour TVP

aigu€e (principalement dans la TVP ilio-f�emorale

aigu€e) au cours des r�ecents ann�ees sont rappel�eesdans les Tableaux III et IV, respectivement.

Les preuves sont en faveur de l’utilisation de la

TDC chez les patients ayant une TVP ilio-f�emorale

aigu€e. Le d�eveloppement de la TDC, les techniques

adjuvantes de TMP et la thrombolyse pharmaco-

m�ecaniques ont am�elior�e l’efficacit�e de la thrombo-

lyse et ont �egalement r�eduit les complications

h�emorragiques.

La nouvelle classe d’agents thrombolytiques qui

agissent directement sur le thrombus, ind�epen-damment de l’activateur du plasminog�ene et qui

sont imm�ediatement neutralis�es lors de leur entr�eedans la circulation syst�emique est en cours de

d�eveloppement et d’am�elioration. Ces nouveaux

agents thrombolytiques pourraient probablement

montrer leurs sup�eriorit�es dans l’efficacit�e de la lyse

et la s�ecurit�e au cours de futurs essais cliniques pour

le traitement des TVP.

Nous esp�erons que l’essai ATTRACT va bientot

confirmer ce qui a �et�e pr�ec�edemment �etabli.

Les auteurs remercient le Professor Kun-Zhang L€u pour ses

conseils et la revue de ce manuscrit.

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