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N. BruderPôle Anesthésie-Réanimation; CHU Timone Marseille
N. BruderPôle Anesthésie-Réanimation; CHU Timone Marseille
A. Carotide CommuneA. Carotide interne
A. Ptérygo-Pallatine
A. Cérébrale Moyenne
A. Carotide Externe
19.4 mm
MODELE ANIMAL
Modèle humain
Physiopathologie
PPC-arrêt circulatoire
Wiklund Ann N Y Acad Sci 2005
sang veineux
sang veineux jugulaire5 min arrêt
2 min arrêt
8-iso-PGF2α(isoprostane)
Agression oxydative
proportionnel à la durée de FV
Wiklund Ann N Y Acad Sci 2005
pronostic corrélé à PGF2α
Ischémie focale-pénombre
Disparaît 6-8 h après le début de l’occlusion artérielle
Circulation collatérale et débit résiduel
F Al-Ali et al. Stroke 2014
Type de patients et revascularisation
All 22 symptomatic ICHs within 36 hours of onset are displayed.
The NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke 1997;28:2109-2118
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Placebo
Timing of symptomatic and fatal ICHs in t-PA–treated patients relative to start of treatment.
The NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke 1997;28:2109-2118
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Hémorragie et reperfusion
Lésion et reperfusion
Ischémie : 28 % de la lésion finaleReperfusion: 72 % de la lésion finale
J Aronowski et al. J Cereb Blood Flow Metab 1997
= cerebral reperfusion injury
Voies métaboliques et reperfusion
PBN: piégeur de radicaux libres
Cycloheximide: inhibiteur de la synthèse protéique
J Aronowski et al. J Cereb Blood Flow Metab 1997
Rôle des polynucléaires
Y Matsuo et al. Stroke 1994
Mécanismes de l’aggravation
Hyperhémie post ischémique
+ 30 min + 4,5 h
WD Heiss et al. Stroke 1997
DSC et reperfusion
WD Heiss et al. Stroke 1997
• Importance de l’hyperhémie corrélée à la gravité de l’ischémie
• Décès: Hyperhémie prolongée, CMRO2 déprimée pendant une longue période, œdème sévère
• Survie: hyperhémie de durée courte, persistance d’une augmentation de l’extraction en O2, altérations métaboliques moins importantes
Imagerie de la reperfusion
L Olah et al. JCBFM 2000
Importance de la recanalisation
M Mazighi et al. Lancet Neurol 2009
IMS III
Recanalisation vs Reperfusion
TH Cho et al. Stroke 2015
% zone de pénombre sauvée
Reperfusion Recanalisation
+ +
- -
Taille de l’infarctus
+ +
--
Reperfusion Recanalisation
Reperfusion sans recanalisation: 30 %
Collatéralité et zone de pénombre
• Grade 0: pas de collatérales• Grade 1: peu de collatérales • Grade 2: collatérales rapides avec persistance d’un défect• Grade 3: collatérales lentes sans défect dans l’ischémie• Grade 4: collatéralité complète et rapide (rétrograde)
OY Bang et al. JNNP 2010
é Vol infarctus0-1: 119 ml
4: 22 ml
Thrombolyse
Perfusion
Mismatch
Diffusion
TDM 48h
Avant
Aprèsthrombectomie
RECANALISATION: INDICATIONSIRM
Temps total = 15 à 20 minutes
IRM T2* IRMd IRMp
TTM Tmax
Sang = Hyposignal
ARM
Hémorragique Ischémique
RECANALISATION: INDICATIONS
IRM
Temps total = 15 à 20 minutes
IRM T2* IRMd IRMp
TTM Tmax
Sang = Hyposignal
ARM
Hémorragique Ischémique
Importance du mismatch sur les résultats
Albers Ann Neurol Stroke 2006
Critères cliniques à rechercher• TA systolique < 185 mm Hg TA diastolique < 110 mm Hg
• Déficit neurologique mineur ou en voie de régression
• Crise épileptique (+/-)
• Hémorragie sous-arachnoidienne
• NIHSS < 22
• Biologie
• Glycémie < 4 g/L >0,5 g/L
• Plaquettes > 100 G/L
AVC ou autre pathologie ?
Contre indications de la thrombolyse sur l’IRM
• Territoire ischémique (image B1000) > 1/3 territoire sylvien
• FLAIR positif
• T2* positif
• Occlusion carotidienne en « T »
• Microbleeds > 5
• Leucoaraiose extensive
Contre indications à la thrombolyse
• AVC ou TC sévère dans les 3 mois
• Diabétique avec antécédent d’AVC
• Antécédent d’hémorragie cérébrale
• Hémorragie sévère récente, hépatopathie, malformation vasculaire
• Hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours
• Chirurgie majeure < 14 jours
• Grossesse
• Traitement anticoagulant oral
Stroke 2012
Délai < 3h … < 4,5 h
Thrombectomie = limites de la thrombolyse
AVANT
n = 106
Thrombolyse 81 %
Recanalisation 84 %
Délai début des signes – fin procédure 6h03
mRS ≤ 48 %
Mortalité 15 %
Hémorragies symptomatiques 9 %
IMS III
7h 20%/30’
Délai reperfusion-séquelles neurologiques
P Khatri et al. Lancet Neurol 2014
Scénarios après IMS II
Temps (min) IV
Ponction IA
Résultats à 3 mois
Traitement médical de la reperfusion
Aggravation neurologique après AVCi
§ AVC progressif 33,6 %§ Augmentation de la PIC 27,3 %§ Récidive d’AVC 11,3 %§ Transformation hémorragique 10,5 %
Score NIH > 1 point à 48-72 h n = 1964; aggravation 13 %
C Weimar et al. Arch Neurol 2005
HTA
Facteurs favorisantsAge jeuneOcclusion ACM
Cooperative studyn = 17 398
Relation statistique PA-pronostic
J Leonardi Bee et al. Stroke 2002
PA et pronostic
121 – 140 mm Hg
> 220 mm Hg
< 101 mm Hg
PAS
Vemnos et al. J Intern Med 2004
n = 1121
Après thrombolysen = 11 080
N Ahmed et al.Stroke 2009
Blood pressure after thrombolysis
N Ahmed et al. Stroke 2009
n = 11080SITS thrombolysis register
é NIHSS ≥ 4 points + ICH
Craniectomy: Ischemic stroke
K Vahedi et al. Lancet 2007
NNT death = 2NNT mRS ≤ 3 = 4
mRS 4: unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance
NNT 4
Questions ?…
Homme, 87 ans
ATCD : Coronaropathie, BAV 1HTAPontage Fémoro-Poplité droit Tabagisme actif avec BPCOTrt : Kardegic
MDV: Autonome à domicile
ischémie aigue MID
Assistance Publique Hôpitaux de Marseille
13/09/11
La vraie vie….
13/09/11
La vraie vie….THROMBECTOMIE MID
La suite….13/09/11
Extubation sur table
Mise sous héparine (TCA:1,5-1,8 x Témoins)
J1 Post-OP
TCA: 1,7 xT
Apparition :- d’un hématome du mollet (Redon++)- d’une hématurie sur le sondage traumatique
ECG : BAV1, ESA fréquentes
14/09/11
14/09/11 11h52: Hémiplégie et PF gauche puis COMA appel REATA = 180-90 mmHg
12h00: IOT+VM
Appel Neurologue StrokeIRM non disponible = > AngioTDM
(vacation enfant)
12h24 : AngioTDM
12h24 : AngioTDM12h59 : Artériographie
Mise sous Néosynéphrine
Avant
12h24 : AngioTDM12h59 : Artériographie
Thrombectomie
SOLITAIRETM FR
Après
12h24 : AngioTDM12h59 : Artériographie13h12 : Revascularisation
Thrombectomie
Ischémie cérébrale : 1h24
SOLITAIRETM FR
14/09/11 14h05: Réponse aux ordres simples
Extubation
Glasgow 15
Paralysie faciale gauche périphérique , HHLM
Rankin :<2
14/09/11 14h05: Réponse aux ordres simples
Extubation
Glasgow 15
Paralysie faciale gauche périphérique HLM
Rankin :<2
Lazare « lève toi et marche »
Homme 30 ans, pas d’antécédent médical 2:00 hémiplégie droite + paralysie faciale gauche, GCS = 14PA 137/89 mm HgArrivée aux urgences 2:27, agitation modérée
Angiographie
Thrombectomie sous anesthésie générale
Contrôle final 8:21
Suivi en réanimation
Après arrêt de la sédation, extubation à 11:13. Héparine(objectif TCA 1.5 x témoin)
Le patient est somnolent mais conscient avec une hemiplegie droite
At 7:10 (29 heures post-AVC) le niveau de conscience s’aggrave rapidement justifiant une réintubation et une sédation en urgence
Hypothèses diagnostiques – Conduite clinique ?
J 2: coma (GCS = 6), hémiplegie droite, paralysie faciale gauche, PA 170/85 mm Hg, SpO2 = 100 %
Day 4: fever 38.7°CPatient conscient, intubé, pas de réflexes de déglutition
CSFglucose = 4.7 mmol/Lprotein = 0.15 g/Lcells = 5/mm3
Culture des sécrétions bronchiquesproteus mirabilisstaphylococcus aureus
TraitementAmoxicilline + Clavulanic acid
J 8: hémiplegie droite, paralysie faciale , conscientPas de réflexe de déglutition, tolère la sonde d’intubationPas de sepsis, alimentation par sonde gastrique
Tracheotomie Aspirine Gastrostomie? Kinésithérapie respiratoire
J 21 Amélioration de l’hémiplégie et de la paralysie facialeRécupération des réflexes de déglutition, nutrition orale possible
J24 Ablation de la trachéotomie Pas de gastrostomie
J26 Sortie de la réanimation