la thrombolyse iv dans linfarctus cérébral : quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?...
TRANSCRIPT
La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral :Quelle fenêtre thérapeutique,
quelle imagerie ?
Yves Samson
Urgences cérébro-vasculaires
Salpêtrière
Les points essentiels
• Time is brain
• Traitement efficace mais dangereux
• Organisation nouvelle prise en charge AVC
TEMPS
Infarctus
Pénombre
Oligémie
BénéficeRisque
Déficit focalbrutal
? AMM = 3 Heures
Heure de début=
Critère MAJEURde sélection
Durée moyenne fenêtre thérapeutique(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients)
Infarctus
Pénombre
Oligémie
1h30 3h 4h30 6h
2.81 1.55 1.40 1.15(n=311) (n=617) (n=801) (n=1046)
patients RK 0-1Estimation pour
NIHSS médian initial 17 50%
OR pour RK 0-1Pas de handicap
27% 25% 20%
L’IRM (164 patients)
Infarctus
Pénombre
Oligémie
RK 0-1 OR(modélisé)
2h00-2h45 (2h30; n=34) 35% 2.5
2h00--3h05 (2h45; n=63) 29% 1.92h00----3h50 (3h05; n=123) 23% 1.42h00------5h15 (3h10; n=164) 19% 1.1
1h30 3h 4h30 6h
50% 27% 25% 20%
Délai rt-PA (médian)
Fenêtre Thérapeutique Idéale
• Pas 3 heures, 90 min !!!
• 30 min = 10 % de patients handicapés
(2775 patients)
(164 patients)
Plus le délai est court, plus il faut aller vite
Moins de 3 h
Plus on a de temps, moins on en a
Alors qu’on fait le contraire …(Délai IRM-Thrombolyse)
• IRM < 2 h : délai 55 min
• IRM 2-3 h : délai 40 min
• IRM 3h-4h40 : délai 33 min
Scanner ou IRM ?
Rt-PA IV & Scanner
• efficace• dangereux• fenêtre = 3 heures
Les essais r-tPA iv
(NINDS, ECASS I&II, Atlantis 1&2, 1995-2000, 2 776 patients)
- 9.7 %
HANDICAP
+2.3 %MORTALITE
p < 0.0001
PAS DE HANDICAP
+7.3 %p < 0.0001
Hémorragie : + 7.7 % ns
Mais, une énorme variabilité entre les études ...
• Dans les groupes placebo :– RK 0-1: 17 à 40 % (patients sans handicap à 3 mois)
– Mortalité : 7 à 27 %
Variabilité inter-études >> effet thérapeutique
NINDS, ECASS 1-2, Atlantis 1-2, PROACT2
Divergences inter-études
?Hasardstatistique
DifférenceRéelle
Gravité initiale : NIHSS médian initial ?
Rankin’s 0-1
20
40
5 10 15 20
Patients(%)
NIHSS médian initial
Atlantis
ECASS II
ECASS ININDS
PROACT II
Groupesplacebo
Prédiction vs % réelErreur maximale : 2 %
20
40
5 10 15 20
Patients(%)
Atlantis
ECASS II
ECASS ININDS
PROACT II
Si le traitement est efficace
Bénéfice absoluNTT
NIHSS médian initial
Rankin’s 0-1
Groupestraités
20
40
5 10 15 20
Patients(%)
NINDS
PROACT II
ECASS
Atlantis
Rankin’s 0-1
NIHSS médian initialScanner/placebo
1
2
Bénéfice : 2-9 %NTT : 11-41
Patients(%)
5 10 15 200
10
20
30
Décès à 3 mois
Sévérité initiale(NIHSS médian)
Atlantis I0-6 h ECASS I
Scanner/placebo
Surmortalité9-16 %1/6-11
Indications très restrictives :
• Délai strictement < 3 h.
• Aléas thérapeutique majeur (hémorragies, mortalité)
• Exclusion des patients très graves• cliniquement ( NIHSS > 22)
• signes étendus au scanner
Œdème Cytotoxique
L’IRM avant rt-PA
ARMintra-crânienne ADC
Occl./Sténose=
Thrombolyse
DWI > FLAIRCertitude diagnostique
AIC vraiment très récent
Baisse ADC Pénombre ?
DWI FLAIR
T2 avec LCR noir
Hémorragies Cérébrales
Diffusion FLAIR T2*
Sensibilité spécificité 100% si au moins 2 séquences
L’IRM en urgence
• Pas d’erreur diagnostique• Moins d’erreurs de délai• Meilleure sélection
• Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ?
• Thrombolyse aussi efficace et plus sure ?
• Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ?
Mme S…, Mme S…, * 35 ans, * 35 ans, * Aphasie et déficit moteur < 3 h* Aphasie et déficit moteur < 3 h
32 ans, hémiplégie g massive IRM = 2 heures 20
NIHSS 24GCS 10
Gros déficitObnubilation Thrombolyse ?
Oui, car :• occlusion ACM• petite lésion en diffusion
– donc, pénombre +++– risque hémorragique faible
rtPA : 2 heures 40
Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne :dissection intra-pétreuse
Récupération spectaculaireNIHSS 24 h : 4NIHSS 7 jours : 1, retour à domicileRankins 3 mois : 1
La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus
efficace et plus sure que la thrombolyse après scanner ?
Groupestraités
20
40
5 10 15 20
Patients(%)
NINDS
PROACT II
ECASS
Atlantis
Rankin’s 0-1
NIHSS médian initialScanner/placebo
1
2
Bénéfice : 2-9 %NTT : 11-41
20
40
5 10 15 20
Patients(%)
Rankin’s 0-1
NIHSS médian initial
Bénéfice : 5-16 %NTT : 6-19
RegistresIRM
Salpêtrière (100)
Parsons (19)
Lyon (49)
Röther (76)
Scanner/placeboScanner/t-PA
Bénéfice : 2-9 %NTT : 11-41
*
**
***
* Stroke 02, ** Ann Neurol 02, *** Nighogossian Stroke 03
Chalela (37)****
**** Ann Neurol 04
Patients(%)
5 10 15 200
10
20
30
Décès à 3 mois
Sévérité initiale(NIHSS médian)
Atlantis I0-6 h ECASS I
Scanner/placebo
Surmortalité9-16 %1/6-11
Patients(%)
5 10 15 200
10
20
30
Décès à 3 mois
Sévérité initiale(NIHSS médian)
Atlantis I0-6 h ECASS I
Scanner/placebo
Salpêtrière (100)Parsons (19)
Lyon (49)
RegistresIRM
Röther (76)
Surmortalité9-16 %1/6-11
Bénéfice absolu : 10-20 %NTT : 5-10
5 10 15 2040
60
80
Sévérité initiale(NIHSS médian)
Rankin’s 0-3Patients(%) Bénéfice : 17-33 %
NTT : 3-6
Salpêtrière (100)
Parsons (19)
Lyon (49)
Scanner/placeboScanner/t-PA
RegistresIRM
Bénéfice : -3 à 7 %NTT > 15
Mais, même avec l’IRM
RK 0-1
RK 0-3
Décès
Hémorragie 7 %
0-3 Heures(n : 44)
3-6 Heures(n : 66)
20 % (ntt 5)
33 % (ntt 3)
16 % (ntt 6) 10 % (ntt 10)
21 % (ntt 5)
3 % (ntt 33)
Reperfusion 61 %
9 %
56 %
L’heure, c’est l’heure...
110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)
Et brain time reste brain time
RK 0-1
RK 0-3
Décès
Hémorragie 6 %
16 % (ntt 6)
20 % (ntt 5)
11 % (ntt 9) 15 % (ntt 7)
34 % (ntt 3)
Reperfusion 64 %
-2 % !!! (1/40)
12 %
49 %
< 40 cm3
(n : 69)> 40 cm3
(n : 41)
110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)
InfarctusPénombre
3h 4h30 6h
patients Sans Handicap 50% 27% 25% 20%
1h30
TélémédecineScanner
USI-NVIRM
Retour à domicile Rééducation-Soins de suite
CONCLUSION
Merci
0-5 6-10 11-15 16-20 >200
10
20
30
40
**
**
****
NIHSS
% o
f p
atie
nts
SalpêtrièreATLANTIS, ECASS, NINDS tPA trials
DMS SSR = 35 jours + 4,5 jours par point de NIHSS
DMS AIGUE = 2,5 jours par 10 ans + 1,1 jour par point de NIHSS
Gravité initiale de l’AIC
A l’extrême
RK 0-1
RK 0-3
Décès
Hémorragie 5 % 11 %
< 10 cm3
(n : 22)> 100 cm3
(n : 19)
28 % (ntt 4)
19 % (ntt 5)
7 % (ntt 14) 17 % (ntt 6)
40 % (ntt 2)
0 % !!!
Reperfusion 86 % 58 %
H0 H24 D70
5
10
15
20
Med
ian
NIH
SS
H0 H24 D70
5
10
15
20
Med
ian
NIH
SS
RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death0
20
40
60
*
**
***
% o
f pat
ient
s
RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death0
20
40
60
% o
f pat
ient
s
MCA recanalization Type of arterial occlusion
No
Yes
ICA
MCA
**
***
No
Yes
ICA
MCA
*
*
**
***
p < .05
p < .01
p < .001
H0 H24 D70
5
10
15
20
H0 H24 D70
5
10
15
20
RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death0
20
40
60
RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death0
20
40
60
Med
ian
NIH
SS
% o
f pat
ient
sAge (years) OTT (min)
< 60
≥ 60
≤ 180
>180
< 60
≥ 60
≤ 180
>180
Med
ian
NIH
SS
% o
f pat
ient
s
ADC(mm2/s)
> 301 < 301
• n : 67• 30 cm3 (2-148)• NIHSS : 17 (2-30)
Bonne indication
• n : 15• 121 cm3 (30-209)• NIHSS : 19 (10-29)
* Oppenheim, J Neuroradiol 2002
Risque hémorragique*
Contre-indication ?
ADC
RK 0-1
RK 0-3
Décès
Hémorragie 3 % 13 %
> 301 < 301(n : 53) (n : 14)
7 % (ntt 14)
36 % (ntt 3)
24 % (ntt 4) 19 % (ntt 5)
35 % (ntt 3)
2 % !!! (ntt 51)
Reperfusion 49 % 46 %
Type d’occlusion
ACM
• n : 93• 48 cm3 (2-190)• NIHSS : 17 (2-28)
Bonne indication
ACI
• n : 47• 28 cm3 (2-209)• NIHSS : 20 (7-30)
Indication ?
Type d’occlusion
RK 0-1
RK 0-3
Décès
Hémorragie 13 % 1 %
ACM ACI(n : 93) (n : 47)
5 % (ntt 20)
32 % (ntt 3)
18 % (ntt 5)
7 % (ntt 15)
26 % (ntt 4)
23 % (ntt 4)
Reperfusion 50 % 29 %
Mismatch
RK 0-1
RK 0-3
Décès
Hémorragie 4 % 19 %
> 30 cm3 < 30 cm3
(n : 27) (n : 16)
13 % (ntt 8)
30 % (ntt 3)
14 % (ntt 7)
30 % (ntt 3)
20 % (ntt 5)
0 % !!!
Reperfusion 59 % 81 %
Le mismatch est-il un bon prédicteur de la pénombre ?
> 30 cm3
• n : 27• mismatch : 114 cm3 (35-322)• diffusion : 17 cm3 (0-88)•NIHSS : 15 (5-22)
Excellenteindication
Perfusion - Diffusion Perfusion - Diffusion
< 30 cm3
• n : 16• mismatch : 3 cm3 (-19 à 28)• diffusion : 20 cm3 (0-116)•NIHSS : 12 (9-19)
Indication ???