Jean-François Payen, Grenoble

HTIC: quelle sédation? comment

l’arrêter?

Barr, Crit Care Med 2013

Sauf cérébro-lésé grave

Interférence sédation - effecteur

Evaluer la souffrance cérébrale

Lutter contre l’ischémie cérébrale

Arrêt transitoire de la sédation Poursuite de la sédation

Une fenêtre de sédation : pour quels patients ?

•  Glasgow initial non interprétable : alcool, convulsions, hypothermie

•  Discordance entre histoire clinique “grave” et imagerie normale

•  Après traitement de la cause de l’aggravation neurologique (hématome sous-dural compressif)

•  En l’absence de signes de souffrance cérébrale (DTC, TDM, PIC)

Skoglund, Neurocrit Care 2009

21 TBI 127 NWT procedures

Homme 27 ans AVP, éjecté du véhicule GCS 8, M5, agité -> sédation + IT/VM DTC normal à l’arrivée

A l’entrée dans le service: Pupilles symétriques et réactives DTC: ACM G: Vd 34 cm/s, IP 1,55

ACM D: Vd 45 cm/s, IP 1,48 Epreuve de réveil à H12

Agitation lors de l’épreuve de réveil -> midazolam + sufentanil Pose de PIC: 25 mmHg TDM à J2:

•  Contusions oedémato-hémorragiques

Contusions bifrontales

Détecter les patients qui auront une HTIC

•  GCS <9 •  Aggravation neurologique précoce •  Coagulopathie •  ACSOS

Iaccarino, J Neurosurg 2014

Prévention/traitement HTIC

Traitement à part entière de l’HTIC Impose un monitorage multimodal : DTC, PIC, imagerie, …

Robertson, Anesthesiology 2001

Sedation and analgesia

•  Episodes d’HTIC liés aux soins

•  Optimiser PaCO2

•  Optimiser oxygénation cérébrale (baisse CMRO2)

•  Convulsions

Rôle préventif de la sédation

Stocchetti, Intensive Care Med 2008

Roberts, Crit Care Med 2011

13 études randomisées 380 patients TC Graves

- morphiniques - propofol vs. midazolam - etomidate vs. pentobarbital - propofol vs. morphine - kétamine vs. sufentanil

67 TC graves PRIS : insuffisance cardiaque aiguë

troubles du rythme acidose métabolique rhabdomyolyse

Cremer, Lancet 2001

Midazolam et/ou propofol

Propofol < 5 mg/kg/h Midazolam < 15 mg /h

Morphinique

Albanèse, Crit Care Med 1999

6 patients TC graves crossover Bolus sur 6 min :

Sufentanil 1 µg/kg Alfentanil 10 µg/kg Fentanyl 100 µg/kg

Bourgoin, Crit Care Med 2005

13 TC graves Sufentanil vs. Kétamine + midazolam En mode AIVOC A 24h, [C] doublée

Kétamine 5,7 mg/kg/h Sufentanil 0,4 µg/kg/h

Kétamine

Bar-Joseph, J Neurosurg 2009

30 severe pediatric TBI Midazolam + morphine Sustained elevated ICP (>18 mmHg) Ketamine bolus (1-1.5 mg/kg)

-30% ICP

Neurocrit Care 2014

La kétamine n’élève pas la PIC chez le cérébro-lésé (2b, GRADE C)

Cohen, Ann Emerg Med 2015 10 études, 953 patients

Dreier, Nat Med 2011

Cortical spreading depolarizations and ketamine? Spreading depression if neuronal metabolism is intact before the onset of depolarization Spreading depolarization if neuronal metabolism is already altered

-> increased influx of cations or disturbance of Na+/K+-ATPase activity

Strong, Stroke 2002

épisodes 10-30 sec pendant 6-20 min propagation 0,6-5,0 mm/min

baisse amplitude EEG > 50% 3-4 sites adjacents retour progressif

Hertle, Brain 2012

115 brain-injured patients (TBI, SAH, MHS) with craniotomy Multicentre Drugs with >1000 h ECoG recordings

Barbituriques = EXCEPTION

Oshima, Acta Anaesthesiol Scand 2002

Vasoconstriction métabolique

Le Nesdonal en pratique

•  jamais en 1ère intention

•  si HTIC persistante malgré traitement optimal avec hyperhémie DTC (Vd>40 cm/s) sans défaillance hémodynamique

•  dose-test: 5-7mg/kg bolus i.v. (10 mg/kg sur 30 min)

•  si réponse + sur la PIC, entretien 2-4 mg/kg/h

•  surveillance: PtiO2 taux sanguin 20-40 mg/l BIS 5-15 kaliémie (hypokaliémie)

•  PAVM, leucopénie

Halogénés?

Rien sur cérébro-lésé

Prérequis spécifiques : pas d’HTIC > 24h pas d’hypoperfusion cérébrale (DTC) pas d’aggravation TDM pas de convulsion

Une HTIC au réveil ne doit pas conduire à la reprise systématique de la neurosédation

sédation réveil H24 VO2 (ml/min) Dépense énergie (kcal/j)

284 ± 44

1833 ± 261

390 ± 85 *

2512 ± 486 *

355 ± 70 *

2304 ± 157 *

Bruder, Crit Care Med 1994

Arrêt de la neurosédation

26 patients “lents à se réveiller” après midazolam = GCS < 9 après 36h d’arrêt

13 avec MDZ/1-OHMG

10 réveil complet

13 sans MDZ/1-OHMG

10 lésions neurologiques méconnues

McKenzie, Crit Care 2005

Cause organique? Hydrocéphalie, lésion intracérébrale inaperçue Etat de mal non convulsif

Le patient comateux

Jaber, Chest 2005 Auto-extubation Ablation accidentelle de drains, cathéters

Durée de VM, durée de séjour

agitation

Le patient agité

Cammarano, Crit Care Med 1998

withdrawal

no withdrawal

Midazolam > 4 mg/h Fentanyl > 200 mcg/h durée > 7 j Psychotropes, toxicomanie

•  agitation, insomnie, anxiété douleurs diffuses, nausées, crampes tachycardie, HTA, vomissements, sueurs fièvre, mydriase réactive, polypnée

•  Possible avec tous les agents de sédation/analgésie

Syndrome de sevrage?

Cause organique? Sepsis, hypoxémie, lésion cérébrale,… Rétention urinaire, fécalome Douleur

40 patients cérébro-lésés midazolam + fentanyl (ou sufentanil) pendant ≈14j Tranxène 3 mg/kg/j pendant 48-72h. Puis stop (H0) Si besoin, buprénorphine 0,1 mg/10 kg iv, puis 0,1 mg/10 kg/j 30/40 patients avec sevrage aux morphiniques (SdS) Délai médian 7 h

Prop

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Mor

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tique

48h à 72h

48h

Arrêt ou diminution du morphinique

Période élastique de 1 à 24 h

Déb

ut d

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Bu

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orph

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H0

Reynaud-Davin, Ann Fr Anesth Réanim 2012

Awissi, Crit Care Med 2013

Alcool: agitation -> hallucinations -> convulsions -> DT benzodiazépines (diazepam, midazolam, lorazepam) ± phénobarbital, halopéridol, clonidine, propofol

Tabac: anxiété, agressivité, insomnie, bradycardie

patch : pas de recommandation possible

Barr, Crit Care Med 2013

Morphine et non morphiniques Halopéridol: incisif > sédatif

Bolus 2-5 mg, à répéter Surveillance ECG (QT long dans 3% des cas) Eviter amiodarone, érythromycine

Autres neuroleptiques:

Cyamémazine (Tercian®): incisif = sédatif 25-200 mg/j, per os ou i.v. Loxapine (Loxapac®): sédatif 50-300 mg/j en i.m. Lévomépromazine (Nozinan®): sédatif 25-100 mg/j en s.c.

Trachéotomie

Agitation en l’absence de syndrome de sevrage

Reade, JAMA 2016

71 patients agités et confus = pas d’extubation possible Dex 0,5 µg/kg/h vs. placebo ≤7 jours

Dexmedetomidine?

Rien sur cérébro-lésé

•  Objectifs spécifiques de la neurosédation :

évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?

•  Propofol (et/ou midazolam) + morphinique + kétamine

•  Arrêt définitif : bien choisir le moment

Pour la maison