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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE

Johan DE COCKAdministrateur général

INAMI

SYSTEMES DE SOINS DE SANTE

1. CONCEPT DE BASE (OMS)

SYSTEMES DE SOINS DE SANTE

« BISMARCK » « BEVERIDGE »

Principes de base Assurance Solidarité

Financement Cotisations(et taxes)

Fiscalité

Uniformité de lacouverture

Non,dépend de laprofession

Oui,même pour tousles résidents

Modes de gestion Gestion concertée National

Convergence

2. TYPOLOGIE


UN PEU D’HISTOIRE

1945: instauration de la sécurité sociale et del’assurance maladie obligatoire pour les travailleurs


UN PEU D’HISTOIRE (suite)1963: Loi de base et création de l’INAMI

- adaptation de l’organisationadministrative

- élargissement du champ d ‘application- production d’une nomenclature de soins- création d’un système d’intervention majorée


UN PEU D’HISTOIRE (suite)1963-1967 : loi sur les hôpitaux

loi sur l’art de guérir1990 : nouveau statut des mutualités1993 : adaptation de la gestion et introduction

d’un système de responsabilitéfinancière

+ : plusieurs réformes et modifications

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE :1. Organisation administrative

• REGULATION– Services publics fédéraux:

• exercice de l’art de guérir• législation hospitalière (prix de journée,

normes d’agréments)• enregistrement des médicaments

– INAMI:• direction générale de l’assurance soins de

santé

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE : 1. Organisation administrative

• REGULATION (2)– INAMI (suite)

• gestion financière du système• organisation administrative du système• encadrement de la concertation• développement de banques de données• octroi de prestations spéciales


• REGULATION (3)– STRUCTURE DE L’INAMI

• Organes de gestion:– Conseil général (gouvernement, travailleurs,

employeurs, organismes assureurs)– Comité de l’assurance (organismes assureurs,

prestataires)• Organes d’assurance:

– Commissions de conventions et d’accords– Conseils techniques


• REGULATION (3)– STRUCTURE DE L’INAMI (suite)

• Organes scientifiques:– Conseil scientifique maladies chroniques– Conseil national de promotion de la qualité


• EXECUTION

– ORGANISMES ASSUREURS• remboursement aux assurés• négociation prix et tarifs• information

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE : 1. Organisation administrative

• CONTROLE– Organismes assureurs– INAMI

• Contrôle administratif• Contrôle médical (réalité/conformité et

surconsommation)– Office de Contrôle des Mutualités

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE : 2. Financement

SOURCES DE FINANCEMENT• Cotisations sociales

– employeurs (3,80 % de la rémunération)– travailleurs (3,55 % de la rémunération)

• Subventions de l’Etat• Contributions spécifiques, e.a.

– compagnies d’assurance– industrie pharmaceutique

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE :2. Financement

PROCEDURE BUDGETAIRE

• Comité de l’assurance : définition d’une propositionglobale sur base des besoinsexprimés par les commissions

• Conseil général : fixation du budget, tenant comptede la norme de croissance annuelle

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE :2. Financement

PROCEDURE BUDGETAIRE (2)

• Comité de l’assurance : - répartition du budget entre secteurs

- fixation par le gouvernement decertaines enveloppes

• Contrôle budgétaire : monitoring trimestriel desdépenses

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE : 2. Financement

MOYENS DES ORGANISMES ASSUREURS• Budget : répartition sur base

- des dépenses réelles (70 %)- du profil de risque (30 %)

• Comptes : en cas de boni déficit des organismes assureurs ils peuvent conserver une partie du boni ou doivent couvrir une partie du déficit (max 25 % et limité à2 % de la part budgétaire)

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE : 3. Fonctionnement

• QUI EST COUVERT ?– Régime général: salariés, pensionnés, chômeurs,

personnes en incapacité de travail, résidents et leurs personnes à charge

tous les risques– Régime indépendants: indépendants et personnes à

chargeseulement grand risques


• QUELLES CONDITIONS D’ACCES ET D’OCTROI ?– Affiliation ou inscription auprès d’un organisme

assureur– Paiement des cotisations requises– Accomplissement d’un stage– Principe de la territorialité des prestations– Interdiction du cumul en cas d’indemnisation par

une autre législation (p.ex droit civil)


• QUELLES PRESTATIONS SONT COUVERTES ?– Soins préventifs et curatifs

• repris dans une nomenclature (consultations, visites,prestations techniques spéciales, soins dentaires,soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses,appareillages,…)

• figurant sur la liste positive des médicaments• intervention pour séjour hospitalier ou pour

traitement dans un établissement de soins– Exclus:

• soins esthétiques, frais de transport en ambulance• prestations qui ne répondent pas aux conditions de

remboursement


• QUELLE EST L’INTERVENTION DE L’ASSURANCE ?– Soins médicaux: principe de 75 % des honoraires

conventionnels– Médicaments: selon la catégorie des médicaments

cat A (maladies graves et prolongées) 100%cat B (médicaments d’utilité

sociale et médicale) 75%cat C, Cs, Cx (médicaments à faible

service rendu) 50% à 20%– Hospitalisation: forfait par admission + forfait par

jour à charge des assurés(coût de séjour et médicaments)


• QUELLE EST L’INTERVENTION DE L’ASSURANCE ? (2)– Corrections sociales

• système “VIPO”• dossier médical global• maximum à facturer• fonds spécial de solidarité


• QUI DETERMINE LES PRESTATIONS REMBOURSABLES ?– Définition légale du panier de soins– Etablissement des nomenclature et liste par des

commissions techniques mixtes de l’INAMI(prestataires, universitaires, organisme assureurs) et confirmation par les organes de gestion et le Ministre


• QUELLES FORMES D’HONORAIRES ?

– Honoraires par acte ou délivrance

– Honoraire forfaitaires (par jour, par inscription)

– Honoraires mixtes


• COMMENT FIXE-T-ON LES TARIFS ?– Conventions (composition paritaire)– Conclusions d’accord au sein d’une commission

nationale paritaire– Approbation par les organes de gestion et le

ministre– Adhésion d’un nombre minimum de prestataires

(60 %)– En cas d’absence d’accord: tarif de référence ou

tarif d’autorité


• COMMENT OBTENIR LE REMBOURSEMENT DES SOINS ?Deux modes:– remboursement a posteriori sur prestations de

l’attestation de soins– tiers payant, obligatoire dans les hôpitaux et dans

les officines

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE :Caracterisques de base du système

• Assurance sociale obligatoire (système de restitution);

• Couverture quasi universelle;

• Gestion, concertation et accords tarifaires par etavec les partenaires sociaux, mutualités etdispensateurs;

• Liberté de choix du dispenateur et grande libertéthérapeutique;

• Prix raisonnables mais parfois volumes élevés;

SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE :Caracterisques de base du système

• Score relativement bon en matière d’accessibilité;

• Financement solidaire (cotisations complétées pardes interventions de l’Etat);

• Rétribution des dispensateurs essentiellement àl’acte;

• Offre étendue de dispensateurs et de structures;

• Accent mis sur l’organisation verticale (structurecompartimentée) plutôt que sur l’approche horizontale (soins intégrés)

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