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1 I. INTRODUCTION ET CONTEXTE Au cours de la décennie écoulée, le manque de dynamisme de l’économie, les conflits, les luttes intestines et l’instabilité politique ont empêché que la pauvreté recule sensiblement en Afrique. Aussi, l’Afrique reste derrière les autres continents pour les indicateurs sociaux clés comme l’espérance de vie, les taux de mortalité infantile et maternelle, la scolarisation et l’accès aux soins de santé. La grave crise économique qui a secoué le monde dans les années quatre-vingt-dix n’a pas épargné l’Afrique. Des mesures de relance économique mises en place par les institutions de Bretton Woods, sous la forme de plans d’ajustement structurel, ont soumis la plupart des économies africaines à de profonds bouleversements. Il s’en est suivi la restructuration et la privatisation de certaines entreprises du secteur public, quand elles n’ont pas été mises tout simplement en liquidation. Ces mesures d’ajustement structurel, souvent drastiques et inattendues, ont eu leur revers ; ce fut le renforcement de la précarité des conditions de vie des populations et l’émergence d’un secteur informel de plus en plus présent dans les villes des différents pays d’Afrique en général et du Rwanda en particulier. Le développement de l’inflation et le coût de plus en plus élevé des soins de santé, la fragilité des emplois, l’aggravation de certaines maladies(paludisme, tuberculose, diabète, maladies cardio-vasculaires, etc.) et l’avancée de la pandémie du VIH/SIDA, ont fait que la couverture sociale des couches les plus vulnérables de la population s’est imposée au Rwanda comme un moyen de lutte contre la pauvreté. De plus, la décennie des années quatre-vingt-dix a coïncidé, pour le Rwanda, avec la période de guerre et de génocide de 1994 qui ont détruit une grande partie du capital social et physique du pays, laissant ainsi un grand nombre de vulnérables. Aujourd’hui, le pays essaie de s’en sortir grâce à une panoplie de mesures d’ordre politique, économique et social en faveur de la population du Rwanda. Le Gouvernement du Rwanda a élaboré en 2002 un Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP), cadre de référence en matière de politique économique et de lutte contre la pauvreté. Ce document identifie les principaux objectifs à atteindre pour que le Rwanda devienne un pays à revenu moyen à l’horizon 2020. Au cours de l’année 2007, le Ministère des finances et de la planification économique a évalué le DSRP et vient d’élaborer en septembre dernier un autre document appelé EDPRS (Economic Development and Poverty Reduction Strategy) pour la période 2008-2012. Le défi auquel est confronté le Rwanda est qu’il doit atteindre des taux de croissance suffisamment élevés pour réduire la pauvreté. Sa population s’accroît à un taux moyen annuel de 3% avec en perspective une estimation de 15 millions d’habitants en l’an 2020. En conséquence, le Gouvernement doit chercher à atteindre un taux de croissance annuel du PIB de 7% à 8% dans un contexte du double défi caractérisé par une épargne et un taux d’investissement faible et une agriculture peu monétisée.

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I. INTRODUCTION ET CONTEXTE Au cours de la décennie écoulée, le manque de dynamisme de l’économie, les conflits, les luttes intestines et l’instabilité politique ont empêché que la pauvreté recule sensiblement en Afrique. Aussi, l’Afrique reste derrière les autres continents pour les indicateurs sociaux clés comme l’espérance de vie, les taux de mortalité infantile et maternelle, la scolarisation et l’accès aux soins de santé. La grave crise économique qui a secoué le monde dans les années quatre-vingt-dix n’a pas épargné l’Afrique. Des mesures de relance économique mises en place par les institutions de Bretton Woods, sous la forme de plans d’ajustement structurel, ont soumis la plupart des économies africaines à de profonds bouleversements. Il s’en est suivi la restructuration et la privatisation de certaines entreprises du secteur public, quand elles n’ont pas été mises tout simplement en liquidation. Ces mesures d’ajustement structurel, souvent drastiques et inattendues, ont eu leur revers ; ce fut le renforcement de la précarité des conditions de vie des populations et l’émergence d’un secteur informel de plus en plus présent dans les villes des différents pays d’Afrique en général et du Rwanda en particulier. Le développement de l’inflation et le coût de plus en plus élevé des soins de santé, la fragilité des emplois, l’aggravation de certaines maladies(paludisme, tuberculose, diabète, maladies cardio-vasculaires, etc.) et l’avancée de la pandémie du VIH/SIDA, ont fait que la couverture sociale des couches les plus vulnérables de la population s’est imposée au Rwanda comme un moyen de lutte contre la pauvreté. De plus, la décennie des années quatre-vingt-dix a coïncidé, pour le Rwanda, avec la période de guerre et de génocide de 1994 qui ont détruit une grande partie du capital social et physique du pays, laissant ainsi un grand nombre de vulnérables. Aujourd’hui, le pays essaie de s’en sortir grâce à une panoplie de mesures d’ordre politique, économique et social en faveur de la population du Rwanda. Le Gouvernement du Rwanda a élaboré en 2002 un Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP), cadre de référence en matière de politique économique et de lutte contre la pauvreté. Ce document identifie les principaux objectifs à atteindre pour que le Rwanda devienne un pays à revenu moyen à l’horizon 2020. Au cours de l’année 2007, le Ministère des finances et de la planification économique a évalué le DSRP et vient d’élaborer en septembre dernier un autre document appelé EDPRS (Economic Development and Poverty Reduction Strategy) pour la période 2008-2012. Le défi auquel est confronté le Rwanda est qu’il doit atteindre des taux de croissance suffisamment élevés pour réduire la pauvreté. Sa population s’accroît à un taux moyen annuel de 3% avec en perspective une estimation de 15 millions d’habitants en l’an 2020. En conséquence, le Gouvernement doit chercher à atteindre un taux de croissance annuel du PIB de 7% à 8% dans un contexte du double défi caractérisé par une épargne et un taux d’investissement faible et une agriculture peu monétisée.

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Le Rwanda doit développer la ressource la plus importante dont il dispose : sa population. D’où le rôle clé de l’éducation, la formation et le perfectionnement, le développement de tous genres de qualifications et habiletés, des programmes consistants de lutte contre les principales maladies dont le VIH/SIDA. Le renforcement des capacités de l’Etat, du secteur privé et de la société civile sont également au centre des préoccupations et une voie bien déterminée pour l’élimination des inégalités entre genres. La question qui se pose de manière récurrente est : quelles seront les sources de croissance économique pour le Rwanda ? Dans le long terme, une population hautement qualifiée, évoluant dans un environnement favorable, est la réponse à cette question. Le diagnostic fait durant le processus de l’élaboration de l’EDPRS, a identifié la faiblesse, voire l’absence de la sécurité sociale comme un des facteurs de basculement des ménages dans la pauvreté. Les ménages aussi bien en milieu rural qu’urbain sont exposés à une variété de risques qui les empêchent d’accumuler les biens et le capital susceptibles de les aider à sortir de la pauvreté. Les risques affectant spécifiquement les ménages, tels que les problèmes de santé, les événements du cycle de la vie associés à la naissance, à la vieillesse et à la mort, les risques sociaux et les risques économiques, telles que les faillites ou la perte des emplois sont particulièrement dures pour les ménages pauvres. Les cycles vicieux entre ces risques accroissent encore la vulnérabilité des ménages. C’est pourquoi le Rwanda met l’accent sur la nécessité de faire de la protection des groupes vulnérables un des piliers de sa stratégie, à côté des investissements dans l’accès aux services sociaux de base et dans la création de richesse pour assurer une réduction durable de la pauvreté. La nature multisectorielle des actions en faveur des groupes vulnérables requiert une perspective intégrée qui a fait défaut dans le processus de mise en œuvre des politiques nationales antérieures. Il est donc apparu indispensable d’inscrire la question des groupes vulnérables dans une perspective globale de protection sociale. C’est dans cette optique que les acteurs en charge des groupes vulnérables dans le suivi du DSRP ont proposé au Gouvernement d’inscrire les questions de l’élaboration d’une politique nationale de protection sociale(adoptée en novembre 2005 par les instances habilitées) et d’une politique nationale de sécurité sociale (adoptée en mars 2007 par les partenaires intéressés). La revue de la situation de la sécurité sociale au Rwanda montre, d’une part, l’existence de dispositifs formels basés sur la couverture des fonctionnaires et autres salariés du secteur privé contre les risques de perte de revenus et les maladies. D’autre part, une grande majorité de la population, notamment les travailleurs du secteur informel et du secteur rural, n’est pas couverte par ces dispositifs formels. Ces groupes ont le plus souvent recours à de multiples systèmes alternatifs notamment : les mutuelles de santé communautaires, les systèmes de solidarité à l’échelle familiale ou territoriale (villages, quartiers, etc.) et dans les réseaux religieux ou professionnels (tontines, etc.).

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Malgré ces initiatives ou stratégies, une catégorie importante de la population, notamment les plus pauvres, les travailleurs journaliers, les chômeurs, etc…, ne bénéficie d’aucun système de protection. Par ailleurs, les systèmes formels comme ceux non formels connaissent de sérieux problèmes de performance et de capacités de réponses aux divers besoins de protection sociale. Ils doivent notamment s'adapter à un monde du travail en mutation, aux nouvelles structures socioprofessionnelles et familiales émergentes, ainsi qu'aux potentiels bouleversements démographiques des prochaines décennies. En outre, des questions d’actualité se posent en matière de sécurité sociale, notamment la confiance dans les systèmes collectifs, les mutations de fonction et de famille, la transparence dans l’affectation des ressources, l’adaptation de la sécurité sociale aux évolutions du salariat, l’accès de tous aux progrès médicaux dont les coûts sont de plus en plus en accroissement, etc… Au niveau national, le Gouvernement, dans ses stratégies de promotion et de création de l’emploi, a déjà retenu le renforcement de la sécurité sociale, de la santé et de la sécurité au travail comme domaine prioritaire d’intervention. En effet, le développement de la sécurité sociale d’un pays exerce une influence sur le marché du travail. Pour pallier aux problèmes actuels constatés dans le domaine de la sécurité sociale, le Gouvernement a envisagé le renforcement du système de sécurité sociale en intégrant les spécificités de l’économie informelle et la mise en place des mutuelles de santé en milieu rural. Au niveau international, l’agenda du travail décent dont la promotion est faite par l’OIT depuis 2001, lors de la 89ème Conférence Internationale du Travail dans le document intitulé « Un nouveau consensus sur la sécurité sociale » a fait l’objet d’une large appropriation par les différents acteurs des organisations syndicales, des organisations de la société civile, des services de l’administration et au niveau le plus élevé par les Chefs d’Etat et de Gouvernement au cours du sommet tenu à Ouagadougou en septembre 2004. Dans ce cadre, la sécurité sociale constitue l’un des piliers fondamentaux et prend une dimension particulière dans ses fonctions transversales par rapport aux autres piliers du « travail décent » que sont le dialogue social, le travail et les normes et dans les liens avec la réduction de la pauvreté. Au niveau des institutions de Bretton Woods, les récents travaux de la Banque Mondiale ont montré le rôle que joue la protection sociale dans l’accélération de la croissance. Les analyses faites sur la crise financière qui a frappé les pays de l’Asie de l’Est en 1997-1998 ont révélé que la croissance n’était pas suffisante pour assurer une réduction durable de la pauvreté. C’est dans ce contexte que le Gouvernement du Rwanda a décidé l’élaboration et la mise en œuvre de la stratégie nationale de protection sociale en général et de sécurité sociale en particulier comme une composante importante de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté et un outil essentiel pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD). A travers cette stratégie, le Gouvernement vise à réduire l’impact des chocs qui menacent directement la vie des populations, notamment les groupes les plus vulnérables en aidant les ménages à mieux gérer les risques sociaux qui conduisent à la perte de la vie ou à des pertes irréversibles en capital et à favoriser l’accès des couches les plus vulnérables de la population aux services sociaux de base, comme les soins de santé.

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C’est ainsi que l’élaboration de la politique nationale d’assurance maladie concourt à la réalisation des objectifs fixés par l’EDPRS1, des idéaux de la Constitution de la République du Rwanda (articles 9, 14 et 49), du programme du Nouveau Partenariat pour le Développement (NEPAD: New Partenership for Africa Development), des Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD), des Recommandations issues du Sommet des Chefs d’Etat et de Gouvernement des pays de l’Union Africaine(U.A) tenu à Ouagadougou en septembre 2004 sur la promotion du travail décent et de la sécurité sociale pour tous. Cette politique se réfère également aux grandes réformes amorcées par la stratégie des soins de santé primaires adoptée par la Conférence Internationale d’Alma Ata en 1978 et l’initiative de Bamako en 1987 visant à assurer une couverture universelle des soins de santé : « la santé pour tous ». L’étude de politique nationale d’assurance maladie a été faite en trois phases :

o La phase de recherche des documents sur les systèmes d’assurance maladie au Rwanda et ailleurs, de compilation et de collecte d’autres documents y relatifs ;

o La phase des consultations en vue de recueillir les avis et suggestions des différents acteurs clés d’assurance maladie (Commission Sociale de l’Assemblée Nationale, MINECOFIN, MINISANTE, MINALOC , Direction des Affaires Sociales de la Présidence de la République, RAMA, CSR, MMI, Mutuelles de santé et Formations sanitaires à tous les niveaux, Syndicats des travailleurs, FRSP, Association des Assureurs du Rwanda, SORAS et BNR(Commission Nationale de Contrôle des assurances).

o La phase d’élaboration du document de politique nationale d’assurance maladie en vue de le remettre aux autorités de la RAMA pour commentaires, suggestions, appréciations et mise au point.

Le présent document de politique nationale d’assurance maladie contient cinq parties principales, à savoir:

o L’analyse environnementale du système de santé et d’assurance maladie au Rwanda.

o La proposition de la politique nationale d’assurance maladie. o Le cadre stratégique de la politique nationale d’assurance maladie. o La mise en œuvre et le développement du cadre stratégique de la politique

nationale d’assurance maladie. o Les principales solutions et recommandations.

1 EDPRS a retenu des objectifs et des actions ciblant les vulnérabilités essentielles des populations rurales et urbaines selon trois piliers : pilier création de richesse ; pilier renforcement des capacités et promotion des services sociaux de base ; pilier consacré à la protection des groupes vulnérables.

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II. ANALYSE ENVIRONNEMENTALE DU SYSTEME DE SANTE ET D’ASSURANCE MALADIE AU RWANDA

II.1. Système de santé au Rwanda Au RWANDA, comme dans la plupart des autres pays africains, le développement du système de santé a été marqué par de grandes réformes amorcées par la stratégie des soins de santé primaires adoptée par la Conférence Internationale d’Alma Ata en 1978 et poursuivie par la 35ème session du Comité régional africain de l’Organisation Mondiale de la Santé tenue à Lusaka en 1985 de même que l’initiative de Bamako de 1987 dans une perspective de soins de santé pour tous, à moindre coût, en intégrant la participation communautaire à l’effort de sa santé. Depuis les années quatre vingt, le Rwanda a opté pour une politique de décentralisation basée sur les secteurs de santé qui sont devenus plus tard des provinces sanitaires, mais elle n’a abouti qu’à une déconcentration des services de santé. La politique d’ajustement structurel, prônée par la Banque Mondiale et le Fonds Monétaire International à la fin de la même décennie, qui a eu entre autre comme effet la mise en autonomie des structures de santé, n’a fait qu’empirer l’accès financier aux soins de santé de base. Aussi, la guerre et la tragédie du génocide de 1994 ont mis à plat tout le système de santé du Rwanda avec la destruction massive des ressources humaines, des infrastructures, des équipements, etc. C’est avec le retour à la paix que le nouveau Gouvernement a élaboré une nouvelle politique d’orientation pour la reconstruction et la réhabilitation du système de santé (de 1995 à 2000). Avec la capitalisation des différentes expériences au cours de ces cinq années, le Rwanda a défini des stratégies pour améliorer l’accès de toute la population aux soins de santé notamment, la décentralisation du système de santé en organisant les districts sanitaires, le développement des mutuelles de santé, le développement des programmes de lutte contre les principales maladies, etc. Grâce aux efforts du Gouvernement et des bailleurs de fonds extérieurs, le Rwanda est en passe de devenir un cas d’école en Afrique en matière de couverture de soins de santé pour une grande partie si pas la quasi totalité de sa population si on considère le développement sanitaire enregistré à partir de 2001. Cependant, le niveau des indicateurs de santé, bien qu’en voie d’amélioration, montre à suffisance qu’il reste beaucoup de défis à relever. Différents documents de planification stratégique donnent des solutions à court et à long termes aux problèmes du secteur : Vision 2020, le plan stratégique du secteur santé 2005 – 2009, le plan stratégique pour le développement des ressources en santé 2006-2010, etc. II.1.1. Profil sanitaire 1. Les indicateurs de santé Suite au génocide qui a endeuillé le Rwanda, ce dernier a connu une grande dégradation des indicateurs liés à la santé. Après un grand recul avec l’année 1994 qui a perduré pendant dix ans, on observe une amélioration progressive de ces indicateurs. Toutefois, le

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pays est encore loin d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement en matière de santé (OMD). En effet, si on se réfère aux enquêtes démographiques et de santé, le niveau actuel est inférieur à celui de la fin des années quatre vingt. Cependant, au cours de ces cinq dernières années, on enregistre une progression rapide de telle manière que si cette situation continuait, des espoirs seraient permis. En effet, le taux de mortalité infantile qui était estimé à 85 pour 1000 en 1992, 107 pour mille en 2000 et 86 pour mille en 2005, est en voie de diminution. Il en est de même pour le taux de mortalité maternelle qui suit presque la même évolution ; 611 pour 100 000 naissances vivantes en 1992, 1071 en 2000 et 750 pour 100 000 naissances vivantes en 2005. S’agissant de la couverture vaccinale, grâce à l’efficacité du programme national de vaccination, elle est revenue aux chiffres impressionnants de 95%. Le peu de progrès enregistré dans l’amélioration de l’accès des familles aux services de planning familial au cours des années quatre vingt a été érodé au cours de la période d’après génocide, le taux de prévalence de la contraception (méthodes modernes seulement) qui était de 12,9% est revenu à 4% en 2000 pour remonter à 10% en 2005. L’assistance à l’accouchement par un personnel qualifié est passé de 25,8% en 1992, 31% en 2000 et à 39% en 2005. 2. Les principales causes de morbidité-mortalité Les principales causes de morbidité-mortalité des Rwandais sont souvent des maladies liées à la pauvreté et qu’on peut prévenir. Ce sont les maladies transmissibles, qui peuvent être évitées pour la plupart par une meilleure hygiène et un changement de comportement. Deux maladies en particulier, la malaria et le VIH/SIDA, sont le plus lourd fardeau pour la santé et l’économie des ménages. Le paludisme constitue la première cause de mortalité et de morbidité avec 41% de toutes les consultations dans les structures sanitaires du pays. Le taux de prévalence du VIH est estimé selon l’enquête sur la démographie et la santé de 2005 à 3%. Le taux d’insuffisance pondérale des enfants de moins de cinq ans est de 24% ; tandis que 45% de ces enfants ont un retard de croissance. Le nombre de cas de tuberculose augmente d’année en année. Cela est lié en partie à l’épidémie du VIH. Les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, les parasites intestinaux, constituent aussi les principales causes de morbidité-mortalité plus particulièrement pour les enfants de moins de cinq ans. II.1.2. Organisation et gestion du système national de santé 1. Système pyramidal de santé Le système national de Santé du Rwanda se présente sous forme de pyramide à trois niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire et le niveau périphérique.

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Le niveau central est responsable de :

o la définition de la politique sanitaire et l’élaboration des stratégies d’intervention; o la planification, l’administration et la coordination du secteur de la santé; o la définition des normes de qualité, leur suivi et leur évaluation.

Il est représenté par le Cabinet du Ministre. Le niveau intermédiaire est constitué de districts sanitaires. Avec la récente politique de décentralisation administrative, le nombre de districts sanitaires a été réduit à 30 correspondant aux districts administratifs. Chaque district comprend au minimum un hôpital de première référence avec à la tête un médecin qui dirige l’équipe cadre du district et un réseau de centres de santé. Dans l’aire de responsabilité d’un hôpital de district, la population couverte est très variable allant de 200 000 à 400 000 habitants. Le niveau périphérique est constitué de centres de santé (CDS) qui sont actuellement au nombre de 392. Les centres de santé sont souvent implantés au niveau des chefs lieux des centres de négoce et la population couverte est de 20 000 habitants en moyenne. Ces centres de santé disposent des comités de santé, lesquels participent dans la gestion du CDS et jouent également le rôle d’interface entre le CDS et la population. Sur le plan de l’offre de services, cette architecture pyramidale se traduit par la dispensation des soins de santé de base au niveau des centres de santé dont l’ensemble constitue le Paquet Minimum des Activités (PMA). Le PMA couvre les activités promotionnelles (nutrition, participation communautaire, visite à domicile, information, éducation et communication), les activités de prévention (consultations prénuptiales, soins prénatals, soins post-partum pour la mère et l’enfant, conseil et services de la planification familiale, activités de santé scolaire et surveillance épidémiologique) et les activités curatives (consultation curative, prise en charge des maladies chroniques, réhabilitation nutritionnelle, soins curatifs, observation avant l’hospitalisation, accouchements eutociques, interventions chirurgicales mineures et analyses de laboratoire). Au niveau des hôpitaux de district qui constituent en même temps la référence pour les CDS, les patients bénéficient du Paquet Complémentaire d’Activités (PCA). Le PCA pour les hôpitaux de districts inclut les activités promotionnelles et les activités curatives du PMA avec un accent sur le traitement des référés. Les activités supplémentaires suivantes sont incluses dans le PCA : la prévention, y compris les consultations préventives pour des cas référés et les consultations prénatales pour les grossesses à risque ; la planification familiale avec la disponibilité de toutes les méthodes pour les cas référés, y compris la ligature des trompes et la vasectomie ; les soins curatifs référés y compris la prise en charge des accouchements dystociques, les urgences médicales et chirurgicales, les interventions chirurgicales mineures et majeures, les soins hospitaliers, les analyses de laboratoire et l’imagerie médicale ; et la gestion incluant la formation du personnel paramédical et les activités de supervision.

Au niveau central, trois hôpitaux : le Centre Hospitalo Universitaire de Kigali (CHUK), le Centre Hospitalo Universitaire de Butare (CHUB) et l’hôpital Roi FAYCAL sont de

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référence nationale et couvrent toutes les spécialités. Le centre neuropsychiatrique de NDERA est un hôpital spécialisé de référence nationale aussi. Il faut noter que l’Hôpital Roi FAYCAL a un niveau d’expertise élevé par rapport aux deux autres hôpitaux et un rôle de diminuer le nombre de cas référés à l’étranger. 2. Approche contractuelle basée sur la performance Après avoir constaté que malgré la motivation du personnel par des primes et autres, on n’avait pas nécessairement les résultats escomptés, certains partenaires ont introduit l’approche contractuelle basée sur la performance à partir de 2001 d’abord à Cyangugu par CORDAID, puis l’initiative à la performance à Butare par Health Net International(HNI). En 2005, la coopération technique belge a aussi commencé à appuyer cette initiative dans quelques districts. En 2006, à base des résultats encourageants, le Ministère de la Santé a pris la décision d’étendre cette approche dans tous les districts sanitaires en mettant en place une cellule d’appui au niveau central et une ligne budgétaire pour soutenir cette activité. A la fin de cette même année, 23 districts sanitaires sur les 30 que compte le pays avaient déjà démarré l’approche contractuelle basée sur la performance. Cette approche permet une motivation des prestataires de services de santé et a comme résultat l’amélioration des indicateurs de santé du point de vue qualitatif et quantitatif étant donné que l’achat des services est à la hauteur des performances. 3. Décentralisation et participation communautaire Le Rwanda est engagé actuellement dans une politique de bonne gouvernance entraînant la mise en place des structures administratives et politiques décentralisées avec la pleine participation de la communauté. Ainsi, dans le domaine de la santé, la population est représentée dans les différents conseils de gestion des formations sanitaires. Afin d’assurer une large couverture de soins de santé, une politique de mutuelles de santé a été développée par le Ministère de la Santé appuyé par l’administration au niveau des districts. Dans chaque district administratif, il y a une unité chargée de la gestion des mutuelles en collaboration avec les comités au niveau des secteurs, des districts et au niveau des formations sanitaires. « L’objectif général de la politique des mutuelles de santé est d’appuyer les communautés de base et les districts dans la mise en place de systèmes d’assurance maladie qui vont promouvoir l’amélioration de l’accessibilité financière aux soins de santé, la protection des ménages contre les risques financiers associés à la maladie et le renforcement de l’inclusion sociale dans la santé»2. Le nombre de mutuelles de santé est passé de 76 en 2001 à 392 en 2006 couvrant ainsi la totalité des formations sanitaires du pays. Le taux d’adhésion est passé de 7 % en 2003 à 73% à la fin de l’année 2006. Vu la rapidité avec laquelle la population a fait sienne cette politique, il est à prévoir une couverture qui approche les 100% dans un proche avenir. La gestion des mutuelles de santé est un bon exemple d’une gestion décentralisée d’un service de santé avec la participation de la communauté.

2 Voir Politique Nationale des Mutuelles de Santé

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II.1.3. Ressources physiques 1. Infrastructures Depuis 1995, une politique de reconstruction et de réhabilitation mise en place a permis une remise à niveau des infrastructures de santé déjà existantes et la construction de nouvelles. En 1997, il y avait 333 centres de santé et 30 hôpitaux. Actuellement, dans le secteur public gouvernemental et le secteur non lucratif, il y a 392 centres de santé, 34 hôpitaux de districts et quatre hôpitaux de référence nationale. Le secteur privé a connu aussi une expansion avec aujourd’hui 325 dispensaires et cliniques privés, dont 52% se trouvent dans la ville de Kigali. Avec un tel nombre d’infrastructures, le Rwanda a une couverture en infrastructures de santé comparable à celle des pays de la région ; 60% de la population vit dans un rayon de 5 km du centre de santé et 85% de la population vit dans un rayon de 10km. Cependant, cette situation cache des disparités d’accès géographique entre différents districts. Par ailleurs, l’amélioration de l’accès géographique reste préoccupante dans certains districts. 2. Equipements De manière générale, les hôpitaux de districts ne sont pas dotés d’équipements suffisants pour réaliser toutes les activités prévues dans le PCA. Une évaluation faite auprès des infrastructures sanitaires a montré que 30% remplissaient les normes définies par le Ministère de la Santé. Toutefois, les rapports annuels font état d’un effort constant d’équiper progressivement les structures de santé. 3. Médicaments et matériels médico-chirurgicaux L’accès aux soins de santé de la population ne peut se concevoir que si l’approvisionnement et la distribution des médicaments, des vaccins et des consommables sont assurés de manière convenable. Le médicament constitue aussi un point névralgique aussi bien au niveau de la fourniture qu’au niveau du financement des soins de santé. Une structure de soins est le plus fréquemment jugée sur la disponibilité des médicaments et leur accessibilité financière par la population bénéficiaire. Pour mettre, autant que possible, les médicaments à la portée de la population, une politique de l’utilisation des génériques a été adoptée dès 1995 ainsi que l’exonération des taxes sur les importations des médicaments. Un système de distribution et d’approvisionnement est assuré par la CAMERWA, BUFMAR, les pharmacies de gros et les pharmacies des districts. Le Gouvernement, à travers le LABOPHAR encourage la production locale des médicaments génériques. Les districts s’approvisionnent à la CAMERWA et les centres de santé à leur tour achètent les médicaments dans les pharmacies de district. La consommation des médicaments a tendance à augmenter ces deux dernières années probablement à cause de l’augmentation de la fréquentation des structures de santé. L’optimisation de la gestion des structures de santé et le remboursement rapide des prestations offertes aux mutualistes diminuent de plus en plus les ruptures de stock de médicaments.

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II.1.4. Ressources humaines Comme dans plusieurs pays africains, le Rwanda manque cruellement de ressources humaines du point de vue qualitatif et quantitatif. D’après l’inventaire du personnel réalisé à la fin de 2005, 69% de postes toutes catégories confondues étaient pourvus. Il ressort de ce bilan que seuls les techniciens A2 sont plus que suffisants(247%), alors que pour les médecins spécialistes 13% de postes étaient occupés et 32% pour les médecins généralistes. Ce problème est particulièrement aigu en milieu rural dans la mesure où la majorité du personnel exerce dans les villes. Actuellement, le nombre d’infirmiers par habitants est de 1/3138 et le ratio médecin/habitants est de 1/42000. Pour atteindre, les normes OMS3, le pays a besoin de quatre fois plus de médecins qu’il n’en a pour le moment. II.1.5. Ressources financières Au cours de la période 1997-2006, le plus important financement qu’a connu le Ministère de la Santé a eu lieu en 1998 avec un budget d’environ 161,6 milliards dont 64% provenait de l’aide extérieure (Rapport annuel Ministère de la santé 2006). Depuis lors, le financement du secteur de la santé décroît progressivement jusqu’en 2001, année à partir de laquelle le financement de ce secteur évolue en dents de scie. Une autre source de financement provient du budget national au titre de la décentralisation des budgets du niveau central du Ministère de la Santé vers les provinces et cela depuis 2002. Signalons qu’en 2006, le budget national alloué à la santé s’élevait à 11.988.806.454 FRW dont 38% proviennent du Gouvernement contre 62% financés par les partenaires au développement. II 1.6. Accès aux services de santé et leur utilisation Les différents documents de politiques élaborés ces dernières années ont insisté sur l’accès de la population aux soins de santé de base. Les données disponibles montrent que le taux d’utilisation des services ne s’est amélioré qu’en 2006. Quelques données de l’utilisation des services de santé

Année 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Consultations curatives

0,6 - 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,6

D’après ce tableau le taux d’utilisation des services de santé est resté stationnaire pendant plusieurs années. La hausse de l’année 2006 est probablement due au développement des mutuelles de santé et à la politique de contractualisation des performances. A titre de rappel, la norme de l’OMS est de 0,5 à 0,6 visite/an/habitant en milieu rural et de 1 visite/an/habitant en milieu urbain.

3 Norme OMS : 1 médecin/10 000 habitants)

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En effet dans le rapport 2003, deux provinces (Butare et Cyangugu) où il y avait déjà les mutuelles de santé et la contractualisation les taux de fréquentation étaient plus élevés que dans les autres provinces, mise à part la ville de KIGALI (0,55 et 0,42). Après ce bref aperçu du système de santé du Rwanda, il est à constater que grâce aux réformes en cours, notamment : la contractualisation des performances, la systématisation des mutuelles de santé, la décentralisation des services de santé, la population a un meilleur accès aux soins de santé qui commence à se traduire dans les faits par une amélioration des indicateurs de santé. II.2. Système d’Assurance Maladie au Rwanda Le système d’assurance maladie organisé au Rwanda, en tant que branche de la sécurité sociale n’évolue pas en vase clos mais dans un contexte international et régional qui met en avant la promotion de la dignité humaine, l’équité et la justice sociale. Il s’impose donc de passer en revue les aspects de cet environnement qui fait que la sécurité sociale soit présentée comme un droit universel de l’être humain. II.2.1. Aspects du contexte international de l’assurance maladie Les instruments internationaux adoptés par l’Organisation Internationale du Travail (OIT) proclament que tout être humain a droit à la sécurité sociale. En effet, la Conférence Internationale du Travail, à travers la déclaration de Philadelphie(1944) reconnaît l’obligation de l’OIT de promouvoir « l’extension des mesures de sécurité sociale en vue d’assurer un revenu de base à tous ceux qui ont besoin d’une telle protection, ainsi que des soins médicaux complets ». La Déclaration Universelle des droits de l’homme, quant à elle, proclame que « toute personne en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale(article 22) et cite expressément le droit aux soins médicaux et aux services sociaux nécessaires…(article 25). De par ces instruments, l’OIT reconnaît que l’assurance maladie est un droit universel. Toutefois, la couverture de ce dernier est conditionnée par le développement socio-économique de chaque pays d’où l’existence de plusieurs systèmes nationaux de sécurité sociale. Cependant, afin de faciliter une harmonisation des risques sociaux couverts par les divers systèmes nationaux de sécurité sociale, l’OIT a adopté, une Convention n°102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale, laquelle prévoit neuf branches, à savoir:

o Soins médicaux ; o Indemnités de maladie ; o Prestations de vieillesse ; o Prestations d’invalidité ; o Prestations de survivants ; o Prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles ; o Prestations aux familles ; o Prestations de maternité; o Prestations de chômage.

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Il importe de préciser que, compte tenu de l’inégalité du développement économique des pays, il suffit qu’un pays quelconque organise la couverture de trois branches de sécurité sociale sur les neufs précitées, dont obligatoirement les soins médicaux, pour qu’il puisse ratifier cette Convention n°102. Particulièrement et en complément à cette dernière, la Conférence Internationale du Travail a adopté une Convention n°130 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie (1969). Les éventualités couvertes comprennent les soins médicaux curatifs et préventifs ainsi que les indemnités de maladie en cas d’incapacité de travail résultant d’une maladie et entraînant la suspension de gain (article 7). II.2.2. Aspects du contexte régional de l’assurance maladie 1. Cadre général du continent africain Avant la période des indépendances, les pouvoirs coloniaux ont étendu leur propre système de sécurité sociale à leurs expatriés. L’extension de ces dispositions aux travailleurs africains a été variable, mais elle s’est principalement concentrée sur les travailleurs urbains et industriels pour stabiliser la main-d’œuvre et satisfaire les syndicats. Toutefois, la majorité de la population est restée en dehors du champ de cet élargissement. Dans cette perspective, plusieurs modèles distincts se sont développés en Afrique, qui ont reflété les traditions et les liens coloniaux. En Afrique du nord, où la proximité de l’Europe a été un facteur prédominant, on trouve des régimes qui servent des pensions et des prestations médicales basées sur les principes de l’assurance sociale et qui ont été créés dans les années cinquante (Algérie, Egypte, Libye, Maroc et Tunisie). Des efforts ont également été faits pour couvrir les travailleurs non salariés et pour fournir une large gamme de prestations jusqu’au risque chômage que l’on ne trouve pas dans les autres régions du continent africain. Depuis quelques années, la Tunisie et l’Egypte sont en train de chercher une couverture universelle pour les pensions et les soins de santé. Grâce à diverses initiatives, la Tunisie est parvenue à élargir sa couverture de sécurité sociale en matière des soins de santé, de pensions de vieillesse, des prestations de maternité et d’accidents du travail. L’expérience de la Tunisie sur la couverture des soins de santé semble intéressante. Dans les anciennes colonies britanniques, la priorité a été donnée aux régimes contre les accidents du travail, mais le développement de l’assurance sociale a été plus lent. La responsabilité a été assumée directement par l’employeur (au Ghana, Nigeria, Kenya, Swaziland) et ce n’est qu’ensuite qu’ont été créés des régimes fondés sur le paiement de cotisations par les employeurs à une caisse publique de sécurité sociale et, au moins dans une certaine mesure, sur la mutualisation des risques. Les systèmes mis en place par les Britanniques ont généralement été plus modestes et, sauf dans le cas des dispositifs pour les fonctionnaires, n’ont pas correspondu aux caractéristiques des régimes en vigueur au Royaume-Uni.

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Bien qu’il y ait eu une reconnaissance de la nécessité de fournir une certaine forme de protection aux autres travailleurs du secteur organisé, cela n’a abouti qu’à la création de fonds nationaux de prévoyance. Il s’agit de régimes d’épargne obligatoire, financés par des cotisations payées par les employeurs et les travailleurs, qui sont accumulées, avec les intérêts des placements, pour constituer un compte d’épargne individuel pour chaque travailleur. Ils ont été jugés simples à faire fonctionner et conformes également aux besoins futurs des travailleurs africains qui, censés revenir dans leur village au moment de la retraite, profiteraient plus d’une somme forfaitaire que d’une pension. Certains pays comme la Sierra Leone n’ont institué ni régimes de pensions ni fonds de prévoyance. En Afrique australe (Zimbabwe, Malawi, Botswana, Lesotho et, dans une certaine mesure, Afrique du Sud), cette évolution a été retardée et il y a eu à la place un recours considérable aux régimes de pensions professionnelles et aux fonds privés de prévoyance. La tendance actuelle est la transformation des fonds nationaux de prévoyance en régimes de pensions à prestations définies basés sur les principes de l’assurance sociale. La transformation des régimes d’épargne obligatoire a été encouragée en raison des difficultés à convertir le solde du fonds de prévoyance en un revenu de retraite suffisant pour l’affilié et pour les personnes à sa charge en cas de décès. Ainsi, les fonds de prévoyance du Ghana, du Nigeria, de la Zambie et de la Tanzanie ont été transformés en régimes de pensions alors que cette possibilité est toujours envisagée pour ceux d’Ouganda, du Kenya, de Gambie et du Swaziland. Certains pays de l’Afrique australe ( Afrique du Sud, Botswana et Namibie) et de l’Océan indien(Maurice et Seychelles) ont opté pour des régimes de pensions universels. En Afrique du Sud, le droit à une pension de base est soumis à un critère de ressources et les pensions sont financées par l’impôt. Au Botswana et en Namibie, il existe un système analogue, mais dans ces pays la pension de base est versée à 60 ans et n’est pas soumise à condition de ressources. Les régimes généraux de Maurice et des Seychelles combinent des éléments d’universalité et d’assurance sociale avec une pension de base versée à tous les résidents sans condition de ressources, complétée par des cotisations liées aux gains payées par les employeurs et les travailleurs. Concernant l’extension de l’assurance maladie aux secteurs informel et rural, le Ghana est en train de mener une expérience pilote avec l’appui du BIT en vue de l’étendre plus tard aux autres pays d’Afrique. Dans les colonies françaises de l’Afrique subsaharienne, la priorité a été donnée, à l’origine, aux régimes d’accidents de travail, puis des régimes de prestations familiales et de maternité ont été institués au début des années cinquante. Du fait de leur héritage commun, beaucoup de pays africains francophones ont des régimes de pensions similaires, qui servent une prestation au moment de la retraite basée sur la durée d’activité et les gains moyens. Les systèmes de soins de santé relevaient aussi d’un modèle différent en Afrique francophone, un lien étant généralement établi entre les soins de santé et les principes de l’assurance sociale du régime de pensions, alors que la préférence britannique allait à un service national de santé financé par le budget de l’Etat. L’accès à des soins de santé suffisants est apparu comme l’élément le plus important de la sécurité sociale pour la majorité des peuples de l’Afrique subsaharienne et, malheureusement, celui-ci est trop souvent refusé aux plus démunis, à savoir les personnes travaillant dans les secteurs informel et rural.

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Depuis l’indépendance, une série de modifications des politiques de soins de santé ont été mises en place. Entre les années soixante et quatre-vingt, la plupart des pays francophones d’Afrique subsaharienne ont mis en œuvre des politiques visant à améliorer les conditions de vie et l’état de santé des populations. Il y avait un contexte politique et économique assez favorable pour mettre l’accent sur l’amélioration de l’accès aux soins de santé, mais dans le cadre d’initiatives financées par des organismes internationaux et ciblées sur des programmes de prévention des maladies, plutôt que par l’amélioration de programmes nationaux de soins de santé. Dans les années soixante-dix à quatre-vingt neuf, la Conférence Internationale d’Alma Ata (en 1978) et la mise en œuvre de l’initiative de Bamako (en 1987) ont reflété l’adoption d’une approche plus stratégique visant à assurer une couverture universelle des soins de santé : « la santé pour tous ». Dans les années quatre-vingt-dix, le financement des systèmes de santé a été marqué par une recherche approfondie sur la relation entre la santé et le développement. A cet égard, un nouveau mouvement en faveur de mécanismes de protection sociale communautaires s’est développé sur la base de la solidarité et du regroupement de certains risques sociaux spécifiques (maladie et décès, notamment). Ces nouvelles initiatives locales, plus connues sous le nom de micro-assurance, étaient peu nombreuses au milieu des années quatre-vingt-dix, mais leur nombre et leur force se sont beaucoup accrus depuis lors jusqu’aujourd’hui. Presque tous les pays d’Afrique se sont engagés dans cette voie avec des degrés d’avancement variés. Certains pays de l’Afrique de l’Ouest ont bénéficié d’un appui du programme STEP du BIT (Stratégies et techniques contre l’exclusion sociale et la pauvreté), comme le Sénégal, le Burkina Faso, le Bénin, la Guinée-Conakry et le Mali. Le programme STEP est un programme mondial de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale dans le cadre du suivi des grands sommets mondiaux de développement social tenus à Copenhague et à Genève. C’est un outil opérationnel clé de la Campagne mondiale sur la sécurité sociale et la couverture pour tous. Depuis 1998, le programme STEP s’est attiré le soutien de donateurs, dont la Belgique, le Portugal, les Pays-Bas, la France, le PNUD, le FNUAP, etc., pour promouvoir le développement de systèmes de protection sociale dans 23 pays africains. 2. Cadre de la Communauté Economique des Pays des Grands Lacs(CEPGL)

La sous-région d’Afrique Centrale se trouve parmi les pionniers du continent africain à avoir réussi l’adoption d’une Convention Générale de Sécurité Sociale liant les Etats membres sous l’impulsion et dans le cadre de la CEPGL qui est une organisation intergouvernementale regroupant le Burundi, le Rwanda et la République Démocratique du Congo, créée à Gisenyi( Rwanda ) le 20 septembre 1976. Cette convention générale ainsi que son arrangement administratif ont été adoptés le 10 septembre 1978. La convention vise la protection sociale des travailleurs migrants au sein de cette communauté, ainsi que les membres de leur famille. Elle couvre les branches prévues par les législations nationales, à savoir les prestations de vieillesse, d’invalidité et de survivants ainsi que les prestations d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Les personnes protégées sont les travailleurs salariés soumis à la législation de l’une des parties contractantes ainsi qu’aux membres de leur famille et à leurs survivants. La convention générale de sécurité sociale de la CEPGL se propose d’adopter des solutions de coordination des législations nationales en déterminant la législation applicable aux travailleurs migrants, en assurant le principe de l’égalité de traitement, en

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mettant en œuvre la technique de la totalisation des périodes d’assurance et en garantissant l’exportation des prestations d’un Etat à un autre.

Rappelons qu’avant ladite convention, les travailleurs migrants étaient soumis à des dispositions discriminatoires ou restrictives liées à l’application territoriale des législations nationales de sécurité sociale. Ainsi, le travailleur, de même que les membres de sa famille, était obligé de résider sur le territoire national et par conséquent était frappé par la mesure de suspension de service des prestations de sécurité sociale lorsqu’il venait à cesser de résider sur le territoire du pays dans lequel il a été occupé.

A noter que les modalités et procédures de coordination sont détaillées dans un document intitulé « Arrangement Administratif » adopté par les mêmes pays de la CEPGL. Il importe de préciser que l’assurance maladie indemnisation des soins étant de création récente, n’est pas incluse dans cette convention générale de sécurité sociale des pays de la CEPGL. Celle-ci ne prend en compte que le risque maladie professionnelle qui est un volet des risques professionnels. 3. Cadre de la communauté des pays de l’Afrique de l’Est Depuis le mois de juillet 2007, la communauté de l’Afrique de l’Est (East African Community) a été élargie au Rwanda et au Burundi. Ces deux pays sont en train de préparer les instruments juridiques nécessaires à l’adhésion effective à cette nouvelle communauté régionale. Le secteur de la sécurité sociale est également concerné par ces instruments juridiques. Une première étape vient d’être franchie par la création de l’ECASSA (East and Central Africa Social Security Association) le 31mars 2007 à Kigali. a) Vision de l’ECASSA L’ECASSA regroupe dans un premier temps le Kenya, la Tanzanie, l’Ouganda, le Rwanda et le Burundi, et s’étendra plus tard à d’autres pays de l’Afrique Centrale). Cette nouvelle association régionale a les mêmes préoccupations que celles consignées dans la convention de la CEPGL. Elle vise la protection sociale des travailleurs migrants au sein de l’East African Community, ainsi que les membres de leurs familles. Elle se propose de couvrir les branches prévues par les législations nationales, à savoir les prestations d’assurance maladie, les prestations d’assurance pension et les prestations d’assurance risques professionnels. Ainsi par exemple, toute personne qui a une assurance maladie dans un pays membre et qui séjourne temporairement dans un des autres pays membres pourra bénéficier des prestations de soins médicaux dans le pays hôte de la même manière que si elle était dans son pays d’origine. La convention de sécurité sociale préconisée par l’ECASSA permettra d’adopter des solutions d’harmonisation des législations nationales, en assurant le principe de l’égalité de traitement des travailleurs migrants.

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b) Etat des lieux de la sécurité sociale des pays de l’Afrique de l’Est Au Kenya, les organismes de sécurité sociale sont les suivants :

La Caisse Nationale pour les Soins Hospitaliers (NHIF) est un régime d’assurance maladie auquel tous les travailleurs du secteur structuré(public et privé) cotisent en versant une part de leur salaire selon un barème déterminé. Le montant minimum à verser pour un salarié avec un salaire de base de 1.000 shillings kenyans est de 30 shillings. Pour ceux dont le salaire de base dépasse 15.000 shillings, le maximum est fixé à 320 shillings. La Caisse propose un rabais sur les dépenses médicales supportées par le travailleur (et les membres de la famille à charge) lorsqu’ils sont soignés comme malades hospitalisés dans les hôpitaux enregistrés auprès de la Caisse.

La NSSF(Caisse Nationale de Sécurité Sociale) compte environ 3 millions d’affiliés qui sont des salariés du secteur privé et des salariés non titulaires de droits à pension des secteurs public et parapublic. Les régimes de retraite des Fonctionnaires (GPS) comptent à peu près 400.000 affiliés qui sont des fonctionnaires titulaires de droits à pension. Environ 10,6% de la population sont protégés par les deux principaux régimes de retraite.

Le régime d’indemnisation des accidents du travail du Kenya qui couvre tous les travailleurs salariés (dans les secteurs public et privé) dont le salaire ne dépasse pas 4.000 shillings.

Il existe un certain nombre de régimes de retraite professionnels et individuels ainsi que des organismes de sécurité sociale du secteur non structuré, tous enregistrés auprès du Service des prestations de retraite du Kenya. Au total, on dénombre 1703 régimes professionnels et 6 organismes de sécurité sociale informels (chiffres de fin 2003).

La tutelle de la NSSF et de la NHIF est assurée par le Ministère du Travail, alors que celle de la GPS est assurée par le Ministère des Finances.

En Tanzanie, les organismes de sécurité sociale sont les suivants :

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (NHIF) en faveur de tous les fonctionnaires, instituée par la loi n° 8 de 1999. Le taux de cotisation pour la NHIF est de 6% réparti à parts égales entre l’employeur et le salarié. La NHIF compte environ 180 000 affiliés, soit 0,51% de la population totale et 1,20% de la population active. La tutelle de la NHIF est assurée par le Ministère de la Santé Publique.

UMASIDA (Société mutuelle d’assurance maladie du secteur informel) créée en 1995 avec l’appui du BIT pour couvrir les travailleurs du secteur informel.

La NSSF(Caisse Nationale de Sécurité Sociale) compte environ 450.000 affiliés qui sont des salariés du secteur privé et des salariés non titulaires de droits à pension des secteurs public et parapublic.

La Caisse de retraite des Fonctionnaires (GPS) compte à peu près 193.000 affiliés qui sont des fonctionnaires de l’administration centrale.

Le Fonds de pension para-étatique compte environ 90.000 affiliés qui sont pour l’essentiel des salariés des organisations parapubliques appartenant à l’Etat (les travailleurs du secteur privé peuvent également adhérer).

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Le fonds de prévoyance des autorités locales compte environ 45.000 affiliés qui sont des fonctionnaires des collectivités territoriales (municipalités et districts).

La Caisse de sécurité sociale de Zanzibar compte environ 32.000 affiliés qui sont tous les salariés des secteurs public et privé.

En République Unie de Tanzanie, les Caisses de sécurité sociale et fonds de retraite couvrent à peu près 810.000 travailleurs, soit 2,31% de la population totale et 5,40% de la population active. En Ouganda, les organismes de sécurité sociale sont les suivants :

La NSSF(Caisse Nationale de Sécurité Sociale) compte environ 400.000 affiliés qui sont des salariés du secteur privé.

Le régime des pensions de la fonction publique pour les fonctionnaires. Le régime pour les autorités urbaines et locales réservé aux collectivités

territoriales. Le régime des enseignants pour le personnel enseignant en activité. Le régime d’indemnisation des accidents du travail de l’Ouganda qui couvre tous

les fonctionnaires. Les régimes de retraite des fonctionnaires de l’Ouganda couvrent à peu près 200.000 personnes. Le nombre total de personnes protégées est donc de l’ordre de 500.000, soit 2,02% de la population totale et 4,17% de la population active. En Ouganda et au Kenya, il n’existe qu’un organisme de sécurité sociale contributif pour le pays, à savoir la NSSF. Les affiliés de cet organisme qui remplissent les conditions requises ont droit au versement d’une somme forfaitaire représentant le total des cotisations versées auquel s’ajoutent les intérêts accumulés pendant la période. Quant aux affiliés qui relèvent des régimes de la Fonction publique, ils perçoivent des pensions périodiques. Par contre, en Tanzanie, tous les organismes de sécurité sociale publics sont contributifs , y compris celui s’occupant spécifiquement de l’assurance maladie, la NHIF. Les affiliés de la NSSF et des régimes de la Fonction publique perçoivent tous des pensions périodiques depuis la transformation du régime de fonds de prévoyance (régime à cotisations définies) en une Caisse de sécurité sociale (régime à prestations définies). Actuellement, les trois pays de l’ancienne Communauté de l’Afrique de l’Est sont en train d’opérer un recentrage du mode de fonctionnement de leurs régimes de sécurité sociale suivant la pensée et les orientations généralement retenues par le BIT. Certes, il existe des différences d’approche et de développement de la protection sociale dans chacun de ces pays, mais on voit se dessiner des tendances communes telles que :

La transformation des cotisations définies en prestations définies.

En 1997, la Tanzanie a transformé le régime du fonds de prévoyance en un régime général de sécurité sociale, tandis que le Kenya et l’Ouganda sont en train de faire de même.

Le changement des régimes non contributifs en régimes contributifs. La Tanzanie a été amenée à transformer son régime de retraite des fonctionnaires en un régime

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contributif alors que le Kenya et l’Ouganda envisagent de convertir leurs régimes de retraite publics pour les fonctionnaires en régimes contributifs.

Le maintien des droits acquis et l’harmonisation au sein des pays de l’Afrique orientale. Dans le cadre des dispositifs du Traité instituant l’ancienne Communauté de l’Afrique orientale, le Kenya, l’Ouganda et la Tanzanie sont convenus d’adopter des mesures visant la libre circulation des personnes, des biens et des services et à assurer la jouissance du droit d’établissement et de résidence de leurs ressortissants. Il en résulte que les services de sécurité sociale devraient être accessibles dans ces pays grâce à l’harmonisation et au maintien des droits acquis et ceux en cours d’acquisition. Les Etats partenaires s’engagent à coopérer au renforcement du partenariat social entre les gouvernements, les employeurs et les salariés afin d’accroître la productivité de la main-d’œuvre grâce à une production efficiente. Il existe à cet effet, une tendance à l’harmonisation des régimes de sécurité sociale et/ou à la création d’un certain type d’organisme de sécurité sociale commun dans les années à venir.

L’intensification des efforts pour couvrir les travailleurs de l’économie informelle. Dans les pays de l’Afrique orientale, l’économie informelle représente 90 pour cent de la main-d’œuvre apte au travail. Ces travailleurs ne sont pas couverts par les régimes de sécurité sociale institutionnels. Ces derniers temps, les pouvoirs publics de ces pays ont mis en place des programmes spécifiques pour étendre la couverture à l’économie informelle.

Une fois que chacun des pays membres de la Communauté de l’Afrique de l’Est aura assaini le secteur de la protection sociale en général et celui de la sécurité sociale en particulier, il est projeté l’idée d’étendre le champ d’application de la sécurité sociale et d’harmoniser les législations respectives dans le but ultime de conclure des accords de réciprocité ou de créer une institution commune de sécurité sociale pour toute la population active de la région. C’est d’ailleurs dans cette perspective que l’ECASSA a été créée en vue de coordonner les activités d’harmonisations des régimes de sécurité sociale dans les cinq pays membres de la nouvelle Communauté de l’Afrique Orientale.

II.2.3. Aspects du contexte national de l’assurance maladie 1. Evolution historique de l’assurance maladie au Rwanda.

a) Evolution du dispositif législatif et réglementaire Les structures actuelles de la sécurité sociale organisée au Rwanda ont été exportées par l’autorité tutélaire belge. En effet, le premier texte a vu le jour en 1949 et visait la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles des travailleurs indigènes du Congo-Belge et du Rwanda-Urundi. En 1957, il fut institué un régime des pensions de vieillesse, d’invalidité et de décès en faveur des mêmes travailleurs indigènes. Après l’accession à l’indépendance en 1962, chacun des trois pays a créé son propre régime de sécurité sociale.

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Au Rwanda, c’est la loi du 15 novembre 1962 qui a institué le régime de sécurité sociale et dont la gestion fut confiée à la Caisse Sociale du Rwanda(C.S.R.). Le régime de sécurité sociale géré par la C.S.R. comprenait et comprend même actuellement la branche des pensions et celle des risques professionnels en faveur de tous les travailleurs soumis à un contrat de travail et les fonctionnaires sous-statut. Plus tard, par la loi n° 24/2001 du 27 avril 2001, il a été institué un régime d’assurance maladie des agents de l’Etat, dont la gestion a été confiée à la Rwandaise d’Assurance Maladie (RAMA). Il importe également de préciser que la catégorie des militaires est couverte par un régime particulier d’assurance maladie (MMI) géré au sein du Ministère de la Défense Nationale et tel qu’institué par la loi n° 23/2005 du 12-12-2005. Concernant les autres catégories de travailleurs salariés du secteur privé, les soins médicaux sont pris en charge par leurs employeurs. Parmi ces derniers, ceux qui le désirent peuvent faire une demande d’affiliation à la RAMA.

Il importe de préciser que la loi du 15 novembre 1962 instituant le régime de sécurité sociale géré par la CSR a été modifiée par le décret-loi du 22 août 1974, tel que modifié et complété à son tour par la loi n° 06/2003 du 22 mars 2003. Bon nombre de mesures d’application de ce décret-loi de 1974 ont été prises par arrêtés ministériels. Bien que le Rwanda n’a pas encore ratifié la Convention n°102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale, il a déjà organisé cinq branches, à savoir : les pensions de vieillesse, d’invalidité et de survivants, la branche des accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que la branche d’assurance maladie. Par ailleurs, la législation rwandaise laisse une ouverture et prévoit que la CSR pourra gérer toute autre prestation de sécurité sociale à instituer ultérieurement en faveur des travailleurs salariés.

b) Population couverte.

Certaines publications en matière de sécurité sociale avancent un taux de protection sociale qui oscille autour de 10% de la population active. Selon les informations recueillies auprès de la CSR, la couverture sociale se situe entre 9,9% et 13,6% en fonction des tranches d’âges considérées, soit un taux moyen estimé à 11,8%.

Le recensement général de la population effectué en 2002, montre que l’agriculture, la pêche et la sylviculture occupent à elles seules 87% de rwandais et donc non soumis à l’assurance obligatoire. Il y a donc des efforts à faire pour assurer la protection sociale.

Dans les lignes qui suivent, il est présenté les catégories de population couverte et non couverte, ainsi qu’une analyse du rapport existant entre les systèmes de couverture d’assurance maladie et les niveaux socio-économiques.

i) Identification des catégories de population couverte et non couverte

Dans le secteur structuré, les populations ayant une couverture formelle en assurance maladie sont les suivantes :

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o Les agents de l’Etat et des établissements publics qui sont affiliés obligatoirement à la RAMA.

o Les travailleurs du secteur privé structuré qui sont affiliés volontairement soit à la RAMA, soit dans des sociétés d’assurance privées, selon le désir de chaque employeur. En effet, certaines entreprises qui se portent bien financièrement optent souvent pour une prise en charge des dépenses des soins médicaux occasionnées par leurs travailleurs. Le niveau des prestations offertes varie d’une entreprise à une autre.

o Les militaires qui sont affiliés obligatoirement à l’assurance maladie gérée par MMI.

Par ailleurs, dans le même secteur structuré, certaines catégories de population sont laissées pour compte en matière de couverture maladie. Il s’agit notamment :

o des travailleurs oeuvrant dans des professions libérales ; o des travailleurs oeuvrant dans de petites et moyennes entreprises, voire des grandes

entreprises, qui n’ont pas suffisamment de moyens financiers pour une prise en charge directe des soins médicaux ; ou bien ceux dont leurs employeurs négligent de souscrire à une assurance maladie, faute de contrainte légale ;

o des bénéficiaires des pensions et rentes servies par la CSR. Dans le secteur non structuré, les travailleurs du secteur informel et ceux du secteur rural sont pour le moment affiliés volontairement à des mutuelles de santé de leur choix. La proportion de la population ayant déjà adhéré à des mutuelles de santé est estimée à une moyenne nationale de 70% à fin septembre 20074. Certaines catégories de population du secteur non structuré ont une prise en charge gratuite de la part de l’Etat en matière des soins médicaux : il s’agit des Rescapés du génocide (prise en charge par le FARG), des Prisonniers (prise en charge par le MINALOC), des personnes oeuvrant dans l’institution Gacaca (prise en charge par la RAMA). Les indigents sont pris en charge dans des mutuelles de santé, grâce aux contributions budgétaires de l’Etat et des aides des ONG à travers le panier commun des contributions. D’autres catégories de population comme les chômeurs, les étudiants de l’enseignement supérieur (à l’exception des étudiants de l’UNR) et les religieux/religieuses n’ont pas de couverture d’assurance maladie. Il en est de même pour les personnes étrangères résidentes au Rwanda. Pour le moment, on peut estimer qu’environ 30% de la population nationale n’ont aucune couverture d’assurance maladie.

ii) Analyse du rapport existant entre les systèmes de couverture d’assurance maladie et les niveaux socio-économiques

Après cette identification des catégories de population couverte et non couverte en assurance maladie, il y a lieu d’établir un rapport entre les systèmes de couverture maladie actuels et les niveaux socio-économiques des différentes couches de la population par classe d’âge, de sexe, de niveau de formation, d’activité et d’habitat.

4 Selon les rapports fournis par les districts sanitaires, le taux d’adhésion dans les mutuelles de santé varie à la hausse ou à la baisse chaque mois. Par exemple, le taux d’adhésion moyen national était de 65% au mois de mai 2007.

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Au niveau des systèmes formels de couverture maladie, ce sont les travailleurs qui oeuvrent dans le secteur public qui ont été privilégiés, indépendamment du niveau de formation et de sexe. Par contre, au-delà d’un certain âge (à la retraite) le travailleur perd sa qualité d’affiliation à une assurance maladie. Il s’agit d’une discrimination non justifiable, car c’est au moment de la retraite que la personne a le plus besoin de la couverture en assurance maladie. Le critère « activité » a beaucoup influencé dans la détermination des couches de la population couverte. Ainsi, les travailleurs du secteur privé structuré et ceux des professions libérales, qui perçoivent des revenus réguliers, devraient eux aussi avoir une affiliation obligatoire dans un système formel de couverture maladie. Les agents de l’Etat et ceux des établissement publics ont une affiliation obligatoire à la RAMA, tandis que les militaires ont leur propre assurance maladie (MMI). Au niveau des systèmes non formels de couverture maladie (mutuelles de santé), il y a lieu de faire le constat suivant :

o Les femmes adhèrent facilement aux mutuelles de santé plus que les hommes. Dans certains ménages du secteur rural, on trouve des épouses qui préfèrent acheter des cartes mutuelles pour elles et leurs enfants, alors que les maris restent indifférents.

o Certains jeunes célibataires qui ont 18 ans et plus ne voient aucun intérêt à adhérer à des mutuelles de santé (par exemple les conducteurs des motos).

o Certaines personnes qui ont une certaine formation et qui ont des revenus moyennement élevés, n’ont pas suffisamment d’estime aux mutuelles de santé à base communautaire estimant que cette forme de couverture maladie convient aux non-instruits et aux pauvres.

o Certaines personnes très âgées préfèrent garder l’automédication traditionnelle plutôt que d’adhérer à des mutuelles de santé.

o Les personnes qui vivent dans des agglomérations urbaines sont sensibles à l’adhésion aux mutuelles de santé plus que celles qui habitent les campagnes.

o Les chômeurs dans les villes restent également en dehors d’une quelconque couverture maladie et ne recourent aux formations médicales que lorsqu’ils y sont contraints par une raison médicale.

c) Financement de la sécurité sociale.

Le financement de la branche des pensions géré par la CSR est essentiellement constitué de cotisations, soit 6% du salaire brut pour les pensions dont 3% pour le travailleur et 3% à charge de l’employeur. Pour la branche des risques professionnels, le taux de cotisation est de 2% du salaire brut à charge exclusive de l’employeur. Pour la branche d’assurance maladie gérée par la RAMA, le taux de cotisation est de 15% du salaire brut dont 7,5% à charge de l’employeur et 7,5% à charge du travailleur. Concernant l’assurance maladie gérée par MMI, le taux de cotisation s’élève à 22,5% du salaire de base dont 17,5% à charge de l’employeur et 5% à charge du militaire affilié.

De manière subsidiaire, le financement provient des majorations de retard encourues pour cause de retard dans le paiement des cotisations et dans la production des

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déclarations des salaires soumis à cotisation. Ces majorations sont fixées à 1,5% par mois ou fraction de mois de retard écoulé depuis la date d’échéance des cotisations. Le produits des placements d’excédents de trésorerie entre les cotisations encaissées et les prestations servies constituent également une source de financement des branches du régime de sécurité sociale organisées au Rwanda.

d) Assurance maladie à base communautaire A côté des structures formelles de sécurité sociale, des initiatives d’assurance maladie à base communautaire ont vu le jour en référence au Décret-loi du 15-04-1958 sur les associations mutualistes. Depuis l’année 1996, des mutuelles de santé se sont progressivement constituées au point qu’elles sont actuellement implantées dans tout le pays. A travers les tableaux d’inventaire et d’analyse comparative des systèmes d’assurance maladie publics et privés existants au Rwanda, il y a lieu de se rendre compte des pas importants franchis par le Rwanda au niveau de l’accessibilité de la population aux soins médicaux. En effet, sur base des chiffres se trouvant dans les rapports des districts et rassemblés dans les tableaux synthèses du Ministère de la Santé, on constate qu’en mai 2007, le taux moyen d’adhésion dans les mutuelles de santé est évalué à 65%, alors qu’au mois de novembre 2005, il était de 45%. Lors des entretiens avec les responsables de la cellule chargée des mutuelles de santé au niveau de l’administration centrale du Ministère de la Santé, on estimait le taux moyen national d’adhésion à environ 70% pour fin septembre 2007. 2. Comparaison des systèmes de couverture maladie publics et privés existants au Rwanda a) Inventaire exhaustif des systèmes de couverture maladie tant publics que privés existants au Rwanda.

Organismes Systèmes Bénéficiaires Effectif assuré

Risques couverts Source de financement

Taux de cotisation

Caisse Sociale du Rwanda (CSR)

Contributif Tous les salariés (secteur public et privé) et leurs ayants droits

150 000 personnes

Maladies professionnelles et accidents de travail

Cotisations employeurs

2% du salaire brut

Rwandaise d'Assurance Maladie (RAMA)

Contributif et non Contributif

Agents de l'Etat; Employés des établissements publics; Employés du secteur privé & leurs ayants-droit

155 000 personnes

Tout le paquet de soins offerts par les formations sanitaires publiques et agréées, polycliniques et pharmacies de RAMA. Ticket modérateur de 15%.

Cotisations employeurs, cotisations travailleurs et autres financements

15% du salaire brut dont 7,5% part employeur et 7,5% part employé.

Fonds d'Aide aux Rescapés du Génocide (FARG)

Non contributif Les rescapés les plus nécessiteux

283 000 personnes

Tout le paquet de soins offerts par les formations sanitaires publiques et agréées, polycliniques et pharmacies conventionnées. Tiers payant à 100%.

Etat Non déterminé

Page 23: COOPAMI - Etude de faisabilité (Rwanda)

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Military Medical Insurance (MMI)

Contributif Militaires en service et leurs ayants droit; Employés du secteur privé et leurs ayants droit

Non disponible

Tout le paquet de soins offerts par les hôpitaux publics et privés conventionnés. Ticket modérateur de 15%.

Cotisations employeurs et cotisations affiliés

22,5% du salaire de base dont 17,5% part Etat et 5% part affilié.

Soins aux Prisonniers

Non contributif Prisonniers 88 000 personnes

Toutes les prestations sauf ARV, prothèses et lunettes. Tiers payant à 100%. Soins médicaux à la prison et transfert à l'hôpital si nécessaire. Pas de prise en charge des ayants droit.

Etat et organismes caritatifs

Non déterminé

Assurances maladie à base communautaire (Mutuelles de santé)

Contributif mais à base communautaire

Monde rural; Secteur informel; Etudiants et travailleurs de l'Université Nationale du Rwanda et leurs ayants droit

5 717 000 personnes

Paquet minimum offert par les centres de santé et paquet complémentaire limité à l'hôpital de district. Tiers payant et ticket modérateur variable selon les mutuelles.

Adhérents aux mutuelles, appui institutionnel de l'Etat et des organismes caritatifs

2 000FRW/an dont 1 000 FRW par membre et 1 000FRW part de l'Etat.

Assurances Privées (CORAR; SORAS; AAR) et Employeurs privés

Contributif Employés du secteur privé et leurs ayants droit

118 000 personnes

Choix aux employeurs qui le peuvent

Employeurs et employés

Primes variables selon le choix des employeurs

Source : Service Prestations de la RAMA b) Comparaison entre les assurances maladies publiques et privées existantes au Rwanda

Nature ou forme juridique de l'organisme

Textes légaux portant création, mission, organisation et fonctionnement

Organes de décision et de gestion

Paquet de services, prestataires et bénéficiaires

Sources de financement

1. La Rwandaise d'Assurance Maladie . La RAMA est un établissement public doté d'une personnalité juridique et d'une autonomie administrative et financière.

Loi n° 24/2001 du 17-04-2001 modifiée et complétée par celle n° 29/2002 du 19-09-2002. Celle-ci a été modifiée par la loi n° 27/2007 du 26-06-2007.

RAMA est placée sous la tutelle du Ministère ayant les finances dans ses attributions. Elle est dotée d'un Conseil d'administration composé de 7 membres nommés par arrêté ministériel pour un mandat de 3 ans renouvelable une seule fois. La gestion journalière est assurée par un Directeur nommé par arrêté ministériel. Les différents organes relevés sont liés par des contrats de performance.

Toutes les prestations sauf ARV et prothèses. Tiers payant: 85%. Ticket modérateur: 15%. Toutes les formations sanitaires publiques et privées agréées, polycliniques et pharmacies conventionnées, pharmacies RAMA. Bénéficiaires: agents de l'Etat et projets de l'Etat, établissements publics et privés et leurs ayants droit.

15% du salaire brut (7,5% part employeur et 7,5% part employé).

2. Military Medical Insurance (MMI). MMI est un établissement public doté d'une personnalité juridique et d'une autonomie de gestion financière.

Loi n° 23/2005 du 12-12-2005.

Le MMI est placé sous la tutelle du Ministère ayant les Forces Rwandaises de Défense dans ses attributions. Il est dirigé par un Conseil d'Administration composé de 7 membres nommés par arrêté ministériel pour un mandat de 3 ans renouvelable une seule fois. La gestion quotidienne est assurée par un Directeur nommé par arrêté ministériel.

Toutes les prestations médicales fournies par les hôpitaux publics et privés conventionnés, sauf ARV, lunettes, chirurgie esthétique ou plastique. Ticket modérateur de 15% de la facture des services reçus. Les bénéficiaires sont les militaires, les travailleurs du secteur privé et leurs ayants droit.

22,5% du salaire de base (17,5% part employeur et 5% part affilié).

Page 24: COOPAMI - Etude de faisabilité (Rwanda)

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3. Mutuelle de santé. C'est une association autonome administrée par les membres dans le respect des principes de solidarité, de démocratie et de liberté.

Décret-loi du 15-04-1958 sur les associations mutualistes.

Comités de gestion aux différents niveaux: cellule, secteur, district sanitaire. La représentativité dans ces comités est volontaire et démocratique à l'issue des élections.

Paquet minimum d'activités du centre de santé. Paquet complémentaire d'activités limité à l'hôpital de district. Ticket modérateur et tiers payant avec des taux variables selon les mutuelles. Les bénéficiaires sont: monde rural, secteur informel, étudiants et travailleurs de l'UNR et leurs ayants droit.

1.000 FRW par membre d'une famille et par an. Avec une contribution de l'Etat de 1.000 FRW par tête affilié.

4. Secteur privé Loi du 28-02-1967 portant Code du Travail modifiée et complétée par celle n° 51/2001 du 30-12-2001. Prise en charge des soins médicaux des travailleurs du secteur privé.

Non déterminé Prestations totales ou partielles selon les entreprises. Tiers payant et ticket modérateur variables. Dispensaire de l'entreprise et hôpitaux conventionnés. Travailleurs du secteur privé et leurs ayants droit.

Prise en charge par les employeurs. Honoraires variables.

5. Soins aux prisonniers Codes et Lois du Rwanda, Volume II: Prise en charge des soins médicaux pour les prisonniers.

Organe de gestion : MINALOC Toutes les prestations sauf ARV, prothèses et lunettes. Tiers payant: 100%. Soins médicaux à la prison et transfert à l'hôpital si nécessaire. Pas de prise en charge des ayants droit.

Etat et organismes caritatifs.

6. Fonds National d'Assistance aux Rescapés du Génocide FARG).

Loi n° 02/1998 du 22-01-1998 portant création du FARG.

Organe de gestion : MINALOC Toutes les prestations sauf ARV. Tiers payant: 100%. Formations sanitaires publiques et privées agréées, polycliniques et pharmacies conventionnées. Bénéficiaires: les rescapés les plus nécessiteux.

Budget ordinaire de l'Etat (5%). Contribution de tout travailleur (1% du salaire de base).

3. Analyse comparative des systèmes de couverture maladie du Rwanda et ceux des pays de la nouvelle communauté de l’Afrique de l’Est.

Au niveau des pays de la Communauté des pays de l’Afrique de l’Est (Kenya, Ouganda et Tanzanie) qui vient de s’ouvrir au BURUNDI et au RWANDA, la protection sociale y a longtemps été assurée par la famille et par des réseaux de solidarité locale. La colonisation (belge et britannique) a introduit dans chacun de ces pays d’autres formes plus élaborées de protection sociale principalement liées à l’emploi et organisées principalement par les pouvoirs publics. Elles étaient pratiquement calquées sur les systèmes en vigueur dans les métropoles respectives. Dès l’accession de ces pays à l’indépendance, ils ont continué à cheminer pendant longtemps dans les mêmes systèmes de protection sociale ainsi introduits, sans leur apporter beaucoup de modifications. Mais sous l’impulsion et l’encadrement des Organisations Internationales telles que l’OIT et l’OMS, ces Etats ont progressivement introduit dans les législations nationales de protection sociale des systèmes basés sur les principes de « filets de sécurité » à trois piliers, sur l’extension de la sécurité sociale au secteur informel, spécialement aux plus vulnérables, et la couverture maladie universelle, etc… S’agissant du volet de la couverture maladie, le tableau ci-après visualise la situation actuelle du Rwanda, comparée à celle qui est organisée dans les autres pays de la

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nouvelle Communauté de l’Afrique de l’Est (BURUNDI, KENYA, OUGANDA et TANZANIE). En plus de la description de l’état actuel de la sécurité sociale en général dans les pays respectifs de la nouvelle Communauté de l’Afrique de l’Est(supra page 15 à 18), on peut relever dans le tableau qui suit les traits suivants particuliers aux systèmes de couverture maladie dans ces pays.

Pays Organisme de séc. Soc.

ou autre syst. de santé Champ d’application Taux de

cotisations Risques couverts Ministère

compétent 1. Régime d’indemnisation des accidents du travail

Travailleur du secteur public et privé dont le salaire ne dépasse pas 4 000 shillings kenyans

Non déterminé Accidents du Travail couverts par les Assurances privées

Non déterminé KENYA

2. NHIF (caisse nationale pour les soins hospitaliers) 3. Sociétés privées d’assurance maladie

Travailleurs du secteur structuré (public et privé)

Min : 30 SHK Max : 320 SHK

Ministère du Travail

4. Mutuelles de santé à base communautaire

Non déterminé Non déterminé Soins médicaux en cas de maladie

Non déterminé

OUGANDA 1. CSP (accidents du travail)

Fonctionnaires Non déterminé Accidents du Travail

Ministère des Finances

2. Sociétés privées d’assurance maladie

Non déterminé Non déterminé Non déterminé Non déterminé

TANZANIE 1. Caisse nationale d’assurance maladie

Fonctionnaires 3% Employeur 3% Travailleur

Soins médicaux en cas de maladie

Ministère de la Santé

2. NSSF 3. UMASIDA

Secteur privé + salariés non titulaires de droits à pension des secteurs publics et parapublics Travailleurs du secteur informel

10% Employeur 10 % Travailleur Entre 1 000 et 2 000 SHT

Soins médicaux en cas d’accidents du travail et la maternité Soins médicaux en cas de maladie

Ministère du Travail Non déterminé

1. Caisse Sociale du Rwanda

Tous les salariés du secteur public et privé et leurs ayants droits

2 % du salaire brut à charge de l’Employeur

Accidents du travail et maladies professionnelles

Ministère des Finances

RWANDA

2. Rwandaise assurance maladie (RAMA) .

Agents de l’Etat, Employés des établissements publics et du secteur privé et leurs ayants-droit

15% du salaire du salaire brut dont 7,5% part employeur et 7,5% part employé.

Tout le paquet de soins offerts par les formations sanitaires publiques et agrées, polycliniques et pharmacies conventionnées. Système de tiers payant.

Ministère des Finances

3. Military Medical Insurance (MMM)

Militaires en service et leurs ayants droit, Employé du secteur privé et leurs ayants droit

22.5% du salaire de base dont 17.5% par Etat et 5% par affilié

Tout le paquet de soins offerts par les hôpitaux publics et privés conventionnés. Ticket modérateur de 15%

Ministère de la Défense

4. Assurance maladie à base communautaire (Mutuelles de santé)

Monde rural, secteur informel, Etudiants et travailleurs de l’Université Nationale du Rwanda et leurs ayant droit

2 000 FRW/an dont 1000 FRW par membre et 1000 FRW part de l’Etat

Paquet minimum offert par les centres de santé et paquet complémentaire limité dans l’hôpital de district. Tiers payant et ticket modérateur variable selon les mutuelles.

Ministère de la Santé

5. Sociétés d’assurance privées (CORAR ; SORAS, AAR) et Employeurs privés

Employés du secteur privé et leurs ayants droit

Primes variables selon le choix des employeurs

Choix aux employeurs et employés

Ministère des Finances

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BURUNDI 1. Institut National de Sécurité Sociale (INSS)

Tous les travailleurs du secteur public et privé régis par le Code du Travail + militaires et Police

3% du salaire brut à charge de l’Employeur

Accidents du travail et maladies professionnelles

Ministère du Travail

2. Mutuelle de la Fonction Publique (MFP) 3. Carte d’assistance médicale (CAM)

Tous les Fonctionnaires de l’Etat et Assimilés (secteur para-étatique, étudiants de l’Université du Burundi, bénéficiaires de pensions ou rentes d’incapacité servis par l’INSS) Toute la population (monde rural, secteur informel n’ayant pas une autre couverture maladie)

4% du salaire brut à charge du Travailleur 6% du salaire à charge de l’Employeur

Produits pharmaceutiques et tous les actes médicaux

Ministère du Travail

4. Sociétés d’assurance privées (SOCABU, SOCAR, BICOR, SONAVIE, etc.)

Primes d’assurance maladie convenues

Ministère des Finances

Source : Revue internationale de la sécurité sociale, vol. 56 n° 3-4 (juillet-décembre 2003) Rapport de la réunion sur les systèmes de sécurité sociale dans les pays de l’Afrique de l’Est, tenue à

Arusha du 12 au 13 avril 2007.

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III. ANALYSE CRITIQUE DES SYSTEMES DE SANTE ET D’ASSURANCE MALADIE AU RWANDA

III.1. Points forts et faibles du système de santé au Rwanda

III.1.1. Points forts du système de santé au Rwanda

Depuis la fin du génocide, le Rwanda a entamé une série de réformes visant l’amélioration de la santé de la population. Ces réformes vont contribuer à la réalisation de la vision du pays à l’horizon 2020, année à laquelle l’augmentation de la production entraînant la réduction de la pauvreté dans un contexte de bonne gouvernance assurera le bien-être physique, social, mental et économique de la population. Afin de bien réaliser cette vision, le pays s’est engagé à adopter des stratégies lui permettant de tout mettre en oeuvre pour vaincre les maladies liées à la pauvreté et à l'ignorance. D’une façon spécifique, la mission du Ministère ayant la santé dans ses attributions est d’assurer et de promouvoir l’état de santé de la population du Rwanda. Quatorze ans après le génocide, le système de santé a déjà enregistré beaucoup de réalisations sur plusieurs plans dont les principales sont décrites ci-après.

1. Sur le plan de la lutte contre les endémo-épidémies

Dans l’objectif de lutter contre les endémo-épidémies, le Gouvernement a instauré des mécanismes qui vont lui permettre de réduire sensiblement le taux de morbi-mortalité de sa population à l’horizon 2020. Le rapport annuel 2006 donne les résultats atteints dans le cadre de la lutte contre les principales endémo-épidémies à savoir le paludisme et le VIH/SIDA. Concernant le paludisme, plusieurs activités ont été réalisées ces dernières années et ont fortement contribué à la réduction de la morbi-mortalité. Cette diminution de la morbi-mortalité liée au paludisme pourrait s’expliquer par :

o l’amélioration de la qualité des soins et la formation du personnel de santé dans la prise en charge du paludisme ;

o l’accroissement du taux d’adhésion aux mutuelles de santé ; o l’augmentation de l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides.

Une politique nationale de lutte contre le paludisme a été élaborée et ses objectifs aident à lutter contre cette grave maladie. Le VIH/SIDA constitue aussi un autre lourd fardeau pour le système de santé et l’économie du pays. Les principales actions menées au cours de l’année 2006 sont :

o Le renforcement des mesures de prévention de la transmission du VIH ; o La surveillance comportementale ; o L’extension des services de dépistage et de prévention de la transmission

mère enfant dans les formations sanitaires ;

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o L’extension et l’amélioration des soins pour ceux qui ont été infectés et affectés par le VIH.

Le pays a instauré une politique de prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Le Rwanda a déjà atteint des résultats impressionnants dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA : à la fin du mois de décembre 2006, 234 formations sanitaires ont des services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et plus de 200.000 femmes enceintes ont été testées, il existe au total 256 centres de dépistage volontaire et le nombre de malades sous ARV est de 34.136 répartis dans 133 sites à travers tout le pays.

L’opérationnalisation et l’extension de l’outil informatisé TRACnet sur tous les sites ARV est un autre point fort dans la lutte contre la pandémie du SIDA. Cet outil informatique permet de collecter et de partager avec facilité des données et des informations pour le bon déroulement des activités liées au traitement du VIH/SIDA En réponse au nombre de cas de tuberculose qui augmente d’année en année, un programme de lutte contre cette maladie est en cours. Dans le but d’améliorer le suivi des malades tuberculeux dans la communauté, le pays a mis en œuvre le DOTS (Direct Observed Treatment Strategy) communautaire. Cela était prévu dans le plan stratégique du PNILT (Programme National Intégré de Lutte contre la Lèpre et la Tuberculose) et l’objectif était d’instaurer ce système dans 30 districts sanitaires d’ici 2009.

Cette stratégie a pour but d’augmenter l’accessibilité et l’adhérence au traitement ainsi que le dépistage des maladies et la sensibilisation des communautés vis à vis de la maladie. La stratégie était fonctionnelle dans 9 districts à la fin de 2006. Parmi les principales causes de morbi-mortalité, les maladies transmissibles occupent aussi une place importante. Ces dernières peuvent être évitées à travers l’amélioration de l’hygiène et le changement de comportement. Afin d’agir dans le sens de lutter contre ces maladies contagieuses, une Politique Nationale de Communication pour le Changement de Comportement pour le secteur de santé a été conçue en 2006. Ce document constitue un point fort pour le pays parce qu’il va contribuer dans la réduction de la transmission de ces maladies.

La situation nutritionnelle de la population, en particulier des enfants de moins de 5 ans et des femmes, s’est significativement détériorée durant les dernières décennies. Le Gouvernement du Rwanda a fourni beaucoup d’efforts à travers des interventions tant au niveau communautaire que national, pour l’amélioration de l’état nutritionnel des populations. Différentes interventions de développement de la nutrition ont été mises en oeuvre. On peut citer entre autres le programme de nutrition à base communautaire, la supplémentation en vitamine A chez les enfants de 6-59 mois et les femmes dans le post partum ainsi que la consommation du sel iodé au niveau des ménages. Malgré cela, on enregistre un taux élevé de mortalité infantile, infanto juvénile et maternelle due à la prévalence de malnutrition protéino énergétique et de carences en micronutriments qui reste toujours élevée. Pour faire face à tous ces problèmes, le Gouvernement du Rwanda, a décidé de mettre un accent sur les interventions de nutrition, dans les différents programmes sectoriels de développement du pays, par l’élaboration de cette politique multisectorielle de nutrition.

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Cette politique a été élaborée en octobre 2005 et a comme objectif principal d’améliorer l’état nutritionnel de la population rwandaise.

2. Sur le plan de l’organisation et de la gestion du système de santé

Le pays a introduit de nouvelles réformes dans le secteur de la santé tout en visant l’amélioration de la qualité des services de santé à travers une bonne organisation des services et la gestion du système sanitaire. Parmi ces réformes, on peut citer la décentralisation générale qui a vu disparaître la terminologie de « District de santé », la réforme administrative de la fonction publique avec la réduction de la structure du Ministère de la Santé, etc.

De nouvelles approches allant dans le même sens ont été adoptées à savoir celle de couvrir une grande population en mutuelles de santé avec une subvention nationale pour l’adhésion des indigents, une extension nationale de l’approche contractuelle visant à motiver le personnel de santé à base de performance et par d’autres avantages. Pour l’année 2006, cinq milliards de francs rwandais ont été alloués à cette activité (cfr rapport annuel santé 2006). Cette dernière approche va résoudre le problème de manque de ressources humaines suffisantes surtout dans les formations sanitaires se trouvant dans des zones rurales. Par ailleurs, le Ministère de la Santé a aussi l’objectif de développer les ressources humaines. Cela va se traduire par la mise en œuvre d’un plan stratégique de développement des ressources humaines et du manuel des procédures du basket fund des ressources humaines, le renforcement de la formation de base des personnels médicaux et paramédicaux et la formation continue du personnel en cours d’emploi. Un logiciel de gestion du personnel de santé a été développé dans le secteur public dans le but de renforcer la gestion des ressources humaines et la base de données a été mise à jour. Depuis l’année 2004, le secteur de la santé observe une augmentation continue des contributions financières tant du niveau national qu’international et le budget est convenablement exécuté. Avec l’appui de l’UNICEF, le Ministère de la Santé a adopté aussi la méthode d’amélioration de l’utilisation et du financement des services et des soins de santé à travers le développement de l’outil Marginal Bugdeting for Bottlenecks (MBB). Cet outil a pour rôle de faciliter la planification et la budgétisation du secteur santé pour la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement en matière de santé. Les comptes nationaux de la santé (National Health Accounts) constituent un outil précieux pour le monitorage complet et cohérent de l’ensemble des flux financiers du système de santé d’un pays. L’élaboration des comptes nationaux a pour but principal d’aider les autorités sanitaires à la prise de décision concernant l’organisation et le financement du système de santé. Le pays enregistre alors un grand pas dans la réalisation des ces comptes nationaux de la santé combien importants dans la prise de décision des autorités sanitaires et leurs partenaires.

3. Sur le plan de l’accès de la population aux soins de santé

Les médicaments jouent un rôle important dans la qualité et dans l’accès aux soins de santé. Afin d’assurer la régularité de l’offre de médicaments de qualité et à moindres

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coûts, le Gouvernement a créé une agence centrale d’approvisionnement appelée « CAMERWA ». Cette dernière a contribué à la réduction des prix de détail des médicaments, mais aussi à la réduction des ruptures de stock au niveau des formations sanitaires. Ainsi, pour avoir accès à ces produits, l’Etat a mis en place le LABOPHAR pour la production et la CAMERWA pour l’importation et la distribution des produits pharmaceutiques aux hôpitaux et aux districts. Pour assurer un meilleur accès aux produits pharmaceutiques, le Gouvernement exonère les médicaments, les consommables médicaux et autres équipements médicaux des taxes. Le renforcement de la décentralisation et des moyens dans le secteur de la santé dans le cadre de la stratégie de réduction de la pauvreté sont des actions que le Ministère de la Santé a menée dans le but d’améliorer l’accessibilité des services de santé à la population. Plusieurs formations sanitaires ont été construites (hôpitaux, CDS, laboratoires etc), des moyens matériels comme le matériel roulant ont été distribués (véhicules, motos, ambulances, etc.). Le SAMU (Service d’Aide Médicale d’Urgence) est un nouveau service qui a été mis en place pour l’aide médicale d’urgence. Les mutuelles de santé permettent à la population d’avoir l’accès financier facile à des prestations des soins de santé et à se faire soigner en cours de déplacement en dehors de la circonscription de résidence. Le pays a visé l’extension des mutuelles de santé dans tous les centres de santé et le résultat est que chaque Centre de Santé possède désormais une section de Mutuelle de Santé. L’augmentation du taux d’adhésion de la population aux mutuelles de santé est une autre vision du Ministère de la Santé et on remarque que le taux d’adhésion a augmenté sensiblement ces dernières années. Les facteurs qui ont contribué à l’augmentation de ce taux d’adhésion sont notamment l’implication des autorités politico administratives, l’implication des structures sanitaires, l’implication des organisations religieuses et la sensibilisation intensive par le biais des spots radio et des témoignages. Certes, l’augmentation du paquet de services à travers le pooling risk des districts et le pooling risk national a motivé aussi la population à adhérer aux mutuelles de santé. Les indigents disposent désormais de cartes de membres de mutuelles de santé et le modèle de convention entre les sections des mutuelles de santé et les formations sanitaires a été élaboré. III.1.2. Points faibles du système de santé au Rwanda

Malgré le nombre impressionnant des points positifs, il reste que le Rwanda fait toujours face à un nombre relativement important de défis qui continuent à mettre à mal la santé de la population rwandaise.

1. Sur le plan de la lutte contre les endémo-épidémies.

Comme cela a été souligné plus haut, le Rwanda ne pourra pas atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement de 1990 à 2015 à savoir :

o réduire de moitié la population qui vit en dessous du seuil de pauvreté et réduire de moitié les personnes qui souffrent de la faim ;

o réduire de deux tiers la mortalité des enfants de moins de cinq ans ; o réduire de trois quarts la mortalité maternelle ;

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31

o avoir arrêté et inverser la tendance du VIH/SIDA, du paludisme et les autres maladies.

La situation actuelle, bien qu’elle s’améliore progressivement, est loin d’atteindre ces objectifs dans la mesure où la population en dessous du seuil de pauvreté a doublé au lieu de diminuer, les taux de mortalité infanto-juvenile et maternelle ont augmenté au lieu de diminuer. Cela montre que le pays doit redoubler d’efforts pour améliorer les conditions de vie de sa population. Les différents programmes de santé doivent s’adresser aux groupes les plus pauvres qui sont beaucoup plus affectés par cette situation. On peut citer l’exemple de la mortalité infanto-juvenile qui était, selon l’EDSR5 de 2000, de 120 pour mille pour le groupe socioéconomique riche et de 225 pour mille pour le groupe pauvre, la moyenne nationale étant de 198 pour mille.

Le Rwanda souffre essentiellement de maladies transmissibles, de la malnutrition, des problèmes liés à la fécondité facilement évitables par l’adoption de comportements favorables à la santé comme l’utilisation des moustiquaires, la consommation de l’eau potable, l’hygiène et l’assainissement du milieu, une bonne alimentation, la maîtrise de la santé reproductive, etc… Pour cela, il faut la mise en pratique de la stratégie de communication adaptée à la population en vue du changement de comportement, un meilleur accès aux infrastructures hydrauliques, la pratique de l’assainissement et de l’hygiène domestique pour rompre avec la survenue cyclique des épidémies liées aux maladies communément appelées maladies des mains sales. Ici aussi un accent particulier doit être adressé aux couches de la population les plus défavorisées. L’exemple provient du même document EDSR 2000 où on observe des différences de comportement en matière de santé de la reproduction. Dans le groupe des riches comme celui des pauvres, plus de 60% de femmes font au moins une consultation prénatale mais seulement 10% de femmes pauvres bénéficient d’une assistance professionnelle à l’accouchement alors que le taux est de 60% parmi les riches. Il en est de même pour la contraception, l’usage des moustiquaires, le recours aux soins modernes en cas de maladies. Globalement, les groupes les plus défavorisés paient un lourd tribut de cette situation sanitaire et contribuent fortement à ce niveau bas des indicateurs de santé. 2. Sur le plan de l’organisation et de la gestion du système de santé.

La politique de décentralisation administrative du pays a eu un impact positif sur l’organisation et la gestion du système de santé, dans la mesure où chaque structure de santé a une zone de responsabilité bien limitée et a une autonomie de gestion avec une implication de la population et des autorités locales. Cependant, quelques problèmes restent à résoudre, une partie de la population doit parcourir une longue distance pour arriver au centre de santé en particulier dans les

5 Enquête Démographique et de Santé du Rwanda.

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districts où la couverture en infrastructures est basse comme Gikongoro. De plus, il y a une population importante par structure de santé (ratio : population/CDS, ratio : population/hôpital) proche du double par rapport aux normes de l’OMS. De plus, ces infrastructures existantes n’ont pas toujours le niveau d’équipements nécessaires pour remplir les missions lui assignées plus particulièrement les laboratoires, l’imagerie médicale. L’autre défi à relever est le déficit en ressources humaines qui sont pour le moment en quantité et en qualité insuffisante. Au total, l’Etat a un contrat avec 62% du personnel de santé, les 38% qui restent sont pris en charge par le Fonds Mondial , les ONGs, les organisations religieuses, les districts, les coopérations bilatérales et multilatérales, etc. Malgré cet appui apporté par les différents partenaires, le rapport entre le nombre de personnel et la population reste en dessous des normes internationales. Il se pose également le problème de répartition du peu de personnel existant dans la mesure où les villes sont mieux pourvues au détriment des zones rurales.

La disponibilité des médicaments est aussi un enjeu majeur étant donné qu’ils représentent 60% des dépenses de santé. L’accès aux soins suppose que les structures sanitaires soient constamment en mesure de fournir aux patients les médicaments appropriés. Les districts sanitaires doivent avoir des moyens logistiques et financiers pour s’approvisionner afin que les centres de santé puissent le faire à leur tour. Malgré l’augmentation du budget alloué à la santé et l’amélioration des mécanismes de gestion, la part de l’Etat ne représente que 38% en …..contre 62% provenant des partenaires. Cette dépendance importante de l’apport extérieur peut, si on n’y prend pas garde, freiner l’élan déjà amorcé dans le cas où, pour une raison ou une autre, cet appui ne serait plus disponible. Il faudrait au plus vite que le budget alloué à la santé arrive à 15% du budget national comme le prévoit l’OMS et les documents de planification stratégique (vision 2020, EDPRS, plan stratégique du secteur de la santé 2005-2009). 3. Sur le plan de l’accès de la population aux soins de santé.

La mise en place des mutuelles de santé est sans nulle doute un des piliers de l’accès aux soins pour une grande partie de la population et en particulier le secteur informel et le monde rural. Des résultats importants commencent à se montrer, notamment le relèvement du taux de fréquentation des structures de soins, l’appropriation croissante de ce système par les bénéficiaires. Cependant, quelques problèmes entravent l’accès aux soins pour tous :

Difficultés pour payer la cotisation annuelle au début de l’année et 50% des adhérents ne sont couverts qu’une partie de l’année. Ces gens ont probablement payé les soins de santé dans l’entre-temps ou ne se sont pas faits soigner. Ceci est valable aussi bien au niveau des centres de santé qu’au niveau des hôpitaux6.

Le graphique suivant montre l’évolution des taux d’adhésion en 2006(Source : Rapport CTAMS).

6 Lors des visites sur terrain, il a été rapporté dans un hôpital de district que la facture adressée au comité de district pour les mutualistes s’élevait à 500.000 FRW au mois de janvier et atteignait 17.000.000 FRW au mois d’août.

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Evolution du taux d'adhésion aux mutuelles de santé Année 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Janvier février mars avril mai juin juillet août septembre october novembre decembre

mois

adhé

rent

s(%

)

adhésion mutuelles

Un certain nombre d’indigents a été identifié et l’Etat et ses partenaires prennent en charge la totalité des cotisations. Etant donné le seuil de pauvreté assez élevé, il est possible que la plupart des 25% des personnes non affiliées aux mutuelles, à fin décembre 2006, soient aussi des pauvres incapables de payer les cotisations.

III.2. Points forts et faibles du système d’assurance maladie au Rwanda

La branche d’assurance maladie comprend habituellement deux composantes du système de sécurité sociale, à savoir : l’assurance maladie indemnisation des soins et l’assurance maladie compensation de la perte de revenu. La première composante sert des prestations en nature visant à prendre en charge les frais occasionnés par les soins de santé, tandis que la deuxième sert des prestations en espèces visant à compenser la perte de revenu professionnel causée par la maladie. Dans les lignes qui suivent, il est question de présenter les forces et les faiblesses qui caractérisent l’assurance maladie gérée par les structures formelles comme la RAMA et le MMI, ainsi que les mutuelles de santé et les sociétés d’assurance privées. Les développements sont particulièrement orientés sur différents plans, notamment sur le plan législatif et réglementaire, sur le plan de la couverture sociale ainsi que sur les plans du financement et de la gestion.

III.2.1. Points forts et faibles de l’assurance maladie gérée par la RAMA 1. Points forts

Par la Loi n° 24/2001 du 27 avril 2001, le RWANDA a institué un régime d’assurance maladie des agents de l’Etat. Il garantit ses bénéficiaires et leurs ayants-droit contre les

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risques liés aux soins médicaux tant préventifs que curatifs des maladies naturelles, dues à l’accident, à la grossesse et à l’accouchement et leurs suites (article 37, alinéa 1). Il s’agit d’un point fort par rapport à beaucoup de pays africains qui n’ont pas encore organisé la branche d’assurance maladie maternité, telle que prévue par la convention n° 102 concernant la norme minimum de sécurité sociale et la convention n° 130 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie. Les missions, l’organisation et le fonctionnement de cette assurance maladie des agents de l’Etat sont confiés à la RAMA, établissement public doté d’une personnalité juridique et d’une autonomie administrative et financière (article 1 de la loi n°27/2007 du 26-06-2007 modifiant celle n° 29/2002 du 19-09-2002. Le taux de cotisation et sa répartition entre l’employeur et l’employé à hauteur de 50% la part de chacun (article 5, de la loi n° 29/2002 précitée), sont conformes à la norme minimum de sécurité sociale. Enfin, il est envisagé de modifier les différentes lois prises en la matière pour les rendre conformes à la loi organique n°27/2007 du 27-06-2007 portant missions, organisation et fonctionnement de la RAMA. 2. Points faibles i) Sur le plan législatif et réglementaire

L’actuel système de sécurité sociale du Rwanda comprend une branche parmi celles

définies par la convention n° 102 sur la norme minimum de la sécurité sociale, laquelle prévoit l’assurance maladie indemnisation des soins. Cette convention n° 102 (1952) a été complétée par celle n° 130 adoptée en 1969. A ce niveau, il y a lieu de constater que les prestations de l’assurance maternité(art 38, j) sont comprises dans celles de l’assurance maladie indemnisation des soins sans que cela apparaisse de façon explicite dans l’intitulé de la loi y relative. Habituellement on parle d’« assurance maladie-maternité ».

Par ailleurs, les prestations en espèces visant à compenser la perte de revenu professionnel causée par la maladie et la maternité ne sont pas organisées par le régime d’assurance maladie en vigueur. Comme proposition, il importe de les organiser pour être en conformité avec la norme minimum de la sécurité sociale de l’Organisation Internationale du Travail.

L’assurance maladie prend en charge tout état pathologique qu’elle qu’en soit l’origine, la maladie ou accident, à l’exception des actes médicaux pratiqués en vue de la délivrance d’un certificat de maladie ou des blessures couvertes par une législation particulière (article 37, alinéa 2 de la loi précitée). La loi exclut donc de son champ d’application la prise en charge des maladies et blessures relevant de la législation des maladies professionnelles sans toutefois préciser comment ces dernières doivent être prises en charge par la branche des risques professionnels.

Parmi les prestations servies par l’article 38 du régime d’assurance maladie en

vigueur, les prothèses et les médicaments ARV ont été exclus. Comme elles sont médicalement nécessaires, il faudrait les inclure dans la gamme des prestations médicales prévues par la loi, moyennant une étude actuarielle préalable.

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Les prestations prises en charge se limitent au territoire national(article 4 de la loi n° 24/2001 précitée). Force est de constater que des fois les compétences, les équipements et infrastructures ne permettent pas d’assurer certains soins spécialisés nécessaires. Il serait souhaitable de créer une assurance complémentaire pour assurer ces soins non disponibles sur place et dispensés par les hôpitaux étrangers.

ii) Sur le plan de la couverture sociale

Les dispositions des articles 31 et 32 indiquent clairement qui sont considérés comme

bénéficiaires du régime d’assurance maladie en vigueur. Il est également prévu qu’un agent d’un établissement public ou privé peut être affilié au régime d’assurance de RAMA, à condition d’avoir une affiliation au régime de la sécurité sociale. Il s’agit d’une possibilité ouverte à un agent de se faire affilié volontairement.

La faiblesse constatée est l’inégalité dans la prise en charge des soins de santé au regard de la population couverte. Cette situation peut constituer un problème de taille pour la viabilité du système d’assurance maladie organisé parce qu’il peut donner lieu à des fraudes sociales. Celles-ci ne peuvent être endiguées que par l’intégration progressive de toute la population à un système fiable de sécurité sociale basé sur le principe de la solidarité. Il faudrait notamment songer à affilier obligatoirement au régime d’assurance maladie géré par la RAMA tous les employés du secteur structuré.

Les pensionnés et rentiers de la CSR ont besoin des soins de santé et devraient être

couverts par un système d’assurance maladie, de préférence en les affiliant à la RAMA. En effet, et en tant qu’anciens serviteurs de l’Etat, il faudrait qu’ils soient formellement inclus dans la loi régissant l’assurance maladie des agents de l’Etat moyennant une contribution de la CSR comme part patronale.

iii) Sur le plan de l’équilibre financier

La liste des médicaments destinés aux malades et des actes médicaux couverts par la RAMA est fixée par arrêté ministériel (article 47). De même, les tarifs des actes médicaux, d’hospitalisation et des examens couverts par la RAMA sont fixés par un arrêté ministériel (article 48).

La faiblesse constatée est que malgré la pertinence des systèmes de tarification, le régime d’assurance maladie est souvent confronté à une inadéquation entre le coût des prestations et les cotisations. En effet, les produits pharmaceutiques pris en charge par la RAMA sont importés et compte tenu de la dépréciation de la monnaie, les prix de ces derniers sont inévitablement en hausse continuelle, sans compter les autres facteurs pouvant faire augmenter les prix comme le transport et les taxes.

Par ailleurs, les affiliés se caractérisent par de mauvaises habitudes de consommer les médicaments chers, en l’occurrence les spécialités alors qu’il existe des génériques correspondants de même qualité thérapeutique et moins chers. Les facteurs relevés peuvent entraîner un déséquilibre financier du régime d’assurance maladie en vigueur.

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Or, pour répondre à sa mission, la RAMA ne compte que sur les cotisations calculées sur les salaires des agents de l’Etat qui n’augmentent pas régulièrement. Il est donc proposé de revoir régulièrement les systèmes de tarification de façon à garantir l’adéquation entre le coût des prestations médicales et les cotisations.

iv) Sur le plan de la gestion

La Rwandaise d’Assurance Maladie « RAMA » est un établissement public doté d’une personnalité juridique et d’une autonomie administrative et financière (article 1 de la loi n° 27/2007 du 27-06-2007. Elle est placée sous la tutelle du Ministre ayant les finances dans ses attributions. Elle est administrée par un Conseil d’Administration composé de sept membres nommés sur base de leurs compétences et expérience dans la gestion du patrimoine ou dans les domaines connexes.

Il faudrait améliorer la composition et le système de représentation de façon à garantir les intérêts équitables des groupes représentants l’Etat, les employeurs et les employés. Il s’agit de faire respecter le système de représentation paritaire instaurée par l’Organisation Internationale du Travail.

III.2.2. Points forts et faibles de l’assurance maladie gérée par le MMI 1. Points forts

Le point fort à relever est que la catégorie des militaires est couverte par un régime particulier d’assurance maladie institué par la loi n° 23/2005 du 12-12-2005. La gestion de ce régime est confiée au MMI, établissement public doté d’une personnalité juridique et d’une autonomie de gestion financière (articles 1 et 3). Il assure le remboursement des prestations médicales effectuées dans les hôpitaux ou les établissements de santé publics et privés, ayant signé avec MMI un contrat de service médical (article 23). Le taux de cotisation fixé à 22,5% du salaire de base de l’affilié est assez élevé particulièrement la cotisation de l’Etat (17,5%).

2. Points faibles

i) Sur le plan législatif et réglementaire

Le régime particulier d’assurance maladie des militaires couvre les soins médicaux , y compris les soins prénatals et postnatals (article 23, point 10°) sans que le volet maternité apparaisse dans l’intitulé de la loi n° 23/2005 du 12-12-2005. Il est proposé de dire « assurance maladie maternité » comme intitulé de cette dernière. Aussi, les prestations en espèces visant à compenser la perte de revenu professionnel causée par la maladie et la maternité devraient être organisées en faveur des militaires et leurs ayants-droit. La loi n° 23/2005 ne couvre pas les prestations médicales suivantes : lentilles de contact, médicaments anti-rétroviraux et la chirurgie esthétique ou plastique si elle n’est pas réparatrice. Comme ces prestations sont médicalement nécessaires pour les affiliés ou leurs ayants-droit, il y a lieu d’organiser leur couverture moyennant la

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réalisation d’une étude actuarielle qui déterminera les conditions de leur prise en charge. Les prestations prises en charge se limitent au territoire national (article 1 de la loi n° 23/2005 précitée). Comme les affiliés peuvent nécessiter des soins médicaux spécialisés non disponibles sur le territoire national faute de Médecins spécialisés compétents ou par manque d’équipements et infrastructures adéquats, il serait souhaitable d’organiser une assurance complémentaire pour assurer la couverture des soins dispensés par les hôpitaux étrangers.

ii) Sur le plan de la couverture sociale

Les bénéficiaires du régime d’assurance maladie géré par MMI sont indiqués à l’article 21 de la loi n°23/2005 précitée). Il est également prévu que tout employé de l’institution privée qui a sollicité et obtenu l’assurance pour les membres de son personnel et ses ayants-droit peut bénéficier des avantages du régime. La faiblesse est que peu d’institutions privées pourraient solliciter l’affiliation à ce régime particulier d’assurance du fait que la part de la charge sociale (17,5%) est trop élevée. Et si l’Etat était par hasard dans l’impossibilité de continuer à supporter cette quote-part, la viabilité du régime risquerait d’en souffrir.

iii) Sur le plan de l’équilibre financier

Au moment de l’administration des soins médicaux, le prestataire doit respecter les prescriptions médicales convenues avec MMI et se conformer à la liste des médicaments couverts par MMI. Quoique l’équilibre financier est pour le moment confortable, la faiblesse liée à l’inadéquation entre le coût des prestations et les cotisations pourra se manifester dans un proche avenir. En effet, les produits pharmaceutiques pris en charge par MMI sont importés et les prix de ces derniers sont en continuelle hausse, notamment à cause de la dépréciation monétaire, de la hausse des prix des frais de transport et taxes. Aussi, les affiliés se caractérisent par l’habitude de consommer des médicaments chers dits «spécialités » alors qu’il existe des médicaments génériques. Les facteurs ainsi relevés peuvent entraîner un déséquilibre financier du régime particulier géré par MMI. Il est proposé de revoir régulièrement le système de tarification de façon à garantir l’équilibre entre le coût des prestations médicales et les cotisations.

iv) Sur le plan de la gestion Le MMI est un établissement public doté d’une personnalité juridique et d’une autonomie de gestion financière (articles 1 et 3 de la loi n°23/2005 précitée). Il est placé sous la tutelle du Ministre ayant les Forces de Défense Rwandaises dans ses attributions. Elle est administrée par un Conseil d’Administration ayant les pleins pouvoirs et les attributions permanentes en rapport avec la gestion des ressources humaines et le patrimoine de MMI (articles 7 et 9).

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Toutefois , la composition et le système de représentation des membres de ce Conseil ne sont pas clairement définis, ce qui fait que les intérêts de l’Etat et des affilés ne respectent pas le système de représentation paritaire prôné par l’OIT. Il faudrait améliorer le système de représentation au sein du Conseil d’Administration pour clarifier les représentants de l’Etat et ceux des affiliés, et ce pour se conformer à la loi organique n° 34/2007 du 13-08-2007 sur les établissements publics..

III.2.3. Points forts et faibles de l’assurance maladie gérée par les Mutuelles de santé

1. Points forts

Le point fort réside dans le fait que le développement des mutuelles de santé bénéficie d’un environnement institutionnel favorable. En effet, ce développement s’inscrit dans le cadre de la vision 2020 du Gouvernement, conformément à la politique sectorielle de la santé et du cadre de développement économique et de stratégies de réduction de la pauvreté (EDPRS). Par ailleurs, la politique sectorielle du Ministère de la Santé Publique s’appui sur l’engagement des leaders politiques, dans la mobilisation de la population à lutter contre la maladie et à adhérer au système d’assurance maladie, comme un atout majeur pouvant contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la population. Chaque structure de santé a pour le moment une section de mutuelles de santé soit 392 au total correspondant au nombre de centres de santé fonctionnels dans le pays et 30 mutuelles de district. L’existence des mutuelles de santé, en complément aux autres réformes en cours comme la décentralisation et la contractualisation des performances, permet un meilleur accès financier aux soins de santé de qualité à une grande partie de la population surtout les plus pauvres. Le taux d’adhésion atteignait 70% au milieu de l’année 2007. Cela s’est traduit par une augmentation du taux d’utilisation des services de santé aussi bien les centres de santé que les hôpitaux de districts. Les contributions de l’Etat et des partenaires, ont permis la prise en charge des soins hospitaliers des adhérents aux mutuelles de santé au niveau des hôpitaux de districts et au niveau des hôpitaux de 2ème référence. Aussi, plus d’un million et demi d’indigents ont bénéficié des mêmes partenaires de la prise en charge des frais d’adhésion aux mutuelles de santé leur permettant l’accès gratuit aux PMA des centres de santé et au PCA des hôpitaux. En résumé, les mutuelles de santé offrent une assurance maladie convenable à la frange de la population dont les capacités de payer les soins de santé au comptant sont limitées si non nulles.

2. Points faibles

Les mutuelles de santé au Rwanda font face, dans leur développement, à un certain nombre de défis d’ordre organisationnel, technique et opérationnel.

i) Sur le plan législatif et réglementaire

Les mutuelles de santé se caractérisent jusqu’aujourd’hui par l’absence d’un cadre

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légal spécifique garantissant leur personnalité morale et juridique, leur indépendance et leur autonomie administrative et financière. Mais ce cadre légal a été élaboré et se trouve pour le moment sous analyse par les instances habilitées. Il pourra être promulgué très prochainement. ii) Sur le plan organisationnel. Dans les différents districts sanitaires, le caractère volontaire d’adhésion et le manque de ressources à la fin et au début de chaque année sont à la base du taux moyen d’adhésion de la population dans les mutuelles de santé pour les six premiers mois de l’année. En définitive, seules les personnes fréquemment malades adhèrent aux mutuelles de santé dès le début de l’année, entraînant ainsi une sélection adverse qui handicape la viabilité financière des mutuelles de santé en début d’année et des réserves en fin d’année7. Les soins et services couverts par les mutuelles de santé sont inclusifs seulement au niveau des centres de santé, tandis qu’au niveau des hôpitaux, les soins et services disponibles sont couverts, à l’exception des médicaments non génériques. L’augmentation de la fréquentation des centres de santé suite à la forte adhésion aux mutuelles de santé entraîne une surcharge de travail pour le personnel et une augmentation de la durée d’attente des patients. L’Etat devrait répondre aux besoins en infrastructures et ressources humaines en remplissant les normes internationales dans ce domaine. Les primes de cotisation sont déterminées, non pas en fonction du coût réel des soins, mais plutôt en fonction de la capacité contributive de la population. Il faudrait mettre en place des mécanismes permettant à la population rurale d’améliorer leur capacité financière. Il est donc proposé d’organiser des associations communautaires génératrices de revenus, au niveau des cellules et bénéficiant de certains avantages à déterminer par le Gouvernement, afin que tout membre de chacune de ces associations adhère obligatoirement à une mutuelle de santé (adhésion obligatoire indirecte).

ii) Sur le plan technique et de la gestion.

Les faiblesses majeures qui caractérisent toute mutuelle soucieuse de proposer ses services à la population peuvent être les suivantes :

o La sur-utilisation des services par les adhérents qui recourent aux services de santé de façon intempestive surtout dans les villes.

o Le non-recouvrement des coûts des soins par les formations sanitaires partenaires, à cause d’une part de la faiblesse des cotisations et du nombre insuffisant des membres adhérents, et d’autre part à cause du faible partage de risque entre les personnes maladives et les personnes saines.

o La prescription abusive des médicaments par certaines formations sanitaires. 7 Pour l’année 2006, selon les données de la CTAMS sur 21 districts qui ont produit leurs rapports, le solde pour les sections de mutuelles était de 1.175.213.977 FRW et de 472.690.578 FRW pour les mutuelles des districts.

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o La qualité des soins défectueuse dans certaines formations sanitaires. o La surfacturation des mutuelles de santé par certaines formations sanitaires. o Les faibles capacités de gestion des comités des mutuelles de santé. o Le caractère bénévole des membres des comités des mutuelles de santé. o L’insuffisance du personnel contractuel au niveau des sections, des districts et

la cellule technique d’appui au niveau national. o Le problème de pouvoir s’acquitter du ticket modérateur. o Difficulté d’établissement et d’actualisation des listes des indigents. o Les longues files des malades qui attendent les consultations suite un personnel

soignant non suffisant dans les centres de santé. S’agissant de l’organisation et la gestion des mutuelles de santé, les problèmes ne manquent pas non plus :

o Le personnel qui travaille dans les bureaux des mutuelles des centres de santé se plaint du niveau bas du salaire en rapport avec la complexité de leur travail ;

o La cellule technique d’appui aux mutuelles de santé au niveau national a un personnel réduit qui éprouve des difficultés pour encadrer le nombre assez élevé de ces entités.

Il est proposé au Ministère de la Santé d’améliorer la qualité des soins dans tous les centres de santé du pays, d’augmenter le nombre du personnel en fonction du nombre de malades qui s’accroît, de donner une formation déontologique aux prestataires des soins médicaux sur la nécessité de sauvegarder l’existence des mutuelles de santé (ne pas faire des prescriptions abusives des médicaments ou des surfacturations). Il est aussi proposé de créer un fonds de solidarité nationale intervenant notamment dans l’appui des mutuelles de santé et autres assurances formelles d’assurance maladie en difficultés financières, ainsi que le soutien des indigents et personnes vulnérables.

III.2.4. Points forts et faibles de l’assurance maladie gérée par les sociétés d’assurance privées.

1. Points forts

L’intervention des sociétés d’assurance dans la gestion des systèmes d’assurance maladie est considérée comme positive dans le sens où certaines catégories de population n’ont pas de couverture formelle en matière de soins médicaux. Dans ces sociétés, il existe des formules d’assurance maladie taillées sur mesure selon la capacité financière de chaque souscripteur d’assurance. Cette souplesse est généralement inexistante dans les systèmes publics d’assurance maladie.

2. Points faibles i) Sur le plan législatif et réglementaire

Le principal point faible est l’absence d’un cadre législatif et réglementaire des sociétés d’assurance privées qui s’engagent dans la gestion de l’assurance maladie en particulier et de l’assurance vie en général. Ces sociétés d’assurance privées ont vu qu’il y a un besoin évident de la part de certaines catégories de population d’avoir d’une manière ou d’une autre une couverture en soins de santé compte tenu de

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l’évolution technologique dans le domaine médical et des coûts de plus en plus élevés des soins médicaux au Rwanda. Malgré ce besoin évident, il y a eu absence d’un cadre légal qui doit orienter et réglementer la façon dont une personne physique ou morale du secteur privé peut s’introduire dans la gestion de l’assurance maladie. C’est la raison pour laquelle, les sociétés privées qui ont débuté cette initiative, ne savaient pas identifier clairement quelle autorité était habilitée à délivrer l’agrément pour exercer cette activité à caractère économique et social. Il est donc proposé de créer un cadre légal de régulation des sociétés d’assurance privées qui gèrent l’assurance-vie en général et l’assurance maladie en particulier.

ii) Sur le plan de la couverture sociale

Comme il n’existe pas de cadre légal qui précise les catégories de personnes couvertes, les sociétés d’assurance privées s’adressent généralement aux entreprises du secteur privé qui sont affiliées volontairement à la RAMA. Elles s’adressent aussi à toute autre personne physique ou morale qui a des capacités financières suffisantes pour payer régulièrement la prime exigée par ces sociétés d’assurance privées. L’inconvénient capital est qu’à tout moment l’assureur privé peut mettre fin au contrat dès que son but lucratif n’est plus satisfait ou s’il cesse ses activités pour quelque raison que ce soit. Dans les perspectives de protection des citoyens qui font confiance aux sociétés d’assurance privées qui gèrent les produits d’assurance-vie dont fait partie l’assurance maladie, il est proposé aux pouvoirs publics de fixer les conditions minimales à remplir par ces sociétés privées et la périodicité des contrôles financiers et actuariels.

iii) Sur le plan technique et de la gestion.

Actuellement, on constate une certaine anarchie dans l’organisation et la gestion de l’assurance maladie dans le secteur privé, voire une sorte de dumping dans leur démarche de recherche de la clientèle. En effet, les sociétés d’assurance privées qui exercent la gestion de l’assurance maladie ignorent le principe fondamental qui caractérise toute branche d’assurance maladie , à savoir « la solidarité » entre les membres affiliés. Ce principe est bien appliqué par la RAMA, raison pour laquelle les prestations sont identiques pour ceux qui paient plus et pour ceux qui paient moins de cotisations.

Les assureurs privés ciblent généralement les entreprises du secteur privé dont le salaire moyen des travailleurs est très élevé, car ils peuvent facilement promettre les mêmes prestations servies par la RAMA, avec une prime inférieure aux cotisations versées à cette dernière. Profitant de cette sélection des entreprises à hauts revenus, ils ont même les possibilités d’améliorer le niveau des prestations offertes par la RAMA pour une prime égale ou inférieure aux cotisations exigées par cette dernière. Si la loi du marché d’assurance maladie perdure sans intervention des pouvoirs publics pour mettre sur pied une certaine réglementation, le principe de solidarité selon lequel les plus riches aident les moins riches, risque de perdre sa raison d’être du moins dans les systèmes d’assurance maladie de base.

Ailleurs dans d’autres pays où les systèmes d’assurance maladie sont mieux organisés, il existe des systèmes d’assurance maladie de base qui se fondent exclusivement sur la solidarité, et dont la gestion est confiée à des organismes publics de sécurité sociale.

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En plus des systèmes d’assurance maladie de base, il existe des systèmes d’assurance complémentaire où le principe de solidarité est moins privilégié, ainsi que des systèmes d’assurance facultative qui ignorent purement et simplement ce principe de solidarité. Ce sont généralement dans ces deux catégories de systèmes d’assurance qu’interviennent les assureurs privés. Ces derniers sont même encouragés par les pouvoirs publics à intervenir dans la gestion de ce genre de systèmes d’assurance sociale (en jouant sur la défiscalisation ou l’abattement des impôts et taxes), afin de compléter là où les organismes publics n’arrivent pas à satisfaire le niveau des soins médicaux exigés par la catégorie de population à revenu élevé. Il est donc recommandé de prévoir dans la loi organique d’assurance maladie, que la gestion d’un régime d’assurance maladie de base est confiée à un organisme public, tandis que la gestion de l’assurance maladie complémentaire est exercée par un organisme public ou privé alors que l’assurance maladie facultative est exclusivement réservée à un organisme d’assurance privé.

III.3. Prospection de l’avenir de la couverture maladie existante au Rwanda. Compte tenu des faiblesses des systèmes d’assurance maladie existants telles que relevées dans les paragraphes ci-dessus, il est recommandé de procéder au renforcement et à la réforme de ces systèmes. Dans le cas contraire, les systèmes d’assurance maladie existants vont se heurter à certains problèmes tels que relevés ci-après : III.3.1. Au niveau des organismes publics d’assurance maladie Les organismes publics d’assurance maladie (RAMA et MMI) fonctionnent dans un cadre légal bien déterminé avec des concepts et des principes fondés principalement sur la caractère de solidarité entre tous les membres affiliés. Ce sont donc des organismes d’assurance sociale dont l’objectif principal n’est pas le profit, mais celui de rendre un service social aux affiliés par le biais d’un mécanisme de redistribution de revenus. Par contre, les sociétés d’assurance privées qui sont entrées récemment dans la gestion du risque maladie ne fonctionnent pas dans un cadre légal préétabli par les pouvoirs publics et de surcroît, ignorent le principe fondamental qui caractérise toute branche d’assurance maladie, à savoir « la solidarité » entre les membres affiliés. Ce sont des sociétés dont l’objectif principal est le profit. En faisant une petite analyse prospective, si une telle situation perdure, elle risque de mettre les organismes publics d’assurance maladie dans une situation défavorable suite à une concurrence déloyale exercée par les sociétés d’assurance privées, telle que décrite ci-avant (cfr paragraphe III.2.4.iii). A la longue, tous les travailleurs qui ont des revenus importants seraient sélectionnés par les assureurs privés et la RAMA ne garderait que ceux qui ont des revenus moins importants, ce qui conduirait inévitablement à un déséquilibre financier du système d’assurance maladie géré par la RAMA. Il en sera de même pour le MMI dont le dispositif législatif prévoit une affiliation volontaire des autres catégories de population autres que les militaires.

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III.3.2. Au niveau des organismes privés d’assurance maladie L’absence d’une loi organique régissant les sociétés d’assurance privées qui gèrent les produits d’assurance sociale , ainsi que l’inexistence d’un organe de régulation et de contrôle des assurances commerciales réellement opérationnel avec pouvoir de décision en dernier ressort (régulation des tarifs, normes prudentielles de gestion financière, audits financiers et actuariels) mettent les assurés qui font confiance à ces sociétés dans une situation d’insécurité financière.

En effet, les sociétés d’assurance privées opérant au Rwanda ont géré depuis longtemps les produits d’assurance non vie. Au cours de ces dernières années, elles se sont introduites dans la gestion de produits d’assurance vie « produits de sécurité sociale » sans qu’il y ait au préalable un cadre légal et réglementaire. Comme ces deux types de produits d’assurance sont de nature différente, il doit donc y avoir une gestion et une comptabilité séparées entre les branches d’assurances vie et non vie. Or, d’expérience, on sait que pour la plupart des entreprises, la gestion séparée des branches vie et non vie reste purement théorique. En pratique, lorsqu’une branche est déficitaire, elle est soutenue artificiellement par une autre qui est excédentaire. Depuis longtemps, plusieurs sociétés d’assurance privées dans les pays de l’Afrique de l’Ouest ont pratiqué, cette gestion de coexistence entre les deux types de produits. Finalement, les pouvoirs publics ont dû intervenir lorsqu’ils ont constaté que les fonds issus des produits d’assurance vie étaient souvent utilisés pour éponger les déficits provenant des produits d’assurance non vie. C’est pourquoi , dans ces pays, le Législateur a interdit qu’une même société d’assurance ne peut pas gérer à la fois les produits d’assurance vie et les produits d’assurance non vie dans le but de prévenir les dérapages possibles et par conséquent protéger les intérêts des assurés. Il y a lieu de penser que ce qui est arrivé dans ces pays de l’Afrique de l’Ouest peut, tôt ou tard, arriver au Rwanda : « Mieux vaut prévenir que guérir ».

III.3.3. Au niveau des mutuelles de santé

Au niveau des mutuelles de santé, les cotisations sont déterminées, non pas en fonction du coût réel des soins, mais plutôt en fonction de la capacité contributive de la population. L’Etat rwandais, appuyé par des organismes caritatifs, intervient dans le soutien de l’équilibre financier des mutuelles de santé pour la prise en charge des cotisations des indigents et des soins fournis dans les hôpitaux de districts et de 2ème référence. Il s’agit jusqu’aujourd’hui d’un fonctionnement précaire des mutuelles de santé. Si des mécanismes permettant à la population rurale d’améliorer leur capacité financière ne sont pas mis en place à court et à moyen terme, la pérennisation du système d’assurance maladie par les mutuelles de santé reste hypothétique pour le long terme.

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IV. PROPOSITION DE LA POLITIQUE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE AU RWANDA IV.1. Fondement de la politique nationale d’assurance maladie IV.1.1. Rappel des principes généraux de l’assurance maladie

1. Principe de solidarité

L’assurance maladie, une des 9 branches de la sécurité sociale, est considérée comme un des mécanismes pivot de protection sociale, qui met en œuvre la solidarité des membres affiliés à un organisme d’assurance maladie. Cette solidarité se traduit en l’occurrence par la mutualisation du risque maladie et des cotisations sociales retenues en vue d’une réparation solidaire et équitable. Elle représente enfin une valeur sociale fondamentale des différentes civilisations du monde moderne.

2. Principe d’équité et de dignité humaine L’assurance maladie doit garantir l’équité des droits et la dignité des personnes, en particulier des groupes vulnérables. Il s’agit de veiller à ce que les mécanismes mis en place pour assister les groupes vulnérables ne perpétuent pas la stigmatisation et l’exclusion. Aussi, les mécanismes d’assurance maladie mis en œuvre doivent prendre en compte les différences de genre, les inégalités sociales, régionales et locales. D’autres principes directeurs sous-tendent également une saine application de la politique nationale d’assurance maladie retenue, c’est notamment le principe de proximité, de faire-faire, de transparence et de bonne gouvernance, de dialogue social et de partenariat, de complémentarité et de synergie. Ils seront davantage développés plus loin dans la partie de ce rapport relative à la mise en œuvre et développement du cadre stratégique de la politique nationale d’assurance maladie (voir infra page 75).

IV.1.2. Les orientations nationales

1. Au niveau des soins de santé pour tous Depuis l’année 2000, le Rwanda a développé une politique de santé visant à améliorer l’état de santé de sa population en offrant des soins de santé de qualité et à moindre coût en matière de prévention, de réhabilitation et de médecine curative au sein d’un système de santé efficace. La vision 2020 a défini les objectifs à atteindre dans ce domaine jusqu’à l’horizon 2020 (c'est-à-dire dans le long terme) :

o la réduction de la mortalité infantile de 107 jusqu’à 50 pour 1.000 naissances vivantes ;

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o la réduction de la mortalité maternelle de 1.071 jusqu’à 200 pour 100.000 naissances vivantes ;

o le relèvement de l’espérance de vie de 49 ans à 55 ans.

Pour arriver à ces objectifs, la politique sanitaire ciblera les couches les plus pauvres de la population pour améliorer l’accès aux soins de santé. Un accent particulier sera mis sur la planification familiale pour la réduction des naissances entraînant l’amélioration de la santé maternelle et infantile et la réduction de la dépendance économique en vue de favoriser la croissance.

Pour la mise en œuvre de cette politique, un plan stratégique du secteur de la santé 2005-2009 a défini sept objectifs principaux à savoir:

o garantir la disponibilité des ressources humaines ; o garantir la disponibilité des médicaments de qualité, des vaccins et des

consommables ; o élargir l’accès géographique aux services et aux soins de santé ; o rendre les services et les soins de santé abordables financièrement ; o améliorer la qualité et la demande des services et des soins de santé dans

le contrôle des maladies ; o renforcer les moyens institutionnels ; o améliorer les hôpitaux nationaux de référence et les institutions de

recherche et de traitement.

L’assurance maladie contribue à l’amélioration de l’accès aux services de santé en particulier pour les pauvres à travers les mutuelles de santé se traduisant à long terme par une diminution de la mortalité infantile et maternelle. La mise en place des mutuelles de santé est apparue comme un moyen d’offrir des soins de santé à court terme à toute la population rwandaise. C’est ainsi qu’ une politique de développement des mutuelles de santé est en cours de réalisation à travers les stratégies suivantes :

o Le renforcement de la capacité de gestion des mutuelles de santé à tous les niveaux ;

o Le renforcement du partenariat des mutuelles de santé avec les formations sanitaires ;

o Le renforcement de l’adhésion de la population à des mutuelles de santé ;

o L’appui aux indigents pour adhérer aux mutuelles de santé ; o Le renforcement du financement des mutuelles de santé.

Globalement la mise en œuvre des stratégies déjà définies pour assurer les soins de santé à tous les citoyens rwandais, devraient à court et à moyen termes aboutir à des résultats escomptés si le pays recevait un appui substantiel des partenaires au développement dans un premier temps avant que les ressources nationales, ne prennent le relais grâce à la croissance économique attendue avec la mise en œuvre de l’EDPRS, de la vision 2020, etc.

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2. Au niveau de l’assurance maladie Le Rwanda est engagé, depuis l’année 2002, dans un processus de réduction de la pauvreté tel que cela transparaît dans le DSRP (vision 2020) et dans l’EDPRS (2008-2012). La politique de protection sociale, adoptée par le Gouvernement concourt à la réalisation des objectifs fixés par l’EDPRS et des idéaux de la Constitution de la République du Rwanda (articles 9,14 et 49), du programme du Nouveau Partenariat pour le Développement (NEPAD), des Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD), des recommandations issues du sommet des Chefs d’Etat et de Gouvernement des pays de l’Union Africaine(U.A) tenu à Ouagadougou en septembre 2004 sur la promotion du travail décent et de la sécurité sociale pour tous. La politique nationale de protection sociale accorde une place de choix aux programmes de sécurité sociale, lesquels montrent l’existence de dispositifs formels basés sur la couverture des travailleurs du secteur structuré contre les risques de maladies. Ces mécanismes destinés au secteur formel ont pour objectif de contribuer à concilier vie professionnelle et vie familiale. Ils sont constitués par la sécurité sociale (CSR, RAMA, MMI) et les assurances privées. Ces systèmes auxquels les affiliés sont profondément attachés ont tout de même fait leurs preuves en matière de santé, de retraite, d’accident et de maladies professionnelles. De ce fait, les acquis doivent être préservés, voire consolidés. D’autre part, une grande majorité de la population, notamment les travailleurs du secteur informel et du secteur rural, les catégories vulnérables, n’est pas couverte par ces dispositifs formels. Telle est également la préoccupation contenue dans la conclusion concernant la sécurité sociale lors de la 89ème session de juin 2001 de la Conférence Internationale du Travail : « La sécurité sociale est très importante pour le bien-être des travailleurs, de leurs familles, et de la collectivité toute entière. C’est un droit fondamental de l’être humain et un instrument essentiel de cohésion, elle joue un rôle capital dans la prévention et la lutte contre la pauvreté »8. C’est dans ce contexte que le Gouvernement a décidé l’élaboration et la mise en œuvre d’une politique nationale d’assurance maladie coordonnée avec les autres piliers de la protection sociale de la population du Rwanda en vue d’atteindre les objectifs fixés par l’EDPRS (2008-2012) et ceux du Millénaire pour le Développement.

IV.2. Objectifs de la politique nationale d’assurance maladie

IV.2.1. Objectifs globaux:

Ces objectifs prennent appui sur les besoins et les priorités relevés lors des entretiens menés sur terrain entre les experts et les différents intervenants dans le domaine de

8 BIT, Sécurité Sociale : un nouveau consensus, Genève, 2002, pp 1 - 2

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l’assurance maladie (Commission Sociale de l’Assemblée Nationale, MINECOFIN, MINISANTE, MINALOC, Direction Générale chargée de la bonne gouvernance et de la société civile à la Présidence de la République, RAMA, CSR, MMI, Mutuelles de santé et Formations sanitaires à tous les niveaux, Syndicats des travailleurs, FRSP, Association des Assureurs du Rwanda, SORAS et BNR(Commission Nationale de Contrôle des assurances). De façon résumée, les objectifs globaux de la politique nationale d’assurance maladie au Rwanda sont les suivants :

o Améliorer les systèmes d’assurance maladie existants au Rwanda. o Etendre l’assurance maladie aux couches de la population non encore

couvertes, en mettant un accent particulier sur la solidarité entre ceux qui ont des revenus élevés et ceux qui ont des revenus moins élevés en vue d’arriver à une couverture maladie universelle (CMU).

o Mettre en œuvre les stratégies de la politique nationale d’assurance maladie adaptées au contexte socio-culturel et économique du pays.

IV.2.2. Objectifs spécifiques Il y a lieu de distinguer les objectifs à court et à moyen terme. Dans les considérations qui vont suivre, le court terme se limite sur une période d’une année, tandis que le moyen terme peut couvrir une période allant de deux à cinq ans. 1. Objectifs spécifiques à court terme

a) Amélioration des systèmes d’assurance maladie existants :

o Prendre des stratégies et mener des actions en vue de pallier aux insuffisances actuelles dans les systèmes formels et non formels d’assurance maladie.

o Mettre en place un cadre légal d’organisation et de gestion des mutuelles de santé ;

o Délimiter le champ d’action de l’assurance maladie gérée par les sociétés d’assurance privées ;

o Réguler les mécanismes d’assurance maladie déjà initiés par les sociétés d’assurance privées.

b) Extension des systèmes d’assurance maladie existants :

o Couvrir tous les travailleurs du secteur structuré en assurance maladie ; o Couvrir tous les bénéficiaires des pensions et des rentes servies par la

CSR en assurance maladie ; o Affiner les statistiques des travailleurs du secteur informel ; o Faire adhérer au moins 90% des travailleurs du secteur informel et du

secteur rural dans les mutuelles de santé ; o Couvrir tous les travailleurs dits « indépendants », c’est-à-dire ceux

oeuvrant dans des professions libérales, en assurance maladie.

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2. Objectifs spécifiques à moyen terme a) Amélioration des systèmes d’assurance maladie existants :

o Créer une branche d’assurance « Indemnités de maladie » en faveur des travailleurs du secteur structuré ;

o Créer un fonds de solidarité nationale permettant l’existence pérenne des systèmes de couverture maladie mis en place au Rwanda ;

o Intégrer la culture de la prévention des risques sociaux en général et la prévention des maladies chroniques en particulier dans les programmes de développement communautaire ;

o Inciter la population rurale à adhérer à des associations de micro-finances en vue d’obtenir des moyens financiers pour s’acquitter de la cotisation annuelle et du ticket modérateur en cas de maladie.

b) Extension des systèmes d’assurance maladie existants :

o Faire adhérer 100% des travailleurs du secteur informel dans les mutuelles de santé ;

o Faire adhérer 100% des travailleurs du secteur rural dans les mutuelles de santé.

IV.3. Cadre stratégique de la politique nationale d’assurance maladie au Rwanda.

Pour réaliser la mise en œuvre et le développement de la politique nationale d’assurance maladie, le Gouvernement adoptera le cadre stratégique basé sur trois axes fortement corrélés entre eux :

Axe 1 : Réforme et renforcement des systèmes d’assurance maladie existants. Axe 2 : Extension de l’assurance maladie à d’autres catégories de population non

couvertes par le système actuel. Axe 3 : Amélioration de la capacité financière des populations. IV. 3.1. Réforme et renforcement des systèmes d’assurance maladie existants.

Au Rwanda, comme dans la plupart des pays en développement, les besoins en matière de protection sociale sont très étendus et peuvent généralement être groupés en trois catégories. La première comprend les besoins essentiels comme l’accès à une alimentation suffisante, les soins de santé primaires, l’enseignement de base, l’eau potable, l’assainissement et le logement. La seconde regroupe des risques tels que : maladies, accidents, décès, invalidité, vieillesse, de même que les besoins des groupes vulnérables comme les enfants en difficultés et les veuves.

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La troisième catégorie englobe les catastrophes naturelles (inondations, sécheresses, tremblements de terre, etc…) pouvant entraîner des pertes importantes de biens et de moyens de subsistance. Dans le cadre du dispositif de protection sociale par les organismes d’assurance maladie existants au Rwanda, c’est essentiellement la seconde catégorie de risques qui est concernée, même si à l’analyse, l’évaluation des besoins peut faire apparaître de nouvelles priorités au niveau de la catégorie couverte par le secteur formel en fonction de l’évaluation du contexte socio-économique dans lequel vivent les bénéficiaires réels ou potentiels. Au Rwanda, les organismes d’assurance maladie sont constitués par la RAMA créée en 2001 et par le MMI créé en 2005. Ces deux organismes donnent une couverture sociale obligatoire à une partie de travailleurs du secteur structuré et laisse une voie ouverte pour une affiliation volontaire aux travailleurs du secteur privé structuré. Au total, ces deux organismes ne couvrent qu’une infime partie de la population du Rwanda. Le secteur informel et le secteur rural ont été mis à l’écart depuis longtemps et ce n’est que très récemment que la voie des mutuelles de santé vient d’être renforcée par les pouvoirs publics. Les estimations actuelles montrent qu’environ 70% de la population du Rwanda a une certaine couverture en assurance maladie. En dépit de l’existence de cette couverture sociale obligatoire pour une partie du secteur formel, et volontaire pour le reste de la population, il se remarque une certaine inefficacité qualitative du service rendu et des prestations servies aux bénéficiaires. A ce niveau, les stratégies et les actions ci-après peuvent être menées en vue de pallier aux insuffisances actuelles dans les systèmes formels et non formels d’assurance maladie. 1. Réformes d’ordre juridique

Il s’agira de mettre en place un arsenal de textes juridiques cohérents et correctement hiérarchisés :

o Définir le cadre juridique de base de la sécurité sociale au Rwanda, autrement

dit, l’élaboration et la promulgation d’un Code général de sécurité sociale d’où prendront appui les divers autres textes de lois régissant les organismes tant publics que privés qui interviennent dans la gestion de la sécurité sociale en général et de l’assurance maladie en particulier ;

o Harmoniser et améliorer les textes législatifs et réglementaires régissant les systèmes formels d’assurance maladie existants au Rwanda avec le Code général de sécurité sociale ;

o Prévoir dans ces textes législatifs et réglementaires l’affiliation obligatoire à la RAMA des travailleurs du secteur privé structuré ;

o Procéder à la ratification des conventions et recommandations ayant trait au travail et à la sécurité sociale non encore ratifiées par le Rwanda ;

o Promulguer une loi organique régissant les mutuelles de santé ; o Elaborer et promulguer une loi organique régissant les assurances privées qui

interviennent dans la gestion de l’assurance-vie en général et de l’assurance maladie en particulier.

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2. Mise en place des organes de gestion

Il s’agira de : o Mettre en place un Conseil d’Administration de la RAMA composé de façon

paritaire entre les représentants de l’Etat, les représentants des Syndicats des Travailleurs et de la Fédération Rwandaise du Secteur Privé; avec une présidence tournante de cet organe . Ainsi, les trois partenaires se sentiront plus concernés et responsables de la bonne gouvernance de l’organisme gestionnaire. Ceci sera d’autant plus valable lorsque l’affiliation obligatoire du secteur privé sera effective ;

o Mettre sur pied un Comité spécialisé d’investissement des fonds des organismes d’assurance maladie ;

o Mettre en place les organes de contrôle interne appuyés par des audits externes périodiques ;

o Introduire dans la gestion quotidienne des organismes d’assurance maladie les méthodes managériales modernes et spécifiques à la gestion des organismes d’assurance maladie.

o Rationaliser l’implantation des pharmacies de la RAMA et de MMI sur tout le territoire national;

o Mettre sur pied un cadre permanent de collaboration entre les organismes de sécurité sociale entre eux et avec les autres partenaires en cas d’accident de travail et/ou de maladie professionnelle.

3. Formation des ressources humaines de qualité chargées de gérer les systèmes mis en place.

Etablir et actualiser régulièrement un plan de formation afin de renforcer les capacités administratives et professionnelles du personnel. La confiance du public dans l’organisme d’assurance maladie est à ce prix ; la crédibilité des organismes gestionnaires et à terme, leur existence elle-même ainsi que tout programme d’extension en dépend.

4. Mise en place d’une stratégie d’information, de communication et de sensibilisation des divers partenaires de l’assurance maladie.

Les organismes d’assurance maladie doivent mettre au point une panoplie de dispositifs d’information et de communication avec le public en général et les partenaires privilégiés en particulier, notamment par :

o L’organisation de séminaires et journées de sensibilisation, dans lesquels les partenaires sociaux, les journalistes, les associations des travailleurs du secteur informel, les syndicats des travailleurs du secteur formel, les secrétaires exécutifs des Districts, les employeurs des secteurs formels et informels, etc... seront conviés.

o Le recours aux médias de masse (radio, télévision, journaux). o La décentralisation des activités techniques des organismes gestionnaires et la

délégation du pouvoir de décision aux agences et autres bureaux de liaison. o La mise en réseau du système informatique afin de permettre à tous les sites de

s’interconnecter grâce à un seul et unique serveur, afin que ce réseau physique puisse être partagé par les agences et les employeurs.

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o L’assouplissement des procédures d’accès aux diverses prestations d’assurance maladie contribue à répondre aux attentes des bénéficiaires des systèmes d’assurance maladie.

o La formation des hôtesses d’accueil, particulièrement sur les guichets des hôpitaux, des centres de santé et des pharmacies.

o L’évaluation des résultats de la politique d’information et de communication mise en place doit être faite périodiquement afin de mesurer le degré de satisfaction des usagers et au besoin de rectifier à temps certaines insuffisances.

Ces dispositifs doivent être régulièrement évalués en vue de leur amélioration.

5. Mise en exécution des programmes retenus par le Gouvernement

o Maintenir une tutelle responsable et respectueuse du statut juridique de chaque

organisme gestionnaire. o Mettre en place tout le dispositif législatif et réglementaire identifié ci-avant. o Respecter le tripartisme dans les délibérations sur toute question intéressant le

monde du travail et de la sécurité sociale. o Accélérer la mise en œuvre de la politique d’extension de la couverture maladie à

l’ensemble de la population pour éviter les fraudes transversales entre les systèmes de santé et ceux d’assurance maladie ;

o Augmenter le nombre de centres de santé et d’hôpitaux en fonction de la population à desservir ;

o Rendre opérationnel l’organe de contrôle et de régulation des assurances commerciales et des assurances sociales ;

o Mettre en place un Fonds de solidarité nationale ; o Lutter contre l’évasion sociale et une sous-affiliation qui causent un manque à

gagner important à l’égard des organismes d’assurance maladie d’une part, et qui engendrent des inégalités entre salariés assurés et salariés non assurés, entre employeurs affiliés et employeurs non affiliés d’autre part. Les médias publics peuvent être mis à contribution pour d’une part, appuyer une campagne nationale de chasse aux non-affiliés et d’autre part, pour inculquer petit à petit une culture de l’assurance sociale qui fait défaut à divers niveaux des responsables et de la population en général.

o Promouvoir la prévention des risques sociaux en général et des maladies chroniques en particulier: Le vieux dicton qui dit qu’il « vaut mieux prévenir que guérir » reste pertinent et d’actualité en matière de gestion des risques sociaux. Au Rwanda, la prévention ne semble pas jusqu’ici être considérée comme déterminante à la faveur d’un élargissement des systèmes de protection sociale. Or, il est temps d’établir la corrélation entre l’efficacité des politiques sociales et les stratégies intégrées de prévention. L’expérience montre qu’une politique de prévention bien élaborée et conduite produit des résultats encourageants et mesurables, soit en terme monétaire de par la réduction des dépenses de réparation, soit en terme humain de par la préservation de l’intégrité physique des travailleurs. A cet effet, le rôle des responsables du Ministère de la Santé, du MINALOC, du MIFOTRA, les responsables des Districts sanitaires et administratifs, des Médecins-Conseil des organismes d’assurance maladie, des Associations de

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développement communautaire à la base, etc…est déterminant dans la conduite de cette politique de prévention des risques sociaux.

IV.3.2. Extension des systèmes d’assurance maladie existants.

1. Rappel de certains constats sur la problématique de l’extension de la couverture sociale des travailleurs du secteur informel et du secteur rural.

Les pays en développement, parmi lesquels figure le Rwanda, restent toujours confrontés à de sérieuses difficultés économiques, sociales, sanitaires malgré leurs atouts en termes de richesses naturelles (différents gisements de minerais, de pétrole, de produits agricoles de rapport, etc….), de ressources humaines et culturelles ( jeunesse de leurs populations, diversité des valeurs positives, du potentiel touristique, etc….) , mais il leur manque les moyens de développer tout ce potentiel ( insuffisances au niveau de la bonne gouvernance politique, économique, sociale, faible capacité technique , technologique , financière…). Pour ce faire, l’extension de la couverture sociale peut constituer un des instruments considérables pour relever ces défis. Le thème de l’accès par tous à la couverture sociale est une question d’actualité qui revient régulièrement dans beaucoup de fora de l’AISS, du BIT, de l’OMS, des Sommets des Chefs d’Etat d’Afrique et d’autres Institutions financières mondiales( Banque Mondiale, FMI, etc…).

A l’intérieur des pays, des réflexions sont menées sur la question et des pistes de solutions sont avancées. La récente conférence organisée à Kigali (31-10 au 2-11-2007) par le consortium GTZ-OIT-OMS en est un exemple. Mais le constat qui se dégage généralement est qu’il s’agit d’une question assez difficile et complexe qui requiert des solutions originales et variées suivant les réalités politiques, sociales, économiques et culturelles propres à chaque pays. Beaucoup de pays africains dont le Rwanda sont en train de mettre en place des politiques adaptées à leur contexte propre en vue de la réduction de la pauvreté et de l’extension des différents dispositifs de protection sociale en faveur de l’ensemble de la population. 2. Processus d’extension des systèmes de couverture du risque maladie au secteur informel et au secteur rural au Rwanda.

L’extension de la couverture du risque maladie au secteur informel et au secteur rural peut se faire en suivant les actions ci-après : i) Mener des études prospectives préalables afin de : o identifier les groupes non protégés du secteur informel et du secteur rural ; o affiner les statistiques démographiques et socio-économiques pour ces secteurs ; o inciter les employeurs et les travailleurs du secteur informel à s’associer par

secteur d’activités, par métiers afin de constituer des micro-assurances ;

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o cerner les difficultés potentielles pouvant gêner ou entraver le processus d’extension afin de leur trouver par anticipation des solutions ad hoc.

A partir des expériences de certains pays du continent africain, on peut relever les options suivantes recommandables au cas du Rwanda : o Ouvrir le système de couverture du risque maladie à de nouveaux membres sur une

base volontaire en prévoyant des stimulants tels que la réduction du taux de cotisation des employeurs et des travailleurs par rapport au taux fixé pour le secteur structuré, le différentiel étant supporté par une contribution de l’Etat, notamment par le biais du fonds de solidarité nationale.

o Accroître l’éventail des prestations offertes en les adaptant aux besoins des populations et rendre le système plus attrayant pour ceux qui cotisent.

o Assouplir les conditions d’ouverture des droits et les procédures administratives auprès des organismes assureurs.

o Envisager des stratégies de couverture du risque maladie adaptées pour les différentes catégories de travailleurs dont les besoins, les capacités contributives, les conditions d’emploi diffèrent profondément.

o Mettre en œuvre des politiques d’extension graduelle de la couverture plutôt que d’imposer en bloc des réformes générales plus difficiles à appliquer concrètement.

ii) Adapter les lois et règlements régissant les systèmes formels d’assurance maladie existants pour permettre une extension progressive de la couverture du risque maladie à l’endroit des travailleurs du secteur informel et du monde rural. 3. Extension de la couverture du risque maladie géré par la RAMA

La RAMA constitue un atout important de prise en charge des soins de santé en faveur des travailleurs tant du secteur public que du secteur privé. Dans le cas d’espèce, le fait d’avoir un organisme gestionnaire unique de l’assurance maladie de tout le secteur structuré peut, après consolidation de la couverture existante, s’étendre progressivement aux autres couches non protégées de la population. Schématiquement, la RAMA pourrait mener les actions suivantes :

Participer aux campagnes de prévention des cinq principales maladies identifiées

au Rwanda (le paludisme, les maladies diarrhéiques, la pandémie du VIH/SIDA, la tuberculose et les maladies respiratoires) et des maladies chroniques par une politique soutenue d’information, d’éducation et de communication ;

Combattre l’évasion sociale et la sous-affiliation : on doit arriver à recouvrer la totalité des cotisations. Tous les travailleurs du secteur structuré, ainsi que toute autre catégorie de travailleurs qui perçoivent un revenu mensuel régulièrement, doivent être obligatoirement affiliés à la RAMA, à l’exception des militaires qui disposent de leur propre assurance maladie (MMI) ;

Accélérer la décentralisation territoriale de la RAMA, surtout dans les régions les plus reculées de l’intérieur du pays ;

Etendre la gamme des prestations en soins médicaux et produits pharmaceutiques ; Combattre la fraude des produits pharmaceutiques ; Accroître l’adhésion volontaire des travailleurs du secteur informel qui peuvent

payer les cotisations ;

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Demander à l’Etat l’octroi de subventions et autres exonérations fiscales incitatives sur les cotisations sociales des employeurs et des travailleurs du secteur informel ;

Mettre en place des mécanismes de contrôle et de vérification du respect des engagements pris vis- à- vis des assurés afin de renforcer leur confiance dans la viabilité de leur assurance.

4. Renforcement de la couverture du risque maladie à travers le secteur informel et le secteur rural

i) Renforcement du cadre législatif et réglementaire.

Constatant que les mutuelles de santé au Rwanda se sont développées très rapidement au cours des 4 dernières années et que le décret du 15 avril 1958 portant sur les associations mutualistes n’avait pas prévu de dispositions spécifiques par rapport aux mutuelles de santé, la première stratégie est de revoir la législation existante et de la rendre plus spécifique aux systèmes d’assurance maladie et aux mutuelles de santé. Pour ce faire, l’on devra procéder à l’élaboration d’un projet de texte de loi s’inspirant des dispositions qui seront consignées dans le Code général de sécurité sociale qui est recommandé dans la politique nationale de sécurité sociale. Ce nouveau dispositif légal et réglementaire devra déterminer l’organisation des mutuelles de santé, les conditions d’adhésion, les organes administratifs et exécutifs, les moyens et mécanismes de contrôle et de garantie de la transparence, les conditions d’agrément et les avantages fiscaux, les mécanismes de pérennisation du système, etc… Enfin, le cadre légal et réglementaire devrait anticiper sur la création de fédérations et de confédérations mutualistes pour faciliter la mise en place de structures propres d’auto encadrement dans le cadre du mouvement mutualiste au Rwanda.

Dans cette perspective, les activités suivantes seront menées :

o Accélérer les procédures d’adoption et de promulgation de la loi organique régissant les mutuelles de santé ;

o Vulgariser la loi organique sur les mutuelles de santé et former les parties prenantes pour s’assurer d’une mise en application uniforme ;

o Renforcer la cellule technique faîtière du Ministère de la Santé avec pour objectifs l’harmonisation des procédures et des règles de gestion dans les centres de santé et les mutuelles ;

o Former les parties prenantes sur le dispositif légal et réglementaire adopté ; o Appuyer les promoteurs des mutuelles de santé dans l’élaboration des statuts

des mutuelles de santé et des règlements d’ordre intérieur ; o Mettre en place un cadre réglementaire du partenariat avec les prestataires des

soins. ii) Renforcement de la capacité de financement des mutuelles de santé

Le financement des mutuelles de santé provient principalement des cotisations des membres. Actuellement, la contribution demandée à la population est de 1.000FRW

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par personne et par an destinés à financer la prise en charge des services et soins de santé de base offerts au niveau des centres de santé. Pour faciliter la mobilisation des cotisations et renforcer les capacités contributives de la population, une nouvelle stratégie d’octroi des « fonds de crédits mutuels de santé » par les Banques Populaires a été promue et s’avère performante dans la facilitation d’adhésion et l’augmentation du nombre de membres adhérents aux mutuelles de santé.

Cependant, dans les années à venir, il se pourrait que le financement complémentaire effectué jusqu’aujourd’hui par l’Etat à raison de1.000 FRW par personne affiliée et par an pour avoir accès aux soins du niveau secondaire (dans les hôpitaux de Districts), pose des problèmes.

En effet, il serait judicieux de proposer que le second niveau de recours aux soins soit subventionné à partir du fonds de solidarité nationale qui a été proposé dans la politique nationale de sécurité sociale et par des sources extérieures provenant soit des bailleurs de fonds ou de la coopération internationale appuyant le domaine de la santé au Rwanda.

Il s’agirait donc de mettre en place un mécanisme de solidarité nationale entre le secteur formel (public et privé), les secteurs informel et rural pour avoir des sources potentielles du cofinancement des cotisations au niveau des soins dans les hôpitaux de première référence et de deuxième référence. Ce fonds pourrait servir dans d’autres domaines sociaux, en combinant les fonds déjà existants comme le FARG (Fonds des Rescapés du Génocide) selon les priorités fixées par le Gouvernement du Rwanda. On pourrait aussi faire participer les autres organismes d’assurance sociale comme la CSR, la RAMA, le MMI et les sociétés d’assurances privées qui gèrent le risque maladie.

iii) Renforcement du cadre de partenariats locaux

En se basant sur les principes de coordination intersectorielle et de proximité qui sous-tendent la présente politique, il y a lieu de renforcer les partenariats entre les mutuelles de santé existantes, et les partenariats entre les mutuelles de santé et les organisations de prestataires des soins de santé, les organisations à base communautaire, les Banques Populaires et les micro-crédits au niveau local. En effet, la mise en réseau des structures mutualistes et leurs fédérations permettra une meilleure répartition du risque maladie sur une population plus large.

Le renforcement du partenariat entre les mutuelles de santé et les organisations de prestataires des soins de santé permettra d’améliorer les aspects relatifs à la qualité des soins à donner aux membres mutualistes, à l’utilisation rationnelle des soins, à la tarification et à la facturation des services et soins de santé, au contrôle de la qualité et des coûts des soins, autant d’éléments vitaux à la pérennité des mutuelles de santé.

Enfin, l’approfondissement et le suivi du partenariat avec les institutions de financement décentralisées comme les Banques Populaires permettra de renforcer la durabilité de ce partenariat, en évitant un cumul d’impayés dans le remboursement de crédits octroyés en préfinancement des cotisations, mais aussi en institutionnalisant cette approche qui facilite tant la population à adhérer aux mutuelles de santé.

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iv) Renforcement des capacités nationales

Le processus d’apprentissage de la mutualité enclenché dans le pays sera accéléré et approfondi pour permettre l’accumulation d’une large base d’informations pour atteindre un consensus sur des mesures de politique, la prise de décision et l’évaluation dans le cadre du développement des mutuelles de santé. La base des ressources humaines sera élargie pour renforcer les capacités de mise en oeuvre, de gestion et de suivi des mutuelles de santé.

v) Actions à mener Il y a lieu de distinguer les actions à mener à court et à moyen terme.

Actions à court terme :

L’accent devrait être mis sur quatre axes d’actions prioritaires :

o la mise en place des cadres juridique et institutionnel ; o le renforcement des capacités de financement ; o la production et la dissémination d’informations pour appuyer la capitalisation

des expériences et l’approfondissement de la mutualité ; o le renforcement des campagnes d’incitation, d’information et de sensibilisation

à l’adhésion aux mutuelles de santé communautaires, ainsi qu’au système de micro-crédit.

Un noyau de formateurs chargé de la mise en place, de la gestion et du suivi des mutuelles de santé devra être mis en place au niveau de chaque District, afin d’appuyer les activités de formation et d’appui conseil de proximité des mutuelles de santé. Ces activités seront aussi renforcées par des voyages d’études inter et intra provinciaux.

Un système d’information et de suivi des mutuelles de santé est développé depuis l’année 2006. Il sera complété par la documentation des meilleures pratiques portant sur la prise en charge des indigents, les partenariats entre les mutuelles de santé et les associations de micro-crédit, et l’implication des mutuelles de santé dans les campagnes de prévention contre les principales maladies et les maladies chroniques qui tuent le plus au Rwanda. Des études seront réalisées pour appuyer la conception et le renforcement des mutuelles de santé. Cette base d’informations sera utilisée dans les échanges d’expériences, l’organisation des forums nationaux sur la mutualité et l’orientation des activités d’approfondissement de la mutualité à long terme.

Les plans d’action annuels des Districts, des Provinces et du niveau central, intégrant les quatre axes d’actions prioritaires, seront préparés et évalués chaque année. L’identification des priorités spécifiques sera faite et l’organe exécutif assurera l’articulation du processus de planification et de coordination, en conformité avec l’élaboration du cadre de dépenses à moyen terme du secteur de la santé.

Actions à moyen terme :

La programmation des dépenses à moyen terme devra mettre l’accent sur la prévision des ressources nécessaires en vue de :

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o permettre la mise en place des mutuelles de santé dans de nouveaux centres de santé en fonction de l’amélioration de la carte sanitaire ;

o former les acteurs locaux sur la mise en place des mutuelles de santé ; o doter les mutuelles de santé des outils modernes de gestion ; o former les membres des organes de gestion des mutuelles de santé en

techniques de gestion et de suivi des mutuelles de santé, ainsi qu’en activités d’appui conseil.

Les activités devant permettre le renforcement des mutuelles de santé au niveau local, seront appuyées en amont par la dotation en ressources humaines et matérielles du programme au niveau national et au niveau de chaque district.

5. Extension de la couverture sociale à travers une gamme de produits

d’assurance maladie offerts par les assurances privées.

Constatant que les régimes publics de sécurité sociale n’offrent qu’une protection de base limitée au niveau des prestations servies en maladie et en pension, les assurances privées ont opté de compléter cette protection sociale par une large gamme de produits de nature à apporter un complément substantiel de prestations en cas de maladies ou d’accidents, en cas de retraite, etc...

A titre d’illustration, les compagnies d’assurance privées mettent à la disposition du public les produits d’assurances vie suivants :

o assurance maladie ; o maladies pendant le voyage ; o garanties maladies graves ; o assurance accidents (individuelle ou collective) ; o assurance globale protection des employés (décès naturel, invalidité, perte

d’emploi pour cause de maladie) ; o pension complémentaire de retraite ; o frais funéraires ; o assurance éducation, etc…

L’opinion dominante dans le pays soutient de telles initiatives et propose même qu’elles s’étendent et se renforcent aussi bien dans le secteur structuré que dans le secteur informel et le secteur rural.

Le Gouvernement est également d’avis qu’il faut encourager la contribution ainsi offerte par ce secteur privé d’assurance, mais, en tant que garant de la sécurité et du bien-être général des populations, il pourrait épauler ce secteur par la mise en place des dispositifs suivants :

o promulgation d’une loi-organique régissant le secteur des assurances privées commerciales ;

o mise en place d’un organe de régulation et de contrôle réellement opérationnel avec pouvoir de décision en dernier ressort (régulation des tarifs, normes prudentielles de gestion financière, audits financiers et actuariels, obligation de traduction en Kinyarwanda et vulgarisation des types de contrats proposés, etc.) ;

o concession d’avantages fiscaux, notamment par une défiscalisation des primes payées en assurance maladie et en assurance pension complémentaire jusqu’à

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un certain pourcentage du salaire de base pour les travailleurs salariés et du chiffre d’affaires déclaré au fisc pour les travailleurs du secteur informel.

Au Rwanda, les sociétés privées d’assurance commerciale telles que SORAS, CORAR disposent en leur sein des produits de couverture maladie qu’elles proposent aux clients du secteur structuré et non structuré moyennant paiement des primes d’assurance convenues. 6. Mise en place de la branche d’assurance indemnités de maladie et de maternité La mise en place de deux nouvelles branches d’assurance sociale prévues par la convention n°102 de l’OIT sur la norme minimum de la sécurité sociale, pourra se faire en deux étapes. D’après les souhaits exprimés par les intervenants dans le domaine de la sécurité sociale, la création de la branche d’assurance indemnités de maternité viendrait en premier lieu, donc à court terme, tandis que la branche d’assurance indemnités de maladie serait envisagée dans le moyen terme. Les deux branches d’assurance couvriraient les travailleurs du secteur structuré.

Il est proposé de procéder par les étapes ci-après en vue de la mise en place de chacune de ces nouvelles branches d’assurance : o Mener des études de faisabilité nécessaires ; o Mettre en place le cadre législatif et réglementaire y relatif. Compte tenu des infrastructures existantes, il serait mieux indiqué de créer la branche d’assurance indemnités de maternité au sein de la Caisse Sociale du Rwanda. C’est d’ailleurs ce qui s’est fait dans les autres pays d’Afrique où de telles branches fonctionnent. Quant à la branche d’assurance indemnités de maladie dont la création est projetée dans le moyen terme, la gestion de ces dernières serait confiée à la RAMA dès qu’elle couvrira le secteur privé structuré. 7. Mise en place d’un Fonds de Solidarité Nationale Dans plusieurs pays d’Afrique, on rencontre très souvent des fonds de solidarité nationale mis en place de façon ponctuelle selon la survenance d’une catastrophe naturelle( tremblement de terre, inondation, sécheresse, ….) ou d’une calamité naturelle(maladies très contagieuses, criquets, …) ou d’une guerre , etc… Ces fonds sont généralement financés à l’aide des contributions des travailleurs du secteur structuré (prélèvement d’un pourcentage sur le salaire), des travailleurs du secteur informel (montant forfaitaire fixé par catégorie), des travailleurs du secteur rural (montant forfaitaire par ménage), des entreprises (montant forfaitaire par taille ou un pourcentage du bénéfice ). La gestion de ces fonds ponctuels est souvent confiée au Ministère chargé principalement de la lutte contre la catastrophe concernée ou par la Présidence de la République.

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Il y a des pays qui ont mis en place des fonds de solidarité nationale de façon permanente en vue de se prémunir contre les risques sociaux survenant aux personnes vulnérables et contre les catastrophes naturelles ou pour venir en aide dans le développement de certaines régions défavorisées. Dans ce cas, de tels fonds sont généralement gérés au niveau de la Présidence de la République (exemple : cas de la Tunisie). Il y a donc lieu de proposer, pour le cas du Rwanda, la mise en place d’un Fonds de Solidarité Nationale (F.S.N.) de façon durable (fonctionnant à très long terme) en vue de couvrir divers risques sociaux dont notamment :

o la protection sociale des indigents et des personnes vulnérables ; o les secours ponctuels apportés aux systèmes de sécurité sociale en vue de pérenniser leur fonctionnement ; o le secours aux personnes victimes des catastrophes et calamités naturelles.

Les sources de financement du F.S.N. proviendraient notamment :

o des dotations budgétaires annuelles de l’Etat ; o des contributions des travailleurs du secteur structuré par un prélèvement d’un

petit pourcentage sur leurs salaires ; o des contributions forfaitaires et différentielles des travailleurs du secteur

informel ; o des contributions forfaitaires par ménage du secteur rural ; o des contributions des entreprises du secteur structuré par prélèvement d’un

certain pourcentage du chiffre d’affaire ou du bénéfice réalisé ; o des contributions volontaires collectées à l’occasion des fêtes nationales ou

lors des événements spéciaux ; o des aides bilatérales ou multilatérales ; o des dons et legs ; etc………

Dans le but de garantir la confiance des différents contributeurs d’une part, la saine gestion et la redistribution efficace et efficiente des interventions d’autre part, il est proposé de confier la gestion du F.S.N. au niveau le plus élevé du Gouvernement (comme la Présidence de la République). IV.3.3. Amélioration de la carte sanitaire et de la qualité de soins. Considérant que le Rwanda a souscrit aux déclarations et actes internationaux en matière de santé notamment la Déclaration d’Alma Ata sur les Soins de Santé Primaires, le Sommet d’Abuja sur le Paludisme, le Sommet sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), la Stratégie du Nouveau Partenariat Africain pour l’Aide au Développement (NEPAD), le Gouvernement tient à concrétiser ses engagements à travers les différentes réformes en cours. Ces réformes sont principalement la décentralisation générale du système de santé, l’extension nationale de la contractualisation basée sur la performance, une très grande couverture en mutuelles de santé dans toutes les formations sanitaires avec une subvention nationale à l’adhésion des indigents, etc…

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Malgré les efforts fournis par le Gouvernement dans l’amélioration de l’état de santé de la population, quelques difficultés sont observées au niveau de l’accessibilité de la population à leurs soins de qualité. Parmi ces défis, on peut citer l’insuffisance des infrastructures sanitaires, l'insuffisance du personnel de santé en quantité et en qualité suffisante surtout dans les zones rurales les plus reculées et le faible pouvoir d’achat de la population qui a comme conséquence entre autre l’inaccessibilité financière aux soins de santé. Un des problèmes majeurs du système de santé du Rwanda est de comment concilier, dans un contexte de pauvreté, l’amélioration de l’accessibilité financière et géographique aux soins, la disponibilité des ressources humaines en quantité et en qualité avec la nécessité d’assurer la qualité des soins dans les formations sanitaires en vue d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement. Au niveau de l’utilisation des services de santé, les résultats de l’enquête de 1999-2001 sur les conditions de vie de la population montrent que sur 5 personnes malades une seule utilise les soins de santé modernes dans le pays (22% en moyenne). Parmi les 20% les plus aisés de la population, 1 personne malade sur 3 (36%) fréquente les formations sanitaires quand ils sont malades, comparé à 1 sur 8 (12%) parmi les 20% les plus pauvres de la population : la proportion de malades ayant utilisé les services de soins de santé n’atteint 20% que parmi les 40% des plus aisés de la population. Les principales raisons à la base de cette situation étaient les problèmes d’accès financier et géographique aux soins de santé. Pour faire face à ce défi, l’introduction des mutuelles de santé dans toutes les formations sanitaires a contribué à lever les barrières financières pour accéder aux soins. Des infrastructures sanitaires ont été construites ces dernières années dans le but de réduire la distance à parcourir pour arriver aux structures sanitaires9. Toutefois, le pays n’a pas encore atteint les normes de l’OMS en matière d’infrastructures sanitaires (1 CDS pour 10.000 habitants et dans un rayon ne dépassant pas 5 Km, 1 hôpital pour 200.000 habitants). Le ratio actuel population/infrastructure de santé cache les disparités observées entre les différents districts. Pour que la majorité de la population puisse accéder facilement aux infrastructures sanitaires, le pays doit continuer à construire et à équiper les structures de santé en veillant à l’équité dans leur distribution sur le plan national. Sur le plan de ressources humaines, le pays fournit beaucoup d’efforts dans l’appui des institutions de formations médicales et paramédicales et dans le renforcement des capacités du personnel de santé par des formations en cours d’emploi. Les documents de politique, du plan stratégique de développement de ressources humaines et du manuel des procédures du basket fund de ressources humaines ont été élaborés et sont à pied d’œuvre pour améliorer la gestion et la disponibilité du personnel de santé. Néanmoins, on remarque que les professionnels de santé sont distribués d’une façon inéquitable. En effet, les professionnels de santé, spécialement les médecins restent toujours réticents à aller travailler dans les zones les plus reculées alors que la majorité de la population rwandaise habite le milieu rural ; plus de la moitié de médecins qui

9 Par exemple, au cours de l’année 2006, deux hôpitaux ont été construits, deux autres ont été réhabilités, 7 CDS ont été construits et 14 ont été équipés.

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sont dans le pays (75%) de médecins se retrouvent dans la ville de Kigali (cfr rapport annuel du Ministère de la Santé 2006). Malgré la politique du Gouvernement qui consiste à motiver le personnel de santé sur base des performances, on observe toujours la migration du personnel médical et para-médical du secteur public vers le secteur privé surtout vers les ONGs10.

Le pays devrait aussi augmenter la capacité de formation des institutions existantes, de créer de nouvelles filières en fonction des besoins d’une part et motiver et fidéliser le personnel de santé en activité d’autre part. Au vu de ce qui précède, le pays doit continuer à développer les infrastructures de santé, les équiper en fonction du paquet d’activités prévu, fournir de façon permanente les médicaments et doter les formations sanitaires du personnel de santé suffisant et compétent. C’est à ces conditions qu’on peut avoir des services de santé de qualité. La disponibilité et l’accessibilité des soins doivent aller de pair avec la qualité des services de santé. Pour ce fait, le Gouvernement, à travers sa nouvelle approche contractuelle basée sur la performance, doit mettre un accent particulier sur les indicateurs en rapport avec la qualité des soins. Cela pourra amener les formations sanitaires à dispenser à la population des soins de qualité. Les adhérents tireront profit des différents systèmes d’assurance maladie en particulier les mutuelles de santé si les infrastructures de santé sont à leur portée et qu’elles sont suffisamment équipées pour offrir des soins de bonne qualité, si le personnel est disponible et compétent. IV.3.4. Amélioration de la capacité financière de la population.

Le Gouvernement de la République du Rwanda a opté pour une politique qui puisse assurer à moyen terme la couverture maladie à tout citoyen rwandais ou tout habitant du Rwanda. Or, cette politique ne pourra être réalisable qu’avec la mise en œuvre des stratégies d’amélioration de la capacité financière de la population rwandaise. En effet, le défi auquel est confronté le Rwanda est qu’il doit atteindre des taux de croissance suffisamment élevés pour réduire la pauvreté. Le Gouvernement doit donc chercher à atteindre un taux de croissance annuel du PIB de 7% à 8% dans un contexte du double défi caractérisé par une épargne et un taux d’investissement faible et une agriculture peu monétisée. Pour atteindre ces performances, il faut réaliser des préalables tels que : la bonne gouvernance, une agriculture commercialisée, l’ouverture économique, de bonnes infrastructures, le développement du secteur financier, des droits de propriétés clairs, le développement du secteur privé, le renforcement des capacités de l’Etat, etc…… Ainsi, les principaux objectifs à atteindre pour que le Rwanda devienne un pays à revenu moyen à l’horizon 2020, tels que consignés dans la vision 2020, sont repris ci-après.

10 Plus de 17 médecins et 31 para médicaux de niveau A1 ont quitté le secteur public au cours de l’année 2006 (cfr Rapport annuel 2006 du Ministère de la Santé).

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1. Le développement à long terme

La bonne gouvernance politique et économique : La bonne gouvernance est

essentielle à un développement réussi. La paix et la sécurité durable sont des préalables absolus comme l’a clairement démontré l’expérience du Rwanda. Le respect des droits de l’homme et une participation accrue de la population au gouvernement par le biais de l’approche à la démocratisation de la base au sommet sont cruciales. De même importance est l’établissement d’une gestion économique saine et de la stabilité macro-économique.

La transformation économique rurale : Pour accroître les revenus agricoles et

créer des opportunités de gagner des revenus hors de l’agriculture, l’économie rurale doit être recapitalisée et transformée. Ceci peut être atteint en se fondant sur les atouts traditionnels de l’économie rurale rwandaise et en introduisant de nouvelles technologies.

Le développement des services et de l’industrie : Au fur et à mesure de

l’augmentation des revenus, d’autres moteurs de croissance doivent être développés et transformer l’économie rwandaise. Il faudra donc accroître la compétitivité dans les services et l’industrie. Les principaux secteurs identifiés sont le rétablissement du Rwanda comme centre régional de commerce et services, à travers le renforcement de l’utilisation de la Technologie de l’Information et de la Communication et l’encouragement au développement du tourisme. Dans le secteur industriel, il y a des opportunités d’étendre la production des biens de consommation de masses, spécialement les textiles.

Le développement des ressources humaines : Depuis la fin de la guerre en

1994, le Rwanda importe toujours des ressources humaines de la région. Une amélioration en matière d’éducation est impérative à tous les niveaux pour rehausser les capacités humaines. Aussi, des meilleurs soins de santé sont nécessaires pour continuer à accroître la tendance actuelle des indicateurs de santé et pour faire face aux plus grandes causes de mortalité que sont le paludisme et le VIH/SIDA.

Le développement et la promotion du secteur privé : le développement du

secteur privé exige une libéralisation plus poussée, la privatisation et le renforcement du partenariat public-privé. Afin de réduire les risques de faire des affaires au Rwanda et d’encourager la formalisation des entreprises informelles existantes, tout le cadre réglementaire des affaires doit être régulièrement actualisé.

L’intégration économique régionale et internationale : Le Rwanda s’est joint

au Marché Commun de l’Afrique Orientale et Australe (COMESA) avec un délai de mise en place de la zone d’échange libre. Il vient aussi de joindre la Communauté de l’Afrique de l’Est et s’est engagé à exploiter les opportunités offertes par les accords de commerce international, y compris l’Organisation Mondiale du Commerce et l’AGOA (Africa Growth and Opportunities Act) aux Etats- Unis.

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La réduction de la pauvreté : La réduction de la pauvreté n’est pas un objectif

à part mais la conséquence de la réalisation de plusieurs autres objectifs. Toutes les actions publiques doivent être fondées sur une préoccupation de la nécessité de réduire les inégalités. Ceci implique la réduction des inégalités, notamment celles liées au genre et à l’âge.

2. Les défis à court et à moyen terme dans les perspectives de la réduction de la pauvreté

En plus de soutenir les objectifs à long terme de la vision 2020, l’EDPRS tient aussi compte d’un certain nombre de défis de court et de moyen terme qui doivent être relevés. Ces défis incluent l’impact du VIH/SIDA, la nécessité d’assurer un logement aux ménages qui n’en ont pas encore et l’utilisation de l’approche des travaux publics à haute intensité de main d’œuvre. Il y a actuellement un chômage important dans les zones rurales et urbaines. En conséquence les salaires sont bas. Ceci offre une opportunité à la gestion efficace des travaux publics à haute intensité de main d’œuvre qui fourniront l’infrastructure nécessaire au développement rural et à la conservation de l’environnement et augmenteront le revenu des hommes et femmes pauvres.

3. La hiérarchisation des actions publiques

La hiérarchisation des actions publiques, liste les domaines prioritaires de l’action publique dans le court et moyen terme. Les six grands domaines prioritaires de la stratégie de réduction de la pauvreté qui ont été identifiés sont les suivants :

i) Le développement rural et la transformation agricole.

Cette priorité inclut des actions qui affectent le plus directement la capacité des pauvres d’augmenter leurs revenus. Cela comprend l’agriculture et l’environnement, la terre, l’emploi non-agricole, le crédit, l’énergie rurale, l’infrastructure rurale à petite échelle et les travaux publics ruraux à haute intensité de main d’œuvre.

ii) Le développement humain.

Cette priorité inclut les actions qui influencent le plus directement la qualité de vie des pauvres à savoir: la santé, la planification familiale, l’éducation, l’eau et l’habitat. L’habitat y est inclus en partie à cause de son lien étroit avec la fourniture d’eau.

iii) Les infrastructures économiques.

Cette priorité inclut le développement des routes, de l’énergie et des communications pour soutenir le développement économique aussi bien dans les zones urbaines que rurales.

iv) La gouvernance.

Cette priorité inclut la sécurité, les réformes constitutionnelles, le système judiciaire et gacaca, la décentralisation, les stratégies sectorielles, la responsabilité et la transparence, ainsi que la réforme de la Fonction publique.

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v) Le développement du secteur privé.

Cette priorité inclut la promotion des investissements, la réduction des coûts et risques d’affaires, et la promotion des exportations.

vi) Le renforcement de la capacité institutionnelle.

Cette priorité est une question multisectorielle qui affecte tous les secteurs. Elle inclut la conception des structures institutionnelles et les incitations pour encourager le développement et la rétention des compétences requises dans les secteurs publics et privés.

IV.3.5. Mécanismes de coordination et cadre intégré de régulation de la couverture maladie universelle. 1. Considérations générales sur la notion de couverture maladie universelle.

La santé des citoyens est, on ne le dira jamais assez, un facteur incontournable de croissance et de développement. Il y a par conséquent un défi majeur pour tout pays de préserver la santé de son capital humain. C'est pourquoi les politiques macroéconomiques réservent une place de choix à la mise en place d'une protection sociale pour lutter contre les aléas de la vie et les autres vulnérabilités, principalement en direction des couches de la population les plus nécessiteuses. Le problème auquel se heurtent particulièrement les pays à faibles revenus, càd ceux ayant un PIB inférieur ou égal à 760$ US par tête d’habitant, est celui du financement des dépenses de santé qui ont tendance à augmenter régulièrement sans que les ressources économiques et financières suivent la même tendance. Pour faire face au besoin de couverture du risque maladie, ces pays passent soit par le financement d’un système d’assurance maladie par les cotisations des assurés, soit par le financement par l’impôt ou par une combinaison des deux systèmes. Mais aucun de ces systèmes n’est arrivé à lui seul à prendre en compte toutes les couches de la population, surtout les plus nécessiteuses. Il a fallu par conséquent imaginer un système de couverture maladie sociale basée sur la solidarité et l’équité entre les citoyens indépendamment du revenu et du statut social.

2. Concept et caractéristiques de l’assurance maladie sociale Le système d’assurance maladie sociale semble aujourd’hui constituer une formule pour atteindre une couverture maladie universelle, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement. Ce système consiste à garantir à l’ensemble de la population des services et des soins de santé de base suffisants à un prix abordable. Autrement dit, la protection universelle recouvre deux aspects principaux : la protection sous l'angle des soins de santé suffisants et la proportion de la population qui bénéficie de la protection (les soins de santé pour tous). Le mécanisme consiste en une mise en commun des risques et un partage des financements des coûts globaux des soins de santé. Plus le degré de mise en commun des risques est élevé dans un système de financement des soins de santé, moins nombreuses seront les personnes qui devront

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assumer les conséquences financières de leurs propres risques de santé, et plus grandes seront leurs chances d'avoir accès aux soins dont elles ont besoin. Pour aboutir à la protection universelle, il existe grosso modo deux possibilités. La première est un système de financement dans lequel la principale source de financement des soins de santé est constituée par les recettes fiscales générales. Ces services de santé sont ordinairement offerts par un réseau de prestataires publics et de prestataires privés sous contrat, souvent qualifié de service de santé national. La seconde possibilité est l’assurance maladie sociale, qui implique en principe l’affiliation obligatoire de toute la population. Les travailleurs, les indépendants, les entreprises et l’Etat versent des cotisations à un fonds d’assurance maladie. L’assiette de calcul des cotisations des travailleurs et des entreprises est généralement le salaire du travailleur. Les cotisations des indépendants sont soit forfaitaires, soit calculées sur le revenu estimé. L’Etat peut assurer le versement des cotisations pour ceux qui, sans cela, ne seraient pas en mesure de les payer, notamment les chômeurs et les travailleurs à revenus modestes de l’économie informelle. L’assurance maladie sociale possède ses propres réseaux des prestataires, travaille avec des prestataires de soins de santé publics ou privés agréés, ou combine les deux systèmes. A l’intérieur de l’ assurance maladie sociale, un certain nombre de fonctions (enregistrement, perception des cotisations, conclusions de contrats avec les prestataires et remboursement de ceux-ci, par exemple) peuvent également être assurés par des institutions parastatales ou non gouvernementales, souvent qualifiées de caisses de maladie.

Cela étant, certains pays combinent aussi les deux principales possibilités. C’est ainsi qu’il y a des systèmes mixtes de financement des soins de santé dans lesquels certaines catégories de la population sont protégées au moyen des recettes fiscales générales et où d’autres, clairement définies, bénéficient uniquement de l’assurance maladie. Cette assurance peut être fournie par un ou plusieurs systèmes d’assurance parastataux qui fonctionnent selon les principes de l’assurance maladie sociale. Une autre possibilité peut consister en un système d’assureurs maladie privés, mais soumis aux pouvoirs de réglementation de l’Etat, qui fournissent un ensemble précis de prestations de santé. On notera enfin qu’à l’intérieur de chacune des possibilités décrites ci-dessus, l’assurance maladie privée peut aussi jouer un rôle complémentaire. Elle fournit ordinairement des services de soins de santé supplémentaires qui ne sont pas prévus dans l’arsenal de base des soins (de l’un des trois systèmes décrits ci-dessus), organise un système qui réduit les délais d’attente ou couvre une partie du coût de ticket modérateur. 3. Facteurs de facilitations de la transition vers une couverture maladie universelle en référence à quelques expériences vécues dans le monde. Les pays développés tels que l’Allemagne, la Belgique, l’Autriche, l’Espagne, etc.., ont mis en place des systèmes d’assurance maladie universelle qui sont aujourd’hui opérationnels. Dans la partie asiatique, le Japon, la Chine, le Viet-Nam, la Corée du Sud sont entrain de développer, chacun à son rythme, des systèmes analogues de couverture maladie universelle en passant par le système d’assurance maladie sociale. Sur le continent africain, la Tunisie, le Ghana, certains pays de l’Afrique de l’Ouest, sous la houlette du BIT, sont en phase d’expérimentation de ce système. En 1998,

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aucun pays en développement ayant un PIB inférieur à 761$ US par habitant n’était doté d’un régime d’assurance maladie sociale. Parmi les pays à revenus moyens de la tranche inférieure (avec un PIB compris entre 761 et 3.030$ US par habitant), le seul pays doté d’un régime d’assurance maladie sociale pleinement développé était le Costa Rica. Tous ces pays dotés d’une couverture maladie universelle via l’assurance maladie sociale ont mis plusieurs années pour y arriver. Il a fallu vivre une période de transition11 avant d’atteindre cet objectif. Par exemple, cette période a été de 127 ans pour l’Allemagne, 20 ans pour le Costa-Rica, 26 ans pour la République de Corée et 79 ans pour la Belgique. Il a fallu aussi relever beaucoup de défis majeurs tels que : la difficulté de faire accepter par la population la règle fondamentale de l’assurance maladie sociale qui est de garantir des prestations de santé similaires à ceux qui ont des besoins de soins de santé similaires, indépendamment du montant des cotisations versées. Au début, le principe de la solidarité des citoyens peut se révéler difficile à actionner. Aussi, le régime d’assurance maladie sociale doit garantir à ses membres qu’ils percevront réellement les prestations d’assurance maladie promises ; autrement dit la confiance des membres doit donc être garantie quant à la fourniture des services sanitaires appropriés. Les membres doivent participer aux débats d’explication et de sensibilisation préalablement à la mise en route du système. En plus de ce qui précède, d'autres pré- requis doivent être acquis, développés et entretenus tels que :

o Le relèvement du niveau général des revenus de la population; o L'accélération du rythme de la croissance économique du pays; o La transformation progressive de la structure de l'économie pour arriver à

inverser la taille de l'économie informelle et rurale par rapport à celle du secteur formel; ceci rend l'évaluation des revenus et la perception des cotisations plus aisées;

o Le renforcement des capacités d'administration des systèmes d'assurance maladie obligatoire et des mutuelles de santé. Il faut en effet que ces systèmes soient gérés par des personnels techniquement compétents et engagés pour rendre des services de qualité;

o Le développement et l'augmentation des capacités des infrastructures sanitaires, notamment par:

- La construction, la réhabilitation et l’équipement en vue de réduire l’inaccessibilité géographique ;

- La motivation des investisseurs ( allègement fiscaux, subventions, etc.) dans le domaine médical ;

- L'encouragement des partenaires privés, tels que les confessions religieuses, les ONGs, etc. à développer leurs activités en matière de santé surtout ceux qui s'implantent dans l'arrière- pays ;

- L'amélioration des conditions de travail du personnel de la santé ( formation en cours d'emploi, motivation à base de performance, logement, etc…).

11 La période de transition correspond à un nombre d’années qui séparent la première loi relative à l’assurance maladie de la loi définitive adoptée en vue de mettre en œuvre la protection universelle par le biais de l’assurance maladie sociale.

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o Le degré de solidarité dans une société et la recherche du consensus des partenaires à l'édification de ce système.

o Le dialogue et la concertation entre les décideurs d'une part, et les autres intervenants à savoir : les syndicats des travailleurs, les employeurs, les prestataires de soins, les associations communautaires et professionnelles d'autre part, permet une vue consensuelle du système proposé.

Le rôle moteur de l'Etat est à ce niveau essentiel pour amener ces parties prenantes à avoir leur mot à dire depuis l'élaboration de la politique sociale en générale et à celle relative leur santé en particulier jusqu’à l'étape de sa mise en oeuvre et même dans son suivi- évaluation. Le soutien et la confiance de la population en général, et de leurs représentants dans la couverture maladie universelle en dépend largement. 4. Proposition de la Couverture Maladie Universelle pour le Rwanda. Cette partie du rapport se propose de voir comment le Rwanda, dans le contexte actuel où 60% de sa population vit en dessous du seuil de pauvreté, peut, à l’instar des expériences vécues ailleurs dans le monde, entreprendre le cheminement vers la couverture maladie universelle par le biais de l’assurance maladie sociale. Comme décrit ci-dessus, tout pays qui se donne l’objectif de mettre à la disposition de sa population un système de couverture maladie universelle, doit remplir certains préalables. Le Rwanda devra aussi faire des efforts pour remplir certains pré requis. La mise en place d’une CMU suivra tout un processus de long terme. En effet, dans le secteur de la santé, la description faite sur la situation actuelle au Rwanda en matière de couverture du risque maladie a montré les limites et les insuffisances des systèmes en place pour atteindre l'objectif de la protection universelle de la santé des citoyens de ce pays. On a constaté que seuls les travailleurs du secteur public et ceux de quelques entreprises privées bénéficient de régimes contributifs obligatoires offerts par la RAMA et le MMI. D'autres travailleurs salariés du secteur informel qui sont financièrement capables, prennent des contrats d'assurance maladie auprès des sociétés d’assurance privées telles que SORAS, CORAR et AAR. Le secteur informel et le monde rural s'affilient volontairement auprès des mutuelles de santé communautaires.

Ces différents intervenants en matière de couverture du risque maladie offrent des paniers de soins de niveau et de qualité qui diffèrent sans interaction clairement établie entre eux. On a également relevé ci-avant qu’il subsiste des couches de la population ne bénéficiant d’aucun système de couverture du risque maladie.

Comment dès lors procéder pour atteindre à terme une protection universelle de la santé des citoyens rwandais et des résidents au Rwanda?

La réponse peut être envisagée en se référant à la vision actuelle du Bureau International du Travail (BIT) dans le domaine de la protection sociale en général et dans le domaine de la couverture maladie en particulier, ainsi qu’aux expériences

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d’ailleurs qui ont déjà réussies ou sont en passe de l’être. Le système d’assurance maladie universelle proposé est celui qui repose sur trois piliers tels que décrits ci- dessous :

1er pilier : Il s’agit d’une couverture des services et des soins de santé de base pour l'ensemble de la population du pays, c'est à dire que le même panier des soins de santé doit être servi aussi bien aux affiliés de la RAMA et de MMI, que dans les mutuelles de santé, malgré le niveau des cotisations demandées par chaque système. A ce niveau, les principes de solidarité, d'égalité, d’équité des droits et de dignité des personnes dans la mutualisation et le financement croisé de ces risques doivent jouer à fond. Ce 1er pilier de couverture maladie est aussi appelée « régime d’assurance maladie de base ». Ce régime d’assurance maladie de base est gérée exclusivement par des organismes publics et des associations sans but lucratif. Ainsi, les sociétés d'assurance privées n'auront pas le droit d'offrir ce paquet minimum de services et de soins de santé à la clientèle des intervenants dans le 1er pilier. 2ème pilier : Il s’agit d’une couverture complémentaire des services et soins de santé dévolus à la fois aux organismes publics d’assurance maladie et aux sociétés d'assurance privées. Ce régime complémentaire sera obligatoire pour les affiliés de la RAMA et du MMI afin de leur permettre de garder tout au moins le niveau des prestations leur servies actuellement. Il sera par contre volontaire pour les autres personnes qui voudront s'adresser aux sociétés d’assurance privées et disposant de revenus suffisants pour payer les primes d'assurance demandées. 3ème pilier : c'est une couverture facultative des soins de santé offerte à la catégorie de gens très aisés financièrement et exigeants sur la qualité des soins. Ce niveau de couverture est réservé exclusivement aux sociétés d’assurance privées.

Dans la situation actuelle du Rwanda, il n’est pas possible de mettre en place directement le système de couverture maladie universelle selon les trois piliers décrits ci-avant. Pour y arriver, il faudra passer par une période de facilitation de la transition des systèmes d’assurance maladie existants au système de protection universelle basé sur les 3 piliers. Cette période de facilitation de la transition suivra un long processus. Les exemples du Costa Rica et de la République de Corée cités ci-haut sont parlants.

5. Principaux facteurs facilitant le passage des systèmes d’assurance maladie existants au système de couverture maladie universelle Tel que déjà noté ci-dessus, le passage vers la couverture maladie universelle par le biais de l’assurance maladie de base requiert une période de transition au cours de laquelle certaines conditions, généralement appelées « facteurs de facilitation », doivent être réalisées progressivement pour atteindre l’objectif visé. Ces facteurs sont développés ci-après pour le cas du Rwanda.

Le niveau général des revenus et le rythme de la croissance économique. Un montant de plus en plus élevé du revenu par habitant du Rwanda et une croissance économique régulière seront très favorables à améliorer la capacité de financement du système de CMU. Cela dépendra de la rapidité avec laquelle les objectifs fixés dans l’EDPRS seront mise en œuvre. Actuellement, le niveau de revenu par habitant est de 250$ US

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par an, alors qu’en République de Corée, si le niveau de revenu par habitant était très faible (209$ US par habitant), en 1963 lors de l’adoption de la première loi sur l’assurance maladie, le PIB par habitant a évolué très vite pour atteindre1.012$ US, en 1977, lors de l’adoption d’une loi sur la couverture maladie obligatoire. Le taux de croissance économique de la République de Corée a été très élevé (13,3%), et le PIB avait plus que quadruplé en douze ans et atteignait 4.994$ US, en 1989, où le pays a atteint la protection universelle.

La structure de l’économie est également importante. L’aspect le plus pertinent est la taille relative du secteur formel par rapport à celle de l’économie informelle. Or, au Rwanda, comme dans tout autre pays en développement, la part de l’économie informelle est prépondérante. Il y a donc un grand risque de rencontrer des difficultés administratives pour évaluer les revenus et percevoir les cotisations, dès lors qu’un si grand nombre de travailleurs du Rwanda ne reçoivent pas un salaire formel. C’est un facteur défavorable pour la mise en place rapide de la CMU.

La répartition de la population que l’on vise à protéger peut elle aussi influer sur les coûts d’administration. Il est plus facile de couvrir une population des zones urbaines qu’une population rurale fortement dispersée. Il s’agit d’un facteur défavorable à la mise place de la CMU au Rwanda.

Les capacités d’administration des systèmes d’assurance maladie existants au Rwanda et les services connexes comme les système bancaires (banques populaires), les activités d’assurances, les systèmes communautaires d’assurance maladie (mutuelles de santé), sont autant de facteurs favorables pour la mise en place de la CMU.

Le degré de solidarité à l’intérieur de la société rwandaise. Le système de la CMU nécessitera un degré suffisamment élevé de subventionnement des pauvres par les riches et des risques élevés par les risques faibles. Le Rwanda devra définir quel est le degré de solidarité approprié pour permettre ce subventionnement croisé, même si traditionnellement la société rwandaise a toujours été caractérisée par un sens de solidarité élevé. Enfin, ces cinq facteurs relevés ci-dessus peuvent être présents à un degré plus ou moins grand, mais et surtout la conduite de l’Etat rwandais restera toujours indispensable pour amorcer et guider le processus qui débouchera sur l’assurance maladie de base obligatoire pour tout citoyen rwandais et tout résident du Rwanda. Un élément important de la conduite par l’Etat consiste à permettre aux différentes parties prenantes et à la population en général d’avoir leur mot à dire dans l’élaboration des politiques sociales. Un débat politique ouvert et l’accès aux informations financières aident la population à prendre confiance dans l’Etat et dans les organisations qui participent à la mise en œuvre de la CMU. Il est essentiel que les responsables de l’élaboration des politiques d’assurance maladie tiennent compte de ces cinq facteurs de facilitation et s’efforcent de s’en servir comme leviers de la politique. L’expérience dans les autres pays où il existe la protection universelle maladie montre que le développement de la CMU dans un pays donné dépend en grande partie du contexte socio-économique et politique de ce pays. Mais elle montre aussi que le passage à la CMU dépend de la manière dont les pouvoirs publics assurent la conduite du système des soins de santé.

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6. Actions préalables à la mise en place de la couverture maladie universelle au Rwanda. a) Actions à mener à court et à moyen terme

Avant d’arriver à l’étape de l’élaboration, suivie de l’adoption et de la promulgation d’un instrument législatif instituant le système de Couverture Maladie Universelle au Rwanda, il y aura des actions propres au secteur de la santé et de l’assurance maladie qu’il faudra mener à court et à moyen terme. Ces actions seront renforcées par d’autres actions propres au secteur de l’économie et des finances qui seront menées dans le cadre de l’EDPRS en matière de l’amélioration du niveau général des revenus de la population et de la croissance économique du Rwanda. Ces actions seront menées selon six plans, ci-après :

i) Sur le plan législatif et réglementaire

o L’élaboration et la promulgation d’un Code général de sécurité sociale ; o L’harmonisation des textes législatifs et réglementaires régissant les systèmes

formels et non formels d’assurance maladie existants au Rwanda avec le Code général de sécurité sociale ;

o L’affiliation obligatoire à la RAMA des travailleurs du secteur privé structuré ; o La promulgation d’une loi organique régissant les mutuelles de santé ; o L’élaboration et la promulgation d’une loi organique régissant les assurances

privées qui interviennent dans la gestion de l’assurance-vie en général et de l’assurance maladie en particulier.

ii) Sur le plan de la gestion des organismes formels d’assurance maladie

o Mettre en place un Conseil d’Administration de la RAMA composé de façon

paritaire, lorsque l’affiliation obligatoire du secteur privé sera effective ; o Mettre en place les organes de contrôle interne appuyés par des audits externes

périodiques ; o Rationaliser l’implantation des pharmacies de la RAMA et de MMI sur tout le

territoire national; o Etablir et actualiser régulièrement un plan de formation afin de renforcer les

capacités administratives et professionnelles du personnel ; o Mettre au point des dispositifs d’information et de communication avec le public

en général et les partenaires privilégiés en particulier.

iii) Sur le plan de l’exécution des mesures prises par le Gouvernement

o Accélérer la mise en œuvre de la politique d’extension de la couverture maladie à l’ensemble de la population pour éviter les fraudes transversales entre les systèmes de santé et ceux d’assurance maladie;

o Assurer une mise à niveau, selon les normes standards, de toutes les formations sanitaires en matière d’équipements et de ressources humaines ;

o Augmenter le nombre de centres de santé et d’hôpitaux en fonction de la population à desservir ;

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o Rendre opérationnel l’organe de contrôle et de régulation des assurances commerciales et des assurances sociales ;

o Mettre en place un Fonds de solidarité nationale ; o Lutter contre l’évasion sociale et une sous-affiliation qui causent un manque à

gagner important à l’égard des organismes d’assurance maladie ; o Promouvoir la prévention des risques sociaux en général et des maladies

chroniques en particulier ; o Mettre sur pied une Commission Nationale de la Santé chargée d’élaborer une

nomenclature et une codification des actes médicaux.

Dans l’optique de la couverture maladie universelle, il faudra harmoniser les tarifs des médicaments et des actes médicaux dans les formations sanitaires publiques. Il faudra aussi une uniformisation des prix en fonction des coûts des prestations et prévoir des mécanismes de compensation entre les systèmes d’assurances maladie de base et les systèmes d’assurance maladie complémentaire. iv) Sur le plan de l’extension de la couverture risque maladie géré par la RAMA

o Participer aux campagnes de prévention des cinq principales maladies qui tuent le

plus au Rwanda ; o Accélérer la décentralisation territoriale de la RAMA ; o Combattre l’évasion sociale et la sous-affiliation ; o Etendre la gamme des prestations en soins médicaux et produits pharmaceutiques ; o Accroître l’adhésion volontaire des travailleurs du secteur informel qui peuvent

payer les cotisations ; o Demander à l’Etat l’octroi des exonérations fiscales sur les cotisations des

employeurs et des travailleurs du secteur informel ; o Mettre en place des mécanismes de contrôle et de vérification du respect des

engagements pris vis- à- vis des assurés.

v) Sur le plan de l’extension des systèmes formels de couverture du risque maladie au secteur informel et au secteur rural

o Mener des études prospectives préalables afin d’identifier les groupes non

protégés du secteur informel et du secteur rural ; o Affiner les statistiques démographiques et socio-économiques pour ces secteurs ; o Inciter les travailleurs du secteur informel à s’associer par secteur d’activités, par

métiers afin de constituer des micro-assurances et des micro-crédits; o Adapter les lois et règlements régissant les systèmes formels d’assurance maladie

existants pour permettre une extension progressive aux travailleurs des secteurs informel et rural.

vi) Sur le plan du renforcement de la couverture du risque maladie à travers le secteur informel et le secteur rural

o Renforcement du cadre législatif et réglementaire en ce qui concerne

l’organisation des mutuelles de santé, les conditions d’adhésion, les organes administratifs et exécutifs, les moyens et mécanismes de contrôle et de garantie de

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la transparence, les conditions d’agrément et les avantages fiscaux, les mécanismes de pérennisation du système, etc…

o Renforcement de la capacité de financement des mutuelles de santé, en mettant sur pied de nouvelles stratégies d’octroi des « fonds de crédits mutuels de santé » par les Banques Populaires et d’incitation à la création des associations communautaires de micro-crédits ; en proposant aussi que le second niveau de recours aux soins hospitaliers(hôpitaux de district et de 2ème référence) soit subventionné à partir du fonds de solidarité nationale.

o Renforcement du cadre de partenariats locaux entre les mutuelles de santé existantes, entre les mutuelles de santé et les organisations de prestataires des soins de santé, les organisations à base communautaire, les Banques Populaires et les micro-crédits au niveau local.

o Renforcement des capacités nationales en élargissant la base des ressources humaines pour renforcer les capacités de mise en oeuvre, de gestion et de suivi des mutuelles de santé.

b) Actions à mener à long terme Tenant compte des développements faits plus haut en rapport avec les facteurs qui jouent dans la mise en œuvre de la couverture maladie universelle et des actions préalables à réaliser à court et à moyen termes, il est permis de conclure que l’élaboration d’un cadre législatif devra attendre l’aboutissement des réformes juridiques et les étapes d’extension des régimes d’assurance maladie existants au Rwanda. Ces dernières sont reprises ci-haut dans les points IV.3.1 et IV.3.2. Aussi, il est à préciser que le système de couverture maladie universelle tel que proposé ci-dessus fonctionnera comme une branche entière de la sécurité sociale dans l’esprit de la convention n° 102 sur la norme minimum de sécurité sociale. Ce système aura comme grand avantage de garantir une couverture en assurance maladie à tout citoyen rwandais et à tout résident au Rwanda ; ce qui sera une étape énorme dans la mise en application des recommandations internationales dans le domaine social. Principaux axes en matière de lois qui sous-tendent la politique nationale de la couverture maladie universelle : L’analyse environnementale de l’assurance maladie et particulièrement la comparaison faite au niveau du point II.2.3.2 entre les assurances maladies publiques et privées existantes au Rwanda a permis de relever notamment les points suivants : o Les textes légaux portant création, missions, organisation et fonctionnement de la

RAMA et du MMI ; o Les organes de décision et de gestion ; o Le paquet de services offerts ; o Les bénéficiaires des soins et leurs ayants-droit ; o Les prestataires des soins médicaux ; o Les sources de financement des cotisations perçues. A base de ces textes législatifs existants, il est possible d’esquisser les principaux axes en matière de lois pouvant sous-tendre la politique nationale de couverture maladie universelle à instituer au Rwanda .

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Le premier axe principal concerne une loi qui prévoit des dispositions générales en rapport avec l’assurance maladie de base obligatoire (1er pilier), l’assurance maladie complémentaire (2ème pilier) et l’assurance maladie facultative (3ème pilier). Sous ce volet, on y trouve les dispositions relatives à l’objet de la loi, aux missions, à l’organisation et au fonctionnement de chaque régime d’assurance maladie instituée ainsi que la nature juridique de chaque institution gestionnaire. La structure, le fonctionnement et les attributions des organes de tutelle et de gestion (Conseil d’Administration, Direction, Statut du personnel) sont également déterminés dans cette loi. Le schéma proposé trouve référence dans la loi n° 27/2007 du 27-06-2007 portant missions, organisation et fonctionnement de la RAMA.

Le deuxième axe principal peut se retrouver dans la même loi ou dans une loi à part et est en rapport avec le champ d’application personnel et matériel. Le champ d’application personnel vise les catégories de personnes protégées ou bénéficiaires qui se retrouvent dans chaque régime d’assurance maladie. A ce niveau, il s’agit de préciser la qualité d’un affilié et celle des ayants-droit, ainsi que les conditions d’adhésion à chaque régime. Le champ d’application matériel détermine les éventualités couvertes. Il est évoqué notamment les prestations médicales couvertes et éventuellement celles non couvertes, les conditions de service et d’accès aux médicaments et de prise en charge des soins médicaux, les obligations des prestataires au niveau des différentes formations sanitaires publiques et privées. Généralement, ces prestataires disposent d’une liste d’actes médicaux et de médicaments remboursables par l’assurance couverte.

Le troisième axe principal concerne le volet cotisation pour chaque régime d’assurance maladie, sa répartition éventuelle et éventuellement la part du bénéficiaire des soins appelé « ticket modérateur ».

Le quatrième axe principal traite de la gestion du patrimoine et des finances, notamment l’acquisition des ressources, la prévision des dépenses, la comptabilité et le contrôle financier.

Le cinquième axe principal évoque le contrôle des soins médicaux, les sanctions et amendes applicables et le contentieux.

Comme dernier axe, on retient les dispositions diverses, les dispositions transitoires et finales.

Les dispositions de la loi n° 24/2001 du 27-04-2001 instituant le régime géré par la RAMA et telle que complétée par celle n° 29/2002 du 19-09-2002 et celles de la loi n° 23/2005 portant création de l’assurance maladie des militaires constituent des références à inclure dans les axes 2 à 5. Faut-il rappeler que l’esquisse proposé s’inspire également des conventions et recommandations adoptées régulièrement par l’OIT. 7. Cadre intégré de régulation de la Couverture Maladie Universelle Vu les efforts du Gouvernement en matière d’assurance maladie, on peut affirmer que le Rwanda est en route vers une couverture maladie universelle. Afin que cette couverture maladie universelle puisse réussir avec tout le professionnalisme qu’il convient et qui assurera son succès, il est retenu de créer au niveau de la Primature de la République du Rwanda un cadre de régulation de cette CMU.

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Ce cadre sera composé d’une équipe multidisciplinaire formée des représentants du Ministère de la Santé, du MINECOFIN, du MIFOTRA, du MINALOC, des organismes formels d’assurance maladie (RAMA, MMI), des associations syndicales, de la Fédération Rwandaise du Secteur Privé, des fédérations des mutuelles de santé au niveau national, un représentant de la commission nationale de régulation et de contrôle des assurances ainsi que des Représentants du Peuple. Le Gouvernement à travers cette équipe de régulation va suivre de près la mise en œuvre de la CMU pour viser l’efficacité dans un secteur d’intérêt général comme l’assurance maladie. Cette structure donnera surtout les orientations stratégiques et aura comme missions principales de :

o donner des orientations de renforcement des systèmes d’assurance maladie existants ;

o veiller à la mise en exécution des réformes juridiques, organisationnelles des systèmes d’assurance maladie existants ;

o encadrer le processus de mise en place de la CMU tel que décrit au paragraphe IV.3.5.6 ci-dessus

o assurer le plaidoyer auprès de l’Etat et autres bailleurs de fonds pour mobiliser les financements indispensables en vue de soutenir le processus de mise en place de la CMU et sa pérennisation.

Cette structure sera mise en place par arrêté ministériel et devra être dotée de moyens appropriés pour accomplir ses missions.

IV.4. Mise en œuvre et développement du cadre stratégique de la politique nationale d’assurance maladie.

IV.4.1. Principes directeurs La mise en oeuvre et le développement du cadre stratégique de la politique nationale d’assurance maladie s’inspirent des principes directeurs de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté et des conventions internationales de l’OIT qui régissent la protection sociale. Ces principes sont : la solidarité, l’équité et la dignité humaine, la proximité, la complémentarité et la synergie, le dialogue social et le partenariat, le faire-faire, la transparence et la bonne gouvernance.

Principes de solidarité, d’équité et de dignité humaine

Ces principes ont été développés ci-haut au paragraphe IV.1.1.

Principe de proximité

Ce principe signifie que les organismes gestionnaires ainsi que les interventions relatives à la politique nationale de sécurité sociale doivent être le plus près possible des bénéficiaires et de leur lieu de résidence. Les mutuelles de santé communautaires répondent à ce principe. Par contre, la RAMA, le MMI et la CSR ont encore des améliorations à faire pour offrir plus de services de proximité.

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Principe de complémentarité et de synergie

La stratégie doit viser la combinaison efficiente des différents systèmes existants en établissant des liens formels et organiques ou contractuels entre eux. Il s’agit d’opter pour une approche multiservices depuis l’échelle de base jusqu’à l’échelle nationale. Pour ce faire, l’Etat doit encourager les différents organismes et services, telles que RAMA, MMI, Mutuelles de santé, Sociétés d’assurances privées, ONG, etc… à établir des synergies nécessaires par des incitations à la collaboration et par des mesures financières (mesures fiscales, subventions,…).

Principe de dialogue social et de partenariat.

En vertu de ce principe, l’Etat reconnaît le rôle éminent des partenaires sociaux qui sont les organisations d’employeurs et de travailleurs dans le développement et la gestion de l’assurance maladie ainsi que des assurances maladies complémentaires dans le secteur formel. C’est ce dialogue social qui peut également contribuer largement à l’extension de la couverture sociale au secteur informel et au secteur rural.

Principe de faire-faire L’Etat reconnaît que l’accès au service d’assurance maladie est un droit fondamental de tous les citoyens dont il a la responsabilité de garantir. Il reconnaît également que la mise en œuvre ne peut être exclusivement supportée par les seules instances officielles et administratives. A cet effet, l’Etat s’engage à déléguer aux acteurs des collectivités locales, de la société civile et du secteur privé des missions de service public dans le pilotage, l’exécution, la communication, le suivi-évaluation et à leur fournir les moyens juridiques, techniques et financiers pour la réussite de cette mission. L’Etat mettra en place des mécanismes pour contrôler la qualité des services, la satisfaction des citoyens, le respect des règles de transparence et de bonne gestion, de participation et le respect de l’équité dans les mutuelles de santé et dans les organismes publics d’assurance maladie, ainsi que dans les sociétés d’assurance privées.

Principe de transparence et de bonne gouvernance

Il convient de mettre en place aux différents niveaux d’intervention, une série de mécanismes garantissant la visibilité et le contrôle des transactions financières afin de sécuriser les ressources publiques et privées mobilisées et donner confiance aux acteurs dans le système. Au-delà du contrôle régulier des services de l’Etat sur la gestion des organismes d’assurance maladie et des associations mutualistes, il s’agira aussi d’institutionnaliser des mécanismes de contrôle citoyen à tous les niveaux.

IV.4.2. Pilotage de la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie. 1. Pilotage stratégique. La politique nationale d’assurance maladie s’inscrit parfaitement dans la politique nationale de sécurité sociale. Cette politique d’assurance maladie vient concourir à la réalisation des

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objectifs fixés dans l’EDPRS (2008-2012), dans la vision 2020, dans la politique nationale de développement des mutuelles de santé, dans le plan stratégique(2005-2009) du secteur de la santé et dans la politique nationale de protection sociale déjà adoptée par le Gouvernement du Rwanda. La politique nationale d’assurance maladie fera intervenir les acteurs chargés du suivi et de la mise en œuvre de ces différentes politiques nationales et sectorielles, notamment les suivants : les Représentants du Peuple, du MINECOFIN, du MINISANTE, du MIFOTRA, du MINALOC, de la RAMA, du MMI, de la Commission nationale de contrôle et de régulation des assurances, des organisations patronales, des organisations syndicales, des fédérations des mutuelles de santé au niveau national, des collectivités locales, les ONGs, les bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux, les organisations internationales. Le rôle de chacun de ces acteurs doit être clairement défini et un organe de pilotage placé au niveau de la Primature, qui pourra être le même que le cadre intégré de régulation de la CMU évoqué plus haut, doit assurer la coordination des interventions respectives. Cet organe de pilotage travaillera à son tour en étroite relation avec le comité de pilotage pour la mise en œuvre de la politique nationale de sécurité sociale et l’organe national de suivi de la Stratégie Nationale de lutte contre la Pauvreté. 2. Pilotage opérationnel. La Primature qui coordonne les activités de tous les ministères, aura un rôle central à jouer dès l’adoption de cette politique par les instances habilitées. Dans ce cadre, il présidera le comité de pilotage opérationnel dont la composition reflétera le caractère multisectoriel, multidisciplinaire et multi-acteurs de cette politique. Dans le cadre du renforcement et de la réforme des systèmes d’assurance maladie existants, la RAMA et le MINISANTE joueront un rôle très important. La RAMA s’occupera du volet de la réforme des systèmes formels d’assurance maladie, tandis que le MINISANTE s’occupera du volet renforcement des mutuelles de santé. Aussi, dans le cadre de la mise en œuvre de cette politique et en vue de clarifier les interférences sur d’autres politiques nationales déjà adoptées, il est proposé ce qui suit :

Prévoir un cadre de collaboration entre le MINECOFIN, le MINISANTE, le MIFOTRA et le MINALOC dans la conduite de la politique nationale d’assurance maladie, de la politique nationale de sécurité sociale, de la politique nationale de protection sociale et de la politique nationale de développement des mutuelles de santé. Le MIFOTRA s’occuperait du volet assurance sociale, tandis que le MINISANTE se chargerait du volet santé publique(organisation et gestion des infrastructures sanitaires).

Le MINECOFIN jouera un rôle important de contrôle financier et de régulation des organismes formels d’assurance maladie, à travers la commission nationale de régulation et de contrôle des assurances.

Le MIFOTRA qui est chargé de faire respecter les intérêts respectifs des partenaires du monde du travail (Etat, employeurs et travailleurs) joue le rôle de tutelle administrative de tous les organismes formels d’assurance sociale. De ce fait, il s’occuperait du volet assurance sociale, tandis que le MINISANTE se chargerait du volet santé publique(organisation et gestion des infrastructures sanitaires). Le rôle

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joué actuellement par le MINISANTE dans le système non formel d’assurance maladie prendra fin avec l’institution de la couverture maladie universelle, pour laisser la place au cadre intégré de régulation de la CMU.

Dans le cadre de la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie et de protection sociale, le MINALOC se chargerait uniquement du volet assistance sociale, tandis que les autres aspects seront traités par les ministères de tutelle des organismes d’assurance maladie.

Les ministères ayant en charge les affaires sociales et l’administration locale, la planification familiale, l’éducation, la culture, les coopératives, la promotion de la femme et de l’enfant sont aussi des acteurs clés dans la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie au Rwanda.

Les autres partenaires locaux tels que les organisations syndicales, les organisations d’employeurs, les organisations de la société civile, les administratifs à la base et les représentants des communautés de base jouent également un rôle de premier plan dans la construction graduelle et concertée de la couverture maladie sociale.

Enfin, les organisations internationales et les bailleurs de fonds seront invités à soutenir matériellement et financièrement la réalisation des actions spécifiques d’amélioration et d’extension de l’assurance maladie en faveur de la population rwandaise.

IV.4.3. Instruments et procédures de mise en œuvre de la politique nationale

d’assurance maladie. Après l’adoption par les instances institutionnelles (Gouvernement, Parlement) de la politique nationale d’assurance maladie, le Gouvernement, à travers le MINECOFIN , le MIFOTRA et la RAMA, engagera des études de faisabilité et des travaux de réforme du cadre juridique, de mise en place des structures rénovées si nécessaire, et de confection d’un planning d’exécution de cette politique par les acteurs ci-haut identifiés.

Les principes directeurs de gestion des systèmes d’assurance maladie ci-haut relevés guideront toutes les autres actions entreprises dans la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie. Dans ce cadre, l’Etat et ses partenaires mèneront les actions suivantes :

assainir ou innover le cadre juridique propice à la mise en œuvre de la politique

nationale d’assurance maladie ; intensifier les campagnes d’information, d’éducation et de communication pour

l’adhésion des différents groupes de population non couverte par une formule d’ assurance maladie. Seront également dispensées des informations sur les techniques d’assurance maladie complémentaire et facultative en vue de promouvoir et de soutenir les politiques d’extension de la couverture maladie ;

inciter les administratifs à la base à épauler les mutuelles de santé communautaires pour travailler dans des conditions favorables ;

favoriser un cadre de collaboration entre les mutuelles de santé, les fournisseurs des services tels que les centres de santé de District, les hôpitaux, les pharmacies, les assurances privées ainsi que les organismes formels d’assurance maladie (RAMA, MMI) ;

élaborer un plan de formation des agents administratifs à la base et les représentants des mutuelles de santé pour leur permettre d’acquérir des capacités d’organiser, de gérer et d’évaluer l’efficacité des actions engagées sur le terrain ;

octroyer des subventions publiques et autres facilités aux mutuelles de santé ;

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favoriser la complémentarité et la synergie nécessaire entre les divers acteurs engagés dans la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie ;

renforcer un dispositif régulier de contrôle et d’audit interne et externe des organismes d’assurance maladie ;

inciter les bénéficiaires de la couverture maladie à exercer un contrôle citoyen aussi bien de la performance des organismes formels d’assurance maladie et des mutuelles de santé que des prestations servies.

L’Etat favorisera davantage la stratégie de dialogue social et de communication en mettant en place des cadres formels et réellement opérationnels de concertation entre lui et les divers intervenants dans la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie (conseil national du travail, commission nationale de la santé, fédérations des mutuelles de santé, commission de régulation et de contrôle des organismes d’assurances, etc..). IV.5. Suivi et évaluation de la politique nationale d’assurance maladie IV.5.1. Contrôle des performances La Primature, par le biais de son comité de pilotage, devra avoir à sa disposition des indicateurs pertinents, consensuels et fiables lui permettant de faire un suivi et une évaluation des performances des systèmes d’assurance maladie adoptés dans le présent document de politique nationale. Le contrôle des performances des systèmes d’assurance maladie mis en place est nécessaire pour assurer l’efficacité, l’équité et le rendement des ressources utilisées. L’exécution des points de contrôle est faite par rapport aux objectifs de la politique nationale, par rapport à l’expérience passée, par rapport aux standards internationaux et par rapport à une moyenne internationale et à des indicateurs les plus utilisés. IV.5.2. Conditions de base pour garder le contrôle d’un système d’assurance maladie Pour qu’un système formel d’assurance maladie fonctionne harmonieusement et afin d’estimer ses performances, il est nécessaire de connaître à tout moment les éléments suivants :

Qui sont les bénéficiaires du système formel d’assurance maladie (actuels, potentiels, demandeurs, leur âge, leur sexe, leur statut familial, leur niveau des revenus, etc…) ;

A combien s’élèvent les dépenses des prestations du système formel d’assurance maladie, les dépenses d’investissement et les coûts administratifs ?

Pour les systèmes non formels d’assurance maladie de type mutuelles de santé communautaires, il faut connaître à tout moment les éléments suivants :

o Qui sont les membres bénéficiaires de l’assurance ? o Qui sont les membres qui font des contributions financières ? o Combien ces membres versent-ils au système et quand ? o Quelles sont les réserves constituées par les mutuelles de santé? o Quels sont les investissements et les retours d’investissement ?

IV.5.3. Jeux d’exemples d’indicateurs importants pour une estimation des systèmes formels d’assurance maladie Il est donné ci-après quelques indicateurs qui sont proposés par le B.I.T :

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o Le rapport de couverture de l’assurance maladie reflète le rapport du nombre

de personnes couvertes à celles potentiellement couvertes(nombre de personnes qui devraient être couvertes selon les termes légaux).

o Le rapport de captation reflète la relation entre les salaires assurables moyens d’un système formel d’assurance maladie et les salaires réels moyens.

o Le rapport du niveau de contribution reflète la relation entre le montant actuel des contributions reçues au cours d’une année donnée et les montants attendus correspondants.

o Le facteur densité reflète le rapport de la période moyenne des contributions payées actuellement au cours d’une année financière à un nombre potentiel maximum de contributions durant la même année.

Dans le cadre de l’estimation des performances des systèmes d’assurance maladie, on peut distinguer trois sortes d’indicateurs, à savoir les indicateurs légaux, les indicateurs de gouvernance et les indicateurs financiers.

1. Indicateurs légaux :

o Taux de couverture légal pour les personnes assurées(nombre de personnes par

type d’emploi, par âge et par sexe). o Taux de couverture légal pour les employeurs(nombre d’établissements par taille

et par catégorie). o Niveau relatif des limites des salaires assurables(salaire total et salaire soumis à

cotisation ; nombre de cotisants par niveau de salaire total). o Age moyen des personnes assurées( nombre de personnes assurées par âge et par

sexe). o Couverture des prestations (nombre de bénéficiaires par sexe).

2. Indicateurs de gouvernance des systèmes d’assurance maladie :

o Taux d’enregistrement des personnes couvertes légalement (nombre de personnes

affiliées au système, nombre de personnes couvertes légalement, par âge et par sexe).

o Taux d’affiliation parmi les employeurs fiables (nombre d’employeurs affiliés, nombre d’employeurs légalement couverts par taille et par catégorie).

o Taux effectif de couverture des personnes assurées (nombre de cotisants par montant cotisé, niveau des contributions réalisées durant une année, nombre d’affiliés par âge et par sexe).

o Taux effectif de couverture des employeurs affiliés (employeurs cotisants par montant cotisé et niveau des cotisations versées durant une année, nombre d’employeurs affiliés).

o Indicateurs des coûts administratifs (effectif du personnel par rapport au nombre d’assurés et au nombre de bénéficiaires des prestations ; coût du personnel par rapport au coût total d’administration ; niveau relatif des coûts administratifs ; niveau relatif des salaires du personnel).

o Pourcentage des employeurs ou établissements inspectés. o Proportion des inspections réussies. o Proportion des arriérés des cotisations durant l’année. o Niveau relatif des arriérés cumulés des cotisations.

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o Rapidité de récupération des cotisations dues durant l’année. o Rapidité de récupération des arriérés des cotisations. o Proportion de surveillance de récupération des cotisations. o Taux de plaintes des bénéficiaires des prestations.

3. Indicateurs financiers :

o Rapport entre le PIB et les dépenses et les revenus du système d’assurance maladie (état des dépenses et des revenus par type).

o Rapport de liquidité (revenu total divisé par les dépenses totales). o Taux de répartition annuelle (dépenses annuelles totales divisées par la masse

salariale soumise à cotisation). o Rapport de placement (réserves totales divisées par les dépenses totales). o Rapport de dépendance (nombre de bénéficiaires des prestations sur le nombre de

cotisants). o Taux effectif annuel moyen des retours sur investissement. o Liquidité des capitaux ou niveau de réserve pour imprévus (capitaux en liquide

divisés par les dépenses totales).

IV.5.4. Quelques indicateurs de suivi de la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie dans le contexte général de suivi de l’EDPRS. La gestion des politiques par les résultats, introduite par les Documents stratégiques de réduction de la pauvreté (DSRP), constitue une opportunité pour placer la protection sociale au cœur des politiques de lutte contre la pauvreté, mais faudra-il au préalable disposer d’instruments adéquats de traduction de ces objectifs et de mesures des progrès avec des indicateurs pertinents, consensuels, fiables et disponibles. Le recours aux indicateurs a pris avec les DSRP une fonction d’outil de dialogue et de concertation sur les politiques, une pédagogie de définition consensuelle d’ambitions traduites en objectifs concrets et de cibles annuelles sur lesquels les gouvernements, le secteur privé, les organisations de la société civile (y compris les syndicats), les partenaires au développement s’engagent en connaissance de cause. Un accord sur des indicateurs est un contrat sur des résultats mais devra permettre de donner corps aux engagements sur des principes que constituent les conventions internationales. Ce qui fait de la question des indicateurs un enjeu stratégique d’autant plus que les réformes introduites par les DSRP tendent à privilégier l’appui budgétaire dans le cadre des financements extérieurs. Dans cette dynamique, les indicateurs servent de référence pour les interventions de bailleurs et deviennent des «déclencheurs » des décaissements. On voit ainsi l’intérêt de disposer d’indicateurs pertinents, disponibles à temps, facile à calculer, sans équivoques sur lesquels les gouvernements peuvent s’engager. Il est proposé les indicateurs suivants qui devront être stratifiés en vue d’intégrer dans la liste des indicateurs de suivi de l’EDPRS.

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1. Les indicateurs d’impact12 :

o Taux de couverture générale de l’assurance maladie. o Dépenses publiques dans l’assurance maladie en pourcentage des dépenses

publiques totales sur ressources intérieures. o Nombre d’emplois créés par l’extension du système d’assurance maladie13.

2. Les indicateurs de résultats (indicateurs intermédiaires) :

o Taux de croissance du nombre de structures de mutuelles de santé communautaires (taux annuel).

o Taux de couverture en assurance maladie par rapport à la population totale : nombre de personnes couvertes par un système d’assurance maladie ou qui ont accès aux services (publics ou privés) de santé selon les normes admises par l’OMS.

o Le taux « d’entreprises » (PME, PMI) immatriculées à la CSR et disposant d’une assurance contre les maladies professionnelles.

o Nombre de maladies professionnelles mortelles au travail (taux pour 100.000 salariés).

o Pourcentage des personnes de 60 ans et plus bénéficiant d’une couverture sociale en cas de maladie.

o Le taux de prise en charge : proportion des frais pris en charge par les structures de protection sociale ou d’assurance ou de l’Etat par rapport aux soins de santé fournis.

o Pourcentage de travailleurs bénéficiant des indemnités de maladie. o Pourcentage de travailleurs bénéficiant d’une assurance maternité. o Taux de fréquence des maladies professionnelles. o Coefficient de charges techniques : pourcentage des ressources consacrées

à la prise en charge des prestations par rapport aux charges de fonctionnement de la RAMA et du MMI.

(12) : Il est proposé d’intégrer ces trois indicateurs dans la liste restreinte des indicateurs de l’EDPRS.

(13 ) : Il s’agit d’un impact indirect mais important dans le contexte actuel et qui renforce la pertinence de la stratégie d’extension basée sur la multiplication des mutuelles communautaires à la base qui sont autant d’occasions de création d’emplois décents.

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V. PROPOSITIONS DE SOLUTIONS ET RECOMMANDATIONS Au regard des forces et des faiblesses relevées dans la présente étude, les propositions de solutions et les recommandations ci-après méritent l’attention des divers intervenants : V.1. Au niveau de l’amélioration des systèmes de santé et d’assurance maladie existants 1. Amélioration du système de santé Il est proposé ce qui suit :

o Améliorer l’état des équipements et des infrastructures existantes de toutes les structures de santé du pays, en particulier dans le monde rural en rapport avec les normes définis par le Ministère de la Santé;

o Veiller à la disponibilité du personnel soignant en général et du personnel qualifié ( les médecins et les pharmaciens) en particulier ;

o Réduire les inégalités de santé entre le monde rural et le monde urbain, entre les riches et les pauvres, entre les différentes régions du pays ;

o Augmenter le nombre de centres de santé et d’hôpitaux en fonction de la population à desservir et de la distance à parcourir ;

o Intensifier les programmes de lutte contre les principales maladies dont souffre la population rwandaise, en l’occurrence le VIH/SIDA, le paludisme et la malnutrition, etc…

o Renforcer les stratégies de communication en vue de susciter un changement des comportements susceptibles d’améliorer l’état de santé de la population (recours aux soins de santé modernes, la prévention des maladies transmissibles et non transmissibles, la santé reproductive, etc…) ;

o Renforcer et poursuivre les réformes en cours dans le secteur de la santé en l’occurrence la contractualisation des performances et la décentralisation ;

o Poursuivre les efforts d’augmenter le budget de l’Etat alloué au secteur de la santé et de coordonner les différents partenaires pour une meilleure efficience et équité du système de santé ;

o Mettre sur pied une Commission Nationale de la Santé chargée d’élaborer une nomenclature et une codification des actes médicaux.

2. Amélioration des systèmes d’assurance maladie existants Il est proposé ce qui suit :

o Elargir les prestations servies par le régime d’assurance maladie géré par la RAMA et le MMI, en y ajoutant les prothèses et les orthèses ainsi que les médicaments anti-rétroviraux pour les cas atteints du VIH/SIDA moyennant une étude actuarielle préalable;

o Organiser des associations communautaires dans le cadre des cellules, et bénéficiant de certains avantages à fixer par le Gouvernement afin que tout membre appartenant à cette association adhère à une mutuelle de santé (adhésion obligatoire indirecte).

o Améliorer la qualité des soins dans tous les centres de santé du pays et donner une formation déontologique aux prestataires des soins médicaux sur la nécessité de sauvegarder l’existence des mutuelles de santé ;

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o Créer un fonds de solidarité nationale intervenant notamment dans l’appui des mutuelles de santé en difficultés financières.

Il est recommandé ce qui suit :

o Inclure les pensionnés et rentiers de la CSR dans les catégories d’assurés prises en charge par l’assurance maladie gérée par la RAMA.

o Créer un cadre légal spécifique aux mutuelles de santé afin de leur garantir leur personnalité morale et juridique.

V.2. Au niveau de la politique nationale d’assurance maladie

1. Dans le court terme, il est proposé de :

o Prendre des stratégies et mener des actions en vue de pallier aux insuffisances

actuelles dans les systèmes formels et non formels d’assurance maladie. o Mettre en place un cadre légal d’organisation et de gestion des mutuelles de santé ; o Délimiter le champ d’action de l’assurance maladie gérée par les sociétés d’assurance

privées ; o Créer un cadre légal de régulation des sociétés d’assurance privées qui gèrent

l’assurance vie en général et l’assurance maladie en particulier ; o Couvrir tous les travailleurs du secteur structuré en assurance maladie ; o Couvrir tous les bénéficiaires des pensions et des rentes servies par la CSR en

assurance maladie ; o Affiner les statistiques des travailleurs du secteur informel ; o Faire adhérer au moins 90% des travailleurs du secteur informel et du secteur rural

dans les mutuelles de santé ; o Couvrir tous les travailleurs dits « indépendants », c’est à dire ceux oeuvrant dans des

professions libérales, en assurance maladie.

2. Dans le moyen terme, il est proposé de :

o Créer au sein de la RAMA une branche d’assurance « Indemnités de maladie » en faveur des travailleurs du secteur structuré ;

o Créer un fonds de solidarité nationale permettant l’existence pérenne des systèmes de couverture maladie mis en place au Rwanda ;

o Intégrer la culture de la prévention des risques sociaux en général et la prévention des maladies chroniques en particulier dans les programmes de développement communautaire ;

o Inciter la population rurale à adhérer à des associations de micro-finances en vue d’obtenir des moyens financiers pour s’acquitter de la cotisation annuelle et du ticket modérateur en cas de maladie.

o Faire adhérer 100% des travailleurs du secteur informel dans les mutuelles de santé ; o Faire adhérer 100% des travailleurs du secteur rural dans les mutuelles de santé.

V.3. Au niveau de la réforme des systèmes d’assurance maladie existants Il est proposé de procéder aux réformes suivantes :

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1. Réformes d’ordre juridique

o Définir le cadre juridique de base de la sécurité sociale au Rwanda, autrement dit, l’élaboration et la promulgation d’un Code général de sécurité sociale d’où prendront appui les divers autres textes de lois régissant les organismes tant publics que privés qui interviennent dans la gestion de l’assurance maladie ;

o Harmoniser et améliorer les textes législatifs et réglementaires régissant les systèmes formels d’assurance maladie existants au Rwanda avec le Code général de sécurité sociale ;

o Prévoir dans les textes législatifs et réglementaires l’affiliation obligatoire à la RAMA des travailleurs du secteur privé structuré ;

o Promulguer une loi organique régissant les mutuelles de santé ; o Elaborer et promulguer une loi organique régissant les assurances privées qui

interviennent dans la gestion de l’assurance-vie en général et de l’assurance maladie en particulier.

2. Amélioration de la gestion des systèmes d’assurance maladie existants :

o Mettre en place un Conseil d’Administration de la RAMA composé de façon paritaire lorsque l’affiliation obligatoire du secteur privé sera effective ;

o Mettre sur pied un Comité spécialisé d’investissement des fonds au sein des organismes d’assurance maladie ;

o Mettre en place les organes de contrôle interne appuyés par des audits externes périodiques ;

o Rationaliser l’implantation des pharmacies de la RAMA et du MMI sur tout le territoire national ;

o Former les ressources humaines de qualité chargées de gérer les systèmes mis en place ;

o Mettre en place une stratégie d’information, de communication et de sensibilisation des divers partenaires de l’assurance maladie ;

o Rendre opérationnel l’organe de contrôle et de régulation des assurances commerciales et des assurances sociales ;

o Lutter contre l’évasion sociale et une sous-affiliation qui causent un manque à gagner important à l’égard des organismes d’assurance maladie ;

o Participer au programme national de prévention des risques sociaux en général et des maladies chroniques en particulier.

V.4. Au niveau de l’ extension des systèmes d’assurance maladie existants

1. Sur le plan de l’extension de la couverture du risque maladie géré par la RAMA

o Participer aux campagnes de prévention des cinq principales maladies qui tuent le plus

au Rwanda ; o Accélérer la décentralisation territoriale de la RAMA ; o Combattre l’évasion sociale et la sous-affiliation ; o Etendre la gamme des prestations en soins médicaux et produits pharmaceutiques ; o Mener une campagne soutenue d’adhésion volontaire des travailleurs du secteur

informel qui peuvent payer les cotisations ; o Demander à l’Etat l’octroi des exonérations fiscales sur les cotisations des employeurs

et des travailleurs du secteur informel.

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2. Sur le plan de l’extension des systèmes formels de couverture du risque maladie au secteur informel et au secteur rural

o Mener des études prospectives préalables afin d’identifier les groupes non protégés du secteur informel et du secteur rural ;

o Affiner les statistiques démographiques et socio-économiques pour ces secteurs ; o Inciter les travailleurs du secteur informel à s’associer par secteur d’activités, par

métiers afin de constituer des micro-assurances et des micro-crédits; o Adapter les lois et règlements régissant les systèmes formels d’assurance maladie

existants pour permettre une extension progressive aux travailleurs des secteurs informel et rural.

3. Sur le plan du renforcement de la couverture du risque maladie à travers le secteur informel et le secteur rural

o Renforcement du cadre législatif et réglementaire. o Renforcement de la capacité de financement des mutuelles de santé. o Renforcement du cadre de partenariats locaux. o Renforcement des capacités nationales.

4. Sur le plan de l’extension de la couverture maladie à travers une gamme de produits d’assurance maladie offerts par les assurances privées. Il est proposé au Gouvernement d’épauler ce secteur par la mise en place des dispositifs suivants :

o Promulguer une loi organique régissant le secteur des assurances privées commerciales ;

o Mettre en place un organe de régulation et de contrôle réellement opérationnel avec pouvoir de décision en dernier ressort ;

o Concéder des avantages fiscaux notamment par une défiscalisation des primes payées en assurance maladie jusqu’à un certain pourcentage du salaire de base pour les travailleurs salariés et du chiffre d’affaires déclaré au fisc pour les travailleurs du secteur informel.

V.5. Organisation de nouvelles branches d’assurance sociale 1. Mise en place de la branche d’assurance indemnités de maladie et de maternité Il est proposé de procéder par les étapes ci-après :

o Mener des études de faisabilité pour mettre en place l’assurance indemnité de maladie et de maternité;

o Mettre en place le cadre législatif et réglementaire y relatif.

2. Mise en place d’un Fonds de Solidarité Nationale Il est proposé, pour le cas du Rwanda, la mise en place d’un Fonds de Solidarité Nationale (F.S.N.) de façon durable en vue de couvrir divers risques sociaux dont notamment :

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o la protection sociale des indigents et des personnes vulnérables ; o les secours ponctuels apportés, le cas échéant, aux systèmes d’assurance maladie en

vue de pérenniser leur fonctionnement ; o le secours aux personnes victimes des catastrophes et calamités naturelles.

V.6. Proposition de la Couverture Maladie Universelle pour le Rwanda En vue de cheminer vers la couverture maladie universelle, il est proposé ce qui suit : 1. Mettre en place progressivement les principaux facteurs facilitant le passage des systèmes d’assurance maladie existants au système de couverture maladie universelle. 2. Mettre en place un système d’assurance maladie universelle qui repose sur trois piliers : 1er pilier : Assurer une couverture des services et des soins de santé de base pour l'ensemble de la population du pays, c'est à dire que le même panier des soins de santé doit être servi aussi bien aux affiliés de la RAMA et de MMI, que dans les mutuelles de santé. Il s’agit d’un régime d’assurance maladie de base géré exclusivement par des organismes publics et des associations sans but lucratif.

2ème pilier : Prévoir une couverture complémentaire des services et soins de santé dévolus à la fois aux organismes publics d’assurance maladie et aux sociétés d'assurance privées. Ce régime complémentaire sera obligatoire pour les affiliés de la RAMA et du MMI et volontaire pour les autres personnes qui voudront s'adresser aux sociétés d’assurance privées. 3ème pilier : Prévoir une couverture facultative des soins de santé à offrir à la catégorie de gens très aisés financièrement et exigeants sur la qualité des soins. Ce niveau de couverture est réservé exclusivement aux sociétés d’assurance privées. 3. Mettre sur pied au niveau de la Primature un cadre intégré de régulation de la couverture maladie universelle. V.7. Mise en œuvre, suivi et évaluation de la politique nationale d’assurance maladie 1. Au niveau du pilotage La Primature qui coordonne les activités de tous les ministères, aura un rôle central à jouer dès l’adoption de cette politique par les instances habilitées. Dans ce cadre, il présidera le comité de pilotage opérationnel dont la composition reflétera le caractère multisectoriel, multidisciplinaire et multi-acteurs de cette politique. Dans le cadre du renforcement et de la réforme des systèmes d’assurance maladie existants, la RAMA et le MINISANTE joueront un rôle très important. La RAMA, en tant que chef de file, s’occupera du volet de la réforme des systèmes formels d’assurance maladie, tandis que le MINISANTE s’occupera du volet renforcement des mutuelles de santé. 2. Au niveau des procédures de la mise en oeuvre Il est proposé que l’Etat et ses partenaires mènent les actions suivantes :

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o Assainir ou innover le cadre juridique propice à la mise en œuvre de la politique

nationale d’assurance maladie ; o Intensifier les campagnes d’information, d’éducation et de communication pour

l’adhésion des différents groupes de population non couverte par une formule d’ assurance maladie ;

o Inciter les administratifs à la base à épauler les mutuelles de santé communautaires pour travailler dans des conditions favorables ;

o Elaborer un plan de formation des agents administratifs à la base et les représentants des mutuelles de santé ;

o Octroyer des subventions financières et autres facilités aux mutuelles de santé ; o Renforcer un dispositif régulier de contrôle et d’audit interne et externe des

organismes d’assurance maladie ; o Favoriser la stratégie de dialogue social et de communication en mettant en place des

cadres formels et réellement opérationnels de concertation entre l’Etat et les divers intervenants dans la mise en œuvre de la politique nationale d’assurance maladie.

3. Au niveau du suivi et de l’évaluation de la politique nationale de sécurité sociale Il est proposé que la Primature, par le biais de son comité de pilotage, ait à sa disposition des indicateurs pertinents, consensuels et fiables lui permettant de faire un suivi et une évaluation des performances des systèmes d’assurance maladie.

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ANNEXE : TERMES DE REFERENCE POUR L’ELABORATION D’UNE

POLITIQUE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE 1. Contexte Dans le cadre général de la vision 2020 du Gouvernement rwandais et dans celui particulier des Ministères ayant la Santé, le Développement socio-économique et le Bien-être de la population dans leurs attributions, il a été décidé d’élaborer une Politique Nationale d’Assurance Maladie. Le Ministère des Finances et de la Planification économique, ayant sous sa tutelle la RAMA, sera le Maître de l’Ouvrage de cette étude. La RAMA en pilotera les travaux jusqu’à l’obtention du document final Pour ce faire, la RAMA voudrait recruter un Consultant pour l’appuyer dans le processus de cette tâche. Le Consultant travaillera en collaboration étroite avec les agents des Ministères ci-dessus désignés et plus particulièrement avec les Institutions Publiques qui sont impliquées dans le domaine de l’Assurance en général, telle que la Commission Nationale des Assurances et, plus spécifiquement, dans celui de la Couverture Maladie, telles que la Rwandaise d’Assurance Maladie (RAMA), la Caisse Sociale du Rwanda (CSR), Military Medical Insurance (MMI), ainsi que les Mutuelles de Santé. 2. Objectifs Le Gouvernement de la République du Rwanda a opté pour une politique qui assurerait à court terme la couverture maladie à tout citoyen rwandais ou tout habitant du Rwanda. Pour atteindre ce but, il paraît primordial de définir avec précision une politique et un cadre légal dans lesquels seraient inscrits toute action, projet, programme ou toute autre initiative dont la finalité directe ou indirecte serait l’Assurance-Maladie, sous quelque forme que ce soit. Cette politique doit être intégrée dans la Politique Nationale de Sécurité Sociale qui elle-même fait partie intégrante de la Prévoyance Sociale Nationale. La politique ainsi définie permettra au Gouvernement d’atteindre pleinement, équitablement et de façon pérenne les ambitions qui sont les siennes de la Couverture Maladie Universelle (CMU). 3. Taches du Consultant

o Procéder à un inventaire aussi exhaustif que possible de tous les systèmes de Couverture Maladie tant publics que privés existant au Rwanda et procéder à leur analyse comparative.

o Faire, de façon particulière, une comparaison entre les assurances maladies publiques et les assurances maladies privées et indiquer la nature juridique de tout

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autre organisme (forme juridique) susceptible de mener l’activité de couverture d’assurance maladie.

o Répertorier et décrire tous les textes légaux dans lesquels fonctionnent ces systèmes.

o Esquisser un tableau comparatif entre les systèmes de Couverture Maladie du Rwanda et ceux qui existent notamment dans les Pays de la Communauté de l’Afrique de l’Est dont le Rwanda fera partie très prochainement.

o Décrire le système pyramidal des soins de santé au Rwanda et l’évolution de son accessibilité par la population au cours des 10 dernières années.

o Analyser le rapport existant entre les systèmes de Couverture Maladie actuels et les niveaux socio-économiques des différentes couches de la population par classe d’âge, de sexe, de niveau de formation, d’activité, d’habitat, etc.

o Identifier les catégories de la population selon leurs couvertures d’assurance maladie et ressortir celles qui ne sont pas du tout couvertes.

o Faire une prospection de l’avenir de la Couverture Maladie si elle persistait dans

l’état actuel.

o Montrer les mécanismes de coordination pouvant permettre une cohérence sur le plan national de l’activité de couverture d’assurance maladie selon qu’elle est exercée au niveau du secteur public, privé, etc.

o Proposer un cadre intégré de régulation de la Couverture Maladie Universelle au

niveau national en spécifiant :

a) sa pertinence : avantages par rapport au système actuel b) sa faisabilité c) son coût d) son existence à part entière en tant que branche de la sécurité sociale et ses

liens avec les autres branches de cette sécurité sociale e) son impact sur le développement socio-économique du Pays f) ses balises pour garantir sa pérennité.

o Esquisser sur base des différents textes légaux existants les principaux axes en

matière de lois qui doivent sous-tendre cette Politique Nationale de la Couverture Maladie Universelle.

4. Etapes

1° Etape I : Etape de documentation 2° Etape II : Etape d’analyse 3° Etape III : Etape de synthèse 4° Etape IV : Production du rapport provisoire 5° Etape V : Production du rapport définitif 6° Etape VI : Validation du document final

5. Durée de la mission

La durée de la mission est de quatre-vingt dix jours calendrier après signature du contrat.

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6. Qualification et expérience Le Consultant devra :

o Avoir une équipe multidisciplinaire d’experts compétents, qualifiés et permanents ayant au moins une expérience de cinq ans dans leurs domaines spécifiques et de niveau universitaire internationalement reconnu. Cette équipe devra comprendre au moins : un économiste de la santé, un juriste, un expert en santé publique. Ces experts devront préciser dans leurs CV leurs diplômes ainsi que leur expérience dans le domaine de l’Assurance Maladie.

o Avoir réalisé avec fruit une ou plusieurs missions de consultance dans le domaine des systèmes de santé et/ou de protection sociale en Afrique Subsaharienne.

o Avoir une maîtrise dans l’outil informatique permettant d’accéder à toutes les sources d’information actuellement disponibles sur le sujet.

7. Conditions de travail

o Pendant les phases du Contrat qui se dérouleront en dehors du Rwanda, le Soumissionnaire recruté utilisera ses propres moyens en bureautique et ses propres moyens de communication. Ainsi ses honoraires devront comprendre toutes les charges y afférentes, dont notamment (la liste n’est pas exhaustive):

- la location du bureau, - le matériel et les consommables de bureau, - les services de secrétariat - les moyens de reproduction des documents - les moyens de transport, téléphone, fax, internet, etc.

o Pour les travaux qui se dérouleront au Rwanda, ces charges seront supportées par la

RAMA.

8. Document attendu

Le document final sera intitulé : « Politique Nationale d’Assurance - Maladie au Rwanda ».

Ce document sera présenté en deux langues (français et anglais) et devra comporter 3 copies sur software et 5 copies sur hardware. Il devra en outre faire l’objet d’une présentation (avec projection) devant le Conseil d’Administration de la RAMA en vue de sa validation.

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B I B L I O G R A P H I E

I. OUVRAGES CONSULTES :

1. Introduction à la Sécurité sociale, Genève, BIT, 1986 2. La micro-assurance santé en Afrique : Guide en gestion administrative et financière

des mutuelles de santé, BIT – STEP, 1ère édition 2001 3. Etendre l’assurance santé au Sénégal : Possibilités à travers les régimes statutaires et

les organisations mutualistes, par County FALL : Extension de la Sécurité Sociale – Document n° 9

4. Développement de la sécurité sociale en Afrique francophone : communication, extension, performance, série africaine n° 26

5. Sécurité sociale : un nouveau consensus, Genève, BIT, 2002 6. Les défis que les régimes de sécurité sociale ont à relever en Afrique, série africaine,

n° 24 7. Revue Internationale de Sécurité Sociale, Vol.55 no 2 (avril-juin 2002) 8. Revue Internationale de Sécurité Sociale ; Vol. 56, n° 3-4 (juillet- décembre 2003) 9. Revue Internationale de Sécurité Sociale ; Vol. 58, n° 1 (janvier -Mars 2005) 10. Revue Internationale de Sécurité Sociale, Vol. 59 no 1 (janvier- mars 2006) 11. Normes relatives au District de Santé : Activités, Infrastructures, Equipements :

Ministère de la santé 12. Santé et pauvreté au Rwanda : Reconstruire et réformer les services de santé dans la

perspective des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) : Banque Mondiale, Région Afrique, Département du développement humain ; Document de travail (Mars 2005)

13. Le système de santé de district : Expériences et perspectives en Afrique 14. Les mutuelles de Santé au RWANDA : Une force pragmatique de mutualisation du

risque lié à la maladie. INYARUBUGA Hertilan. Coordonnateur a.i. de la CTAMS 15. Le RWANDA est-il en route vers une Couverture Universelle en Assurance Maladie?

MUSANGO L., SEKABARAGA C., INYARUBUGA H, BUTERA J. D. 16. Le profil des membres et des non membres des mutuelles de santé au RWANDA : le

cas du district sanitaire de KABUTARE : MUSANGO L., Bruno DUJARDIN, Michèle DRAMAIX et Bart CRIEL (Tropical Medecine and International Health Volume 9 n°I222- I227. November 2004)

17. L’amélioration de l’accès aux services de santé au RWANDA : Le rôle de l’assureur 18. Enquête sur la prestation des services de soins de santé 2001. Ministère de la santé,

Office National de la Population, ORC Macro, Claverton Maryland USA, Juin 2003 19. Crise économique et financement de la santé. A DESTHEXTHE Médecins sans

frontières (pages 53-64) 20. Préfinancement communautaire des soins de santé comme alternative à l’accessibilité

des populations vulnérables : une évaluation du consentement à payer des populations rurales au centre du Cameroun : J. NYEMECK Binam, Robert NKENDAH, Valère NKELZOCK.

21. L’initiative pour la performance. Health Net International. Ministère de la santé. Bruno MEESSEN, Laurent MUSANGO, Jean Pierre KASHALA. Juin 2004

22. Mid-Term evaluation of the Global Fund project Health Systems Strengthening: Assuring Access to quality Care: The missing link to combat AIDS, Tuberculosis and Malaria in RWANDA. July 2007: Vijay Kalavolonda, Nathalie Gross, Jean Claude Karasi

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23. HIV/AIDS : Treatment and Care Plan 2003-2007 ( June 2003) 24. RWANDA: Enquête Démographique et de Santé 2005 :Institut National de la

Statistique, CNLS, TRAC, LBN, MEASURE DHS, ORC Macro. Calverton, Maryland, USA (octobre 2005)

25. L’IDA en Action RWANDA : Redressement, réhabilitation et espoir : http//www. banquemondiale.org/ida

26. Liaisons Sociales : Prestations d’assurances sociales par FONTAINE Béatrice et BROUSSE François n° 10148, Paris, 1988

27. Social Health Insurance Scheme for all Kanyans : Opportunities and Sustainability Potential : Institute of Policy Analysis&Research (IPAR) ; Volume 11, Issue2, 2005.

II. DOCUMENTS DE REFERENCE CONSULTES :

1. RWANDA Vision 2020; July 2000: Republic of RWANDA; Ministry of finance and economic planning

2. Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté (DSRP - 2002) 3. Economic Development and Poverty Reduction Strategy (EDPRS: 2008-2012) 4. Politique Nationale de Protection Sociale (Novembre 2005) 5. Politique Nationale de Sécurité Sociale (Novembre 2006) 6. Politique Nationale de Développement des Mutuelles de Santé : Ministère de la Santé,

novembre 2004 7. Politique du Secteur Santé au Rwanda ( février 2005) : Ministère de la santé. 8. Plan stratégique du secteur santé (2005-2009) : Ministère de la santé. 9. Inventaire des Mutuelles de santé :années 2005; 2006 ; 2007(mai) 10. Plan d’action 2005-2006 sur les Mutuelles de santé 11. Cadre stratégique d’appui aux Mutuelles de Santé 2006-2010 : Ministère de la santé,

janvier 2006. 12. Politique nationale de communication pour le changement de comportements du

secteur de la santé : Ministère de la santé, décembre 2006. 13. Guide national pour le soutien et la prise en charge alimentaire et nutritionnelle pour

les personnes vivant avec le VIH/SIDA au RWANDA : Ministère de la santé. 14. Politique Nationale de Nutrition, Octobre 2005 : Ministère de la santé : FAO-

UNICEF-WFP-CIAT. 15. Human resources for health. Strategic plan 2006-2010. Ministère de la Santé (avril

2006). III. CONVENTIONS ET RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES

1. Convention n° 102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale, BIT, 1952 2. Convention n° 103 concernant la protection de la maternité BIT, 1952 3. Convention n° 118 concernant l’égalité de traitement des nationaux et des non- nationaux en matière de sécurité sociale, BIT 1962 4. Convention n° 121 concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles, BIT, 1964 5. Convention n° 130 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie, BIT, 1969 6. Convention Générale de Sécurité Sociale entre la République du Burundi, la République du Rwanda et la République du Zaïre, Gisenyi, 1978 7. Déclaration Universelle des Droits de l’Homme, New York, 1948.

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IV. TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES 1. Constitution de la République du Rwanda 2. Code du Travail du Rwanda, Edition 2001 3. Loi n° 24/2001 du 27 avril 2001 portant institution, organisation et fonctionnement d’un régime d’assurance maladie des agents de l’Etat 4. Loi n° 29/2002 du 19-09-2002 modifiant et complétant la loi n° 24/2001 du 27 avril 2001 portant institution, organisation et fonctionnement d’un régime d’assurance maladie des agents de l’Etat 5. Loi n° 23/2005 du 12-12-2005 portant création, organisation et fonctionnement de l’Assurance Maladie des Militaires 6. Loi n° 27/2007 du 27-06-2007 portant missions, organisation et fonctionnement de la Rwandaise d’Assurance Maladie 7. Loi organique n° 34/2007 du 13-08-2007 modifiant et complétant la loi organique n° 14/2004 du 26-05-2004 portant dispositions générales applicables aux Etablissements Publics.

V. RAPPORTS CONSULTES

1. Rapport de la Commission pour l’étude des systèmes d’assurance maladie, Association Internationale de la Mutualité par Jean HERMESSE, Madrid,1993.

2. Rapport annuel des activités de lutte contre le VIH au RWANDA 2005 : Présidence de la République, CNLS

3. Adhésions, cotisations, prestations et finances 2006 : Rapport interne CTAMS 4. Rapports annuels du ministère de la santé : 2003, 2004, 2005, 2006 5. Rapport annuel des activités 2006. Cellule d’Appui aux Mutuelles de Santé. Ministère

de la Santé 6. Rapport sur le travail dans le monde 2000, par la Banque Mondiale 7. Report of the meeting of social security systems in East Africa : Arusha, Tanzania (12-

13 april 2007), REF. EAC/ LE/ SSI/ 01/2007 8. Report of the meeting: GTZ-OIT-OMS Consortium conference on social health

protection in developing countries: Assuring quality health care through social health protection: The role of purchasing and quality management (Kigali: 31st october-2nd november 2007)

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