Syndromeneurocognitif majeur ?

Syndromeconfusionnel ?

DEMENCE ?

Dr Jadwiga Attier

Qu’est-ce qu’un patient gériatrique ?

• Patients gériatriques

• Âgés de 75 ans ou plus

• Plusieurs pathologies chroniques invalidantes

• Dépendance physique et/ou psychique

• Risque de dépendance majeur

• Intrication de pathologies neurodégénératives

• Problèmes sociaux surajoutés

• 46 % des hospitalisés ont plus de 75 ans alors qu’ils ne

représentent que ≈ 8 % de la population

• La DMS augmenteavec l’âge

Fragiles et dépendants = les cibles de la gériatrie

• VIGOUREUX

• FRAGILES

• DEPENDANTS

Spécialistes d’organes, mais polypathologie et fragilité souvent méconnues

Gériatre

Particularités cliniques du sujet âgé malade

• Symptomatologie atypique ou absente

• douleur absente dans 30 % des IDM

• fièvre inconstante dans les infections

• défense remplace la contracture si péritonite

• ronchus et foyer pulmonaire

• confusion secondaire à un fécalome, une rétention aiguë d’urine

• Polypathologie complique interprétation

• douleur aiguë sur douleur chronique

• majoration des troubles cognitifs chez un patient souffrant d’un trouble neurocognitif

• douleurs abdominales chez un constipé chronique

• Signes généraux prédominants

• asthénie, anorexie, amaigrissement

• malaise général

• perte d’autonomie

• sans signe d’organe

• Examen clinique difficile

• déficiences sensorielles

• troubles mnésiques

• mobilisation

Particularités cliniques du sujet âgé malade

• Pathologies en cascade

• Création d’un cercle vicieux ou d’une spirale

Dénutrition protéino-énergétique

• immunodépression

� infection broncho-pulmonaire

� dénutrition…

• sarcopénie muscles respiratoires

� inefficacité de la toux

� stase bronchique

� infection brochopulmonaire

Particularités cliniques du sujet âgé malade

Particularités psychologiques du malade âgé

• Psychisme du sujet âgé

• angoisse de mort fréquente ou pseudo-fatalisme

• mort : événement propre et personnel probable

• Surtout si sujet âgé fragile et polypathologique

• Conduites particulières

• régression psychomotrice

• recherche de maternage et de dépendance

• refuge dans la maladie : statut valorisant

• Dimension relationnelle

• positivation de l’image

• de son statut d’individu

• Isolement

• Famille

• Couple

• Financière

• Mesures de protection juridique

Particularités sociales du malade âgé

Syndrome gériatrique• Fragilité

• Perte d’autonomie

• AEG

• Déshydratation

• Malnutrition

• Troubles de la marche et chutes

• Syndrome immobilisation

• Escarre et roubles trophiques

• Incontinence urinaire

• Syndrome confusionnel

• Dépression

• Troubles de la mémoire et syndrome neurocognitif majeur

• Troubles du comportement

• Douleur chronique

• Syndrome de glissement

• Maltraitance

Gérontologie pour le praticien, Masson 2003

Souvent une combinaison de

pathologies

• Particularités d’un sujet âgé

• Particularités d’un sujet âgé malade

• Nécessité d’une prise en charge particulaire

• Nécessité d’une prise en charge particulaire et

multidisciplinaire

• Le chef d’orchestre : un gériatre

• C’est qui un gériatre ?

Résumé

Ou?

Gériatrie : spécialité médicale qui prend en charge les personnes âgées polypathologiques

France

Spécialité médicale depuis 2004

3000 gériatres

Capacité de gériatrie, DESC, DES

Ou se fait la prise en charge ?

• Organisation

• Court séjour gériatrique (ou gériatrie aiguë) : CSG

• Équipe mobile de gériatrie

• Ambulatoire

• Consultation : Cs

• Hôpital de jour

• SSR gériatriques

• UCC

• SLD (UHR)

Filière de soins gériatriques

SLD

domicileEHPAD

gériatrieaiguë médecine

chirurgie

spécialitésd’organe

SSR

SAUHDJ

circuits :normaltransfert

avis

?

Comment se fait la prise en charge ?

Fonctionnel dans notre CH

Perfectible ?

• Motif d’admission 10-18 %

• Prévalence 10-40 % (10-85 % post - op)

• Incidence 25-60 %

• Mortalité hospitalière 10-65 %

• Prolonge la durée de séjour (x2)

• Augmente le taux d’institutionnalisation

• Estimation du coût annuel > 8 millions $

Syndrome confusionnel

Critères diagnostiques DSM IV

1) Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser,

soutenir ou maintenir l’attention

2) Modification du fonctionnement cognitif ou bien survenue d’une perturbation des

perception non expliquée par une syndrome neurocognitif majeur préexistante

stabilisée ou en évolution

3) La perturbation s’installe dans un temps court (qq heures, qq jours) et tend à avoir

une évolution fluctuante tout au long de la journée

4) Mise en évidence d’après l’HDM, l’examen physique, les examens complémentaires

d’une perturbation due aux conséquences physiologiques directes d’une affection

médicale générale

Signes cliniques

1) Soudaineté

2) Troubles de la vigilance

› Obnubilation, trouble de l’attention (déficit mnésique, désorientation temporo-

spatiale)

3) Troubles du rythme veille-sommeil

› 1. diminution temps de sommeil

› 2. hypersomnie diurne ou hyporéactivité

› 3. insomnie avec agitation nocturne

4) Fluctuation des signes cliniques au cours du nycthémère

› Période de lucidité (diurne)

› Aggravation surtout nocturne associé à de l’anxiété (perplexité anxieuse)

Signes associés

• Fragmentation de la pensée

• Troubles mnésiques

• Désorientation temporo-spatiale

• Perturbations affectives variées

• Troubles du comportement

Signes physiques

- ALTERATION ETAT GENERAL

- Dysfonctionnement système nerveux végétatif

- Pâleurs ou bouffées vasomotrices

- Mydriase ou myosis

- Tachycardie/bradycardie

- Nausées, vomissements, diarrhée ou constipation

- Hyper/Hypothermie

- Tremblements ou fasciculations

Confusion Assessment Method

• Basé sur les facteurs clefs du diagnostic :

1. Début soudain et fluctuation des symptômes

2. Inattention

3. Désorganisation du cours de la pensée et du langage

4. Atteinte de la vigilance

Pour affirmer le diagnostic il faut les critères 1 et 2, et 3 ou 4

• Sensibilité 94-100 %

• Spécificité 90-95 %

Différentes formes cliniques• Formes « stuporeuses »

• Fréquente chez les personnes âgées

• Torpeur, mutisme, akinésie, refus alimentaire parfois complet,

obnubilations ++

• Épisode d’agitation à la baisse de la lumière

• Formes « catatoniques »

• Également fréquentes chez les personnes âgées

• Akinésie, raideur, catalepsie +++

• Comme si le moindre changement, le moindre mouvement pouvait

anéantir le monde

• Patient immobile depuis des heures puis agitation et hurlements

Syndrome confusionnel : physiopathologie

Altération aiguë

• Neurotransmission

+++ Rupture équilibre acétyl-choline / dopamine

• Médicaments anticholinergiques / confusion

• Taux acétyl-choline prédictif

Sérotonine

Catécholamines

Acide gamma-aminobutyrique

• Activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (stress)

glucocorticoïdes

Syndrome confusionnel : étiopathogénie

• Incertaine

1) Absence de lésion organique cérébrale spécifique

Altération fonctionnelle prédominante

(Cellulaire ou moléculaire)

2) EEG:

Ralentissement diffus activité de fond alpha

• Déficit du métabolisme cérébral oxydatif

1) Troubles cholinergiques, dopaminergiques et GABAergiques

2) Hormones, lymphokines ?

Facteurs étiologiques

• Syndrome confusionnel= décompensation cérébrale aiguë

Facteurs prédisposants vs facteurs déclenchants

• Facteurs prédisposants

1) Vieillissement cérébral

2) Maladies neurologiques

- Sd démentiel : x2 à 3 le risque

- Maladie de Parkinson

3) Troubles neuro-sensoriels

4) Isolement psychoaffectif et social

Anticholinergiques, antibiotiques, antiarythmiques, anticonvulsivants,

cimétidine, myorelaxants, antispastiques antihypertenseurs, digitaline,

antiparkinsoniens, antimitotiques, théophylline, kétamine, BZD,

neuroleptiques, antidépresseurs, barbituriques, lithium, analgésiques

morphiniques, salicylate, corticoïde, indométacine, paracétamol,

disulfirame, interféron …

Etiologie

Problème diagnostique majeur en Gériatrie

• Diagnostic « non fait » : 40 à 70 % des cas, 88 % si Sd démentiel sous-jacent

• Délai diagnostique : en moyenne 14 jours !

Causes :

1. Caractère fluctuant

2. Signes de la pathologie causale au premier plan

3. « C’est normal qu’une personne âgée devienne confuse à l’hôpital »

4. Exacerbation d’une pathologie démentielle

5. Pas d’évaluation cognitive systématique

6. Forme « hypoactive » (25-30 %)

Int Med J 2004; 34: 115 – 21

Année Gérontologique 1996; 103– 8

Prise encharge diagnostique

Interrogatoire

Du patient mais aussi et surtout de son entourage :

• Etat antérieur : cognitif, mnésique...

• Prise médicamenteuse/toxique ?

• Traumatisme récent ? Y penser même si mineur

• Evenements socio-familiaux récents

• Recherche de facteurs de risque et de facteurs déclenchants

Examenclinique

• Systématique et complet

• Constantes vitales : température, saturation, dextro…

• Pathologies déclenchantes : déshydratation, trouble du rythme,

GLOBE/FECALOME/FIEVRE, AVC...

• Examen clinique neurologique :∑ méningé, signes de focalisation

• TR

Examens complementaires

• En première intention

➢ NFS, iono, urée, créat, calcémie, glycémie, CRP

➢ ECG

➢ Radiographie thoracique

• En seconde intention

� Marqueurs cardiaques, BH, GDS, alcoolémie, toxiques, TSH

� BU +/- ECBU

� Si bio normale ou signes cliniques particuliers : TDM cérébral / EEG / PL

Prise encharge therapeutique

Accueil

• URGENCE +++

• Rassurer et calmer le patient et son entourage

• Installation dans un lieu calme, chambre seule

• Parler au patient, lui expliquer, attitude sécurisante, appaisante et

tolérante

• Le regarder en face

• Informer l'entourage

• Eviter la contention

Assurer un soutienet des repères

• Rappeler régulièrement au patient les repères temporels, l'identité des

intervenants et de l'entourage

• Moyens de repère à disposition : calendrier, horloge…

• Objets familiers dans la chambre

• Intervenant référent bien désigné

• Radio, télé pour contact avec l'extérieur

• Aide aux aidants

Assurer un environement favorable

• Procédures de soins simplifiées

• Chambre seule +++

• Eclairage adéquat, veilleuse la nuit

• Limiter les sources de bruits

• Chaleur tempérée

Maintenir l'autonomie

• Corriger les déficits sensoriels

• Impliquer le patient dans les soins

• Autonomie physique +++ : marche dès que possible, prévention

des chutes

• PEC sociale à plus long terme ++

Traitement étiologique

• Selon la cause :

➢ Réhydratation +++, réequilibration hydroelectrolytique

➢Arrêt des médicaments confusiogènes

➢Antibiotiques si infections

➢ Sondage, lavement

➢ Ttt d'un IDM, d'une EP, d'un trauma, d'un AVC...

Traitement symptomatique

• Si agitation

➢ Eviter autant que possible l'utilisation de medicaments

➢ Eviter la contention, l'isolement

➢ Les sédatifs ne sont indiqués qu'en cas de risque auto ou

hétéroagressif ou si l'agitation empèche le ttt étiologique

➢ Favoriser et respecter le sommeil

Traitement medicamenteux

• Si anxiété +++

• Si agitation +++

• Prescrire le moins de molécules possibles

Prevention

• Primaire

➢Dépister les sujets à risqué

➢Dépister les facteurs déclenchants

• Secondaire

➢Hospitalisation

➢Prévenir les facteurs aggravants : éviter le plus possible les

médicaments, prévenir les chutes, les désordres métaboliques et

nutritionels, les infections, les complications de décubitus

Pronostic

• Guérison 40% : mais incidence annuelle de syndrome neurocognitif

majeur, après guérison, de 20%; amnésie lacunaire, voir “idées fixes

post onirique”

• Trouble cognitif permanent 25% : porte d'entrée dans la syndrome

neurocognitif majeur, aggravation d'une syndrome neurocognitif

majeur préexistante

• Mortalité 35% : Sd de glissement ou délai de 6 mois

Vieillissement et cerveau

• Vieillissement « normal »

définition statistique : performance de la majorité des sujets d ’une

tranche d’âge

• Vieillissement pathologique

définition médicale ; sémiologie des patients

• Vieillissement optimal

performances cognitives identiques aux sujets jeunes

• Vieillissement réussi (successful aging)

optimisation du vieillissement d’un point de vue personnel et social

Modifications du cerveau associées à l’âge

Trois sources :

1) processus du vieillissement normal

2) retentissement sur le cerveau des pathologies

• vasculaires ou dégénératives

• pouvant être infra-cliniques

3) retentissement cérébral du vieillissement d ’autres organes

• modifications hormonales, sensorielles, circulatoires, respiratoires...

Vieillissement normal

• Le volume et le poids du cerveau diminuent avec l’âge

-2 à 3 g/an après 60 ans

soit >10% à 80 ans

• Atrophie inégalement répartie

-0.55%/an pour le lobe frontal (raisonnements complexes)

-0.28%/an pour le lobe temporal

• Volume des ventricules augmente

+2.8%/an pour le 3e ventricule

+4%/an pour les ventricules latéraux

v. latéral : 15 ml à 15 ans et 55 ml à 55 ans

• La quantité du LCR augmente : 90 ml à 20 ans vs 165 à 70 ans

Vieillissement cérébral

Macroscopique

• perte en taille et en poids :

- 2 % /décennie après 50/60 ans, entre 20 et 90 ans : - 200 g (- 15 %), par atrophie

cérébrale, grande variabilité interindividuelle, plasticité neuronale compensatrice ?

• scanner:

- dilatation des ventricules

- dilatation des sillons corticaux

Vieillissement cérébralMicroscopique

• dégénérescence neurofibrillaire (intracellulaire)

filaments hélicoïdaux appariés: rare entre 55 et 70 ans, constant après 70 ans, cortex

entorhinal

• plaques amyloïde (extracellulaire)

centre homogène de substance amyloïde

• couronne filamenteuse (autour de PS)

terminaisons nerveuses et neurogliales altérées, âge d’apparition variable, répercussion

cognitive clinique selon topographie, maximum si aire temporale 20 envahie,

minimum si cortex entorhinal et hippocampe

• signification clinico-pathologique

Vieillissement cérébralHistologie• Epaisseur de la substance grise diminue

• Nombre de grands neurones diminue, le nombre relatif de petits neurones augmente,

ainsi que la glie

• Perte neuronale répartie irrégulièrement

-50% substantia nigra

-25% lobe temporal

-noyaux gris centraux = 0

-cervelet nombre des cellules de Purkinje diminue

• Nombre des synapses diminue surtout au lobe frontal

• Persistance de cellules souches au niveau hippocampique, croissance dendritique

• Vaisseaux de la base du crâne souvent athéromateux

• Microvaisseaux de moins d’un mm, paroi épaissie, artérioles allongées, tortueuses et

plus épaisses

• Densité des capillaires plus faible, moins de divisions

DSM IV: syndrome démentiel

Atteinte d’au moins deux fonctions supérieures

Déficit mnésique et d’une ou de plusieurs autres fonctions supérieures :

langage, praxies, capacités visuo-spatiales, gnosies, fonctions exécutives

Retentissement socio-professionnel

# autonomie

# changement de personnalité, de caractère

Evolution chronique

DSM V: Troubles Neurocognitifs Majeurs

Présence d’undéclin cognitif significatif à partir d’un niveau

antérieur de performance dans un ou plusieurs domaines de la

cognition basée sur :

- La perception, par le patient ou un informant fiable ou par le clinicien d’un déclin

cognitif significatif

- l’existence d’une diminution importante des performances cognitives

- le déclin cognitif retentit sur l’autonomie dans les activités de vie quotidienne

- les déficits cognitifs ne surviennent pas uniquement dansle contexted’un syndrome

confusionnel

- les déficits cognitifs ne sont pas mieux expliqués par une autre affection mentale (ex :

épisode dépressif majeur, schizophrénie…)

DSM V: Troubles Neurocognitifs Majeurs

Il existe plusieurscauses possibles à l’installation d’un syndrome

démentiel, les plus fréquentes

-origine neuro-dégénérative(ex : Maladie d’Alzheimer, Démence FrontoTemporale,

Aphasie Progressive Primaire, Démence liée à la maladie de Parkinson, Maladie de

Huntington, Démence à corps de Lewy…)

-originevasculaire(Démence vasculaire)

-origine toxique(Ex : Démence liée à l’alcool)

-origine infectieuse(Ex : Démence liée au VIH, Creutzfeld Jacob, Syphillis…)

-origine traumatique (Ex : Traumatisme crânien, Démence liée à des traumatismes

répétés comme chez les joueurs de football américains, boxeurs)

- processus expansifs intracrânien(Ex : Démence liée à la présence d’une tumeur

cérébrale, hématome cérébral…)

Démence : diagnostic differentiel

• Depression

• Syndrome confusionnel

• Démences curables

1. Tumeur frontale

2. Carences : vitamine B12, folates

3. Hematome sous durale

4. Hydrocephalie à pression normale

Tumeur frontale

Hematome sous-dural chronique

Hydrocéphalie à pressionnormale• Chutes par rétropulsion

• Mictions impérieuses

• Démence modérée : apathie, isolement, DTS, Scanner

• PL soustractives

• amélioration post PL des troubles de la marche est bien corrélée aux résultats de

l’intervention(Damanesco BP, 2005)

• Etiologies : hémorragie méningée, méningite…

• Traitement, dérivation ventriculo-péritonéale

• 26/36 améliorés (Damanesco BP, 2005)

• 30% complications post-opératoires)

• Si début par une démence, la dérivation est souvent inefficace

Démence: démarche diagnostique

• Entretien patient + entourage

• Évaluation psychométrique de débrouillage

• Examen somatique (neurologique++)

• Bilan biologique

• Tests neuropsychologiques en centre spécialisé

• Neuro-imagerie

• Compléments(référents, évaluation comportementale)

• Synthèse

Évaluation des fonctions cognitivesFonctions cognitives

ensemble des fonctions mentales ou intellectuelles, contribuant au

fonctionnement mental, alimentées par les apports perceptifs extrinsèques et

intrinsèques

comportement adapté, finalisé

vie relationnelle et sociale

interrelation étroite avec les fonctions affectives

Mise en jeu

des structures cérébrales les plus évoluées, complexes

surtout :

les cortex associatifs et les structures sous-corticales impliquées dans le

comportement

Oubli et troubles mnésiques

• Oubli : physiologique sinon cerveau saturé, permet de ne garder que

l’essentiel et d’éliminer les faits sans intérêt

• Mémoire détermine

– Orientation

– Sentiment d’identité

– Décryptage du monde environnant

– Reconnaissance d’autrui

– Communication

Plaintes mnésiques banales

• j ’ai du mal à me souvenir des numéros de téléphone

• je pose mes lunettes (mes clefs, mon portefeuille, des papiers) et j ’oublie où ellessont

• j ’ai besoins d ’une liste écrite pour faire mes courses

• j ’oublie en cours de route des courses que j ’avais prévu de faire

• j ’oublie aussitôt le nom des gens que l ’on me présente

Plaintes mnésiques suspectes

• j ’ai du mal à fixer mon attention sur ce que je lis

• j ’ai besoin de me faire répéter plusieurs fois des consignes

• j ’oublie aussitôt ce que les gens me disent

• je perds le fil de mes idées quand je parle avec quelqu’un

• j ’ai du mal à raconter une émission que je viens de voir à la télévision

• j ’ai l ’impression d ’avoir la tête vide

Les différentes mémoiresMémoire à court terme : (mémoire immédiate) saturable, durée de l’ordre de la minute

Mémoire de travail : permet de garder pendant une minute une information et de la manipuler

Mémoire à long terme : mémoire non consolidée et mémoire consolidée (rôle du sommeil et du bachotage)= mémoire

des faits récents et des faits anciens

Mémoire sensorielle : (vision, audition, goût, toucher, odorat)

Mémoire épisodique

Mémoire sémantique

Mémoire antérogradepossibilité de mémoriser des faits nouveaux

Mémoire rétrograde: mémoire des faits anciens

Mémoire procédurale

Mémoire implicite non consciente (procédure)

Mémoire explicite (déclarative et consciente)

Encodageprocessus très complexe qui nécessite de l’attention, une charge émotionnelle, traitement de l’information pour

former un souvenir; citron: fruit, rond, jaune. L’information est également indexée comme étant survenue tel jour à tel

endroit

Stockagefait intervenir des aires différentes : un fait s’est déroulé à tel endroit et à telle date. Il peut être temporaire et si

consolidé définitif (émoussement avec le temps)

Récupérationprocessus actif qui met en relation plusieurs aires, d’où l’intérêt de l’indiçage (lobe frontal)

Troubles du rappel

• Encodage = enregistrement

• L’attention est perturbée par: dépression, médicaments, autre stimulation

• Il faut contrôler l’encodage au maximum 3 fois

• Stockage

• information non enregistrée (MA)

• Récupération: rôle du lobe frontal

• syndrome dysexécutif, intérêt de l’indiçage

• Encodage contrôlé et rappel libre diminué

• Si l’indiçage est efficace

• Médicaments

• Dépression

• Troubles du sommeil

• DFT

• Démence sous-corticale

• Si l’indiçage est inefficace MA

• Intrusion en rappel indicé a la même valeur que l’absence de réponse=

atteinte hippocampique

Troubles du rappel

Facteurs influençant le déclin cognitif1. La réserve cérébrale

Quantité passive: liée à la taille du cerveau et au nombre de neurones

Les pertes neuronales sont moins importantes qu’on ne le croyait

De nouveaux neurones pourraient naître à tout âge

Neurogénèse (périventriculaire, gyrus dentelé) favorisée par exercice physique,

apprentissage, oestrogènes, inhibé par stress et corticoïdes

2 La réserve cognitive

Processus actif= plasticité neuronale= capacité d’optimiser ses performances par

l’utilisation d’autres régions cérébrales, d’autres stratégies

Permet de modifier la densité des connexions neuronales

LES PERTES SYNAPTIQUES LIEES A L’AGE NE S’EXPRIMENT QU’A PARTIR DE

40% (VERS 130 ANS)

Facteurs influençant le déclin cognitif

1. Le sexe

2. Le niveau économique

3. Le statut marital

4. Le statut occupationnel

5. La consommation médicamenteuse

Prévention du déclin cognitif

• Activités physiques : activation du cortex cingulaire en IRMf

• Lutter contre l’isolement social, la désafférentation sensorielle

• Lutter contre les facteurs de risque

1. HTA2. Diabète3. Dyslipidémie4. Tabac5. Alcool

Etiologies des syndromes neurocognitif majeurs

1) primitifs

• dégénératifs

Maladie d’Alzheimer

Maladie à corps de Lewy

Syndrome neurocognitif majeur fronto-temporal

• mixtes

• vasculaires

2) secondairesmécaniques, toxiques, carentielles, métaboliques, endocrinienne, infectieuses

Epidémiologie21-6-2005 JF Dartigues

Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé

- Pas de registre contrairement aux registres du cancer

- Les estimations doivent être réalisées à partir d'études de cohorte

en population générale

- En France PAQUID, 3 C

-Prévalence des syndrome neurocognitif majeurs :870 000

-Incidence :220 000/andont 150 000 cas de MA

45 %des cas surviennent après l'âge de 85 ans

330 000cas de syndrome neurocognitif majeur sévère

Epidémiologie

• ALD pour MA : 320 000

• Pour France Alzheimer : 1 100 000

• 8000 ALD pour MA < 65 ans

• Somme : 6.5 ALD pour 100 sujets > 65 ans

• Syndrome neurocognitif majeur

• EHPAD (JF Dartigues, 2006)

• Entrants 629/821 (62%)

• Résidents 3208/4029 (60%)

• En ville :

• 18 % des > 75 ans (Paquid, Eurodem)

• Rait G,Age and Aging 2005;34:242-248

• 15051 sujets > 75 ans à domicile

• 18.3 % MMS ≤ 23/30

Prévalence en fonction de l’âge(Yokota O, 2005)

Prévalence des sujets déments par tranche d’’’’âge

Rapport d‘Expert J.F. Dartigues : annexe au dossier technique Ebixa®; Commission de la Transparence 2002 (Annexe 3)

Estimation du nombre total de patients Alzheimer (patients âgés de 75 ans et plus)

•MMS 21-26 : léger

•MMS 16-20 : modéré

•MMS 10-15 : modérément sévère

•MMS 3-9 : sévère

•MMS 0-2 : très sévère

Léger27,8%

Modéré29,3%

Modéré/sévère17,7%

Sévère9,6%

Très sévère15,6%

Relation syndrome neurocognitif majeur GIR

(Paquid)

Prévisions à l’échelon mondial

• 2007 : 24 Millions

• 2020 : 42 Millions

• 2040 : 81 Millions

• Incidence mondiale :

• 4,6 millions de nouveaux cas/an

• 1 nouveau cas/7 secondes

Prévisions pour la France

• Si l'incidence et la durée de la maladie ne changent pas, la France

comptera1,2 million de personnes démentes en 2020 et2,1 millionsen

2040

• Relative stagnation du nombre dans les prochaines années du fait des

classes creuses de l’après 1918

Coût

– France

• 860 000 patients, 225 000 nb cas/an

• APA : 4.9 Mds€, prise en charge médicale : 4.5 Mds€

– Monde

• 35 Millions de patients

• Prise en charge médicale : 604 Mds$

• >1% du PIB mondial

Coût de la MA

• Coûts indirects (à domicile)

• 93h par semaine

• 41h professionnels

• 52 h aidants informels

• Retentissement sur l’entourage

• 46 % réduction du temps consacré à la vie associative

• 53 % du temps consacré aux relations familiales ou amicales

• 53 % modifications des activités extra - professionnelles

• 82 % du temps consacré pour soi

Diagnostic de la MA

• Diagnostic est fait

• Au maximum ½

• 1/3 au stade précoce

• La maladie est en fait surtout ignorée au-delà de l'âge de 85 ans

• Délai entre apparition des premiers symptômes et le diagnostic

• Allemagne 10 mois

• Italie 14 mois

• Espagne 18 mois

• Pologne 23 mois

• France 24 mois

• Angleterre 32 mois

Historique

• 26/11/1901 A. A. voit pour la 1ère foisAugusta D.née le 16/5/1850

• Signes cliniques: troubles mnésiques, praxiques, phasiques, déclin/état antérieur,

retentissement sur la vie familiale

• 1906-1909 Médecin-Chef à Munich

• Se tient informé de l’évolution d’Augusta D lente dégradation cognitive, fin 1905

attitude fœtale, début 1906 escarre sacrée et grand trochanter gauche

• Décès le 8 avril 1906 dès le lendemain il demande le dossier etle cerveau d’Augusta

D

• Analyse du cerveau avec Gaetano Perusini et Francesco Bonfiglio

• Pathologie décrite pour la 1ère fois en 1907

La maladie d’’’’Alzheimer : les lésions anatomiques

Touchon J, Portet F. La maladie d’’’’Alzheimer. Collection Consulter-Prescrire. Ed. Masson, Paris 2002.

Métabolisme de la protéine amyloïde : pathogénie de la MA

• Mutation de APP, PS1 et PS2

taux deβ-amyloïde X 2-4

• MA à début tardif : diminution de

la clairance (-30%), pas

d’augmentation de synthèse

La maladie d’’’’Alzheimer : pathogénie

• Déficit en neuromédiateurs:

• Sérotonine, noradrénaline, dopamine

• L’’’’acétylcholine

Un hypofonctionnement cholinergique à l’origine d’un déficit cholinergique a été

mis en évidence, ce qui est à la base de l’utilisation des inhibiteurs de

l’acétylcholinestérase

• Excès de glutamate,car non capté par la glie (rôle de la protéineβ-

amyloïde), neuromédiateur excitateur, favorise l’entrée du Ca dans les

neurones et ainsi l’apoptose, la libération d’APP, et en culture

cellulaire les DNF, au cours de la MA, hyperstimulation continue

Facteurs de risque (MA)• Age• Sexe féminin• Niveau socio-culturel• Alcool• Vivre en Picardie?• ApoE4 (Gureje O, 2006)

• Si Homozygote apoE4, risque de MA très élevé• Si hétérozygotie risque augmenté• Risque augmenté chez les afro-américains• Pas d’augmentation du risque chez les Yoruba d’Ibadan (Nigéria)

• Antécédents familiaux• Formes héréditaires : APP, PS1 et PS2 (~900 cas en France)• MA sporadiques

Une MA chez les 2 parents augmente considérablement le risque chezles enfants (S Jayadev 2006)

111 couples avec MA (étude rétrospective):• Age de début

• pères 74.3 ± 8.7 ans• mères 75.2 ± 8.7 ans

• 308 enfants• 63 MA : âge de début 65.5 ± 9.9• mais 139/176 enfants encore suivis avaient un âge >70 ans

• Seulement 39 sérums disponibles: 30 un allèle apoE4Risque de développer MA > 20% (sans doute sous-estimé)

• Facteurs de risques vasculaires :(Honig LS 2005)

• 921 patients autopsiés souffrant de MA• 9 % antécédents (cliniques) d’AVC

• 33 % traces d’infarctus cérébral à l’autopsie

• Pas de corrélation avec angiopathie amyloïde

• Corrélation significative entre athérosclérose des gros troncs et fréquence des PS

• HTA (Skoog et Launer 1996, rôle de l’HTA vers 50 ans)

• Diabète, dyslipidémie

• Sédentarité, absence de vie sociale

• Risque relatif• Diabète RR X 2 (Rotterdam)

• Dyslipidémie RR X 2.7 (Rotterdam)

• Tabac RR X 2.3 (Rotterdam)

• HTA diastolique RR x 4 (Launer)

• Alcool RR X 0.7 (1-3 verres Rotterdam)

• Activité physique(Laurin Arch Neurol 2001;58:498)

• Sédentarité RR 1 Légère RR 0.80

• Modérée RR 0.67 Intense RR 0.50

Facteurs de risque (MA)

• Le niveau socio-culturel, les activités intellectuelles et sociales

retardent l’apparition des syndrome neurocognitif majeurs

• Plasticité cérébrale : par un plus grand nombre de connexions

neuronales

• Il faut plus de lésions neuropathologiques pour atteindre une sévérité

comparable à celle des patients de moindre niveau

• La progression de la maladie d’Alzheimer d’un patient n’est pas

influencée par sa réserve cognitive

• La réserve cognitive retarde l’apparition des signes cliniques

MA : Les acteurs

Théories

Tau : détérioration cognitive proportionnelle aux DNF (parallélisme!)

Aβ : cascade amyloïde (pas de parallélisme)

MA : les lésions anatomiques

-Atrophie cérébrale (surtout temporo-pariétale, peu marquée dans formes

à début tardif)

-Dépôts diffus : dépôts d’Aβ42, soluble, non colorés par la thioflavine

mais en évidence par les ac anti-Aβ, présents dans le striatum

-Angiopathie amyloïde (surtout Aβ42)

-Atteinte des noyaux gris surtout du noyau de Meynert (très précoce)

Les acteurs

Théories

Tau : détérioration cognitive proportionnelle aux DNF

Aβ : cascade amyloïde

MAIS !

Les plexus choroïdes

LE LIQUIDE CEREBRO SPINAL (LCS)

plexus choroïdes

Interaction dynamique du compartiment intracrânien

cerveau

Sang

veineux

Sang

artériel

LCS Ventriculaire

LCS sous-arachnoïdien

PIC

Decreased brain stiffness in Alzheimer's disease determined by magnetic resonance elastography.Matthew C, Murphy MC, Huston J 3rd, Jack CR Jr, Glaser KJ, Manduca A, Felmlee JP, Ehman RL.J Magn Reson Imaging. 2011 Jul 12. doi: 10.1002/jmri.22707.

Hippocampal hyperperfusion in Alzheimer's disease.Alsop DC, Casement M, de Bazelaire C, Fong T, Press DZ.Neuroimage. 2008 Oct 1;42(4):1267-74. Epub 2008 Jun 17.

Elevated cerebrospinal fluid pressure in patients with Alzheimer's disease.Silverberg G, Mayo M, Saul T, Fellmann J, McGuire D. Cerebrospinal Fluid Res. 2006 May 31;3:7.

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Unifying concept for Alzheimer's disease, vascular dementia and normal pressure hydrocephalus - a hypothesis.Chakravarty A.Med Hypotheses. 2004;63(5):827-33.

Modèle dynamique

MA : signes cliniques : AMNESIE

• Dans 75% des cas, 1er indice : l’atteinte mnésique touche d’abord les faits récents

• A l’interrogatoire, erreurs de chiffres, de noms propres, signalés par le patient ou l’entourage

• La personne masque souvent ses difficultés

• Sur quelques mois ou années, ils s’aggravent, s’étendent aux 2 types de mémoire: faits anciens et

récents

• La mémoiresémantique(connaissances générales du patient) est préservée plus longtemps que la

mémoireépisodique(sa propre histoire)

• Altération fluence catégorielle (set test d’Isaacs)

• Mémoire implicite

• Mémoire procédurale longtemps préservée

• Amorçage

• Mémoire de travail altérée de façon précoce(S Belleville, 2007)

• Liste de mots à répéter: lac, crème, pipe, rond

• Rappel direct normal

• Si épreuve distractive, inhibition altérée, rappel diminué

• Si rappel alphabétique: crème, lac, pipe, rond, rappel diminué

• Sur quelques mois ou années, ils s’aggravent, s’étendent aux 2 types

de mémoire: faits anciens et récents, souvent des évènements entiers

• Mémoire visuelle: région sous hippocampique

• Mémoire épisodique: hippocampe

MA : signes cliniques : AMNESIE

Quelle est la date du jour, l’âge, le nomdu président de la

république, l’adresse du domicile, le lieu où l’on est ?

MA : signes cliniques :

DESORIENTATION -TEMPORO-SPATIALE

• Le syndrome «aphasie, apraxie, agnosie»

• APHASIE

� le discours est peu informatif, appauvri avec manque du mot ou mot sans

signification ou paraphasies verbales

�Utilisation de mots tels que truc ou machin

�L’écriture est perturbée : appauvrissement du style, écriture tremblée,

lettres incomplètes

�Puis tendance à la persévération et discours incompréhensible

MA : signes cliniques : LANGAGE ECRIT ET ORAL

• L’’’’écriture est perturbée

• Sévérité corrélée au MMS (Appel, 1982)

• Appauvrissement du style; description d’une scène imagée (le voleur de biscuit, B

Croisile, 1996) phrases plus courtes moins informatives

• Ecriture tremblée

• Différents stades :

• Dysorthographie, dès le début pour les mots complexes

• Agraphie lexicale (estomac), écriture phonémique

• Agraphie phonémique

• Perturbations allographiques : lettres majuscules, lettres non identifiables

• Agraphie spatiale

• Difficultés précoces pour la lecture des grands nombres (+ précoce que les troubles de la

lecture d’un texte)

MA : signes cliniques : APHASIE : TROUBLES DE

L’ECRITURE

Mme A. Pierrette, 77 ans

MMS=22

Troubles de l’’’’écriture

• MMS = 13

• Difficile à diagnostiquer de façon sûre

• Non reconnaissance d’images, d’objets, de physionomies

Prosopagnosie :non reconnaissance des visages (aire périrhinelle)

Anosognosie: non conscience des troubles dont on souffre donc de

l’altération cognitive apparaît progressivement

MA : signes cliniques : AGNOSIE

• Praxie : coordination normale des mouvements

• Incapacité à effectuer des activités motrices (s’habiller, faire un dessin) malgré l’ intégrité des capacités de

compréhension

apraxie constructive : souvent le premier déficit rencontré mis en évidence par ledessin, les gestes symboliques (salut

militaire)

apraxie idéatoire : + tardivement touchée

Difficulté à réaliser des séquences gestuelles complexes ou perte de la conception même du geste d’utilisation?

(plier une lettre /enveloppe; allumer une bougie/allumette…)

apraxie de l’’’’habillage

• Sélection du trousseau, choisir le vêtement

• Orientation du vêtement : repérer les faces avant, arrière, disposer par rapport au corps

• Enfilage du vêtement

• Ajustement

MA: signes cliniques : APRAXIE

Peinture et MA

Auto-portraits

William Utermohlen (1933-2007)

1996 1997 1998 1999 2000

(60 ans)

1967

Fonctions exécutives :comportement volontaire dirigé vers un but:

penser, planifier et réaliser

Atteinte précoce de la gestion des tâches doubles ou imprévues

Déficit des processus d’’’’inhibition

Incapacité à :

• manipuler des informations concurrentes

• former des concepts, résoudre des problèmes

• réaliser une action dirigée vers un but

• élaborer des stratégies, utiliser des connaissances antérieures, inhiber

des réponses inappropriées, planifier des étapes d’une action…

MA : signes cliniques : SYNDROME DYSEXECUTIF

Impact significatif sur les activités de la vie quotidienne :

• Se nourrir

• Faire sa toilette

• Prendre soins de son apparence

• S’habiller

• Faire le ménage

• Prendre un bain

• Se promener

• Faire la cuisine

• Faire les courses

• Faire la lessive

• Téléphoner

• Faire ses comptes

• Prendre le transport en commun

• Prendre ses médicaments

SYNDROME DYSEXECUTIF : conséquences

• Dus aux lésions frontales et temporales de la maladie• Majorés par des facteurs

• psychologiques (dépression réactionnelle)• somatiques aigus (infections)• d’environnement (hospitalisation, déménagement)• iatrogènes (prise de psychotropes)

• Toujours les rechercher, Catalogue NPI• Si apparition de TPS, toujours rechercher

• affections somatiques• affection cérébrale• facteurs iatrogènes• modifications environnementales

MA : signes cliniques :

TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX

Troubles du comportement• 2 types :

A) productifs (dérangeants pour l’’’’entourage) diagnostic précoce

• Agitation

• Hallucinations

• Délires (souvent diminution avec la gravité de la MA)

• Agressivité

• Rythme nycthéméral

• Déambulation

B) non productifs (non dérangeants) diagnostic tardif

• Apathie

TNP le plus fréquent, Caractérisée par émoussement affectif, perte d’initiative, perte d’intérêt

27.8 % sur une série de 5092 patients,Lyketsos CG, 2002

Réal.Fr 499 patients

Si 11<MMS<20 apathie dans 92.5 % des cas

Si MMS>20 apathie dans 84 % des cas

apathie et dépression sont associées dans 40 % des cas

• Dépression (isolée dans seulement 9 % des cas;Réal-Fr), la dépression ne fait pas partie duvieillissement physiologique

• Alimentation (le plus souvent anorexie)

Troubles du comportement

• Agitation

• Activité verbale ou motrice inappropriée

• À tous les stades

• Souvent corrélée à la gravité

• Souvent associée à l’agressivité

• Souvent révélatrice d’une cause somatique

• Parfois activités compulsives (démences évoluées)

• Agressivité

• Verbale, parfois agressions physiques

• Souvent à l’occasion d’une contrariété: conduite automobile, gestion des finances

• Troubles du sommeil

• Agitation du soleil couchant (angoisse de solitude…)

• Inversion du rythme nycthéméral

• Avance de phase

• Retard de phase et somnolence matinale

Troubles du sommeil

Insomnie>30 % (rôle des douleurs)

-Somnolence diurne

-Sd des jambes sans repos 19 % après 80 ans

-Apnée du sommeil >45 % des SA

MA lésions noyaux suprachiasmatiques, diminution mélanotonine

-Possibilité de troubles du comportement au cours du sommeil paradoxal (surtout dans

DCL après 75 ans)

-Syndrome d’apnée très fréquent >45 % avec troubles NPI (confusion, agressivité…)

Troubles du comportement• Activités compulsives: tardif (plier des serviettes…)

• Anxiété

• Très fréquente, même au début

• Difficulté à comprendre l’environnement

• Parfois crise d’angoisse

• Répétition incessante de la même question

• Idées délirantes:

• Persécution, préjudice

• Hallucinations

• Moins élaborées que dans la DCL

• Apathie: perte de toute initiative et d’activité motrice, appauvrissement du registre émotionnel,

souvent associée à un désinvestissement dans la toilette

• CAT: expliquer, pas de consignes complexes, noter sur un tableau les consignes

Troubles comportementaux et maladie d’’’’Alzheimer

• Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte

• Les plus précoces : dépression, anxiété, altération du comportement social

Fréquence des symptômes en fonction de l ’évolution de la maladie (5)

Déambulation

• Besoin répété, compulsif (?), de marcher sans but

• Retentit sur l’entourage+++

• Favorise l’épuisement, l’égarement, les chutes…

• IRM (Rolland Y, 2005, 13 déments déambulants vs 13 d. non d.)

hypoperfusion plus marquée pariéto-temporale gauche

Syndrome dépressif

• Culpabilité, auto-dépréciation, idées suicidaires, pessimisme

• Inhibition de l’encodage donc troubles mnésiques

• Parfois l’intensité est telle que l’on évoque un syndrome démentiel:

pseudo-démence dépressive

• Une dépression peut être le 1er signe d’une démence

• Parfois nécessité d’un traitement d’épreuve

• Très fréquent en institution (jusqu’à 30 %)

Troubles des conduites alimentaires

• Comportement alimentaire :

• acquis, repose sur des habitudes ou rites, socialement conditionné

• Parfois précoces, aggravation avec la maladie

• Conséquences déséquilibre nutritionnel (quantitatif et qualitatif)

• Gênant pour les prises médicamenteuses

• Le plus souvent anorexie, parfois boulimie

Troubles sphinctériens

• Au stade de démence sévère

• D’abord incontinence urinaire nocturne puis diurne et finalement i.

anale et urinaire

Examens complémentaires

• Bilan biologique :

– NFS, Ca, glycémie, TSH

– Éventuellement: folates, vit B12, TPHA, VIH, NH3

• Scanner ou IRM

• PL, dosage de Aβ et de tau (si doute)

• EEG (???)

• Scintigraphie à l’HMPAO (????)

Test des 5 motssensibilité 91 %, spécificité 87 %

• Présentation de la liste des 5 mots, on demande quel est le nom du fruit …(encodage), puis le patient

restitue les 5 mots avec indiçage éventuel

• Abricot Sauterelle

• Chemisette Passoire

• Accordéon Camion

• Mimosa Musée

• Eléphant Limonade

• Epreuve interférente (compter à l’envers)

• Puis redonner les 5 mots avec indiçage éventuel

• Un score <10 est pathologique

Maladie d’’’’Alzheimer : différents stades

Démence légère (MMS > 20)• Troubles mnésiques

• Troubles cognitifs (calcul, praxie, jugement, orientation temporo-spatiale)

• Troubles du comportement toujours méconnus par le patient:

-Apathie

-Anxiété

-Agressivité, hostilité

-Troubles sexuels, désinhibition

-Syndrome dépressif

-Déambulation

-Inversion du rythme nycthéméral

-Délire

-Hallucinations

-Grignotage…

Démence modérée (15 < MMS <20)• Troubles du comportement

Démence modérément sévère (10 < MMS < 15)

Démence sévère (MMS < 10)• Aphaso-apraxo-agnosie

• Totalement dépendant pour tous les gestes de la vie courante

• Grabataire

• Causes de décès:• Pneumopathie (53 %)• Insuffisance cardiaque (14 %)

Maladie d’’’’Alzheimer : différents stades

La fin de vie : écoute et présence

• Souvent difficile, confiné au lit, attitudes vicieuses, escarres, refusd’alimentation

• Le passé est pris pour le présent : maman…puis repli et parfoisdes proposlucides

• Agressivité : douleurs, détresse…• Douleurs : doloplus• État buccal• Soins d’hygiène souvent douloureux• Soins curatifs ou soins palliatifs, prise de décision• Souffrance des soignants, solitude des familles

Maladie d’’’’Alzheimer : différents stades

Espérance de vie, lors du diagnostic : divisée par 2MA= maladie grave, constamment mortelle

PAQUID(Démences)

H F

Larson et al(MA)

H F

Population générale

H F

70 ans 6.9 11.1 4.4 8 13.2 16.9

80 ans 3.9 5.8 3.6 5.3 8.1 9.9

90 ans 2.3 2.9 2.7 2.1 5.2 5.8

Les Aidants

• 90 % de l’aide = famille

• 80 % des aidants sont des femmes

• L’aide dure 6.5 ans avant l’entrée en institution

• 60 heures par semaine

• 40 % des conjoints n’ont plus de temps libre

• 54 % des enfants ont dû réaménager leur vie professionnelle

Psychopathologie de l’’’’aidant

• Remise en cause de l’image du couple du conjoint

• Annonce du diagnostic

• Déni de la maladie

• Puis colère ou révolte

• Recours aux «spécialistes»

• Dépression

• Acceptation

• Fin des projets

• Conflit entre le devoir et la nécessité de se préserver

• Possibilité de décompensation de troubles psychiatriques latents

Aide aux Aidants• Sous-utilisation très fréquente

• Adaptation à la situation

• Désire de rester en congruence avec la norme, l’idéologie familiale

• Recherche de bénéfices

• Souvent due à une mauvaise information

• Aides à domicile Grille AGGIR et APA (financement

départemental)

• 87 % trouvent les démarches plutôt simples

• 15 % ont des difficultés pour trouver du personnel

• 50 % retrouvent une certaine autonomie

• 20 500 Picards bénéficient de l’APA (52 % en institution)

Traitement des aidants

• Surmortalité (Echelle de Zarit, 22 items)• Dépression 27 à 70 % des aidants (risque X 3), fortement liée aux troubles psychocomportementaux,

consommation de psychotropes,

• Anxiété

• Isolement social

• HTA

• Déficience en soins personnels, nombre de cancers

• Défaut de vaccination

• Plus l’âge est élevé plus l’impact est important

• Groupes de paroles

• L’institutionnalisation n’améliore pas la dépression surtout si les

soignants ne laissent pas de place à l’aidant

• Syndrome dépressif après le décès

Fardeau de l’’’’aidant : Echelle EXISTE(validée)Haritchabalet I, Dartigues JF, 2006

Echelle de Zarit

(score : 0-88)

<20: charge faible

21-40: charge légère

41-60: charge modérée

>60: lourde charge

IRM et vieillissement cérébral normal

Données de l’imagerie

• Atrophie cérébrale

• Dilatation des espaces de Virchow et Robin

• Modifications de la substance blanche

• Microsaignements intra parenchymateux

Quelques données anatomiques

• Le Volume intracrânien total (= LCS + Volume Cérébral Total)

- Augmente de 27 % de 25 mois à 14 ans puis est stable

• Le VCT

- Augmente de 25 % entre 25 mois et 14 ans

- Diminue progressivement de 16 à 80 ans

- Au delà de 71 ans, le VCT a diminué de 25 % et est plus petit que celui d’un enfant de

3 ans

• Le LCS

- 7 à 9 % du VIT jusqu’à l’adolescence

- Augmente à partir de 20 ans : 20 à 33 % du VIT à 80 ans

Données de l’imagerieAtrophie cérébrale

• Prudence

• Atrophie du sujet dément > atrophie sujet sain

• Grande variabilité individuelle

• Absence de limite individuelle entre normal et pathologique

• Pas de lien entre volume et fonction !!!

Sur l’imagerie, puis je dire :«atrophie normale (ou pathologique) pour

l’âge» ?

Coffey CE et al. Relation of education to brain size in normal aging. Implication for the reserve hypothesis. Neurology 1999Wittelson SF et Al. Intelligence and brain size in 100 postmortem brains: sex, lateralization and age factors. Brain 2006

•Homogénéité de l’atrophie entre- SB et SG - les lobes•Peu d’atrophie temporale

Données de l’imagerieAtrophie cérébrale

Dilatation des espaces de Virchow et Robin

Données de l’imagerieAtrophie cérébrale

Dilatation des espaces de Virchow et Robin

Modifications de la substance blanche

1. Fazekas F. Magnetic resonance signal abnormalities in asymptomatic individuals: Their incidence andfunctional correlates. Eur Neurol. 19892. Hachinski vc et al. Leuko-araiosis : An Ancient Term for a New Problem. Can. J. Neurol. Sci 1986

- 11 % à 40 ans, 90 % à 80 ans…sans fatalité (1) !- Leucoaraïose (« raréfaction du blanc ») (2)

Données de l’imagerie• Atrophie cérébrale

• Dilatation des espaces de Virchow et Robin

• Modifications de la substance blanche

• Microsaignements intra parenchymateux

• Dépistage sur une séquence en T2 écho de gradient (T2*)

• À l’emplacement des lacunes: NGC

• 7% des patients « sains » après 65 ans

• Lien avec HTA (60%) et diabète

• Marqueur de fragilité vasculaire

But de l’imagerie

• Eliminer une cause de syndrome démentiel «curable»

� Tumeur

� Hématome sous-dural chronique

� Hydrocéphalie à pression normale

• Orienter vers certains types de «syndrome neurocognitif majeur»

� Dégénératives: MA, AFT

� Non dégénératives : Vasculaire, Creutzfeld…

• Scanner

• IRM

• Non disponibilité de l’IRM

• CI de l’IRM :

-MMS < 15-20

-Agitation

-Pace-maker…

-CE intra oculaire

Quelle imagerie ?

SCANNER• Sans injection• Reconstructions multiplanaires• Coupes coronales perpendiculaires lobe temporal

IRM• Axiale T2 SE + Axiale T2 FLAIR + Axiale T2 EG + Diffusion + 3D TOF• Coro T2 FLAIR ou SE ± 3DT1 volumique

IRM• Axiale T2 SE + Axiale T2 FLAIR + Axiale T2 EG + Diffusion + 3D TOF• Coro T2 FLAIR ou SE ± 3DT1 volumique

IRM• Axiale T2 SE + Axiale T2 FLAIR + Axiale T2 EG + Diffusion + 3D TOF• Coro T2 FLAIR ou SE ± 3DT1 volumique

3D T1 (séquence volumique)

ANAES 2003

• Recommandation HAS 2008 : Diagnostic et prise en charge de la

maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées

• Imagerie cérébrale systématique pour toute syndrome neurocognitif majeur

récente

• Ne pas méconnaître l’existence d’une autre cause

• Objectiver une atrophie associée ou non à des lésions vasculaires

• IRM en première intention avec coupes coronales permettant de

visualiser l’hippocampe

IRM et maladie d’Alzheimer : HAS

IRM et maladie d’Alzheimer

Une atrophie cérébrale prédominant dans les régions temporales

internes :

• Du cortex entorrhinal

• De l’hippocampe

La vitesse du développement de l’atrophie est significativement

augmentée par rapport aux témoins

1. Hasboun D et al. Am J Neuroradiol. 1996 Jun-Jul;17(6):1091-8.2. Pruessner JC et al. Cereb Cortex. 2000 Apr;10(4):433-42.3. Bonilha L et al. Hum Brain Mapp. 2004 Jun;22(2):145-54.4. Wieshmann UC et al. Magn Reson Imaging. 1998;16(1):13-7.5. Chupin M et al. Neuroimage. 2007 Feb 1;34(3):996-1019. 6. Chupin M et al. Neuroimage. 2009 Jul 1;46(3):749-61. 7. Heckemann RA et al. Neuroimage. 2006 Oct 15;33(1):115-26. 8. Shen D et al . Neuroimage. 2002 Feb;15(2):422-34.

• Evaluation subjective

• Volumétrie hippocampique manuelle (1,2,3,4)- Long- Problèmes de reproductibilité

• Volumétrie automatique (5,6,7,8)

IRM et maladie d’Alzheimer : Evaluation de l’atrophie hippocampique

IRM et maladie d’Alzheimer :Evaluation de l’atrophie hippocampique

Sensibilité : 95%, Spécificité : 96%

(Wahlund et al. JNNP 2001)

Echelle de SCHELTENS (JNNP. 1992; 55 : 967-972)Scheltens (1992) Scheltens (1992)

IRM et maladie d’Alzheimer : Evaluation de l’atrophie hippocampiqueMesures visuelles

Intérêt de la recherche clinique pour la population :

exemple des maladies de la mémoire

AVANT APRES

B. DUBOIS & all, The Lancet Neurol 2010; 9: 1118-27

Les plexus choroïdes

LE LIQUIDE CEREBRO SPINAL (LCS)

plexus choroïdes

Interaction dynamique du compartiment intracrânien

cerveau

Sang

veineux

Sang

artériel

LCS Ventriculaire

LCS sous-arachnoïdien

PIC

Decreased brain stiffness in Alzheimer's disease determined by magnetic resonance elastography.Matthew C, Murphy MC, Huston J 3rd, Jack CR Jr, Glaser KJ, Manduca A, Felmlee JP, Ehman RL.J Magn Reson Imaging. 2011 Jul 12. doi: 10.1002/jmri.22707.

Hippocampal hyperperfusion in Alzheimer's disease.Alsop DC, Casement M, de Bazelaire C, Fong T, Press DZ.Neuroimage. 2008 Oct 1;42(4):1267-74. Epub 2008 Jun 17.

Elevated cerebrospinal fluid pressure in patients with Alzheimer's disease.Silverberg G, Mayo M, Saul T, Fellmann J, McGuire D. Cerebrospinal Fluid Res. 2006 May 31;3:7.

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Unifying concept for Alzheimer's disease, vascular dementia and normal pressure hydrocephalus - a hypothesis.Chakravarty A.Med Hypotheses. 2004;63(5):827-33.

Modèle dynamique

Qui est qui?

Prise encharge thérapeutique de la MA

• L’objectif de la prise en charge est de préserver les fonction cognitives, d’améliorer

la qualité de vie du patient et des aidants

• La thérapeutique médicamenteuse doit s'intégrer dans un plan de soins et d’aide,

comprenant la prévention des complications de la maladie etl’éducation des

aidants

• Les patients atteints de démence sévère doivent pouvoir bénéficier des

thérapeutiques symptomatiques anti-démentielles don’t l’efficacité a été démontrée

et approuvée pour ce stade par les agences du médicament

• Il est recommandé de poursuivre le traitement tant que le bénéfice clinique persiste

Le suivi médical

Une réévaluation :

• médicale

• psychologique

• sociale

est recommandée tous les 6 mois pour adapter le plan de soins

en collaboration avec le médecin traitant

Prise en charge des troubles du comportement

• Toute prescription de psychotrope devra être précédéed’une

démarche d’analyse du trouble du comportement

• Une intervention sur les facteurs environnementaux et relationnels

doit être systématiquement associée aux traitements médicamenteux

et la plupart du temps les précéder

Contention physique

• Les contentions physiques doivent être évitées

• Si elles sont nécessaires, elles doivent impérativement faire l'objet

d'une prescription médicale et se conformer aux recommandations

officielles (ANAES, 2000)

Utilisation des neuroleptiques (anti-psychotiques atypiques et typiques)

• Une analyse precise des bénéfices et des risques tenant compte des

recommandations des agences officielles est préalable à toute

prescription d'anti-psychotiques

• La prescription de la dose minimale efficace, d’une durée limitée, la

recherche systématique d'effets indésirables et une réévaluation

périodique sont indispensables

Stratégie thérapeutiquepharmacologique vs deremboursement

• 1ère intention : anticholinestérasiques, mémantine

• Associer en 2éme intention (selon symptomatologie) : ISRS,

neuroleptiques atypiques (éliminer DCL), anxiolytique

• Éventuellement en 3ème intention : anticomitiaux, éventuellement

sismothérapie

Prise en charge des pathologies intercurrenteset associées

Le traitement des pathologies intercurrentes et associées est necessaire

pour maintenir la qualité de vie des malades et ne pas aggraver leur

déficit fonctionnel

Mesures d’aide et de soutien aux aidants

Les objectifs des interventions auprès des aidants informels sont

multiples :

• réduire le fardeau ressenti

• prévenir les troubles psychopathologiques

• réduire la surmorbidité et la surmortalité de l’aidant

• améliorer la qualité de vie de l’aidant et du malade

Droit des malades

• la désignation antérieure d’une personne de confiance

• les directives anticipées

pour tout patient ayant une démence sévère ne pouvant donner son

consentement aux soins

Prise encharge sociale

La prise en charge des démences sévères doit utiliser toutes les

ressources d'aide et de soins de proximité et rechercher toutes les aides

financières susceptibles d'être mobilisées

Institution

• L’institutionnalisation peut être une étape dans la prise en charge

• Elle doit être préparée et non réalisée en urgence

• Le patient doit être associé à la décision d'entrée

Démences très sévères

Le concept de «refus d’obstination déraisonnable» doit être

clairement expliqué comme étant l’arrêt des investigations et

traitements jugés sans espoir d’apporter une amélioration

réelle au patient

Fin de vie

• Le patient au stade terminal doit pouvoir bénéficier des soins de

confort et d'accompagnement

• Dès lors qu’il a été décidé que les soins de confort étaient l’objectif

de la prise en charge d’un patient, il n'y a pas d'indication à la mise en

place d'une alimentation artificielle

• L’évaluation, outil indispensable pour une connaissance globale du

processus démentiel même sévère

• Penser, inventer nos pratiques soignantes, pour un autre regard

Prise encharge thérapeutique de la MA

Sous-médicalisation

Raisons multiples

• déni de la personne malade et de son entourage

• souvent confondue avec le vieillissement normal

• l'image de la maladie, qui fait peur et est considérée comme unefatalité,

aussi bien dans le milieu médical que dans les familles

• le manque de crédibilité des traitements

• les insuffisances de l'offre de soins et de la formation des soignants

• le manque de temps et d'intérêt pour la prise en charge despersonnes

atteintes, le traitement de la maladie d'Alzheimer n'étant pasactuellement

valorisé, de même que l'accompagnement des sujets malades

Protection juridique en 2018

• 4 principes fondamentaux• Respect des libertés individuelles• Respect des droits fondamentaux• Respect de sa dignité• Seul et unique intérêt du patient

• Les majeurs concernés : toute personne ne pouvant pourvoir seule à ses intérêts en raison d’une incapacité mentale ou corporelle

• Qui peut demander ? Le majeur, le conjoint (marié ou pacsé), un parent ou allié, le curateur ou le procureur

• La demande doit être adressée au juge des tutelles avec un certificat médical circonstancié

Les différentes mesures de protection

• Sauvegarde de justice : majeur qui a besoin d’une protection

temporaire pendant la durée de l’instance. Il conserve ses droits mais ne

peut passer un acte pour lequel un mandataire est désigné.

• Curatelle : le curateur assiste le majeur pour l’ensemble des actes

relatifs à sa personne ou ceux désignés par le juge.

• Tutelle : si la curatelle est insuffisante; majeur qui doit être représenté

de façon continue (vie civile, en justice), possibilité de rédaction de

testament après l’ouverture de la tutelle après autorisation du juge,

cependant le patient peut la révoquer seul avant ou après l’ouverture de

la tutelle .

France : 8% des > 65 ans• Prévisions pour 2030

• 70 millions d’habitants

• > 65 ans : 16 millions, environ 1.5 m de MA

• Monde : grande disparité• Turquie et Brésil très touchés• 2050 : 150 millions de MA surtout dans pays en voie de développement

• Le risque restera t’il constant ?

• Réponse pas simple car MA souvent sous-diagnostiquée, sans doute légère diminution car femmes plus éduquées, meilleure prise en compte des facteurs de risque

• Risque individuel diminue mais risque collectif augmente car la population vieillissante augmente

A retenir

Diagnostics différentielsCONFUSION DEMENCE

Début Aigu, soudain Insidieux, progressif

Vigilance Altérée Intacte ( sauf avancée)

Fluctuation des symptômes Importante, aggravation nocturne Généralement absente

Activité psychomotrice Souvent augmentée, quelque fois apathie

Normale aux stades précoces

Hallucinations Fréquentes surtout visuelles Rares aux stade précoces

Humeur Anxiété, peur, méfiance Peu altérée le plus souvent

Délires Mal organisés Peu fréquents au début

Discours Incohérent Normal au début

Signes neurologiques Souvent présents Absents sauf avancée

MERCI