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Les syndromes chroniques de loge furentidentifiés dans les années 70, d’abord à lajambe chez les coureurs puis à l’avant-brasplusieurs années plus tard dans certains sports.

Le syndrome chronique de loge à l’avant-bras se rencontre rarement chez le travailleurmanuel et le sportif amateur. Il intéresse leplus souvent les sportifs de haut niveau avecune prépondérance chez les motocyclistes.

La physiologie est maintenant mieux com-prise et a permis d’éclaircir l’étiologie de cesyndrome.

Le diagnostic repose surtout sur des argu-ments cliniques. Par ailleurs, des mesuresdynamiques de pression tissulaire dans lesloges musculaires sont aujourd’hui disponi-bles et permettent ainsi d’étayer le diagnosticet de guider le geste chirurgical sur les logesatteintes.

Le traitement comprend d’abord uneadaptation de la préparation physique maisdans la majorité des cas le soulagement défi-nitif ne pourra être obtenu qu’après traite-ment chirurgical par fasciotomie des loges del’avant-bras.

Il y a encore peu de temps, la chirurgie àciel ouvert était la chirurgie de référence.Aujourd’hui, l‘utilisation de traitementsmoins agressifs permet une hospitalisationambulatoire et une reprise plus rapide del’entraînement.

Nous décrirons ici une technique mini-inva-sive de fasciotomie des 4 loges de l’avant-brasau couteau rétrograde, utilisé normalementpour la chirurgie du syndrome du canal car-

pien (KNIFELIGHT®), tenant compte del’expérience du chirurgien référent de laFédération Française de Motocyclisme (F.F.M.).

ANATOMIEA l’avant-bras, 4 loges musculaires princi-

pales ont été décrites (fig. 1) [1, 2].

La loge latérale comprend :- les muscles BrachioRadial (BR), Long

Extenseur Radial du Carpe (ECRL) etCourt Extenseur Radial du Carpe (ECRB).

La loge postérieure comprend :- l’Extenseur Commun des Doigts (ED),

l’Extenseur Ulnaire du Carpe (ECU), etl’Extenseur Propre du 5e doigt (EDM).

- plus profondément à la loge postérieure,on retrouve le Long Abducteur du Pouce(APL), le Court Extenseur du Pouce(EPB), le Long Extenseur du Pouce (EPL),l’Extenseur Propre de l’Index (EI), et lemuscle Court Supinateur (S).

La loge antérieure superficielle comprend[3, 4] :

- le Rond Pronateur (PT), le Long Palmaire(PL), le Fléchisseur Radial du Carpe(FCR), le Fléchisseur Superficiel desDoigts (FDS) et le Fléchisseur Ulnaire duCarpe (FCU).

La loge antérieure profonde comprend :- le Fléchisseur Commun Profond des

Doigts (FDP), le Long Fléchisseur duPouce (FPL) et le Carré Pronateur (PQ)qui est considéré par certains auteurscomme possédant sa propre loge [3].

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Syndrome compartimental d’effort àl’avant-bras chez le motocycliste

P. Croutzet, E. Masmejean

PHYSIOPATHOLOGIELe syndrome de loge se définit comme

une augmentation excessive des pressionsdans les loges par inadéquation entre levolume croissant du contenu de la loge et lefascia (contenant) inextensible (fig. 2) [5, 6].

Trois questions principales persistent :- Pourquoi et comment le volume du

compartiment augmente ?- Pourquoi augmente-t-il de manière

pathologique et excessive chez certainespersonnes ?

- Pourquoi le fascia reste-t-il inextensible ?

POURQUOI ET COMMENT LEVOLUME DU COMPARTIMENTAUGMENTE ?Le volume musculaire augmente par aug-

mentation du débit de perfusion artériel [7].

Un œdème interstitiel survient par unretard d’adaptation initial du drainage vei-

neux comparé à l’augmentation du flux arté-riel [8]. Dans des circonstances normales(non pathologiques), cet œdème musculaireinitial se normalise en quelques minutes etles pressions redeviennent normales [9, 10].

POURQUOI AUGMENTE-IL DEMANIÈRE PATHOLOGIQUE ETEXCESSIVE CHEZ CERTAINESPERSONNES ?Le principal argument reste l’hypertrophie

musculaire du sportif [11]. Par ailleurs, lesyndrome chronique de loge est fréquentdans certaines activités sportives (motocy-clisme, planche à voile, formule 1) [12] maispas dans d’autres. Tous ces sports concernésont la particularité de contraindre les musclesantébrachiaux à une activité intense et pro-longée, sans phase de relâchement. La plu-part du temps le poignet est en hyperexten-sion ce qui diminuerait d’autant le drainageveineux [13, 14].

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Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main

Fig. 1 : Schéma anatomique d’une coupe transversale du tiers moyen de l’avant-bras droit.R: Radius ; U: Ulna. (Initiales dans le texte)

POURQUOI LE FASCIA RESTE-T-ILINEXTENSIBLE ?Des facteurs génétiques peuvent être sus-

pectés : de la même manière que les anoma-lies du collagène peuvent être incriminéesdans les laxités constitutionnelles, des ano-malies du collagène pourraient participer à larigidité du fascia. Cette idée est suggérée parplusieurs cas rapportés de syndrome chro-nique des loges des 4 membres et des des-criptions familiales de syndrome chroniquedes loges [15].

Par ailleurs, un entraînement inadapté etrépété participe sans doute à la rigidité dufascia, en particulier la musculation.

En outre, une diminution de la distributiondes capillaires musculaires a été mise en évi-dence chez les patients victimes de syn-drome chronique de loge. Ce déficit demicrovascularisation pourrait expliquer unretard accru de vidange veineuse et augmen-ter ainsi l’œdème interstitiel et l’hyperpres -sion tissulaire [16].

DIAGNOSTICLes premiers temps d’installation de la

symptomatologie peuvent être frustres avecdes douleurs mal systématisées occasion-

nelles survenant pendant l’effort. Progres -sivement la gène devient plus régulière, voiresystématique.

DOULEUR À L’EFFORT : MAÎTRESYMPTÔMELa douleur reste le maître symptôme.

Dans les formes classiques, elle apparaîtquelques minutes après le début de l’effort etcède après l’arrêt de celui-ci. Elle est le plussouvent antérieure mais peut également tou-cher toutes les loges. Des paresthésies desextrémités peuvent apparaître. La loge estferme et indurée, les symptômes imposent ausportif d’arrêter l’exercice et la douleur dispa-raît, le plus souvent, dans les trente minutesaprès arrêt de l’effort [5].

Les symptômes peuvent rester constantsou s’aggraver avec le temps.

Certains patients peuvent égalementdécrire des douleurs de serrage “en étau” etdes crampes [11].

MESURE DE PRESSIONS DES LOGESÀ L’EFFORTLe diagnostic peut être confirmé par des

mesures dynamiques de pression dans lesloges. La pression est alors mesurée par un

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Syndrome compartimental d’effort à l’avant-bras chez le motocycliste

Fig. 2 : Etiopathogénie et cercle vicieux du syndrome de loge (d’après [17]).

“STIC catheter” au repos, durant l’exercice età l’arrêt de celui-ci [18]. Le résultat est consi-déré comme positif si la pression d’une logeà l’effort est supérieure à 30 mmHg. Le retardde normalisation des pressions après l’arrêtde l’effort est également un paramètre diag-nostique d’importance [8, 10].

Les mesures peuvent être effectuées dansla loge antérieure superficielle, latérale oupostérieure. Celle-ci n’est pas classiquementréalisée dans la loge antérieure profonde.L’augmentation de pression dans l’une des4 loges suffit à établir le diagnostic.

Au niveau de l’avant-bras, l’effort peut êtrereproduit grâce à des dispositifs de poignéede musculation (fig. 3).

Les autres examens complémentaires nesont habituellement pas utiles [8].Néanmoins, chez le motard, les antécédentstraumatiques sont fréquents et une radiogra-phie simple du squelette antébrachialeretrouve régulièrement des stigmatesd’anciennes fractures, associés ou non à dumatériel d’ostéosynthèse.

TRAITEMENT CHIRURGICALLorsque la symptomatologie est encore

intermittente, des modifications de la prépa-ration physique peuvent apporter un soulage-ment partiel.

Le plus souvent, le sportif consulte lorsquela symptomatologie est quotidienne et systé-matique empêchant le bon déroulement del’entraînement sportif.

A ce stade, le traitement est chirurgical. Ilrepose sur une fasciotomie des loges concer-nées de l’avant-bras [19, 20].

La technique de référence a consisté pen-dant des années en une chirurgie à ciel ouvertpermettant par de longues incisions de libérerles 4 loges de l’avant-bras, réalisant mêmeparfois des fasciectomies (fig. 4) [19, 20].

Compte tenu des contraintes d’entraîne -ments spécifiques aux sportifs, des tech-niques moins invasives ont été mises aupoint afin de permettre aux athlètes unereprise plus rapide de l’entraînement, maisaussi d’obtenir un résultat esthétique moins“délabrant”.

Une intervention mini-invasive a d’abordété décrite par Fontes, sous endoscopie afinde réaliser une fasciotomie de la loge anté-rieure superficielle et des loges latérales etpostérieures [21]. Cette technique peut alorsse dérouler en ambulatoire et permet unereprise précoce de l’entraînement.

Les inconvénients de l’arthroscopie sontconstitués par l’impossibilité de libérer laloge antérieure profonde mais également parles contraintes liées aux matérielsd’arthroscopie.

C’est la raison pour laquelle certainsauteurs se sont orientés vers des techniquesmini-invasives de fasciotomie profitant ainsides avantages conjoints du “ciel ouvert” et dumini-invasif sans les contraintes inhérentes àla colonne d’arthroscopie : aucune installa-

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Fig. 3 : Poignée de musculation permettant dereproduire l’effort pour reproduire les douleursavant mesures dynamiques de pression tissulaire.

Fig. 4 : Chirurgie à ciel ouvert de fasciectomie des2 loges antérieures

tion spécifique, libération de toutes les loges,y compris la loge antérieure profonde, maté-riel simple et peu coûteux [22].

DESCRIPTION DU COUTEAURÉTROGRADE ET PRINCIPESDE LA TECHNIQUENous présentons ici la technique mini-

invasive de fasciotomie des 4 loges del’avant-bras au KNIFELIGHT® (fig. 5) décrite parle chirurgien référent de la FédérationFrançaise de Motocyclisme [22] :

Cet instrument est constitué d’une lame debistouri courbe protégée entre 2 spatules“mousse” possédant sa propre source lumi-neuse fonctionnant sur des batteries auto-nomes contenues dans le manche du cou-teau. Originellement, cet instrument a étédéveloppé pour la chirurgie du canal carpienmais il montre, dans cette technique, qu’ilpeut être utilisé avec succès dans d’autresindications [23].

La chirurgie se déroule en ambulatoiresous anesthésie générale (forme bilatérale) ou

sous anesthésie locorégionale, patient endécubitus dorsal, garrot pneumatique à laracine du membre.

Les 4 compartiments de l’avant-bras peu-vent être ouverts : le muscle carré pronateurconsidéré par certains comme un comparti-ment autonome n’est pas libéré dans cettetechnique.

La chirurgie de fasciotomie des 4 loges sedéroule par 2 voies d’abords : une “double”voie antérieure permettant de libérer le com-partiment antérieur superficiel et profond etune voie “double” d’abord postéro-latéralepermettant de libérer la loge latérale et laloge postérieure [22].

APONÉVROTOMIE MINI-INVASIVEANTÉRIEUREConcernant la voie d’abord antérieure, les

repères anatomiques de surface sont consti-tués (fig. 6) par la ligne joignant l’épicondylemédial avec le point de croisement du longpalmaire et du pli de flexion du poignet [21].

Deux incisions longitudinales de 3 cmchacunes sont alors réalisées sur cette ligne,une première incision proximale 7 cm sousl’épicondyle médial et une autre incision7 cm plus distale que sa précédente.

Après incision cutanée, le fascia antébra-chial est repéré puis les rameaux éventuelsdu nerf cutané médial de l’avant-bras sont

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Fig. 5 : Couteau rétrograde KNIFELIGHT®

Fig. 6 : Repères anatomiques de surface de l’abordantérieur

réclinés avec les veines superficielles qui sontrespectées.

Une incision première du fascia antébra-chial est réalisée au bistouri puis une dissec-tion aux ciseaux mousse est réalisé au-dessuset en dessous du fascia de manière à pouvoirsectionner celui-ci en toute sécurité entre les2 spatules du couteau rétrograde ; d’abord enproximal puis en distal (fig. 7).

La section est contrôlée dans le plan fron-tal par transillumination (fig. 8) et en profon-deur grâce à la fenêtre cutanée réalisée parl’incision distale (fig. 9).

Dans un deuxième temps, au niveau del’incision, on expose la loge antérieure pro-fonde par deux écarteurs de Farabeuf. En

effet, une dissection entre fléchisseurulnaire du carpe et fléchisseur superficieldes doigts permet d’atteindre le fascia de laloge antérieure profonde qui recouvre le flé-chisseur commun profond. Il n’existe pasforcément de fascia épais identifiable, maisil peut être, éventuellement également à tra-vers la cicatrice antérieure, incisé d’abordau bistouri puis aux ciseaux quasiment surtoute sa longueur.

APONÉVROTOMIE MINI-INVASIVEPOSTÉRIEURE ET LATÉRALEConcernant la voie d’abord postérieure,

les repères anatomiques de surface sont

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Fig. 7 : Section du fascia au couteau rétrograde

Fig. 8 : Contrôle de la section dans le plan frontalpar transillumination

Fig. 9 : Contrôle de la section en profondeur grâceà la deuxième incision cutanée antérieure

représentés par la ligne qui joint l’épicondylelatéral au tubercule de Lister (fig. 10).

Deux incisions longitudinales de 3 cmchacune sont réalisées sur cette ligne, unepremière incision proximale 7 cm sousl’épicondyle latéral et une deuxième 7 cmplus distale que la première.

Après incision cutanée, le fascia antébra-chial est repéré, les veines superficielles sontréclinées puis le septum séparant la loge laté-rale de la loge postérieure est repéré partransparence entre le Court Extenseur Radialdu Carpe et l’Extenseur Commun des Doigts.

Une fois les fascias des 2 loges individua-lisés, ils sont tous les deux incisés au couteaurétrograde selon la même procédure quecelle décrite pour la voie d’abord antérieure.

FERMETURE ET SUITES POST-OPÉRATOIRESA la fin de l’intervention, le garrot est relâ-

ché, l’hémostase est faite, un drain de Redonest mis en place sur l’abord antérieur et surl’abord postérieur. Une fermeture sous-cuta-née puis cutanée au fil résorbable par surjetintradermique (MONOCRYL® 3-0) est alors réa-lisée, protégée par un pansement sec ducoude au poignet. Les drains sont retirés lelendemain de l’intervention, les pansementssont refaits tous les 2 ou 3 jours et les pointsretirés après 2 semaines.

Les patients reprennent l’intégralité de leursactivités quotidiennes à 2 semaines puisrecommencent progressivement leurs entraîne-ments de manière à reprendre la compétition àpartir de la troisième semaine postopératoire.

Les principales complications des tech-niques peu invasives décrites dans la littéra-ture sont constituées par les lésions des élé-ments anatomiques sus-fasciaux (veines etnerfs superficiels) responsable d’hématomesou de névromes [24, 25]. Le plus grand soindoit donc être apporté à la dissection et aurepérage de ces structures anatomiques.

RÉSULTATSPlus d’une vingtaine de cas ont été opérés

par cette technique, tous motards profession-nels dont 2 champions du monde. Ils furenttous très satisfaits de l’intervention jouissantd’une rémission complète des symptômes [22].

Ils purent tous reprendre l’entraînementdès la cicatrisation cutanée obtenue et lacompétition dès la 4e semaine postopératoire.Quatre-vingts pour cent des patients ontaccru leurs niveaux après l’intervention.

Seules 2 complications sont à déplorer,une cicatrice hypertrophique inesthétique etun hématome postopératoire initial n’ayantpas nécessité de reprise chirurgicale.

Aucune récidive n’a été observée avec unrecul de plus de 3 ans.

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Fig. 10 : Repères anatomiques de surface de l’abord postérolatéral

CONCLUSIONLe syndrome chronique de loge à l’avant-

bras est à suspecter systématiquement devanttoute douleur antébrachiale d’effort chez lesportif de haut niveau. Il s’agit d’un diagnos-tic fréquent chez le motard professionnel.

Le diagnostic repose avant tout sur desarguments cliniques et peut être étayé parune mesure dynamique à l’effort des pres-sions tissulaires.

Le traitement repose sur la fasciotomiechirurgicale. La fasciotomie des 4 loges per-met d’éviter au maximum un résultatincomplet.

Les techniques peu invasives qu’ellessoient endoscopiques ou mini-invasives parcouteau rétrograde sont aujourd’hui aussiefficaces qu’à ciel ouvert avec des avantagesen terme de durée opératoire, de vitesse derécupération et de séquelles esthétiques.

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RÉFÉRENCES

[1] FROBER R, LINSS W. Anatomic basis of the forearmcompartment syndrome. Surg Radiol Anat. 1994; 16: 341.

[2] CHAN PS, STEINBERG DR, PEPE MD et al. The signi-ficance of the three volar spaces in forearm compartmentsyndrome: A clinical and cadaveric correlation. J HandSurg (Am) 1998; 23: 1077.

[3] SOTEREANOS DG, MCCARTHY DM, TOWERS JD,BRITTON CA, HERNDON JH. The pronator quadratus: Adistinct forearm space? J Hand Surg (Am) 1995; 20: 496.

[4] GRAY H. Anatomy of the Human Body, 20th Ed.Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1918.

[5] MATSEN FA, WINQUIST RA, KRUGMIRE RB.Diagnosis and management of compartmental syndromes.J Bone Joint Surg (Am) 1980; 62: 286.

[6] BOTTE MJ, GELBERMAN RH. Acute compartment syn-drome of the forearm. Hand Clin 1998; 14: 391.

[7] CLAYTON JM, HAYES AC, BARNES RW. Tissue pres-sure and perfusion in the compartment syndrome. J SurgRes 1977; 22: 333-9.

[8] RYDHOLM U, WERNER CO, OHLIN P. Intracompart -mental forearm pressure during rest and exercise. ClinOrthop 1983; 175: 213-5.

[9] STYF J, KRNER L. Intramuscular pressure and muscleblood flow during exercise in chronic compartment syn-drome. J Bone Joint Surg 1987; 69B: 301-5.

[10] LAZENNEC JY, BOUVAT E, SAILLANT G. Les explo-rations cliniques et complémentaires dans les syndromesd’ischémie musculaire d’effort. J Traumato du Sport 1989;6: 32-9.

[11] DETMER DE, SHARPE K, SUFIT RL, GIRDLEY FM.Chronic compartment syndrome: diagnosis, management,and outcomes. Am J Sports Med 1985; 13: 162-70.

[12] MASMEJEAN EH, CHAVANE H, CHANTEGRET A,ISSERMANN JJ, ALNOT JY. The wrist of the formula 1 dri-ver. Br J Sports Med 1999; 33: 270-3.

[13] ZANDI H, BELL S. Results of compartment decom-pression in chronic forearm compartment syndrome: sixcase presentations. Br J Sports Med 2005; 39:e35.

[14] BORETTO J, DONNDORFF A, CHAMMAS M et al.Etude de la mobilité en extension du poignet en cas d’ulnaminus: nouvelle approche physiopathologique de la mala-die de Kienbock. Rev Chir Orthop 2006; 92(6): 239.

[15] GARCIA-MATA S, HIDALGO-OVEJERO A,MARTINEZ-GRANDE M. Bilateral chronic exertionalcompartment syndrome of the forearm in two brothers.Clin J Sport Med (United States) 1999; 9(2): 91-2.

[16] EDMUNDSSON D, TOOLANEN G, THORNELL LE,STÅL P. Evidence for low muscle capillary supply as apathogenic factor in chronic compartment syndrome.Scand J Med Sci Sports. 2009, oct 4.

[17] FONTES D, CLEMENT R, ROURE P. Endoscopic apo-neurotomy for chronic exertional compartmental syn-drome of the forearm: report of 41 cases. Chir Main 2003;22(4): 186-96.

[18] McDERMOTT AG, MARBLE AE, YABSLEY RH,PHILLIPS MB. Monitoring dynamic anterior compartmentpressures during exercise: a new technique using the STICcatheter. Am J Sports Med 1982; 10: 83-9.

[19] GELBERMAN RH, ZAKAIB GS, MUBARAL SJ et al.Decompression of forearm compartment syndromes. ClinOrthop Rel Res 1978; 134: 225.

[20] ROWLAND SA. Fasciotomy: The treatment of com-partment syndrome. In : Green DP, Hotchkiss RN, andPederson WC, eds. Green’s Operative Hand Surgery,4th Ed. New York: Churchill Livingstone, 1999: 689-710.

[21] FONTES D. L’aponévrotomie endoscopique à l’avant-bras. Chir Endoscopique 1993; 2: 7-10.

[22] CROUTZET P, CHASSAT R, MASMEJEAN EH. Mini-invasive surgery for chronic exertional compartment syn-drome of the forearm: a new technique. Tech Hand UpExtrem Surg. 2009 Sep; 13(3): 137-40.

[23] WALLACH F, VERCOUTÈRE M, CHASSAT R,MASMEJEAN E. Libération du nerf médian au canal car-pien par technique mini-invasive non endoscopique. InFontaine C, Livernaux P, Masmejean E, ed. Cours Européende pathologie chirurgicale du membre supérieur et de laMain 2008. Sauramps Medical, Montpellier, 2008: 339-44.

[24] HOWARD JL, MOHTADI NG, WILEY JP. Evaluationof outcomes in patients following surgical treatment ofchronic exertional compartment syndrome in the leg. ClinJ Sport Med 2000; 10(3): 176-84.

[25] HUTCHINSON MR, BEDERKA B, KOPPLIN M.Anatomic structures at risk during minimal-incision endo-scopically assisted fascial compartment releases in the leg.Am J Sports Med 2003; 31(5): 764-9.

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