Syndrome catastrophique des anti phospholipides

DESC Réa medGrenoble

10/02/2011

Vincent TIXIER

DES Cardiologie

DESC Réa med 2ème année

Syndrome des anti phospholipides (SAPL)

Définition: association de manifestations thrombotiques (thrombose veineuse ou artérielle) ou de complications obstétricales et de la présence d’anticorps anti-

phospholipides

SAPL isolé: primaire

SAPL associé à un lupus: secondaire

Sujet jeune: première thrombose entre 20 et 40 ans

Anticoagulant lupique - anticoagulant circulant - anti-prothombinase 

Ac inhibiteur allongeant le TCA in vitro (non corrigé par adjonction de palsma témoin)

Effet thrombogène in vivo

Anticorps anticardiolipine

Anticorps anti-ß2 GP1

Rôle thrombogène des Ac APL

• Endothélium– Activité procoagulante ( expression facteur

tissulaire)

• Plaquettes– Activation– Agrégation

• Coagulation– Inhibition protéine C– Inhibition activité antithrombine– Inhibition de la fibrinolyse

Critères diagnostiques du SAPL•Clinique:

Une ou plusieurs thromboses vasculaires confirmées

Pathologie obstétricale:1 ou plusieurs morts foetales inexpliquées à 10 semaines

ou au-delà1 ou plusieurs prématurités (<34semaines) par pré-éclampsie

sévère ,éclampsie, ou insuffisance placentaire3 avortements ou davantage inexpliqués avant la 10è

semaine

•Biologie:

Anticoagulant circulant de type lupique Anticorps anticardiolipineAnticorps anti β2GP1Confirmés à 6 semaines d ’intervalle

SAPL: 1 critère clinique et 1 critère biologique

Miyakis S et al. J Thromb Haemostasis 2006Miyakis S et al. J Thromb Haemostasis 2006

Syndrome catastrophique des antiphospholipides (SCAPL)

1ère description : Ronald ASHERSONJ Rheumatol 1992, 19: 508-512

Recensement de tous les cas sur un site : (CAPS registry) http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM

Rare : moins de 1% des SAPL

Grave : mortalité proche de 50%

Peut survenir de novo ou chez un patient atteint d’un SAPL primaire ou secondaire

280 cas recensés en 2006 (<10 en 1992)

SCAPL : clinique

• Défaillance multi viscérale

• Evolution rapide

• Occlusion vasculaire multiples (microvaisseaux)

• Clinique : fonction des organes atteints par les thromboses

• Biologiquement : thrombopénie , CIVD

SCAPL : critères diagnostiques

Asherson RA et al. Asherson RA et al. Lupus 2003;12:530-534Lupus 2003;12:530-534

1. Preuve de l’implication de ≥ 3 organes, systèmes et/ou tissus

2. Développement des manifestations de façon simultanée ou en moins d’une semaine

3. Confirmation par l’histopathologie de l’occlusion de petits vaisseaux dans au moins un organe ou tissus

4. Confirmation biologique de la présence d’Ac APL

CAPS certain si 4 critèresCAPS probable si 4 critères mais atteinte de 2 systèmes

si 4 critères mais DC avant confirmation biologiquesi # 1, 2 et 4si # 1, 3 et 4 et survenue 3ème événement dans le mois

malgré trt anticoagulant

SCAPL : épidémiologie

Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : facteurs déclenchants

Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : clinique

• Les manifestations dépendent de:– Organes affectés par les thromboses et leur

extension– Intensité du SIRS lié à la libération de cytokines au

niveau des organes en ischémie

• Présentation sous forme de défaillance multi viscérale

• Douleurs abdominales souvent au premier rang

SCAPL : clinique

SCAPL : biologie

R.Cervera et al./Journal of autoimmunity 32 (2009) 240-245

SCAPL : mortalité

Bucciarelli S, et al.Lupus 2009 18:905

SCAPL : facteurs pronostiques

Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : facteurs pronostiques

Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : traitement

• ttt prophylactique :

– Traitement de toute infection

– Chirurgie sous anticoagulant

– Péri partum : 6 semaines d’héparinothérapie

SCAPL : traitement

• 3 objectifs :– Traiter un facteur déclenchant– Traiter et prévenir le dévellopement des thromboses– Supprimer la décharge excessive de cytokines

• Non standardisé

• Recommandations issues d’études des cas publiés dans le CAPS registry

SCAPL : traitement

• 1ère intention– Héparinothérapie

– Corticoïdes• 1 g/jour de méthylprednisolone• Au moins 3 jours• Pas d’amélioration du pronostic si utilisés seul

• 2ème intention– Ig IV 0.4g/kg/j pendant 4 à 5 jours

– Echanges plasmatiques

• 3ème intention– Rituximab

• Anticorps antimonoclonal anti CD 20

– Cyclophosphamide

– Prostacyclines

– Protéine C

SCAPL : traitement

Bucciarelli S, et al.Lupus 2009 18:905

SCAPL : traitement

Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL :pronostic

66%

Conclusion

• Rare

• Probablement sous diagnostiqué

• Pronostic sombre

• A évoquer devant un tableau– Défaillance multi viscérale– Thromboses multiples

• Traitement précoce et « agressif » sans attendre la confirmation biologique