usage des protocoles médicaux en réanimation pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des...
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Usage des protocoles médicauxen réanimation
Pourquoi ils n’améliorent pas
le pronostic des patients!
A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004Avec la collaboration du Professeur D. Robert
25:00
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PLAN
• Etudes comparatives
• Controverse sur l’EBM
• Quid des «guidelines»?
• Risques imputables aux protocoles
• Mortalité en réanimation en Rhône-Alpes
• Conclusion
Toutes les études ne sont pas en faveur d’une amélioration du pronostic des patients!
• Etude prospective sur la mise en place
d’un protocole de sevrage / visites et staffs fréquents des médecins:
– 2 groupes comparables de 145 et 154 patients
– Pas de différence de durée de VM et de séjour, de mortalité hospitalière, de nécessité de réintubation
Krishnan. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Mar 15;169(6):673-8
Toutes les études ne sont pas en faveur d’une amélioration du pronostic des patients!
• Etude d’ efficacité de protocoles de sevrage et de sédation chez les traumatisés en ICU
(Protocole vs ø Protocole):
- Étude avant-après sur 2 ans
- 168 patients dans chaque groupe,comparablesDuane TM. Arch Surg. 2002 Nov;137(11):1223-7
• Résultats:– Absence de différence sur le nombre de jours de VM, le nombre d’auto-extubations et le nombre de jours d’hospitalisation en ICU–Difficultés inhérentes à la mise en place et l’utilisation pratique des protocoles
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30’: les études ne montrent pas de diminution de mortalité
30:00
Élaboration d’un protocole médical
• Evidence Based Medicine (EBM)
• Conférences de consensus, recommandations pour la pratique clinique, conférences d’experts
Controverse sur l’EBM
• Remise en cause des conclusions issues d’études contrôlées randomisées: choix inadapté du « groupe témoin »
• Controverse autour de l’étude de l’ARDS Network sur le Vt choisi du groupe témoin à 12ml/kg
Eichacker PQ, Gerstenberg EP. AJRCCM 2002;166(11):1510-4
ARDS Network. NEJM 2000;342:1301-1308
• En Europe, le Vt utilisé en pratique à cette époque était aussi intermédiaire entre 6 et 12 ml/kg
Esteban A. JAMA 2002; 287(3): 345-55
Généraliser la ventilation du SDRA à 6ml/kg?
Controverse sur l’EBM
« Certaines situations sont si compliquées et multi-factorielles que la prise en charge des patients doit être davantage guidée par l’ensemble des connaissances cliniques et physiologiques plutôt que par la confiance excessive envers les études contrôlées randomisées »
Dreyfuss D. Intensive Care Med 2002;28:230-234
Controverse sur l’EBM
• L’ EBM a un coût élevé: les thérapeutiques difficiles à valider statistiquement ne seront jamais abordées par des études contrôlées randomisées
• Certaines thérapeutiques n’arrivent pas être validées par l’ EBM
Controverse sur l’EBM
• Doit-on réduire l’ensemble de nos pratiquesaux seules thérapeutiques validéespar les études contrôlées randomisées?
– Arrêt du DV dans le traitement du SDRA depuis 2004?
Guerin C et al. JAMA 2004;292:2379-87Gattinoni L. NEJM 2001;345:568-573
Quid des conférences de consensus?
• Renouvellement peu fréquent car lourdes à mettre en place: – Ex: la Dopamine doit-elle toujours être utilisée dans
le choc septique en 1ère intention parce que la conf de consensus de 96 dit « oui »?
• Leurs résultats sont la composante de divers avis issus du jury, et sont donc à risque d’ être réducteurs par rapport à des cas particuliers
Quid des conférences de consensus?
• Les « Guidelines » manquent souvent de détails,et ont une conduite trop générale qui entraîne les cliniciens dans des impasses
Morris AH. Curr Opin Crit Care. 2003 Jun;9(3):236-40. Review
Quid des conférences de consensus?
Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30
Quid des conférences de consensus?
• L’ évidence scientifique est rare:– peu d’études valables, avec des résultats le
plus souvent difficilement généralisables
• Recommandations influencées par l’expérience personnelle des membres du jury
Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30
Quid des conférences de consensus?
• Les besoins des patients ne sont pas toujours la priorité des « guidelines » qui peuvent être écrites pour:– Aider à contrôler les coûts– Servir les besoins de la société– Protéger les intérêts des médecins, des
politiciens…Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30
45:00
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Risques imputablesaux protocoles médicaux
• Occulter des données récentes: les protocoles datent souvent de plusieurs années car ils sont longs à rédiger et à mettre en place
• Ex personnel: 10/16 sont antérieurs à 2001!
Risques imputablesaux protocoles médicaux
• Difficultés à les appliquer au lit du malade:
La population réelle n’est pas forcément identique à la population étudiée dans les études dont les protocoles sont issus
Risques imputablesaux protocoles médicaux
• Déresponsabilisation du médecin vis à vis de sa démarche diagnostique et thérapeutique
• Négligence de l’individu à soigner:
réduire l’individu à une généralité
Risques imputablesaux protocoles médicaux
• Un protocole adapté à une population donnée ne s’applique pas forcément à un individu en particulier
– les femmes répondent mieux à un protocole de réanimation standardisé du choc que les hommes en ICU
Mc Kinley BA. Arch Surg 2002;137:578-84
Risques imputablesaux protocoles médicaux
• Mentalité très réductrice vis à vis du patient:
• Traitement d’une seule composante d’une pathologie, alors que cette dernière est multifactorielle
• Un protocole suppose qu’il n’y a qu’une seule question posée par rapport à une maldie
Inadaptation à la réalité
Risques imputablesaux protocoles médicaux
A l’extrême, si tout est protocolisé,
quel est le rôle du médecin?
MEDECIN=TRIEUR
Risques imputablesaux protocoles médicaux
• Les protocoles médicaux varient beaucoup d’un service de réanimation à l’autre,influencés par:
– Coût sédation Hypnovel/Sufenta versus Atarax/Morphine
DOPA versus NAD
– Conviction personnelle des médecins du service
Quel est le protocole juste?
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Arrêts de jeu
L’ utilisation des protocoles médicaux n’améliore pas le pronostic des patients!
2002/2003 IGS II Mortalité Mortalité
(%) prédite (%)
43.15 17.9 30.6
41 23.8 26.6
43.5 23 30.6
Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes
Pas de protocoles
Tout protocolisé
L’ utilisation des protocoles médicaux n’améliore pas le pronostic des patients!
2002/2003 IGS II Mortalité Mortalité
(%) prédite (%)
43.15 17.9 30.6
41 23.8 26.6
43.5 23 30.6
Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes
Pas de protocoles
Tout protocolisé
FULL TIME
2 - 3
CONCLUSION
Full-Time2 - 3
30’: Les études ne sont pas en faveur d’une diminution de la mortalité
45’: EBM et guidelines sur lesquelles se reposent les protocoles remises en question
53’: Protocoles le plus souvent non actualisés, déresponsabilisation des médecins, non adaptation à la réalité, difficultés à les appliquer correctement
CONCLUSION
" Il y a peu de règles générales
et de mesures certaines pour bien gouverner "
Labruyère, « Les caractères », XVIIème siècle