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Démarche stratégique devant une épidémie de

BMR en réanimation

Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007

Introduction : épidémie de BMR

Augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé

habituellementOu

À partir de 2 cas groupés ds temps et espaceSi germe rare

ouSi particulière gravité

ouMême germe avec même AB gramme

Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR Réanimation = unité à risque élevé

Transmission croisée Provenance du malade (svt après autres hospit) Promiscuité ↔ l’importance des soins Invasivité des gestes et matériel Sévérité des patients Longueur du séjour

FDR BMR Utilisation excessive d’AB Transmission croisée

Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR

Introduction : importance de la charge des soins

Introduction : flore de la réanimation REA –SUD EST (CCLIN 2005)

P. aer 17 % Cefta –R 23 % S. aureus 14 % SARM 48 % enterobact 30 % C3G –R 18 % Enteroc 4.7 % ampi-R 17.5%

BMR = 35 % des IN

2. Démarche stratégique

Repérer le cas indexComparer

Incidence endémique (avant) Incidence épidémique (après)

1. Authentifier l’épidémie


Épidémie de BMR= 2 cas groupés

2. Étape médicaleIdentification du germeTraitement adapté de

chaque patient




Investigation

3. Étape épidémiologique




Investigation

Mesures à prendre Isolement

SignalisationSuivi





Signalement interne

externe



A. L’investigation

But Enrayer l’épidémie Prévenir la survenue de nouveaux épisodes

A. L’investigation : ses étapes Étape 1: description de l’épidémie

Description des cas clinique Bactériologique En fonction du site de l’infection

Description temporo-spatiale des cas Temporelle tableau synoptique

courbe épidémiologique

Spatiale localisation de la source

Nbr cas

Tps

A. L’investigation : ses étapes (2) Étape 2 : formulation des hypothèses et

premières mesures de prévention Description du cas Type d’infection Bibliographie

→ à remettre en cause en fonction de l’évolution

Cas clinique modifiéHerruzo et al, Burns,

2004 Réanimation « grands brûlés » Surveillance de la flore des patients par

prélèvements systématiques multiples à l’entrée

Résultats uniquement pour les patients restant plus de 48H

3 cas d’Acinectobacter baumanii résistant 2 provenants d’une autre Réa (24h et 6jours

d’hospit antérieure) 5 j après admission 1 patient colonisé

Courbe épidémiologique

Investigation Mis en évidence des cas

index (autre réa colonisation connue)

Réalisation courbe épidémiologique

Mise en place des mesures nécessaire

CCS : contrôle de l’épidémie

1ère épidémie

A. L’investigation : étapes à distance Étape 3 : rédaction d’un rapport Étape 4 : évaluation des mesures prises

A. L’Investigation approfondie Par du personnel qualifié

Enquête épidémiologique analytique Cas témoins / cohorte

Enquête environnementale Enquête microbiologique

Prélèvement sur sources et réservoirs présumés Typage génotypique des bactéries si nécessaire

Centre de référence

2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR

Investigation approfondie Souche A.Baumanii

9 réa brûlé (1ere et 2eme épidémie)

9 dans autre réa

Envoie au laboratoire de référence nationale

pour analyse par PFGE

Souche identique 1a

2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR Investigation approfondie

Recherche dans l’environnement Eau des bacs Prélèvement des robinets

Probable contamination par l’autre réa Personnel soignant manuportage Via le matériel

Stéthoscope Acinectobacter B peut rester juqu’à 24h sur du matériel mal

décontaminé

PAS D’ELEMENT DE CERTITUDE

négatif

B. Mesures mises en place : l’isolement (1) Géographique

Chambre seul Voir sectorisation Discuter affectation d’un personnel dédié

Technique Individualiser le matériel médical standart Désinfection des mains Habillage du personnel soignant : surblouse,

masque, gants non stériles Évacuation du linge

B. Mesures mises en place : l’isolement (2) Mesures d’isolement +++ immédiate

Au minimum isolement standart Adaptées au type de germe et infection

Nature du germe/transmission

B. Mesures mises en place : l’isolement standart (3) Permet d’éviter la transmission croisée de micro-

organismes de patient à patient de patient à soignant de soignant à patient

A respecter systématiquement par tout soignant lors de tout soin pour tout patient quelque soit son statut infectieux

B. Mesures mises en place : l’isolement contact (4) Renforcent les précautions «standards» Gants et tablier pour tous contacts avec

patient et son environnement Limiter l’entrée des personnes et du

matériels dans les chambres Hygiène rigoureuse et biquotidienne des

locaux et environnement Nettoyage spécifique du matériel partagé

B. Mesures mises en place : signalisation des BMR (1) Quand?

Dès l’alerte du laboratoire A chaque sortie du patient

Examen complémentaire Sortie autres établissements

Comment? Pictogramme prévu à cet effet À l’entrée de la chambre Sur le dossier médical

B. Mesures mises en place : surveillance des autres patients A l’entrée d’un patient

Dépistage sélectif des patients à risque de BMR Nasal +/- peau SAMR Rectal EBLSE ; ECRV Pharynx, trachée, aisselles ABRT

En cours d’hospitalisation Dépistage systématique hebdomadaire Tous les patients BMR concernée

Chimiodécontamination?? Nasale oui Digestive l'efficacité de la décontamination digestive

n'est pas reconnue

Écouvillon stérile avant la toilette

Étape de la prise en charge épidémiqueMesures mises en place

Mesures d’isolement mises en place Hygiène des mains strict Port de gant

Culture plus fréquente des patients et environnement (eau, réservoir,surfaces )

Traitement prophylactique des cas colonisés Éviction de certain AB (imipenem, inhibiteur de B

lactamase) Mesures de lavage des surfaces avec chlorexidine

0.5%

B. Mesures mises en place : évaluations

Des mesures supplémentaires sont elles nécessaires ?

Les mesures sont-elles effectivement respectées ? audit des pratiques

L’épidémie est-elle contrôlée (système de surveillance pérenne) ?

2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR Renforcement des mesures déjà expérimentées Audit des pratiques +/- aide cellule de crise

Rôle : 1. évalue les pratiques 2. met en place des stratégies

Prise en charge Personnel soignant et d’entretiens Environnement Personnel extérieur en rapport avec les patients

CONTRÔLE DE L’EPIDEMIE

C. Signalement : définition

Signalement interne Au praticien d’hygiène (équipe opérationnelle

d'hygiène = EOH ) Signalement externe « situation rares ou

particulières » Alerter la DDASS et le C.CLIN Informer le directeur d’établissement et le médecin

responsable et le président du CLIN Par un professionnel de santé validé par le CLIN Validé par le praticien en hygiène

C. Signalement : indication du signalement externe Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas

groupés dans le temps ou l’espace) 1a si l’agent pathogène rare ou particulier 1b si la localisation est particulière 1c si un dispositif médical défectueux est en cause 1d si une procédure pratique est en cause

Épidémie responsable d’un décès Germe suspect d’être présent dans l'eau ou l'air Maladies à déclaration obligatoire

C. Signalement : le circuit administratif

Soignantlaboratoire

Praticien en hygiène

alerter

Médecin en chargeResponsable du service

Responsable du signalement

DDASS

CCLIN

InVS

InvestigationContrôle

Mesure correctives

ETABLISSEMENT

contrôlecoordination

Expertiseconseil

Équipe opérationnelled’hygiène

SIGNALEMENT INTERNE SIGNALEMENT EXTERNE

Conclusion

En réanimation Éviter la survenue d'épidémie/BMR +++

Surveillance de la flore Limitation des antibiotiques Mesures d'isolement standart revues régulièrement

Si épidémie Le traitement médical n'est pas le seul Penser à la partie épidémiologique indispensable pour

comprendre et améliorer les pratiques Difficulté de l’investigation

Contexte urgence avec pression administrative et/ou médiatique

Manque de moyen humain et logistique

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