STABILISATION DES FONCTIONS VITALES PRINCIPALES

CARACTERISTIQUES PEDIATRIQUES EN PRE HOSPITALIER

JUPSO 26 Novembre 2010Dr BAUDINAT Laurent

Smur Pédiatrique

INTRODUCTION

Etiologies nombreuses responsables d’une défaillance vitale en pédiatrie

Basic life support (ABC)Principe de stabilisation avant

transport:Impératif (Hormis quelques situations )Incontournable

3 REGLES FONDAMENTALES

L’enfant n’est pas un adulte en miniature Pathologies différentes « Adaptations » différentes

Toujours réfléchir en fonction de l’âge Pour interpréter les symptômes Pour évaluer les besoins physiologiques

Toujours réfléchir en fonction du poids Pour adapter les posologies essentiellement

DEFAILLANCE RESPIRATOIREAirway

Breathing

QUELQUES CHIFFRES

FREQUENCE RESPIRATOIRE PAR GROUPE D’ÂGE

ÂGE FREQUENCE

NOUVEAU-NE 30-60

1-12 MOIS 24-40

1 – 6 ANS 20-30

7-12 ANS 16-20

> 13 ANS 12-16

DIAGNOSTIC

Polypnée, Bradypnée Tirage, grunting, balancement thoraco-

abdominal… Diminution de l’ampliation thoracique,

respiration superficielle Hypoxémie : cyanose ou révélé par

oxymétrie de pouls Tachycardie, bradycardie, sueurs, pâleur

cutanée, troubles de la conscience

ANATOMIE

Cavité buccale étroite Langue volumineuse et proche du palais Larynx antérieur Épiglotte courte rigide, peu mobilisable Plan des cordes vocales non

perpendiculaire Développement marqué de l’occiput Zone cricoïdienne la plus étroite

Position normale :les 3 axes divergent

Surélévation de la tête: T et P s'alignent

Sniffing position :les 3 axes s'alignent

INSTALLATION : ENFANT

Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant

INSTALLATION : NOURRISSON

LIBERTE DES VAS

Regarder dans la bouche l’absence de corps étranger Ne pas explorer au doigt à l’aveugle Si solide visible extraction au doigt Si liquide aspiration

Maintenir les voies aériennes ouvertes Guédel

OXYGENER

Masque à haute concentration Ballon bien gonflé !!

Saturation en oxygène >94%

Parfois suffisant pour une détresse respiratoire si ventilation spontanée efficace

VENTILATION AU MASQUE

Masque adapté en taille sur le visage Position de la tête neutre pas trop de

luxation postérieure ni antérieure Un coussin sous les épaules va aider Bien garder la bouche ouverte ;

obstruction de la langue possible Mettre une guedel pour ventiler

VISUALISATION DES VAS

Étroitesse de la bouche et lame jetable augmente la difficulté

ADULTE ENFANT

Visualisation difficile parfois

Comparaison enfant adulte

Macroglossie/ cou court

Épiglotte volumineuse et courbe

Glotte antérieure et haute

SCORE D’INTUBATION Mallampati: grade I à VI :

1 normal Cormack 1à 4

3 seul le voile du palais visible

4 seul le palais osseux visible

2 pointe de la luette cachée par la langue

CORMACK ET LAME

Insertion d’un masque laryngé solution d’attente pour ventiler l’enfant

MASQUE LARYNGE

Pour sortir de l’impasse des intubations difficiles voir impossibles sans fibroscope

RISQUES DE L’INTUBATION

Curarisation ISR barotraumatisme intubation sélective laryngospasme

oedème sous glottique + risques de séquelles si traumatismes

adulte enfant

complications

Étroitesse et aspect en cône

INTUBATION : VOIE ORALE

Sonde à ballonnet en pédiatrie d’urgence = protection des VAS

Décision clinique : quand on l’évoque ...

LE MATÉRIEL Particularités pédiatriques

Lames droites expose mieux la glotte épiglotte chargée jusqu ’à 2 - 3 ans

Lames courbes immobilisent mieux la langue Une pince de Magyll: petite ou plus grande car

intubation nasotrachéale préférée chez l’enfant , obligatoire <10kg: fixation meilleure sauf arrêt cardiaque ou CI

Sonde à ballonnet permet de mettre une PEEP de lutter contre un reflux , surveillance du gonflage du ballonnet : pas de fuite

sauf en néonatologie de 0 à 28 jours sonde adaptée

LA POSITION : les calculs

Diamètre de la sonde 2,5 -> < 1,5 kg3 -> 1,5 à 3 kg 3,5 au delà [age (année) / 4] + 4 après 1 an 0,5 en dessous si ballonnet

Profondeur Poids + 7 chez nourrisson de moins de 6 kg (Diam X 3) + 3 au delà en nasotrachéal Age (en année) + 10 cm en orotrachéal Évite intubation sélective

INTUBATION EN PREHOSPITALIER

Privilégier voie orotrachéale

Respecter la position neutre si traumatisme craniocervical

Installation / Matériel / Sédation

Vérification du positionnement (courbe capnographie, auscultation pulmonaire bilatérale)

Mise en place sonde gastrique par voie orale (distension gastrique secondaire)

OBJECTIFS Améliorer les échanges gazeux

Diminuer le travail respiratoire (diminuer consommation d’oxygène liée à la respiration spontanée, éviter la fatigue)

Assurer une expansion pulmonaire adaptée

Limiter atélectasies et augmenter les volumes pulmonaires

Eviter volo/baro traumatisme

LE GESTE et position de l’enfant Tête légère extension Sédation +++ et anesthésie locale

séquelles fréquentes en sous glotte Estomac le considérer comme plein

Aspiration chez tout petit avant sédation Séquence rapide plus ou- Sellick souvent

dangereux plus qu’efficace

Atropine chez petit ou fatigue ++ (choc)

les Particularités Position assisse pour une épiglottite Traction de langue avec la magylle ou une pince dans le

Pierre Robin ou ML et position ventrale

CONSEILS Garder son calme mais être

vigilant Intuber n’est jamais une

erreur Enfant se décompense

brutalement Bien suroxygéner avec

un va et vient si possible et aspirer

Anesthésier Ne jamais forcer en sous

glotte Auscultation indispensable,

souvent trompeuse (39 %)Réglage de la valve

DEFAILLANCE HEMODYNAMIQUECirculation

Données physiopathologiques

Adaptation hémodynamique « Redistribution » des débits sanguins

Très marquée chez l’enfant Signes périphériques précoces

variation du débit cardiaqueDépendent essentiellement de la FCPeu de réserve de contractilitéPrécharge +++

Phase hyperkinétique prolongée Quand tachycardie ne suffit plus, hypoxémie

et acidose provoque bradycardie signe imminent arrêt circulatoire

Autres éléments importants Dépendance

HydratationRecours aux soins…

Absence d’antécédentsCœur sain le plus souventPeu d’interférences médicamenteuses

Evolution plus rapideDans les deux sens…

Age Fréquence cardiaque

Pression artérielle

NNé 120-140 75/55

1 mois -1 an 110-130 85/55

1an -6 ans 80-110 95/55

7 ans – 12 ans 70-80 110/60

> 13 ans 60-70 120/65

Dès 1 an Tas = 70 + (2 x âge en années)

QUELQUES CHIFFRES

DIAGNOSTIC

TA = très mauvais indicateur Difficile à prendre HTA initiale très fréquente

Signes « périphériques » allongement TRC Cyanose des extrémités, des lèvres Teint gris +/- marbrures Evaluation des pouls centraux : brachial ou

fémoral (<1 an), carotidien ou fémoral (>1 an)

S. de bas débit viscéral Oligurie

Théorique…Élément de surveillance

Signes neurologiques+++Obnubilation, somnolenceEnfant trop calme, aréactif à la douleur…

Autres… S. cardiaques Tachycardie +++++++

Evaluer la précharge avant remplissage Hépatomégalie, veines jugulaires et crépitants

CONDITIONNEMENT

Oxygénation Choc = défaut de transport d’O2

Faut il intuber ? Pour : protection VAS / optimise l’oxygénation Contre : risque d’aggravation (sédation)

Voie d’abord Difficile dans ce contexte mais indispensable

Intra osseuse ++++

pas de prélèvements par la voie +++

REMPLISSAGE

Base du traitement hypovolémie vraie ou relative quasi constante peu de risque seul moyen de restaurer le Q cardiaque

Avec quoi ? avec ce que l’on a ! pas de réel consensus chez l’enfant

En pratique... NaCl 0,9% le plus souvent indiqué Colloïdes

HEA type Voluven®

Albumine 4% très utilisée en néonat

Posologie 10 à 15 mL/kg en 20 minutes attention au diamètre de la voie d’abord

EVALUATION EFFICACITE Clinique

diminution de la tachycardie amélioration de la perfusion périph.

Monitorage aspect de « pouls paradoxal » sur la courbe de

plethysmographie (SpO2)

Si remplissage insuffisant On recommence... besoins parfois massifs...

PIEGES

Oedèmes fréquents si choc septique ou toxinique

Sd de fuite capillaire massif restent hypovolémiques !

ne pas stopper le remplissage !!! Trauma crânien

surveiller la conscience (oedème cérébral) Myocardite aigue

remplissage délétère : OAP, hépatomégalie, turgescence jugulaire

CATECHOLAMINES

Dopamine 1ère intention le plus souvent effet essentiellement cardiaques en dessous

de 10 gamma/kg/mn 5 à 20 gamma /kg/mn

Dobutrex très rarement seul (myocardite avérée) 5 à 20 gamma/kg/mn

Noradrénaline (LEVOPHED) vasoconstricteur puissant

augmente la post charge vasoconstriction locale par voie périphérique

indications limitées en pré hospitalier Poso : 0,5 à 2 gamma/kg/mn

Adrénaline effet vasculaires et cardiaques

action plus « équilibrée » plus facile à gérer en l’absence de monitorage

Poso : 0,5 à 2-3 gamma/kg/mn

CONDUITE PRATIQUE

remplissage vasculaire remplissage vasculaire remplissage vasculaire

etc... Dopamine seule jusqu’a 10 gamma/kg association Dopa/Dobu ensuite

Escalade... Poursuivre remplissage si non délétère

Augmenter les dosesDopa => 15 gamma/kgDobu Idem

Switch vers Adrénaline début à 0,5 gamma/kg augmentation par palier de 0,1 ou 0,2

PRECAUTIONS Dilutions

variables en fonction de l’age débits faibles = délai d’action trop long tubulures le plus courtes possibles

Flash attention lors des manipulations HTA + Bradycardie

Changements de seringue relais progressif à deux seringues

CAS PARTICULIERS

Choc cardiogénique diurétiques (lasilix 1 à 2 mg/kg) Dobutrex en première intention envisager Prostine (0,1 gamma/kg /mn) chez le

nouveau né (TGV et Coarctation)

Choc anaphylactique Adrénaline en 1ère intention

0,5 à 1 mg en SC voie IV si insuffisant

Corticoïdes et choc septique Seule indication d’emblée : Purpura

Fulminans

non recommandé avant dosage du cortisol dans les autres cas.

Hémisuccinate d’hydrocortisone IVD : 2mg/kg lors de la prise en charge puis 100 mg/m² 4 fois/j

SURVEILLANCE

Essentiellement clinique tachycardie conscience perfusion périphérique diurèse par collecteur si transport long

pose d’une deuxième voie dès que possible

Surveillance des cathlons +++

SANS OUBLIER

D’évaluer l’état neurologique

De lutter contre l’hypothermie

De lutter contre l’hypoglycémie

De débuter le traitement étiologique