solutés de remplissage et catécholamines du urgences vitales paris vi 2014-2015l
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PeAte(histoire(du(remplissage(
• 1832((– Robert(Lewins(:"effets"de"l’administra/on"IV"d’une"soluAon(alcaline(sodique(chez"des"pa/ents"vic/mes"d’une"épidémie"de"Cholera."
– «"la#quan'té#injectée#nécessaire#correspond#à#la#perte#sérique#es'mée…#avec#comme#objec'f#d’obtenir#un#état#hémodynamique#semblable#à#celui#correspondant#à#une#circula'on#sanguine#normale#dans#les#vaisseaux.#»"
PeAte(histoire(du(remplissage(• 1885(• Alexis(Hartmann(modifie"une"solu/on"de"sérum(salé(physiologique"développée"par"Sydney(Ringer(pour"la"réhydrata/on"des"enfants"vic/mes"de"gastroentérite"aiguë."
• 1941(• Développement"des"techniques"de"fracAonnement(du(sang(total"humain."
• L’Albumine"est"u/lisée"en"grande"quan/té"pour"la"première"fois"chez"les"brûlés,"puis"durant"l’aHaque"de"Pearl(Harbor(lors"du"second"conflit"mondial."
• Doit"pouvoir"entraîner"une"expansion(volumique"prévisible"et"durable"
• A"une"composiAon(moléculaire(la"plus"proche"possible"des"fluides"extracellulaires"
• Est"complètement"métabolisable"et"excrété"sans"accumula/on"/ssulaire"
• Ne"provoque"pas"d’effet"secondaire"métabolique"ou"systémique"
• A"un"rapport"bénéfice@risque(favorable"
Soluté(de(remplissage(«(idéal(»(
NaAonal(Research(Council(–(USA((1963)(
• Colloïdes":"assurent"la"meilleure"expansion"volumique"
• Cristalloïdes":"rapport"de"3/1"pour"assurer"le"même"volume"intravasculaire"
• Colloïdes(semi@synthéAques(:"durée"d’ac/on"longue"et"accumula/on"dans"les"/ssus"
• Cristalloïdes":"soluté"de"choix"pour"les"premières"heures"?"
En(Magasin…(
Choix(des(solutés(
• Cristalloïdes(• Sérum"salé"isotonique":"NaCl"0,9%"• Ringer"lactate"• Sérum"salé"hypertonique":"NaCl"10%,"NaCl"7%,"NaCl"3%"
• Colloïdes(• Gela/nes"• Dextrans"• Amidons"• (Albumine"humaine"4%)"
• (Sang)(• (SubsAtuts(hémoglobine)(
Sérum(physiologique""• N’a"rien"de"physiologique"!!!"• U/liser"le"terme"de"“Serum(salé(isotonique”"• Si"apport"important"• Acidose"métabolique"hyperchlorémique"
• Surcharge"hydrosodée�
NaCl(0,9%(
• Non(isotoniques"=>"hypotoniques"• Comportent"des"anions"“alterna/fs”"
– Lactate"(Ringer,"Hartmann)"– Acetate"(PlasmaLyte),"Malate…"
• Risques"si"apports"importants"• Alcalose"métabolique"hyperlactatémique"• Hypotonie"(Ringer)"• Toxicité"myocardique"(solu/ons"avec"acetates)"
• NaCl"0,9%"vs.(Solu/ons"balancées"• Peu"de"liHérature"• Chirurgie"majeure":"Avantage"SB">"NaCl"0,9%"
SoluAons(“balancées”(
Ann(Surg(2012;255:821@9.�
• Sérum(salé(isotonique(• Soluté"de"référence"en"cas"de"remplissage"ini/al"• Sauf":"brûlures"(Solu/ons"balancées),"hypertension"intracrânienne"(Sérum"salé"hypertonique),"choc"hémorragique"(dérivés"du"sang)"
• ÉvoluAon"actuelle"de"la"réanima/on""• Solu/ons"balancées"+++"• Réduc/on"du"risque"d’hyperchlorémie,"d’acidose"
• Mais…(• Manque"de"preuves"et"d’études"randomisées"!!!"
Quel(Crystalloïde(?(
Cristalloïdes(• Cristalloïdes(
• Faible"coût"• Expansion"volumique""
• Pouvoir"modéré"(1:3"vs."Colloïdes)"• Effet"hémodynamique"transitoire"(20r30’)"• Améliore"le"DFG"
• Risque"• Œdème"périphérique"(dilu/on"protéines)"• Œdème"pulmonaire"(!PAP)"
• SoluAons(salées(• Pas"d’apport"K+"• Risque"d’acidose"hyperchlorémique(
• SoluAons(“balancées”(• Faible"apport"en"Na+"• Lactates,"Acétates,"Malates…""
• Hydroxyethyl@amidons((HEA)(• Représentent"la"majorité"des"colloïdes"u/lisés"
• …surtout"en"Europe"
• Autres(colloïdes(• Géla/nes""• Dextrans"
• CaractérisAques(• Haut"degré"de"subs/tu/on"glucosée"moléculaire"• Evite"l’hydrolysa/on"• Expansion"prolongée"• Accumula/on"ré/culorendothéliale"(reins+++)"
Colloïdes(semi@synthéAques�
• Poids(molléculaire(• Dispari/on"des"solutés"concentrés"10%"avec"PM">"200"kD"
• Préférence"HEA"6%"avec"PM"="130"kD"
• Capacité(de(subsAtuAon(• Subs/tu/on"38r45%">"subs/tu/on"50%"
• DispariAon(• Dextrans":"réac/ons"allergiques"• Gélofusine":"protéines"de"bœuf"
EvoluAon�
Lancet""2001;357:911r6"N"Engl"J"Med"2008;358:125r39�
• Usages(courants(• Chirurgie"lourde":"«"goalrdirected"periopera/ve"fluid"therapy"»"• Traumatologie"lourde":"«"première"ligne"»"sur"le"théâtre"d’opéra/ons"militaires"
• Réanima/on"?!?":"de"plus"en"plus"discutée"
• Limites(• Poten/el"d’accumula/on"dans"les"/ssus":"rein+++,"foie,"peau"
• Dose"maximale"quo/dienne"="33r50"ml/kg/24h"
• Remise(en(cause(+++(• Affaire"BOLDT�
UAlisaAon�
Affaire(Joachim(BOLDT(
• Qui(?(• Chef"de"service"d’anesthésie"au"Ludwigshafen"Hospital"(All.)"• Principal"avocat"de"l’u/lisa/on"des"HEA"• Auteur"prolifique">"1"publica/on"par"mois"entre"2007"et"2010"
• Quoi(?(• Baisse"de"la"mortalité"rela/ve"HEA"vs."Cristalloïdes"(11"ar/cles)"• Cités"dans"les"recommanda/ons,"AMM,"protocoles"d’études"et"métaranalyses"
• Comment(?(• Revue"Cochrane"2007":"Métaranalyse"="pas"de"différence"• 2011":"89/101"publica/ons"sans"accord"de"comité"d’éthique"• Travaux"remis"en"cause"dans"de"nombreuses"leHres"à"l’éditeur"• Rétrac/on"d’ar/cles"et"«"excuses"»"scien/fiques""• Poursuites"pénales"en"cours"d’instruc/on"
Colloïdes(• Coût"élevé"• Expansion"volumique""
– Pouvoir"important"(1:1)"– Pas"de"fuite"capillaire"– Effet"hémodynamique"prolongé"(4r8"h)"– Diurèse"osmo/que"
• Risques(– Moins"de"risque"d’œdème"cérébral"– Persistance"du"risque"d’OAP"(lésionnel)"– Coagulopathie"– Baisse"du"DFG":"IRA"hyperonco/que"– Réac/ons"allergiques":"Dextrans">"Géla/nes">"HEA"
Limérature(abondante…�• Dans(le(sepsis(
• HEA"6%"vs."Ringer"Acétate":"mortalité"!"à"90"j"et"!"dialyses"N(Engl(J(Med(2008;358:125@39"
• Chez(le(paAent(de(réanimaAon(• HEA"6%"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"
CriAcal(Care(2013;17:319((
N(Engl(J(Med(2012;367:1901@11(
• Pa/ent"hypovolémique":"mortalité"""et"!"dialyses"JAMA(2013;310(17):1809@181(
• Pa/ent"trauma/que":"mortalité"="et"!"dialyses"Cochrane(Database(Syst(Rev.(2007;4:CD000567(
• Colloïdes"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"Cochrane(Database(of(Syst(Rev.(2012;7:CD001319(
4(objecAfs(• Objec/f"d’expansion"volumique"• Objec/f"de"transport"d’oxygène"• Objec/f"de"restaura/on"de"l’équilibre"homéstasique"• Objec/f"de"main/ent"des"volumes"de"distribu/on"
Récepteurs(" " "#" " "#" " """ " ""
Récepteurs(adrénergiques((Système(Nerveux(Sympathique)(
Récepteur" AcAons( LocalisaAons"
α" ↑RVS " ""↑PA ""↓Produc/on"insuline"
Artérioles"coronaires"Cellules"musculaires"lisses"vasculaires ""Pancréas"
β1" ↑Fc""↑Contrac/lité""
Nœud"sinusal ""Myocarde"
β2" ↑Contrac/lité"↓RVS"
Artères"coronaires"Cellules"musculaires"lisses"bronchiques"Nœud"Atriorventriculaire"Cellules"musculaires"lisses"vasculaires"
DA" Vasodila/on" Rein"Mésentère ""Myocarde"
RVS"="résistances"vasculaires"systémiques " ""PA"="Pression"artérielle"Fc"="Fréquence"cardiaque"DA"="récepteurs"dopaminergiques"
Médicaments(cardio@vasoacAfs(
Effets inotropes+ (β1) Effets vasomoteurs
inoconstricteurs(
vasoconstricAon((α1)(
inodilatateurs(
vasodilataAon((β2)(
2(objecAfs"• Augmenter"le"Volume"d’Ejec/on"Systolique"(VES)"• Augmenter"les"RVS(
"""""""""""""""""Pression"de"perfusion"artérielle"systémique"
""
Pression"de"perfusion"/ssulaire"adéquate"
Médicaments(cardio@vasoacAfs(
Médicaments(cardio@vasoacAfs(• Catécholamines((
• Sympathomimé/ques"CA"naturels"(adrénaline,"noradrénaline,"dopamine)"• Sympathomimé/ques"CA"de"synthèse"(isoprotérénol,"dobutamine,"
dopexamine)"
• Non@catécholamines(• Sympathomimé/ques"non"CA"(éphédrine,"phényléphrine,"méthoxamine)"• Effets"modérés"sur"contrac/lité"myocardique"et"vasopresseurs"
• Hormones(pepAdiques(vasoacAves(• Andothéliner1,"Angiotensine"II,"Argininervasopressine"
• Inhibiteurs"des"phosphodiestérases"(inodilatateurs)"• inotrope"faible,"chronotrope"posi/ve,"vasodilatateurs"(β2)"
• Autres""• Calcium,"glucagon,"digitaliques":"effet"inotrope"posi/f"modéré"et"retardé"
AcAvités(agonistes(régionales(comparées(
• Récepteurs(adrénergiques(• Effets(α1(:"vasoconstric/on"périphérique"
• Effets(β1(:(inotrope"++,"chronotrope"+"• Effets(β2(:(vasodilata/on,"inotrope"+,"chronotrope"+"
• Récepteurs(dopaminergiques(• DA1(:(vasodilata/on"rénale,"!"DFG,"!"natriurèse"et"!"
diurèse"
• DA2(:(""DFG,"""natriurèse"et"""diurèse"
Catécholamines("
α1( β1( β2( DA1(
vasoconstricAon( cardiosAmulaAon(
vasodilataAon(bronchodilataAon(utérorelaxaAon( vasodilataAon(
NORADRENALINE(
ADRENALINE(
DOPAMINE(
=(Restaurer(la(pression(de(perfusion(
Inoconstricteurs"
α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
Dopamine 0-3 µg.kg-1.min-1
3-10 µg.kg-1.min-1 > 10 µg.kg-1.min-1
0 +
++
+ +
++
0
++ ++
0 + +
+++ ++ +
+++ ++ +
Dobutamine
+
0
+++
++
0
0
Noradrénaline
+++
+++
++
+
0
0
Adrénaline
+++
+++
++
+++
0
0
Inoconstricteurs"
Inoconstricteurs(
µg/kg/min α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
0-3 0 + 0 0 +++ +++
3-10 + + ++ + ++ ++
> 10 ++ ++ ++ + + +
DOPAMINE!
• Intérêt(• Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque""
• Limites(d’uAlisaAon(• Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"• Tachyphylaxie":"""50%"d’efficacité"à"24"h"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Inoconstricteurs(
NORADRENALINE!
• Intérêt(• Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"(Q)""• Favorise"la"pression"de"perfusion"dans"le"territoire"splanchnique"• Peu"d’effet"arythmogène"
• Limites(• Ischémie"(risque"rela/f)"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Noradré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+++ +++ ++ 0 0 0
Inoconstricteurs(ADRENALINE!
• Intérêt(• Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur"et"!"débit"cardiaque""
• Limites(d’uAlisaAon(• Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"• Augmente"la"lactatémie"• Hétérogénéité"des"récepteurs"sur"l’arbre"vasculaire"• Effets"doserdépendants,"tachyphylaxie"• Vasoconstric/on"des"territoires"splanchnique"et"rénal"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Adré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+++ +++ ++ +++ 0 0
Inoconstricteurs(
VASOPRESSINE!
• Intérêt(• Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"• Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"
(sepsis)"• Limites(d’uAlisaAon(
• Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"myocardique"• IndicaAon"
• Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"• Pas"en"première"inten/on"+++"• Place"reste"à"déterminer""
• Posologie(• 0,01"à"0,04"U/kg/min"
Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
Inoconstricteurs(TERLIPRESSINE!
• Intérêt(• PAM":"effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"• Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"
(sepsis)"• Limites(d’uAlisaAon(
• Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"hépa/que"• IndicaAon"
• Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"• Pas"en"première"inten/on"+++"• Place"reste"à"déterminer"
• Posologie(• 1"mg"en"bolus"intraveineux"direct"pour"les"sujets"de"50"à"70"kg""• 1,5"mg"pour"les"sujets"de"70"à"90"kg"• 2"mg"pour"les"sujets"de"plus"de"90"kg"• Peut"être"répétée"toutes"les"4r6"h"
Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
=(Améliorer(la(performance(myocardique(
Inodilatateurs"
• Intérêt((• Vasoconstric/on"insuffisante"pour"rétablir"un"Q"suffisant"
• IndicaAons(• Évidentes"="Q"effondré"et"pressions"de"remplissage"élevées""• Rela/ves"(et"plus"difficiles"à"jus/fier…)"
• Q"élevé"et"pressions"de"remplissage"normales"(choc"sep/que)"• Dépression"contrac/lité"myocardique"à"Q"normal"ou"élevé"afin"
d’op/miser"les"condi/ons"de"remplissage"• Diminu/on"de"l’inotropisme"qui"peut"s’accompagner"d’une"dilata/on"
du"VG"afin"de"maintenir"le"VES"
• Limites(• Nombreuses"/"des"mollécules"et"des"situa/ons"cliniques"
Inodilatateurs(
DOBUTAMINE(• Intérêts((
• Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"• Pas"de"modifica/on"de"la"PAM"• Réduc/on"de"la"PAP#
Dobu. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+ 0 +++ ++ 0 0
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Inodilatateurs(
DOPEXAMINE(• Intérêts((
• Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"• Réduc/on"de"la"PAP"
• Limites(• Vasodilata/on"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Dopex. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
0 0 + +++ ++ +
IndicaAons(=(États(de(choc(! Q! Pressions!de!
remplissage!RVS! autres!
Cardiogénique- ! ! ! !
Septique-(distributif)!
=! ! ! Idem!anaphylaxie!
Anaphylactique- ! ! ! !
Hypovolémique- ! ! ! !
EP-(obstructif)!
! ! ! VCI,!cavités!droites!
dilatées,!HTAP!
IndicaAons(• Choc(anaphylacAque(
• Adrénaline(:(bolus"0,1"à"0,2"mg"IV/1"min"+/r"SAP"IVSE"2r20"µg/kg/min"
• Choc(cardiogénique(• Noradrénaline(:(correc/on"du"collapsus"(courte"période)"• Dobutamine(:"SAP"IVSE"5r15"µg/kg/min"(tachyphylaxie)"
• Adrénaline(:(en"associa/on"(choc"avec"RVS"basses,"PAD"effondrée)"
• Choc(hémorragique(• Noradrénaline(:(limiter"le"remplissage"et"luHer"contre"la"vasodilata/on"secondaire"à"l’ac/va/on"de"l’inflamma/on""
• Adrénaline(:(courte"période"pour"passer"un"cap"poten/ellement"irréversible"
• Choc(sepAque(
Choc(sepAque(
• CaractérisAques(• Choc"distribu/f"et"quan/ta/f"• Syndrome"inflammatoire"systémique":"majore"ou"prolonge"l’état"de"choc"• Hypoperfusion"prolongée":"augmente"la"réponse"inflammatoire""• Correc/on"hémodynamique"rapide":"limite"la"réponse"inflammatoire"
• IndicaAons(thérapeuAques(• Expansion"volémique"""• Catécholamines"
• ObjecAfs(thérapeuAques""• PAM(>(65(mmHg(• Diurèse(>(0,5([email protected]@1(
• PVC"="8r12"mmHg"• SvcO2">"70%"
Marin(N,(Dhainaut(JF.(Ed.(RéanimaAon(médicale.(Paris,(Masson;(2001(
Bases(physiopathologiques(
• Effets(physiopathologiques(• Diminu/on"de"la"contrac/lité"myocardique"• Diminu/on"du"tonus"vasoconstricteur"• Diminu/on"de"la"réponse"cardiaque"inotrope"(βradrénergique)"• Diminu/on"de"la"réponse"vasoconstrictrice"(αradrénergique)"
• Challenges(thérapeuAques(• Hypotension"malgré"l’expansion"volémique"• Hétérogénéité"de"la"réponse"vasculaire"périphérique"• Hétérogénéité"locorrégionale"du"tonus"vasculaire"• Anomalies"de"la"redistribu/on"du"débit"de"perfusion"/ssulaire"et"du"Q"
Choc(sepAque Adré Noradré Dopa Dobu Dopex
IC bas(<2,5 L/min/m2)
++ − ++ +++ ++
IC nl ou élevé(>4 L/min/m2)
+ ++ + + −
RVS basses(<600-800 dyn/S/cm5)
++ ++++ +++ − −
RVS élevées(>1200-1500 dyn/S/cm5)
− − − +++ ++
PAPO élevée(> 15-20 mmHg)
+ + + +++ +
PAPO basse(< 5 mmHg)
+ + + − −
Catécholamines(et(Choc(SepAque(
• Noradrénaline((• >"dopamine"
MarAn(et(al.(Crit(Care(Med(2000;28:2758@65"
• +"dobutamine"si"IC"<"4"L/min/m2"
Yearbook(of(Intensive(Care(and(Emergency(Medicine(JL(Vincent(Ed,(Springer@Verlag(Berlin(2005:259@65"
• Adrénaline(• Pas"supérieure"à"l’associa/on"Noradrénaline"+"dobutamine"
Levy(B(et(al.(Intensive(Care(Med(2003;29:292@300(
Solutés(isotoniques(et(balancés(• Remplissage"ini/al""• Dans"la"majorités"des"situa/ons"
rencontrées"aux"urgences"
1�
Les"Hydroxyethyl@Amidons((• Non"recommandés"en"cas"de"choc(sepAque(• …"risque"d’insuffisance(rénale(aiguë(
3�
Choc(hémorragique((• Remplissage(
• Transfusion(+++"(CGR,"Plaq.,"PFC,…)"• SSI"ou"SSH""
• Catécholamines"• Noradrénaline"• Adrénaline"
5�