LE TRAUMATISME CRANIENde la PCI au Trauma Grave

Diplôme Universitaire « Urgences Vitales »

RAPPEL ANATOMIQUE

Trois composants :La matière cérébraleLe sangLe LCR

Une boîte fermée

LES DIFFERENTS TYPES DE LESIONS

Les plaies du cuir chevelu : recherche systématique, avec différents niveaux de gravité, pertes sanguines à évaluer

Les fractures : simples ou déplacées Embarrures ouvertes ou fermées Plaies cranio- cérébrales,fuites LCR

Fractures multiples et embarrure

LES DIFFERENTS TYPES DE LESIONS

Les hémorragies extra-cérébrales :MéningéesHématome extra-duralHématome sous-dural

Plaies par balles ou objet contondant : lésions complexes

Les contusions cérébrales :Gonflement cérébral, Destruction du parenchyme,

Les Plaies par balles

• Les lésions sont souvent complexes avec débris osseux entraînés

• La gravité dépend de la vitesse initiale du projectile donc du pouvoir de pénétration

L’hématome extra-dural

• La perte de connaissance (PCI)

• « L’intervalle libre »• L’aggravation secondaire

– mydriase unilatérale à l’impact

– déficit moteur controlatéral

– troubles de la conscience

Urgence Neurochirurgicale

Hématome sous-dural

• Hématome sous-dural aigu– tableau de coma d’emblée

– aggravé par les anticoagulants

– mortalité plus élevée que l’HED

• Hématome sous-dural chronique– modifications du comportement

– quelques jours après un traumatisme crânien

L’hématome intra-cérébral

• Résultat de déchirures vasculaires directes

• Se constitue le plus souvent après un délai de 6 à 24 h

LES LESIONS INDIRECTESLes lésions axonales diffuses

Elles sont dues au déplacement rapide de la tête avec mobilisation des masses cérébrales

LA TRANSLATION : atteintes des structures superficielles avec lésion de coup et de contre-coup

LA ROTATION : toujours associée à la translation,provoque des lésions profondes à type de cisaillements

Les facteurs d’aggravation

• Les agressions cérébrales secondaires– Hypoxie– Hypotension– Hypercapnie

• HTIC– Hématomes– Gonflement

• Crises convulsives

La pression de perfusion cérébrale

• PPC = PAM – PIC

• PPC normale > 80 mmHg

• PPC anormale < 60 mmHg

La pression intra-cranienne

• PIC normale 10 mmHg

• HTIC modérée < 25 mmHg

• HTIC sévère > 25 mmHg

-Volume normal

-Pression intra-cranienne =

10 mm Hg

-Volume élevé

-Pression intra-cranienne =

50 mm Hg

Relation Pression-Volume

La prise en charge du TC léger sans PCI (coup sur la tête)

• La conscience est normale

• Glasgow 15

• Représente 80% des blessés

Le TC avec PCI

• Circonstances• Score de Glasgow le plus souvent à 15 soit 10%

des blessés• Pupilles• Orientation temporo-spaciale• Nausées, vomissements• Céphalées

DUI SSSM Option ide 2002 19

ECHELLE DE GLASGOW

66-- obéitobéit

55-- flexion adaptéeflexion adaptée

44-- flex. orientéeflex. orientée

33-- flexion réflexeflexion réflexe

22-- extension extension réflexeréflexe

11-- rienrien

55-- orientéeorientée

44-- confuseconfuse

33-- inappropriéeinappropriée

22-- incompréhensibleincompréhensible

11-- rienrien

44-- spontanéespontanée

33-- au bruitau bruit

22-- à la douleurà la douleur

11-- rienrien

Réponse motriceRéponse motriceRéponse verbaleRéponse verbaleOuverture des Ouverture des yeuxyeux

Traumatisme sévère 8Traumatisme modéré de 9 à 13

TC avec troubles de la conscience

• Glasgow de 13/15 (TC léger), 9/13( TC modéré)

• Pupilles• Déficit• Crises convulsives• Somnolence, obnubilation, confusion,

agitation• Nausées, vomissements

TC grave

• Glasgow inférieur à 8

• La mortalité ( 40 à 50%) est liée aux phénomènes d’agressions secondaires d’origine intra ou extra cranienne

• Le polytraumatisme est un facteur d’aggravation majeure

TC grave

Les éléments cliniques suivants doivent être recueillis chaque fois que cela est possible :

•Mécanisme du traumatisme (étiologie, circonstances)•Age du blessé•Signes neurologiques (déficit moteur, crises convulsives)•Fonctions vitales ( FC, PA, FR)•Traitements effectués•Agitation, alcoolémie, vomissements

TC Grave

La prise en charge repose sur:• La coordination des

intervenants• La médicalisation du

transport• La prévention des agressions

secondaires

TC grave

• La prévention des agressions secondaires passent par:– L’intubation ( attention rachis )– La ventilation artificielle ( SpO2 >95%, normocapnie

ou hypocapnie modérée)– Neurosédation – Maintien d’une PAM >80mmHg ou PAS>12OmmHg

• Les aspirations trachéales et toutes stimulations douloureuses peuvent entraîner une élévation de la PIC

TC Grave

Les solutés de remplissage à utiliser sont :Le sérum salé isotonique à 0,9% comme soluté

vecteurLes colloïdes ou le sérum salé à 0,9 % comme

solutés de remplissageProscrire tout soluté hypotonique (sérum glucosé,

ringer lactate)Le mannitol à 20% a des indications très

spécifiques

CONCLUSION

• Immobilisation lésion vertébrale

• Maintien hématose• Protection hypotension• Traitement autres lésions