spondylarthropathies irm du rachis et des...
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SpondylarthropathiesIRM du rachis et des sacro-iliaques
sémiologie, pièges et difficultés d’interprétation
Ph. Cotty* ; G. Direz** ; M. Couchot***Ph Goupille**Ph. Goupille
Ce travail est la synthèse de l’expérience acquise en 4 ans sur plus de 450 IRM, réalisées par les radiologues de la clinique de l’Alliance (Tours) et du CHU de Tours, demandées par les rhumatologues hospitaliers et libéraux d’Indre et Loire pour suspicion de SpA. Il fait suite à une démarche de FMC et d’EPP conjointe SFR Centre et Rhumatologues du Centre réalisée en 2007 et 2008.
150 dossiers de patients ayant eu une IRM des sacroiliaques et du rachis , répondant aux critères de classification des SpA de l’ASAS ou critères d’Amor et ayant un diagnostic de spondylarthropathie confirmé par un rhumatologue, ont été analysés, avec relecture des IRM par 2 radiologues ostéoarticulaires seniors .
Ce travail a fait l’objet de la thèse de G. Direz (directeur Pr Ph. Goupille 2010).
* GRIM et STIR clinique de l’Alliance St Cyr Sur Loire 37540 [email protected]** service de rhumatologie Pr Ph. Goupille CHU Trousseau Tours 37044 cedex*** service de radiologie Pr D. Alison CHU Trousseau Tours 37044 cedex
Spondylarthropathies axiales(aSpA)Anciennement appelées spondylarthrites ankylosantes SPA
Regroupe plusieurs entités:SA indifférenciéeRhumatisme PSORhumatisme associé aux entérocolopathies (MICI)SAPHOA th it é ti llArthrites réactionnelles
Associées à un terrain génétique au groupe tissulaire HLA B27
Prévalence = 0.5 à 1.9%Premiers symptômes le + souvent dans la 3 eme décénnie
prise en charge modifiée par les nouvelles thérapeutiques : Anti TNF alpha
Dorso-lombalgie et fessalgie (pygalgie)inflammatoire / sujet jeune (< 45 ans)
+++ Penser à la SPA +++Durée > 3 mois début progressif
Recrudescence nocturne / matinaleDérouillage matinal
Amélioration par l’effortNon améliorée par le repos
Début avant 45 ans
rechercher des manifestations articulaires et des enthésites périphériques
Talalgies Arthrites
Et des manifestations extra-articulairesdigestives MICI ( Crohn , RCH )
oculaires ( uvéite)Cutanées : psoriasis +++++
Spondylarthropathies
SynoviteEnthésite
Arthrite et Bursite
rhumatisme à prédominance axial:Atteintes Rachidiennes et sacro-iliaques
+/- articulations périphériques
Phase 1Phase inflammatoire
Destructrice
Phase 2Phase de réparation osseuse
Évolution en 2 phases
Évolution des atteintes radiologiques dans le temps
Lombalgie
Sacro-iliite radio
Lombalgie
Sacro-iliite IRM
Lombalgie
Syndesmophytes
Stade pré radiographique(Spondylarthrite axiale indifférenciée)
Stade radiographique(Spondylarthrite ankylosante)
Ref. 2;4;5;6;7;8
Temps (années)
Mais parmi les patients présentant une SA pré radiologique 20 à 30% n’ont pas de sacroiliite à l’IRM (ref. 18 , 20)
L’IRM est le meilleur examen pour détecter les lésions inflammatoires précoces (21, 22)
0 20 40 60 80
IRM SI +
IRM SI -
série TOURS critères ASASSpA pré-radiologiques thèse Direz 2010
Les 2 examens complémentaires clés sont:
la recherche du groupe HLA B27la recherche du groupe HLA B27
L’IRM des sacroiliaques +/- rachis(avec séquences STIR ou SE T2 fat sat)
Ref. 9;10;13
Critères ASAS de classification pour les SpA axiales
≥ 1 signe de SPA*+ sacro-iliite **
HLA B 27 +Au moins deux autres signes
de SPA*
ou
* d d l h h
(chez les patients avec IBP ≥ 3 mois et âge au début < 45 ans )
** inflammation hautement compatible avec une sacro-iliite à l’IRM ouune sacro-iliite radiographique définie suivant les critères de New York modifiés
Sensibilité 82,9%
Spécificité 84,4%n = 649 patients lombalgiques
* Signes de spondylarthropathie•Rachialgie inflammatoire•Arthrite•Enthésite•Uvéite•Dactylite•Psoriasis•Maladie de Crohn •Bonne réponse aux AINS•Histoire familiale de SPA•HLA-B27•CRP augmentée
Rudvaleit M. ref. 17
Hyper signal STIR +/
Hyper signal STIR des ligaments sacroiliaques
Les lésions élémentaires des SI en IRM
Tubercule du sacrumInsertion du lgmt sacrotubéral
+/-Érosions et sclérose en T1
Les séquencesSTIR* ou SE T2 Fat Sat (T2
SPIR)Hyper signal = oedème = inflammation
SE T1 Graisse
et anomalies morphologiques
* Il nous préférons une séquence avec forte pondération T2 (TE compris entre 60 et 80) plus sensible à l’œdème, la morphologie est étudiée sur la séquence T1
Définition d’une sacro-iliite IRMcritères ASAS
• Œdème sous-chondral +++ (séquence STIR ou SE T2 Fat Sat)
Soit sur 2 coupes consécutives
Rudwaleit M. ref. 18
Soit 2 localisations sur une même coupe
En séquence STIR inflammation = hypersignal *
Important hyper signal sous
* **
*
chondral à droite
Hyper signal sous chondral gauche plus discret
Sacro iléite typiqueœdème sous chondral et du spongieux
Hyper STIR * / Hypo T1 +
SE T1
*
*
++
STIR
STIR STIR
**
Homme 28 ans LF inflammatoire HLA B27+
STIR: hyper signal sous chondral et spongieux *
SET1: hypo signal inflammatoire °involution graisseuse +
+ °
*
+ °
**
Sacroiliite droite hyper signal sous chondral en séquence STIR
L’atteinte des sacro-iliaques peut être discrète
ici petits hyper signaux visibles sur 2 coupes axiales successives
H 39 anslombalgies inflam.depuis 10 ans
talalgiesHLAB27+
père crohn + uvéite
IRM du Rachis normalSpA confirmée (critères ASAS et par rhumatologue)
F 43 ans cervicalgies L F dte inflam. HLAB27 +
Discrets hypersignauxVisibles sur une seule coupe
Considérés comme non significatifs
Diagnostic de aSpA retenu selon les critères ASAS et par le rhumatologue
IRM rachis normale
Intérêts des coupes axiales STIR ou SET2 FS complémentaires ++++
Elles sont utiles à l’interprétation dans 65% des cas- 70% pour le diagnostic positif - 30% pour le diagnostic négatif
( thèse Direz 2010)
Intérêt des coupes axiales:
hyper signal sous chondral de la berge iliaque droite
douteux sur les coupes coronalesbien visible sur les axiales
F 30 ans SpA atteinte SI droite
évolution sur 1 anrégression de l’inflammation
+ apparition de remaniements morphologiques 08 / 2009
05 /2008 08 / 2009
Ce qui ne rentre pas dans les critères ASAS mais qui doit quand même faire
évoquer le diagnostic:
les enthésiteses e t és tes
les remaniements morphologiques
sclérose / géodes et érosions / involution graisseuse
Les structures ligamentaires du sacrum
Ligament sacro tubéral
Ligament sacro-iliaque interosseux
Ligament sacro-iliaque postérieur
D’après Grey’s
Enthésites:hypersignal au niveau de l’insertion du ligament
sacro-tubéral
Enthésite ligament sacro iliaque inter osseux
Enthésite du ligament sacro-iliaque postérieur
Inflammation transverso sacréesur ½ sacralisation
Les remaniements morphologiquessont surtout visibles en SE T1
hyposignal sous chondral = sclérose (1) / géodes et érosions (2) involution graisseuse(3)
32
2
SE T1
STIR
Ref.14
F 39 ans pygalgie G
PSO+
(1)
1
SE T1 (1) hyposignal sous chondral
= scléroseHypo T1 + HYPO STIR
1
SE T1
STIR
L’inflammation serait Hypo T1Hyper STIR
Sclérose (1) de la berge iliaque droite + hypersignal STIR inflammatoire (2)
12
1
2
ankylose SI
aspect estompé de l’interligne articulaireinterligne en hyper T1 et intermédiaire STIR
hypersignal T1 graisseux du spongieuxinvolution graisseuse post inflammatoire
« ce qui régresse regraisse »STIR
STIR
L’IRM peut être normale F 25 ans Lomb. Inflam. HLAB 27 +
L’IRM (rachis + SI) peut être normale ou non significative (20 à 30%) (18,20)20% dans notre expérience (Direz thèse 2010)
si doute….Intérêt du scanner en complément p
surtout après 45 ans
F 48 ans lombo fessalgie inflammatoire
Psoriasis
IRM: normaleTDM: remaniements Droit > Gauche
sacroiliite psoriasique
F 19 ans Pygalgies inflam. Talagies VS 32 mère PSO HLA B27 -
IRM: petit hyper signal du pied de la SI droite (1 seule coupe dans chaque plan)
TDM: géodes et érosions sous chondrales droites typiques
F 69 ans lombalgies inflam. depuis 25 ans
IRM:Rachis: discopathie L4/L5 inflammatoire + Romanus L2SI: doute sur hypersignal droit Interprétation difficile compte tenu de l’âge
TDM : ankylose SI droite typique
Le scanner confirme le diagnostic de spondylarthropathie ancienne
Femme 24ans lombalgies inflammatoires depuis 3 ans dér. mat.
talalgies / douleurs des 2 poignetssœur crohn 2 oncles SPA
HLAB27 négatif
accouchement il y a 10 mois
2008
08/ 2010
parfois le doute persiste …
SA ou ostéose iliaque condensante ?
Mais tout ce qui brille n’est pas de l’or !
Tout hyper signal sacro-iliaque n’est pas une spondylarthropathie
Artefact de mouvement des Vxsens de la phase = horizontal 2eme plan
infiltration tumorale (ici Hodgkin)
Une fracture de contraintemais touche le sujet agé et contexte clinique différent
La sacroiliite infectieusemais …
le contexte clinique est très différentl’atteinte est unilatérale
le rachis est normal
H 42 ans sacroiliite infectieuse
Les atteintes rachidiennes des spondylarthropathiesdes spondylarthropathies
Les principales atteintes inflammatoires du rachis
Romanus
Articulaires post. et costo-transversaires
Discite d’Andersson
Épineuses et lgmt inter épineux
Spondylite de Romanus
STIR
Marginal erosive disco vertébral Romanus lesion = Shiny corner
Puis Ostéosclérose et conversion graisseuse en regard des syndesmophytes
STIR
SE T1
Ref. 22;24;25
La présence d’au moins 3 Romanus inflammatoires sur le rachis est évocatrice d’une spondylarthropathie
et quasi pathognomonique si le patient a moins de 50 ans
Ref.27
Lésions IRM Sensibilité(IC 95%)
Spécificité(IC 95%)
Positive likehood ratio (extrêmes)
≥ 1 Romanus infl (n = 87)
Bennett AN et al. Arthritis Rheum 2009;60:1331-41.
≥ 1 Romanus infl (n = 87)
SpADégénératifPatho maligne
0.67 (0.53-0.79)0.63 (0.47-0.77)0.39 (0.25-0.54)
0.56 (0.47-0.65)0.52 (0.43-0.61)0.44 (0.35-0.53)
1.5 (1.2-2.0)1.3 (1.0-1.8)0.7 (0.5-1.0)
≥ 3 Romanus infl (n = 46)
SpADégénératifPatho maligne
0.45 (0.32-0.59)0.37 (0.23-0.53)0.11 (0.04-0.25)
0.81 (0.73-0.88)0.76 (0.67-0.83)0.67 (0.58-0.75)
2.5 (1.5-4.0)†1.5 (0.9-2.5)0.4 (0.2-0.8)
≥ 3 Romanus infl et âge ≤ 50 ans (n =21)
SpADégénératifPatho maligne
0.33 (0.21-0.47)†0.05 (0.01-0.181)0.00 (0.00-0.10)
0.97 (0.92-0.99)†0.85 (0.78-0.91)0.83 (0.75-0.89)
12.4 (3.8-40.4)†0.3 (0.1-1.4)
0.00
H 32 ans
Lésions IRMSensibilité (IC
95%)Spécificité (IC
95%)
Positive likehood ratio
(extrêmes)
Romanus infl sévères / grade 3 (n = 22)
SpA
Dégénératif
0.16 (0.08-0.29)
0.12 (0.05-0.27)
0.89 (0.81-0.94)
0.87 (0.79-0.92)
1.4 (0.7-3.2)
0.9 (0.4-2.3)
Bennett AN et al. Arthritis Rheum 2009;60:1331-41.
Plus l’œdème osseux du Romanus est étendu plus la certitude diagnostique est élevée (surtout avant 50 ans)
DégénératifPatho maligne
0.12 (0.05-0.27)0.18 (0.09-0.33)
0.87 (0.79-0.92)0.89 (0.82-0.94)
0.9 (0.4-2.3)1.6 (0.7-3.6)
Romanus infl sévères / grade 3 et âge ≤ 50 ans (n = 6)
SpA
DégénératifPatho maligne
0.11 (0.05-0.23)
0.00 (0.00-0.11)0.00 (0.00-0.10)
1.00 (0.96-1.00)
0.95 (0.90-0.98)0.95 (0.89-0.98)
Infinite†0.00.0
Score IRM de l’équipe de Berlin ASspiMRI
Hyper signal d’un coin vertébral= « shiny corner »
Le Romanus inflammatoire est en hyper signal STIR et en hypo signal SET1
STIR
SE T1
Romanus grade 1
Romanus grade 3
La spondylodiscite d’Andersson
• Surviendrait tardivement selon Resnick (ref.25)
• = hyper signal STIR (et hypo T1) des plateaux • yp g ( yp ) p
• et du disque sans abcès sans épidurite
• Le diagnostic différentiel peut être difficile
avec les discarthroses érosives inflammatoires type Modic 1 (ref. 37;38;39)
Intérêt de rechercher d’autres localisations (Romanus, enthésite ,sacroiliite ….)
3 exemples de Spondylodiscite inflammatoire « d’Andersson »
1 2 3
STIR
SE T1
Le diagnostic est parfois difficile entreSpondylodiscite d’Andersson et Modic 1
• Eliminer une spondylodiscite infectieuse• Plateaux: hypo T1 hyper T2• Interpréter en fonction de la clinique (âge,…)• Intérêt IRM Sacro-Iliaques AnderssonModic 1
Ref. 37; 38 & 39
Modic 1 Anderssonlombaire Dorsal = lombaire
unique Autre lésions inflammatoires
Hypo signal discal Hyper signal discal
Vide discalRef. 40 & 41
Ce qui n’est pas un Andersson
Andersson SPD infectieuse
Diagnostic de SpA au rachis
>3 Romanus inflammatoires (STIR)
Ou
Hermann KG,EULAR 2010
Plusieurs Romanus graisseux (SE T1)
> 5
Spondylodiscites d’Andersson
Ce qui ne rentre pas dans les critères ASAS mais qui doit quand même faire
évoquer le diagnostic:
ArthritesEnthésites et aponévrosites
Enthésite rachis antérieur
Oédeme SI + Romanus + arthrite
Articulaires postérieures
Arthriteinflammatoire
Ankylose articulaire post.en TDM
H 52 ans dorsalgies inflam. PSO
Arthrite costo-vertébrale
Il faut bien analyser les coupes latérales
Arthrite Atteinte inflammatoire épineuse et inter épineuse
Difficultés d’interprétation si le champ n’est pas homogène
Enthésite du psoas
psoas
Aponévrosite lombaire
Aponévroselombaire
superficielle
Granddorsal
D’après Rouvière
??3 questions :
Faut il explorer le rachis dorsolombaire ?
Faut il explorer le rachis cervical ?
Faut il réaliser des coupes axiales sur les Sacro-iliaques?
???
L’exploration du rachis dorso lombaire est informative et nous
semble devoir êtreréalisée par le même opérateur
ouiouiréalisée par le même opérateur
et si possible dans lemême temps que les sacro-iliaques
La réalisation et l’interprétation conjointes du rachis et des sacro-iliaques nous paraissent indispensables
11% des patients ont une atteinte isolée du rachis
27% ont une atteinte conjointe du rachis et des sacro-iliaques la présence d’atteintes du rachis renforçant souvent la conviction diagnostique
40
45
SI = sacroiliite IRM selon critères ASAS
0
5
10
15
20
25
30
35
SI isolee SI et rachis+ rachis+ isolé Normale
Rachis + = IRM du rachis fortement suggestive de aSpANormale = patients ayant des IRM ne répondant pas aux critères de SI et rachis +En ordonnée est représenté le % de patients.
Thèse G. Direz Tours 2010
Si l’IRM des sacro-iliaques est négative le
rachis est positif dans 33% des cas
L’exploration du rachis cervical n’est pas
indispensable
NON 70% atteintes dorsalesNON 50% atteintes lombaires 13% d’atteintes cervicales
Aucune atteinte cervicale isolée
thèse Direz 2010
OUI
les coupes axiales sont utiles à l’interprétation dans 65% des cas
- 70% pour le diagnostic positif - 30% pour le diagnostic négatif
( thèse Direz 2010)
Rachis Dorsolombaire :
STIR + SET1
Sacro iliaques:
protocoles proposé en routine
Sacro-iliaques:COR STIR et SET1
Axiales STIR ou T2 fat sat
Durée totale 30 à 35 mn
Pour limiter la durée de l’examen et pouvoir réaliser une exploration du rachis et des sacro-iliaques dans le même temps, nous privilégions la réalisation de coupes axiales sur les sacro iliaques (informatives) au détriment de l’exploration du rachis cervical (peu informatives)
Une IRM douteuse (1 seul hyper signal sacro-iliaque / 1 ou2 Romanus grade 1 isolés …)
doit être considérée comme négative(ref15)
une IRM négative n’élimine pas le diagnostic de aSpA
conclusion
L’IRM pour recherche d’argument en faveur d’une aSpA est un examen « ciblé »
Nécessité de séquences spécifiques : STIR +++
E l i d ili d hiExploration des sacro-iliaques et du rachis(rachis si possible dans le même temps que les Sacro-iliaques)
La multiplicité des lésions est un argument majeur
Difficultés d’interprétation après 50 ans (dégénératif ou inflammatoire ?)
Un examen négatif n’élimine pas le diagnostic
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