Spondylarthrite Spondylarthrite Ankylosante (SA)Ankylosante (SA)

Dr Patrick KALFONDr Patrick KALFONMédecin légiste, médecin du travailMédecin légiste, médecin du travail

Expert près les TribunauxExpert près les TribunauxChef du service de médecine du travail du CH de LAVALChef du service de médecine du travail du CH de LAVAL

S.A. : Plan du CoursS.A. : Plan du Cours

Introduction – GénéralitésIntroduction – Généralités Étiologie – PhysiopathologieÉtiologie – Physiopathologie Diagnostic et formes cliniquesDiagnostic et formes cliniques Diagnostic radiologiqueDiagnostic radiologique ÉvolutionÉvolution PronosticPronostic Les traitementsLes traitements

SA: Définitions, SA: Définitions, généralitésgénéralités

C’est le plus fréquent des rhumatismes C’est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de l’adulte inflammatoires chroniques de l’adulte après la PR (2après la PR (2ièmeième rang derrière la PR) rang derrière la PR)

Pelvispondylite rhumatismale (PSR)Pelvispondylite rhumatismale (PSR) Très rare évolution vers une invalidité Très rare évolution vers une invalidité

importante contrairement à la PRimportante contrairement à la PR Reconnaissance précoce permet un Reconnaissance précoce permet un

traitement rapide et évite l’évolution traitement rapide et évite l’évolution défavorable vers l’ankylose de défavorable vers l’ankylose de l’articulation en mauvaise position.l’articulation en mauvaise position.

SA: Généralités (suite)SA: Généralités (suite)

Cause de la SA inconnue mais facteurs Cause de la SA inconnue mais facteurs favorisants: génétiques et favorisants: génétiques et environnementauxenvironnementaux

Touche essentiellement les sujets Touche essentiellement les sujets masculins masculins

(9 hommes pour 1 femme) (9 hommes pour 1 femme) Débute souvent vers 30 ans, mais Débute souvent vers 30 ans, mais

parfois début dans l’enfance (avec parfois début dans l’enfance (avec douleurs articulaires mal étiquetées) douleurs articulaires mal étiquetées)

SA: généralités (suite)SA: généralités (suite)

Fréquence: diversement appréciéeFréquence: diversement appréciée 1 cas pour 1000 à 2000 habitants1 cas pour 1000 à 2000 habitants Chez les patients porteurs de Chez les patients porteurs de

l’antigène HLAb27 20% vont l’antigène HLAb27 20% vont présenter cette affection présenter cette affection

ÉtiologieÉtiologie

Facteurs génétiques:Facteurs génétiques: Il existe des familles porteuses de cette Il existe des familles porteuses de cette

affection affection Observation de cette affection chez des Observation de cette affection chez des

jumeaux homozygotes (vrais jumeaux)jumeaux homozygotes (vrais jumeaux) Plusieurs gènes sont associés à la SAPlusieurs gènes sont associés à la SA Présence fréquente de l’Antigène HLA Présence fréquente de l’Antigène HLA

b27b27

ÉtiologieÉtiologie

Facteurs d’environnementFacteurs d’environnement:: Plusieurs agents infectieux jouent un rôle Plusieurs agents infectieux jouent un rôle

déclanchant possible:déclanchant possible: Les agents infectieux entraînent une réaction Les agents infectieux entraînent une réaction

inflammatoire dans la synoviale de l’articulation: inflammatoire dans la synoviale de l’articulation: ARTHRITESARTHRITES

Les manifestations articulaires peuvent être isolées Les manifestations articulaires peuvent être isolées ou associées à d’autres manifestations: cutanées, ou associées à d’autres manifestations: cutanées, digestives, digestives,

Germes an cause: Salmonelles, Shigelles, Yersinia, Germes an cause: Salmonelles, Shigelles, Yersinia, Campylobacter, Uréaplasma, Klebsiella, Clamydiae. Campylobacter, Uréaplasma, Klebsiella, Clamydiae.

SA: PhysiopathologieSA: Physiopathologie

Les cellules inflammatoires Les cellules inflammatoires (lymphocytes T) stimulées par les (lymphocytes T) stimulées par les agents viraux ou bactériens vont se agents viraux ou bactériens vont se mêler au liquide synovial et mêler au liquide synovial et entretenir l’inflammation qui va entretenir l’inflammation qui va abîmer progressivement la abîmer progressivement la membrane synoviale articulaire. membrane synoviale articulaire.

SA: Diagnostic, le SA: Diagnostic, le début… début…

Début sous deux formes possibles:Début sous deux formes possibles:

80% Début pelvi rachidien avec signes 80% Début pelvi rachidien avec signes situés dans la région lombaire et au situés dans la région lombaire et au niveau du bassinniveau du bassin

20% Début par un arthrite des 20% Début par un arthrite des membres.membres.

SA: Atteinte pelvi SA: Atteinte pelvi rachidienne (80%)rachidienne (80%)

Douleurs lombaires, douleurs du bassin, survenant Douleurs lombaires, douleurs du bassin, survenant surtout le matin au réveil ou le soir, voire la nuit.surtout le matin au réveil ou le soir, voire la nuit.

Douleurs indépendantes des efforts physiquesDouleurs indépendantes des efforts physiques Lombalgies avec possibilité d’irradiation sciatique Lombalgies avec possibilité d’irradiation sciatique

ou crurale (difficultés diagnostiques) ou crurale (difficultés diagnostiques) Arrêt souvent vers le creux poplitéArrêt souvent vers le creux poplité Douleurs et irradiations à basculeDouleurs et irradiations à bascule Raideur rachidienne, dérouillage matinalRaideur rachidienne, dérouillage matinal A l’examen, bonne souplesse du rachis, mais A l’examen, bonne souplesse du rachis, mais

douleurs lors de la mobilisation des articulations douleurs lors de la mobilisation des articulations sacro iliaques qui sont les mêmes que les douleurs sacro iliaques qui sont les mêmes que les douleurs spontanéesspontanées

SA: Début Arthritique SA: Début Arthritique (20%)(20%)

La maladie peut débuter par une La maladie peut débuter par une arthrite des membresarthrite des membres

Oligoarthrite: moins de 4 articulations Oligoarthrite: moins de 4 articulations touchées asymétriques outouchées asymétriques ou

Monoarthrite touchant les grosses Monoarthrite touchant les grosses articulations: Atteinte coxo fémorale articulations: Atteinte coxo fémorale très classique et inaugurale; mais très classique et inaugurale; mais engage le pronostic fonctionnel de engage le pronostic fonctionnel de l’articulation, pouvant être source l’articulation, pouvant être source d’invaliditéd’invalidité

SA: DiagnosticSA: Diagnostic

A ce stade le diagnostic repose sur 3 A ce stade le diagnostic repose sur 3 examens complémentaires principaux:examens complémentaires principaux:

VS, très souvent augmentée à ce stade, VS, très souvent augmentée à ce stade, Radio des articulations sacro-iliaques: Mais Radio des articulations sacro-iliaques: Mais

possible retard des signes radio / aux signes possible retard des signes radio / aux signes cliniques, si pas de signe radio REPETER cliniques, si pas de signe radio REPETER l’examen. Sacro-iléïte (atteinte de l’interligne l’examen. Sacro-iléïte (atteinte de l’interligne articulaire)articulaire)

Recherche de l’Ag HLA-B27. un résultat négatif Recherche de l’Ag HLA-B27. un résultat négatif ne doit pas faire rejeter le diagnostic.ne doit pas faire rejeter le diagnostic.

SA: Stade d’étatSA: Stade d’état

Forme rachidienne:Forme rachidienne: Douleurs lombaires chroniques, sans facteur Douleurs lombaires chroniques, sans facteur

déclanchant type lumbagodéclanchant type lumbago Irradiations ascendantes ou descendantes avec Irradiations ascendantes ou descendantes avec

possibilités de douleurs dorsales ou thoraciques, possibilités de douleurs dorsales ou thoraciques, limitation de l’amplitude respiratoire, rachialgies limitation de l’amplitude respiratoire, rachialgies cervicale, raideur globale du rachiscervicale, raideur globale du rachis

Indice de Schober diminué, ampliation Indice de Schober diminué, ampliation thoracique diminuée. Tous ces chiffres seront thoracique diminuée. Tous ces chiffres seront précisément consignés et réétudiés plus tard, précisément consignés et réétudiés plus tard, leur évolution permet de suivre l’évolution de la leur évolution permet de suivre l’évolution de la maladie.maladie.

SA: Stade d’état (suite)SA: Stade d’état (suite) Arthrites périphériques:Arthrites périphériques:

Atteintes articulaires proximales inflammatoires, épaules, hanches, Atteintes articulaires proximales inflammatoires, épaules, hanches, genoux et plus rarement piedsgenoux et plus rarement pieds

Rarement atteinte des mains comme la PRRarement atteinte des mains comme la PR Atteintes tendinopériostées: talalgies, douleurs des chevilles, Atteintes tendinopériostées: talalgies, douleurs des chevilles,

Manifestations viscérales:Manifestations viscérales: ŒIL+++ très souvent touché, Uvéite antérieure (œil rouge, ŒIL+++ très souvent touché, Uvéite antérieure (œil rouge,

douloureux, diminution de l’AV) souvent unilatérale, guérit en quelques douloureux, diminution de l’AV) souvent unilatérale, guérit en quelques semaines ou quelques mois.semaines ou quelques mois.

Cette manifestation peut survenir à n’importe quel moment de Cette manifestation peut survenir à n’importe quel moment de l’affection, peut être inaugurale de la maladie, elle existe dans 20% l’affection, peut être inaugurale de la maladie, elle existe dans 20% des SAdes SA

Insuffisance respiratoire liée à la rigidité de la paroi thoracique , Insuffisance respiratoire liée à la rigidité de la paroi thoracique , survenue possible de fibrose pulmonaire,survenue possible de fibrose pulmonaire,

Manifestations cardiaques classiques avec insuffisance aortique, Manifestations cardiaques classiques avec insuffisance aortique, troubles de la conductions AV avec un bloc électrique,troubles de la conductions AV avec un bloc électrique,

Manifestations neurologiques avec un syndrome de la queue de cheval Manifestations neurologiques avec un syndrome de la queue de cheval par arachnöidite par arachnöidite

SA: Signes radiologiques au SA: Signes radiologiques au stade d’étatstade d’état

Déminéralisation des articulations sacro-Déminéralisation des articulations sacro-iliaques, interlignes articulaires floues,iliaques, interlignes articulaires floues,

Érosions et géodes articulaires;Érosions et géodes articulaires; Parfois disparition complète des interlignes Parfois disparition complète des interlignes

articulairesarticulaires Images de ponts osseuxImages de ponts osseux Ossification des ligaments rachidiensOssification des ligaments rachidiens Signes d’atteintes des disques inter Signes d’atteintes des disques inter

vertébraux avec ostéophytoses inter vertébraux avec ostéophytoses inter vertébrales.vertébrales.

SA: Diagnostic SA: Diagnostic différentiel:différentiel:

Maladie infectieuse: Tuberculose Maladie infectieuse: Tuberculose osseuseosseuse

Lumbago, discarthroseLumbago, discarthrose Polyarthrite rhumatoïdePolyarthrite rhumatoïde Goutte…. Goutte….

SA: Évolution et SA: Évolution et PronosticPronostic

Évolution intermittente dans 2/3 des casÉvolution intermittente dans 2/3 des cas Possibilité d’évolution continue, sans accalmie Possibilité d’évolution continue, sans accalmie Évolution parfois sur une dizaine d’années Évolution parfois sur une dizaine d’années Évolutions suraiguës possiblesÉvolutions suraiguës possibles Aboutissement vers les ankyloses articulaires en quelques Aboutissement vers les ankyloses articulaires en quelques

moismois Le pronostic vital n’est pas menacé; mais possibilité Le pronostic vital n’est pas menacé; mais possibilité

d’évolution d’une insuffisance cardiaque ou respiratoired’évolution d’une insuffisance cardiaque ou respiratoire Le pronostic fonctionnel dépend de l’évolution de cette Le pronostic fonctionnel dépend de l’évolution de cette

maladie inflammatoire et du moment de la prise en charge.maladie inflammatoire et du moment de la prise en charge. Malheureusement, évolution encore possible vers des Malheureusement, évolution encore possible vers des

ankyloses de certaines articulations en position vicieuse, ankyloses de certaines articulations en position vicieuse, Ex: Grande cyphose dorsaleEx: Grande cyphose dorsale

Le pronostic est fonction du stade du traitement. Précocité Le pronostic est fonction du stade du traitement. Précocité du traitement, pronostic fonctionnel est plutôt relativement du traitement, pronostic fonctionnel est plutôt relativement bon.bon.

SA: Stratégie SA: Stratégie thérapeutiquethérapeutique

Purement symptomatiquePurement symptomatique Vise à limiter les phénomènes Vise à limiter les phénomènes

inflammatoires articulairesinflammatoires articulaires Doit prévenir les attitudes en position Doit prévenir les attitudes en position

vicieusevicieuse Trois types de traitements Trois types de traitements

complémentaires:complémentaires: Traitement médicalTraitement médical Traitement de rééducationTraitement de rééducation Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Traitement médicalTraitement médical Repos physique et moral indispensable en Repos physique et moral indispensable en

période aiguëpériode aiguë AINS (Phénylbutazone: 1g/24h) avec protection AINS (Phénylbutazone: 1g/24h) avec protection

gastrique systématique. Traitement d’entretien gastrique systématique. Traitement d’entretien par la suite à doses moindrespar la suite à doses moindres

Corticoïdes (Rarement utilisés car moins efficaces Corticoïdes (Rarement utilisés car moins efficaces que les AINS)que les AINS)

TT de fond:TT de fond: Salazopyrine* efficace sur les arthrites périphériquesSalazopyrine* efficace sur les arthrites périphériques Méthotrexate Méthotrexate Produits en général indiqués si échec des traitements AINS Produits en général indiqués si échec des traitements AINS

ou contre indication digestive.ou contre indication digestive.

Traitement fonctionnel: Traitement fonctionnel: KINEKINE

Hygiène de vie avec repos nocturne sur un plan Hygiène de vie avec repos nocturne sur un plan dur et le plus à plat possible dur et le plus à plat possible

Exercices de posture et de gymnastique qui Exercices de posture et de gymnastique qui permettent le maintient en rectitude du rachispermettent le maintient en rectitude du rachis

Exercices en piscineExercices en piscine Doivent être pratiqués par la suite tous les jours Doivent être pratiqués par la suite tous les jours

par le patientpar le patient Kinésithérapie respiratoireKinésithérapie respiratoire Corsets plâtrés et attelles de posture pour Corsets plâtrés et attelles de posture pour

diminuer les risques de position vicieusediminuer les risques de position vicieuse Orthèses plantaires (semelles) Orthèses plantaires (semelles)

CHIRURGIECHIRURGIE

S’adresse aux ankyloses articulaires S’adresse aux ankyloses articulaires en mauvaise positionen mauvaise position

Hanche: Arthroplastie, mais les Hanche: Arthroplastie, mais les malades sont jeunes, risques malades sont jeunes, risques infectieux non raresinfectieux non rares

Chirurgie rachidienne: rarement Chirurgie rachidienne: rarement indiquée: ostéotomie du bassin ou du indiquée: ostéotomie du bassin ou du rachis.rachis.